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1、娄底市中心医院十八病室护理查房2016年年8月月31日日.1. 病 例 资 料7/25/20242.2016-07-24辅助助检查109我院心脏彩超示双房增大，左室舒张功能减低，二尖瓣反流（中）+三尖瓣反流（中），肺动脉高压（中），EF 71.2%，LA 44.0%，左室舒张末期内径44.9mm。急测血常规示：白细胞计数3.97109/L，中性粒细胞比率47.8%。心肌酶示：谷草转氨酶87u/L。肾功能正常。肝功能示：谷丙转氨酶86u/L。E4A示：K4.5mmol/L。凝血功能正常。7/25/20243.入院后予病重，入院后予病重，间断吸氧，低断吸氧，低盐低低脂脂饮食，完善相关食，完善相关检
2、查（三大常（三大常规，D2聚体，肌聚体，肌钙蛋白，胸片，心蛋白，胸片，心脏彩超等）。低分子肝素彩超等）。低分子肝素钙抗凝，改抗凝，改善循善循环，利尿，硝普，利尿，硝普钠扩张血管，血管，维持水持水电解解质平衡等平衡等对症治症治疗。目。目前患者仍偶有胸前患者仍偶有胸闷气促。气促。治疗7/25/20244.入入院院诊断断、瓣膜性心、瓣膜性心脏病，心功能病，心功能3级 二尖瓣返流（中）二尖瓣返流（中）+三尖瓣返流（中）三尖瓣返流（中） 肺肺动脉高脉高压（中）（中）、肺部感染、肺部感染7/25/20245.护 理理 问 题1、舒适的改舒适的改变：与胸闷，心悸，呼吸困难有关2、潜在并、潜在并发症：症：严重
3、心律失常重心律失常3、心、心输出量减少：与心律失常有关出量减少：与心律失常有关4、有外、有外伤的危的危险 与胸与胸闷，气促有关，气促有关5、活、活动耐力降低：与心耐力降低：与心输出量减少有关出量减少有关6、有洋地黄中毒的危、有洋地黄中毒的危险：与洋地黄药物应用有关7、有皮肤受、有皮肤受损的可能：的可能：与水肿，营养不良有关8、睡眠形、睡眠形态紊乱：紊乱：与咳嗽、外界环境干扰有关9、营养失养失调：低于机体需要量10、潜在便秘：、潜在便秘：相关因素有，不适应床上排便；活动量减少，肠蠕动减慢；进食少， 饮食结构欠合理 11、知、知识缺乏：缺乏：与信息来源、个人认知能力受限有关 12、有、有电解解质紊
4、乱的可能：紊乱的可能：与利尿剂应用，摄入减少有关 7/25/20246.C 1、舒适的改舒适的改变：与胸闷，心悸，呼吸困难有关护理目理目标：住院期间病人的舒适感增加护理措施：理措施：1、采取病人舒适的体位，采取半卧位或半坐卧位 2、遵医嘱给予吸氧，强心，利尿等处理 3、保持床单元整洁，干燥 4、保持各管道长度适宜，防止牵拉 5、做好生活护理及基础护理护 理理 措措 施施7/25/20247.2、潜在并潜在并发症：症：严重心律失常重心律失常 护理目理目标：住院期间严密监护及处理 。护理措施：理措施：1、安置病人于监护室，予心电监护 2、绝对卧床休息，安慰病人消除紧张情绪 3、氧气吸入24L/分
5、4、建立静脉退路，遵医嘱用药，注意药物作用及不良反应 5、密切观察病情变化，注意心律、心率及神志的变化 6、保持环境安静，减少探视及一切不良刺激，保证病人休 息 7、备齐抢救药品与器材，随时准备急救护 理理 措措 施施7/25/20248.3、心心输出量减少：与心律失常有关出量减少：与心律失常有关护理目理目标:病人12周内能维持良好的心输出量护理措施：理措施：1、安慰病人告知一般心律失常不会威胁生命 2、吸氧据病情调节氧流量 3、遵医嘱给药，严密观察药物的疗效及副作用 4、动态心监护，严密观察心率、心律变化，注意电解质变化 5、备好急救药品及器材，对室颤、心脏骤停，立即复苏，并遵医嘱进一步生命
6、支持疗法。护 理理 措措 施施7/25/20249.4、有外、有外伤的危的危险 与胸与胸闷，心悸和老年体弱有关，心悸和老年体弱有关 护理目理目标： 病人处于安全的环境，不发生外伤。 护理措施理措施 ：1、正确评估病人的危险因素，与病人和家属共同制定护理措施。 2、将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方，鼓励病人寻找帮助。 3、加床栏，防止病人坠床。 4、经常巡视病人，必要时给予关心和帮助护 理理 措措 施施7/25/202410.5、活活动耐力降低：与心耐力降低：与心输出量减少有关出量减少有关护理目理目标：病人一周内活动有所增加护理措施：理措施：1、合理安排活动计划，两次活动之间要有充 分休息
7、时间 2、与病人商订活动计划，以不加重胸闷、心悸、头晕为准则 3、必要时协助生活护理，做好基础护理 4、遵医嘱吸氧 5、遵医嘱使用抗心律失常药物并观察疗效及不良反应护 理理 措措 施施7/25/202411.6、有洋地黄中毒的危、有洋地黄中毒的危险：与洋地黄药物应用有关 护理目理目标：住院期间病人得到严密监测，减少或避免发生药物副作用护理措施理措施 ：1，给药时间，剂量要准确 2，应用洋地黄药物前后，监测脉搏，心率，心律，当HR60次/分，禁止给药 3，观察病人饮食情况，有无恶心，色觉异常 4，监测血钾，血钠浓度 5，避免与钙同时应用（可引起洋地黄中毒的因素） 6，了解病人有无下列影响洋地黄用
8、量的因素，肝肾功能减弱，心肌严重损伤，低钾低镁，缺氧（这些情况下机体对洋地黄耐受性降低，易中毒） 7，如发现各种快速和缓慢的心律失常，应即停用洋地黄 8，嘱患者若漏服洋地黄，不要补服护 理理 措措 施施7/25/202412.7、有皮肤受、有皮肤受损的可能：的可能：与水肿，营养不良有关护理目理目标:1，病人一天内了解预防措施 2，卧床期间不发生褥疮护理措施：理措施：1，评估病人全身情况，营养状况，感受程度 2，定时翻身按摩，避免拖，拉，推 3，做好皮肤护理，温水擦浴 4，保持床单元清洁，平整 5，向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素护 理理 措措 施施7/25/202413.8、睡
9、眠形、睡眠形态紊乱：紊乱：与咳嗽、外界环境干扰有关护理理目目标：1、病人一日内能描述促进睡眠方法 2、病人夜间能连续睡眠6-7小时护理措施：理措施：1、减少病人白天睡眠时间 2、睡前减少液体入量，避免使用利尿剂，做好晚间护理，温水泡脚 3、调整治疗和护理计划，避免夜间干扰病人 4、保持病室安静，温湿度及视线适宜 5、遵医嘱应用抗生素、化痰药物，观察疗效 6、保持床铺清洁、干燥、平整舒适护 理理 措措 施施7/25/202414.9、营养失养失调：低于机体需要量 护理目理目标：1，心功能改善，不适减轻或消失 2，患者1-2周内食欲增加，体重稳定，保持良好的营养状态护理措施：理措施： 1，与营养师
10、合作，制定合理的饮食计划，注意食物的色香味美 2，病人出现食欲减退，恶心，呕吐时，尽可能调整用药，减轻药物的副作用 3，做好饮食指导，取得病人及家属情感的支持和理解，提供良好的进食环境护 理理 措措 施施7/25/202415.10、潜潜在在便便秘秘：相关因素有，不适应床上排便；活动量减少，肠蠕动减慢；进食少，饮食结构欠合理 护理目理目标：1，建立定时排便的习惯 2，住院期间病人不因排便而发生意外护理措施：理措施：1，为卧床病人创造良好的排便环境 2，嘱病人在病情允许的范围内适当活动 3，饮食中增加纤维素含量 4，督促病人生活应有规律，避免有意识的抑制便秘，且避免用力排便 5，指导病人养成定时
11、排便的习惯，必要时给予缓泻剂灌肠 6，排便前和排便时，腹部作顺时针按摩5-10分钟护 理理 措措 施施7/25/202416.11、知知识缺乏：缺乏：与信息来源、个人认知能力受限有关 护理目理目标：1、一周内病人能够描述疾病发生的原因2、病人住院期间所用药物的用法及注意事项能简要说明护理措施：理措施：1：向病人讲解疾病有关知识，包括病因、治疗、药物作用于副作用 2、向病人简单介绍应用仪器的目的及注意事项3、教会病人自测脉搏的方法，告知其正常范围，发现节律及频率异常要告诉医护人员 4、指导病人避免再次发生心律失常应采取的措施：如心动过缓的病人排便不能屏气用力，心动过速的病人避免摄入刺激性食物 5
12、、让病人了解自我保健的重要性，保持乐观情绪 6、告知病人饮食的重要性，避免刺激性食物，宜低盐低脂，清淡易消化食物 7、指导病人合理活动，以不引起不适症状为宜 8、指导病人家属学习简单心肺复苏的知识护 理理 措措 施施7/25/202417.12、有有电解解质紊乱的可能：紊乱的可能：与利尿剂应用，摄入减少有关 护理目理目标：住院期间病人得到严密观察，不发生电解质紊乱 护理措施：理措施： 1，应用利尿剂后观察尿量的变化，鼓励病人多食富含钾的食物如：葡萄干，香蕉，橘子，土豆，甜瓜等 2，讲解治疗饮食的重要性，给予饮食指导 3，定期复测电解质的变化，及时了解病人主诉和体征 4，告诉病人电解质紊乱的常见
13、症状和体征，如有异常及时将信息反馈给医护人员护 理理 措措 施施7/25/202418.瓣膜性心脏病的定义：由炎症、粘由炎症、粘液液变性、退性、退行性改行性改变、先天性畸形、先天性畸形、缺血性坏死、缺血性坏死、感染或感染或创伤等原因引起等原因引起的的单个或多个或多个瓣膜的功个瓣膜的功能或能或结构异构异常，常，导致瓣致瓣口狭窄或关口狭窄或关闭不全。不全。7/25/202419.病病 因因 及及 流流 行行 病病 学学、炎症 风湿性炎症最多见、粘液性变性、退行性改变、先天性畸形、老年人瓣膜钙化日益增多7/25/202420.临床上风心病是心瓣膜病最常见的类型。该病多发生于2040岁青中年，女性为主
14、。二尖瓣损害占6580%主动脉瓣占2035%三尖瓣5%肺动脉1%病变时同时累及两个以上的瓣膜称联合瓣膜病，多为二尖瓣合并主动脉瓣病变，占2030%。三个瓣膜同时受损者少见。7/25/202421.二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣关二尖瓣关闭不全不全主主动脉狭窄脉狭窄主主动脉关脉关闭不全不全病因病因风湿性湿性风湿性、二尖瓣粘液湿性、二尖瓣粘液样变性性先天性、先天性、风湿性、老湿性、老年退行性病年退行性病变1、瓣叶病、瓣叶病变2、根部、根部病病变3、急性、急性病理生理病理生理二狭二狭-左房血液左房血液进入左室困入左室困难-左左房增大房增大-肺淤血、肺肺淤血、肺动脉高脉高压-右右室血室血进入肺循入肺循环困
15、困难-右室增大右室增大-三尖瓣关三尖瓣关闭不全不全-右房增大右房增大二二闭-左室血从瓣口左室血从瓣口处返流倒左房返流倒左房-左房左房扩大大-左室左室扩大大-左心衰左心衰-右右心衰心衰主狭主狭-左室射血减少左室射血减少-左室左室扩大大-体循体循环血减血减少少-冠脉缺血冠脉缺血-脑缺血缺血（晕眩）眩）-肺缺血肺缺血-呼呼吸困吸困难主狭主狭-主主动脉血反流左脉血反流左室室-左室容量左室容量负荷增大荷增大-左室左室扩张-每搏量加每搏量加大收大收缩压升高升高-射向外射向外周血减少舒周血减少舒张压降低降低-脉脉压差增大差增大-周周围血管血管征征临床表床表现1、肺淤血至、肺淤血至劳力性呼吸困力性呼吸困难2、
16、支气管静脉曲支气管静脉曲张破裂破裂3、肺静脉、肺静脉压升高至肺水升高至肺水肿4、早期左心衰后期、早期左心衰后期右心衰右心衰5、压迫喉返神迫喉返神经至嘶至嘶哑1、慢性早期无症状、慢性早期无症状2、晚期、晚期20年以上可出年以上可出现左心衰症状左心衰症状3、急、急性期可至肺水性期可至肺水肿，引，引起右心衰起右心衰1、心、心绞痛痛2、晕厥厥3、呼吸困、呼吸困难1、心悸与每搏量有、心悸与每搏量有关关2、心、心绞痛与舒痛与舒张压低血低血压所致冠脉灌所致冠脉灌注减少注减少3、充血性心、充血性心衰与左心衰症状衰与左心衰症状为主主体征体征1、心尖区舒、心尖区舒张中晚期中晚期隆隆隆隆样杂音音2、局限不、局限不传倒倒3、房、房颤时杂音消音消失失1、心尖部粗糙的全、心尖部粗糙的全收收缩期吹期吹风样杂音音2、向左腋下左肩胛骨、向左腋下左肩胛骨下下传导1、胸骨右、胸骨右缘第二或第二或左左缘第三肋第三肋间喷射性射性杂音音2、先增、先增强后减后减弱弱3、可伴震、可伴震颤1、舒舒张期吹期吹风样2、座位前座位前倾时胸骨左胸骨左缘明明显形成功能性狭窄形成功能性狭窄3、周、周围血管征血管征7/25/202422.谢 谢 大大 家家 ！7/25/202423.
