急性肺栓塞的护理

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1、急性肺栓塞的护理 病例回顾: 患者xxx,男,65岁,于2015年10月19日9时48分入院,来时T35,P105次/分,R25次/分,BP142/69mmHg.由平车推入病室,口唇发绀,全身皮肤湿冷,左下肢肿胀疼痛,活动受限,左腿伤口包扎完好,末梢皮肤冰凉,左足背动脉触不清,感觉迟钝。家属代诉于入院前约1小时患者因左髌骨骨折1月,需到医院复查拍片,遂将患者背于楼下后,突然出现呼吸困难、活动时加重,伴心慌、头晕、抽搐并短暂意识障碍、胸背部疼痛,速给予速效救心丸口服治疗,上述症状无缓解。遂向我120求救接入我院.急查血气分析:PH6.97、PCO2 32mmHg、PO2 59mmHg、Na+13

2、8mmol/L、K+3.0mmol/L、Ca+0.99mmol/L、Glu16.3mmol/L、 Lac15.0mmol/L、 Hct51%; 心 梗 三 项 :KMB1.6ng/ml,MYO396ng/ml,TNI0.07ng/ml;D-Drmer139.5ug/ml.为进一步治疗,以“急性呼吸衰竭;肺栓塞”收住我科。 肺栓塞(PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支,引起肺循环障碍的临床病理生理综合征.由于肺栓塞早期缺乏特异性症状及体征,临床误诊率高,严重威胁着患者的生命。 肺栓塞(PE)易误诊为冠心病;急性心肌梗塞;心绞痛;心力衰竭;胸膜炎等。呼吸困难表现为在数周内进行性加重,无其他原

3、因解释的进行性呼吸困难,低氧血症,晕厥,低血压。一、诊断要点: 1、较长时间的卧床,突发的呼吸困难,低氧血症,晕厥,低血压,休克,胸痛。 2、急查心电图提示急性右心负荷改变(心前导联T波倒置) 3、急查动脉血气提示低氧血症。 4、D-二聚体增高。 5、肺部螺旋CT扫描和腔静脉及下肢扫描提示血栓表现。 6、肺扫描提示肺动脉栓塞区有充盈缺损,休克时应想到肺栓塞(PE)的可能。 二、根据病人临床表现和病理生理基础,肺栓塞(PE)可分为三种类型:大块肺栓塞(PE),栓塞2个肺叶或以上者,临床上有休克或低血压(收缩压90mmHg,或血压下降40mmHg,持续15分钟以上)者,须及时抢救;次大块肺栓塞(P

4、E),有右室功能不全,无血流动力学紊乱;非大块肺栓塞(PE),无血流动力学紊乱和右心功能不全,预后较好。三、临床表现 1、呼吸困难及急促:是肺栓塞最常见的症状,约84%90%患者出现呼吸困难症状。可以有紫绀表现。紫绀与缺氧、低血压和体循环淤血有关。呼吸困难程度与栓塞的大小范围有关。其成因与V/Q比值失调,气道痉挛有关。 2、胸痛:胸痛是肺栓塞的常见表现,75%为胸膜样疼痛,与呼吸有关,其成因是局部胸膜水肿和炎症渗出。一般认为小栓子累积部位靠近周边,易出现胸膜受累。胸膜样疼痛的出现可能代表着肺栓塞的存在。部分患者在发病早期即出现类似心肌梗死样的疼痛。约占4%与冠状动脉痉挛,心肌缺血有关。 3、咯

5、血:当有肺栓塞或充血性肺不张时,可有咯血。发生率约30%,多发生于栓塞24h内,量少,约30ml左右,大咯血少见。栓塞性肺动脉高压时咯血可能与支气管动脉代偿扩张有关。 4、晕厥:由于心输出量突然下降造成的一过性脑供血不足引起。神经体液因素引起的肺动脉痉挛在其发生中起重要作用。晕厥常常是慢性栓塞性肺动脉高压的唯一或首发症状。其发生率约14%。虽然小栓子可引起晕厥症状,但目前仍认为晕厥的最主要原因是大块栓子栓塞。 5、休克:其休克类型属心外梗阻性休克,大块栓子阻塞肺血管床,加之强烈的肺血管痉挛引起心输出量急剧下降,血压下降,患者常大汗淋漓,焦虑,严重者出现猝死。其发生率约为10%,此类患者检查时常

6、可见肘静脉压力明显升高,但无心源性休克的体征,故在临床上可借此与其它类型的休克相鉴别。 6、发热:约43%患者出现发热,常为低热。个别患者体温可达39以上。可持续1周左右。其原因可能与肺梗死、肺出血、血管炎、肺不张有关。四、治疗 1、急救措施:肺栓塞发病后头二天最危险,患者应收入ICU病房,连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压和血气等。 (1)一般处理:使患者安静、保暖,吸氧;为镇静、止痛,必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因;为预防肺内感染和治疗静脉炎应用抗生素。 (2)缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛,静脉注射阿托品0.51.0mg,如不缓解可每14小时重复1次,也可

7、给罂粟碱30mg皮下、肌内或静脉注射,1次/h,该药也有镇静和减少血小板聚集的作用。 (3)抗休克:合并休克者给予多巴胺5-10g/(kg/min)、多巴酚丁胺3.510g/(kg/min)或去甲肾上腺素0.22.0g(kg/min),迅速纠正引起低血压的心律失常,如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压80mmHg,心脏指数2.5L/(min/m2)及尿量50ml/h。同时积极进行溶栓、抗凝治疗,争取病情迅速缓解。需指出,急性肺栓塞80%死亡者,死于发病后2h以内,因此,治疗抢救须抓紧进行。 (4)改善呼吸:合并有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟丙茶碱(喘定)等支气管扩张剂和黏液溶解剂。也可用酚

8、妥拉明1020mg溶于5%10%葡萄糖100200ml内静脉滴注,既可解除支气管痉挛,又可扩张肺血管。呼吸衰竭严重低氧血症患者可短时应用机械通气治疗。2、溶栓治疗: 溶栓疗法是药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶,迅速裂解纤维蛋白,溶解血块;同时通过清除和灭活凝血因子、V和,干扰血液凝血作用,增强纤维蛋白和纤维蛋白原的降解,抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变及干扰纤维蛋白的聚合,发挥抗凝效应。常用的溶栓药有: (1)链激酶(SK):是从丙组-溶血性链球菌分离纯化的细菌蛋白,与纤溶酶结合形成激活型复合物,使其他纤溶酶原转变成纤溶酶。链激酶具有抗原性,至少6个月内不能再应用,作为循环抗体可灭活药

9、物和引起严重的过敏反应。 (2)尿激酶(VK):是从人尿或培养的人胚肾细胞分离所得,无抗原性,直接将纤溶酶原转变成纤溶酶发挥溶栓作用。 (3)阿替普酶(重组组织型纤溶酶原激活剂,rt-PA):是新型溶栓剂,用各种细胞系重组DNA技术生产,阿替普酶(rt-PA)亦无抗原性,直接将纤溶酶原转变成纤溶酶,对纤维蛋白比SK或UK更具有特异性(较少激活全身纤溶酶原)。急性肺栓塞溶栓治疗的适应证是: (1)大块肺栓塞(超过两个肺叶血管); (2)不管肺栓塞的解剖学血管大小,伴有血流动力学改变者; (3)并发休克和体动脉低灌注即低血压、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降者; (4)原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起

10、循环衰竭者; (5)有症状的肺栓塞。 肺栓塞溶栓治疗的禁忌证: (1)近期活动性胃肠道大出血; (2)两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术; (3)活动性颅内病变(动脉瘤、血管畸形、肿瘤)。相对禁忌证有:(1)未控制的高血压(收缩压180mmHg,舒张压110mmHg);(2)出血性糖尿病,包括合并严重肾病和肝病者;(3)近期(10天内)外科大手术、不能被挤压止血血管的穿刺、器官活检或分娩;(4)近期大小创伤、包括心肺复苏;(5)感染性心内膜炎;(6)妊娠;(7)出血性视网膜病;(8)心包炎;(9)动脉瘤;(10)左房血栓;(11)潜在的出血性疾病。 溶栓疗法最重要的并发症是出血,一

11、般小量出血者可不予处理,严重出血时即刻停药,输冷沉淀和(或)新鲜冷冻血浆及对氨基苄胺或氨基己酸等。颅内出血请神经外科医师紧急会诊。溶栓药其他副作用还可能有发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。过敏反应多见于用链激酶患者。3、抗凝治疗: 肺栓塞抗凝治疗是有效的,重要的。抗凝治疗14周,肺动脉血块完全溶解者为25%,4个月后为50%。常用的抗凝药物有肝素和华法林。 肝素是治疗急性肺栓塞的基础,治疗前应考虑出血的危险因素,如既往应用抗凝剂的出血史,最常忽视的检查是大便潜血阳性的直肠检查。为达到快速、有效和安全肝素化,应用肝素开始几天为达到充分的抗凝作用,肝素滴注常需达15002000U/

12、h,继之7001000U/h维持,有报道肺栓塞患者肝素半衰期缩短,约为正常人的50%,治疗剂量宜适当增加。五、护理: 1、立即给予高流量吸氧,(46L/分)保持呼吸道通畅,密切观察并随时记录病情变化,缺氧状态是否改善,并监测血氧饱和度。合并严重呼吸衰竭时,可采用鼻(面)罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应用机械通气中需注意减少正压通气时对循环的不利影响。尽量避免行气管切开,以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。 2、定时血气监测,PaO2、PaCO2是反映肺动脉栓塞程度的重要指标。PaO:、PaCO2有明显好转,表明治疗后肺栓塞程度减轻。 3、急性期绝对卧床休息2周,血栓部位要止动,减少不

13、必要的搬动和翻身。严禁热敷、针灸、按摩,防止栓子脱落造成新的肺栓塞。预防便秘,以免因腹腔压力突然增高使深静脉血栓脱落,必要时可给予缓泻剂。 4、建立2条以上静脉通道,保证抗凝药物和抗生素的按时输入。注意观察四肢皮肤温度和末梢循环改善情况。留置导尿,准确记录每小时尿量 (30ml/h)。伴低血压、休克者用升压药时最好使用微量泵,以保证剂量的准确性。根据血压情况合理调节升压药的浓度和滴速,警惕急性肺水肿发生。 5、抗凝溶栓治疗的护理:药物应现配现用,溶栓过程中,限制患者下床活动,避免碰撞或跌倒,以免栓子松动脱落,再次肺栓塞;口腔护理时,动作要轻柔,仔细观察口腔黏膜、齿龈有无出血征象;指导患者不要用

14、力咳嗽,以免引起咯血;饮食要清淡、软质、易消化,以免粗糙食物损伤消化道黏膜,造成出血;对腹部疼痛,尤其是使用尿激酶进行溶栓治疗时,腹部绞痛患者,要观察脉搏、血压变化,注意有无腹腔内出血发生;指导患者不要挖鼻,不要用坚硬的牙刷及锋利的剃须刀,以免损伤皮肤黏膜;穿刺操作时,力求一次成功,尽量避免不必要的穿刺,穿刺操作后,局部按压至少5分钟以上,减少局部出血机会,避免皮下淤血。用品配备 6、肢体肿胀的护理:70%-90%急性肺栓塞的栓子来源于深静脉血栓,特别是下肢深静脉。下肢深静脉血栓(DVT)的护理: (1)经双下肢彩超确定有DVT者应卧床1-2周,不宜行下肢主动、被动按摩等一切活动,以免血栓脱落引起肺梗塞。 (2)伴水肿的患者注意保持皮肤清洁,适当抬高患肢1520度,可减轻肿胀,也有利于静脉回流。 (3)严禁冷、热敷,一方面避免烫伤加重组织缺氧,另一方面解除肢体痉挛。 7、饮食护理:肺栓塞病人在病情得到一定控制时,需给予肠内营养支持,根据病情给予鼻饲或进食易消化、富含营养的流质饮食,并注意水果、蔬菜、粗纤维的合理膳食搭配,保持大便通畅,防止诱发急性肺栓塞的发生。大便干燥可给予口服通便药物,必要时给予开塞露。 8、心理护理:肺栓塞发病急,来势凶猛,故护理人员需持续守护。有时出现意识改变及病情变化,应及时配合医生对症处理,耐心解释和安抚病人。谢谢大家!2015年11月10日

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