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1、急性ST段抬高心肌梗死患者医疗救治技术方案介绍1急性心肌梗死医疗救治技术方案我国急性心肌梗死救治现状我国急性心肌梗死救治现状1 1技术方案介绍技术方案介绍2整体目标整体目标3目录 /内容2急性心肌梗死医疗救治技术方案Mortality (1/100,000) 我国每年新发心梗约70万人，死亡率逐年增加死死亡亡率率（年）（年）3急性心肌梗死医疗救治技术方案1960s 之前 保守治疗院内死亡率 301960s CCU监护院内死亡率 151980s 溶栓治疗院内死亡率 10%1990s 直接PCI院内死亡率 5 有效的药物治疗（抗栓、他汀、ACEI/ARB、b-受体阻滞剂）ST-段抬高心肌梗死的专业
2、救治4急性心肌梗死医疗救治技术方案 现实 救治少 无体系 救治慢北京市多中心注册研究结果北京市多中心注册研究结果到达医院至球囊扩张时间到达医院至球囊扩张时间（D2BD2B）时间达标仅）时间达标仅22%22%宋莉等. 中华心血管心血管病杂志, 2010. 38: 3011 12 23 3我国急性心肌梗死救治现实5急性心肌梗死医疗救治技术方案一、加强急诊急救体系建设一、加强急诊急救体系建设二、提升急性心脑血管疾病医二、提升急性心脑血管疾病医疗救治相关专业医疗服务能力疗救治相关专业医疗服务能力三、提高急性心脑血管疾病医三、提高急性心脑血管疾病医疗救治质量疗救治质量四、加强专业人员培训和公众四、加强专
3、业人员培训和公众健康教育健康教育 从技术和体系建设层面上提从技术和体系建设层面上提高急性心脑血管疾病医疗救治高急性心脑血管疾病医疗救治能力能力 实施内容实施内容国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知 6急性心肌梗死医疗救治技术方案技术方案介绍7急性心肌梗死医疗救治技术方案急性ST段抬高性心肌梗死患者医疗救治流程图症状发作症状发作拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院可行可行PCI医院医院急诊科急诊科救护车转运救护车转运直达导管室直达导管室导管室导管室出院前评估、二级预防及随访出院前评估、二级预防及随访急诊急诊PCI溶栓后溶栓后PCI
4、 静脉溶栓静脉溶栓确认未行早期再灌注确认未行早期再灌注/转运患者的原因转运患者的原因不可行不可行PCI医院医院急诊科急诊科溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症转运至可行转运至可行PCI医院医院溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症急诊急诊PCI延迟延迟120min8急性心肌梗死医疗救治技术方案针对2种类型医院症状发作症状发作拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院可行可行PCI医院医院急诊科急诊科救护车转运救护车转运直达导管室直达导管室导管室导管室出院前评估、二级预防及随访出院前评估、二级预防及随访急诊急诊PCI溶栓后溶栓后PCI 静脉溶栓静脉溶栓确认
5、未行早期再灌注确认未行早期再灌注/转运患者的原因转运患者的原因不可行不可行PCI医院医院急诊科急诊科溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症转运至可行转运至可行PCI医院医院溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症急诊急诊PCI延迟延迟120min9急性心肌梗死医疗救治技术方案依靠3类转运症状发作症状发作拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院可行可行PCI医院医院急诊科急诊科救护车转运救护车转运直达导管室直达导管室导管室导管室出院前评估、二级预防及随访出院前评估、二级预防及随访急诊急诊PCI溶栓后溶栓后PCI 静脉溶栓静脉溶栓确认未行早期再灌注确认未行早期
6、再灌注/转运患者的原因转运患者的原因不可行不可行PCI医院医院急诊科急诊科溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症转运至可行转运至可行PCI医院医院溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症急诊急诊PCI延迟延迟120min10急性心肌梗死医疗救治技术方案围绕2类技术症状发作症状发作拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院可行可行PCI医院医院急诊科急诊科救护车转运救护车转运直达导管室直达导管室导管室导管室出院前评估、二级预防及随访出院前评估、二级预防及随访急诊急诊PCI溶栓后溶栓后PCI 静脉溶栓静脉溶栓确认未行早期再灌注确认未行早期再灌注/转运患者的原因转
7、运患者的原因不可行不可行PCI医院医院急诊科急诊科溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症转运至可行转运至可行PCI医院医院溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症急诊急诊PCI延迟延迟120min11急性心肌梗死医疗救治技术方案症状发作症状发作拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院可行可行PCI医院医院急诊科急诊科救护车转运救护车转运直达导管室直达导管室导管室导管室出院前评估、二级预防及随访出院前评估、二级预防及随访急诊急诊PCI溶栓后溶栓后PCI 静脉溶栓静脉溶栓确认未行早期再灌注确认未行早期再灌注/转运患者的原因转运患者的原因不可行不可行PCI医院医
8、院急诊科急诊科溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症转运至可行转运至可行PCI医院医院溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症急诊急诊PCI延迟延迟120min实现3个有效联动12急性心肌梗死医疗救治技术方案技术路线特点11个流程即是独立体系，又能相互有机的联系结合科学证据和中国国情可操作性强：流程三项内容：目标实施流程细节考核要点12313急性心肌梗死医疗救治技术方案一、救护车转运流程症状发作症状发作拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院可行可行PCI医院医院急诊科急诊科救护车转运救护车转运直达导管室直达导管室导管室导管室出院前评估、二级预防及随访出院
9、前评估、二级预防及随访急诊急诊PCI溶栓后溶栓后PCI 静脉溶栓静脉溶栓确认未行早期再灌注确认未行早期再灌注/转运患者的原因转运患者的原因不可行不可行PCI医院医院急诊科急诊科溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症转运至可行转运至可行PCI医院医院溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症急诊急诊PCI延迟延迟120min（一）目标（一）目标1.在患者知情同意下，快速、准确地将患者转送至医院，首选转运至可以开展急诊冠状动脉介入治疗（PCI）的医院；2.进行院前急救处理；3.传递院前信息（包括心电图）给目标医院。（二）技术要点（二）技术要点1.根据症状描述，就近派出符合急性ST段抬高心肌梗死（S
10、TEMI）急救要求的救护车；指导患者自救，救护车尽快到达；2.评估生命体征，施行现场急救；14急性心肌梗死医疗救治技术方案一、救护车转运流程4.到达后10分钟内完成心电图检查；5.维持生命体征稳定，包括吸氧、心电监护、开放静脉、硝酸甘油等；6.对持续胸痛15分钟和心电图ST段抬高无禁忌症的患者，即刻7.给予阿司匹林300mg顿服，如可能加服氯吡格雷300mg；4.优先转运至最近的、有急诊PCI资质的医院；6.利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图等院前7.信息至目标医院；8.拨打医院专用电话，联系进行确认，转运患者至急诊科；15急性心肌梗死医疗救治技术方案一、救护车转运流程12.如条
11、件允许，将患者直接送至导管室，续接流程五（救护车转运直达导管室流程）；13.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。（三）考核要点（三）考核要点1.患者呼叫至急救系统接听电话的时间；2.急救系统接听呼叫电话至派出救护车辆的时间；3.救护车组收到出车指令至出发的时间。4.患者呼叫至救护车到达时间；12.院前心电图完成的比例，10分钟内完成心电图的比例；13.传送心电图等资料到目标医院的比例；14.送至可行急诊PCI治疗医院的比例。16急性心肌梗死医疗救治技术方案二、可行PCI医院急诊科处理流程症状发作症状发作拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院可行可行PCI
12、医院医院急诊科急诊科救护车转运救护车转运直达导管室直达导管室导管室导管室出院前评估、二级预防及随访出院前评估、二级预防及随访急诊急诊PCI溶栓后溶栓后PCI 静脉溶栓静脉溶栓确认未行早期再灌注确认未行早期再灌注/转运患者的原因转运患者的原因不可行不可行PCI医院医院急诊科急诊科溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症转运至可行转运至可行PCI医院医院溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症急诊急诊PCI延迟延迟120min（一）目标（一）目标1.建立院内胸痛中心/绿色通道；2.确认/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）诊断；3.及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备（二）技术要点（二）技术要
13、点1.1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2.10分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它3.血液检查，不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗；17急性心肌梗死医疗救治技术方案二、可行PCI医院急诊科处理流程（二）技术要点（二）技术要点3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定。吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定；4.迅速评估早期再灌注治疗的适
14、应症和禁忌症，心内科会诊确定再灌注治疗方案；5.签署知情同意书，一键启动导管室，按照转运预案转运患者至导管室行急诊PCI治疗，或送至重症监护室溶栓治疗；18急性心肌梗死医疗救治技术方案二、可行PCI医院急诊科处理流程（二）技术要点（二）技术要点6.避免在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误手术时机，手术及住院手续同时办理；7.保守治疗患者送至重症监护室。（三）考核要点（三）考核要点1.STEMI患者就诊途径及比例；2.入院到首份心电图时间，及首份心电图小于10分钟的比例；3.无禁忌STEMI确诊患者早期给予合理抗血小板/抗凝治疗比例；6.心血管内科会诊到达时间；7.急诊科救治时间；1
15、.平均启动再灌注治疗的时间。19急性心肌梗死医疗救治技术方案三、不可行PCI医院急诊科处理流程症状发作症状发作拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院可行可行PCI医院医院急诊科急诊科救护车转运救护车转运直达导管室直达导管室导管室导管室出院前评估、二级预防及随访出院前评估、二级预防及随访急诊急诊PCI溶栓后溶栓后PCI 静脉溶栓静脉溶栓确认未行早期再灌注确认未行早期再灌注/转运患者的原因转运患者的原因不可行不可行PCI医院医院急诊科急诊科溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症转运至可行转运至可行PCI医院医院溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症急诊急诊
16、PCI延迟延迟120min（一）目标（一）目标1.建立院内胸痛中心/绿色通道；2.确认/排除急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）诊断；3.及早启动转运PCI、院内溶栓加转运PCI的早期再灌注治疗，并完4.善前期准备。5.5.（二）技术要点（二）技术要点6.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；7.10分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗；20急性心肌梗死医疗救治技术方案三、不可行PCI医院急诊科处理流程（二）技术要点（二）技术要点3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌
17、STEMI确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定；3.吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定；21急性心肌梗死医疗救治技术方案三、不可行PCI医院急诊科处理流程（二）技术要点（二）技术要点5.根据患者病情，择机转运患者至可行PCI医院：（1）如预计首次医疗接触时间（FMC）至PCI靶血管开通的 时间延迟120分钟时，应将患者转运至可行急诊PCI的5. 医院；（2）如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟大于120分钟，5. 迅速评估溶栓治疗的适应症和禁忌症：有指征的患者6
18、. 签署知情同意书，在急诊或按照转运预案转运患者至 重症医学科溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊PCI的 医院；有溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院；5.（3）合并心源性休克或严重心力衰竭的患者、无论时间延误， 尽早转运PCI。22急性心肌梗死医疗救治技术方案三、不可行PCI医院急诊科处理流程（三）考核要点（三）考核要点1.STEMI患者就诊途径及比例；2.入院到首份心电图时间，及首份心电图120分钟，则应于溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊PCI的医院；2.（3）合并心源性休克或严重心力衰竭的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院，无需考虑时间延误；（4）溶栓禁忌的患者应立即转运至可行
19、急诊PCI的医院，无需考虑时间延误。27急性心肌梗死医疗救治技术方案五、急诊PCI流程（二）急诊（二）急诊PCI PCI 类型及适应症类型及适应症3.3.溶栓后溶栓后PCIPCI： STEMI患者溶栓后尽快准备冠脉造影和PCI，根据溶栓是否成 功，决定溶栓后PCI的类型： （1）血管再通的间接判断标准：3. 符合下述任意2项（+除外）支持溶栓成功，包括：开始溶栓后60-90分钟，抬高的ST段至少回落50%；3.cTn峰值提前至发病12小时内，CK-MB酶峰提前到14小时内；4.开始溶栓后2小时内，胸痛症状明显缓解；5.始溶栓后2-3小时内，出现再灌注心律失常。6.28急性心肌梗死医疗救治技术方
20、案五、急诊PCI流程3.3.溶栓后溶栓后PCIPCI： （2）可行PCI医院可以采用冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示再通，TIMI3级为完全 性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI01级）。 （3）处理原则：对溶栓失败者尽早实施补救性PCI；对溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影 和必要时行PCI治疗。 （三）考核指标（三）考核指标急诊PCI占全部STEMI患者的比例，各类型急诊PCI比例；3.到达医院至球囊扩张时间（D2B）小于90分钟的患者比例；4.首次医疗接触时间至器械时间（FMC2D）小于120分钟的患者比例；5.患者总缺血时间。29急性心肌
21、梗死医疗救治技术方案六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程症状发作症状发作拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院可行可行PCI医院医院急诊科急诊科救护车转运救护车转运直达导管室直达导管室导管室导管室出院前评估、二级预防及随访出院前评估、二级预防及随访急诊急诊PCI溶栓后溶栓后PCI 静脉溶栓静脉溶栓确认未行早期再灌注确认未行早期再灌注/转运患者的原因转运患者的原因不可行不可行PCI医院医院急诊科急诊科溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症转运至可行转运至可行PCI医院医院溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症急诊急诊PCI延迟延迟120min（一）目标（一
22、）目标在具备条件的情况下，由救护车直接送达可行PCI医院的导管室，以最大限度缩短患者总缺血时间。 （二）技术要点（二）技术要点1.根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表；2.通过询问病史及体格检查的信息，填写溶栓治疗筛查表，确认患者是否具备溶栓指征；3.根据时间延误，确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗；30急性心肌梗死医疗救治技术方案六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程（二）技术要点（二）技术要点4.溶栓适应症包括：发病3小时的STEMI患者，在不能行PCI医院，优先考虑溶栓；发病12小时以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟的STEMI患者，可考虑溶栓；无急诊PCI条件，发病12-24 小时
23、仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV，或血流动力学不稳定的患者，仍可考虑溶栓。31急性心肌梗死医疗救治技术方案六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程（二）技术要点（二）技术要点 5.溶栓禁忌症包括： （1）绝对禁忌症：既往任何时间的脑出血史或不明原因的卒中；脑血管结构异常（如动静脉畸形）；颅内恶性肿瘤（原发或转移）；6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）史（不包括4.5小时5 内急性缺血性卒中）；可疑或确诊主动脉夹层；活动性出血或者出血素质（不包括月经来潮）；3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤；2个月内颅内或脊柱内外科手术。32急性心肌梗死医疗救治技术方
24、案六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程 （2）相对禁忌症：高龄75岁；慢性、严重、没有得到良好控制的高血压（收缩压180mmHg或者舒张压110mmHg），需在控制了血压的基础上（收缩压160mmHg）开始溶栓治疗；心肺复苏胸外按压持续时间10分钟或有创性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；痴呆或已知其他颅内病变；3周内创伤或进行过大手术；4周内发生过内脏出血；2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；感染性心内膜炎；妊娠；活动性消化性溃疡；正在应用抗凝剂 国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大；终末期肿瘤或严重肝肾疾病；2年内应用链激酶或既往有此类药物过敏史者，不能重复使用链激酶。（三）考核
25、指标：（三）考核指标：正确判断静脉溶栓适应症和禁忌症的比例。33急性心肌梗死医疗救治技术方案七、静脉溶栓流程症状发作症状发作拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院可行可行PCI医院医院急诊科急诊科救护车转运救护车转运直达导管室直达导管室导管室导管室出院前评估、二级预防及随访出院前评估、二级预防及随访急诊急诊PCI溶栓后溶栓后PCI 静脉溶栓静脉溶栓确认未行早期再灌注确认未行早期再灌注/转运患者的原因转运患者的原因不可行不可行PCI医院医院急诊科急诊科溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症转运至可行转运至可行PCI医院医院溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓
26、禁忌症急诊急诊PCI延迟延迟120min（一）目标（一）目标规范静脉溶栓及辅助抗栓治疗的流程。（二）技术要点（二）技术要点1.确定STEMI患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。2.选择适宜的静脉溶栓药物治疗，尽快启动溶栓治疗。 （1 1）首选特异性纤溶酶原激活剂）首选特异性纤溶酶原激活剂。阿替普酶（rt-PA）：全量90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75 mg/kg在30 分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100mg；半量给药法：对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用50mg
27、溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90 分钟内静脉滴注完毕。34急性心肌梗死医疗救治技术方案七、静脉溶栓流程 （二）技术要点（二）技术要点 尿激酶原:一次用量50mg，先将20 mg用10 ml生理盐水溶 解后，3分钟内静脉推注完毕，其余30mg溶于90 ml生理盐 水，30分钟内静脉滴注完毕。 （2）没有特异性纤溶酶原激活剂，可以选用非特异性纤溶酶原 激活剂，代表药物用量用法：尿激酶（UK）：150万U溶于 100 ml生理盐水，30分钟内静脉滴注；链激酶（SK）： 150万U，60 分钟内静脉滴注。35急性心肌梗死医疗救治技术方案七、静脉溶栓流程（二）技术要点（二）技
28、术要点（4 4）根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗）根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗：溶栓治疗必须在有效的抗凝/抗栓基础上进行，应至少接受48小时抗凝治疗，最多8天或至血运重建。使用肝素期间应检测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。具体用法： 根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素：如果75岁，则静脉推注30 mg，继以每12小时皮下注射1mg/kg （前2次剂量最大100 mg）；如果75岁，则无首剂静脉推注，仅需每12小时皮下注射0.75 mg/kg （前2次剂量最大75 mg）；如肌酐清除率75岁，则用氯吡格雷75mg。3.判断溶栓是否成功，参见“溶栓后PCI流程”。4.监测出血风险等
29、情况。溶栓治疗的主要副反应是出血，尤其是颅 内出血，积极对症处理；再灌注心律失常等其他对症处理。5.溶栓后处理：参见“溶栓后PCI流程”37急性心肌梗死医疗救治技术方案七、静脉溶栓流程（三）考核指标（三）考核指标 可行PCI医院和不可行PCI医院，分别考核：1.溶栓治疗占全部STEMI患者的比例；2.溶栓药物种类及使用比例；3.到达医院至溶栓时间（D2N）小于30分钟的比例。38急性心肌梗死医疗救治技术方案八、溶栓后PCI流程症状发作症状发作拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院可行可行PCIPCI医院医院急诊科急诊科救护车转运救护车转运直达导管室直达导管
30、室导管室导管室出院前评估、二级预防及随访出院前评估、二级预防及随访急诊急诊PCIPCI溶栓后溶栓后PCI PCI 静脉溶栓静脉溶栓确认未行早期再灌注确认未行早期再灌注/ /转运患者的原因转运患者的原因不可行不可行PCIPCI医院医院急诊科急诊科溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症转运至可行转运至可行PCIPCI医院医院溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症急诊急诊PCIPCI延迟延迟120min120min（一）目标（一）目标1.对溶栓后的患者评估是否需要急诊PCI治疗；2.进一步提高溶栓患者的再灌注治疗成功率。（二）技术要点（二）技术要点1.就诊于不可行PCI医院的患者，溶栓后尽早转运
31、到可行PCI医院：60分钟内溶栓效果初步判断，尽早启动溶栓后转运；根据交通情况、地理位置、PCI资质医院分级列表并结合患者意愿，优先选择距离最近、有急诊PCI资质的医院进行转运；人工拨打目标医院STEMI急救专用电话联系确认；利用STEMI微信公众平台，Internet等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院；39急性心肌梗死医疗救治技术方案八、溶栓后PCI流程（二）技术要点（二）技术要点(续上）联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者；根据目标医院准备情况及患者病情，转运患者至急诊/胸痛中心或直接送至导管室/重症监护室；转运途中维持患者生命体征稳定，对症处理；完成患者及相关资料
32、交接手续，并签字确认。2.就诊于可行PCI医院的患者，因PCI延误行溶栓治疗后，如导管室完成术前准备留院处理。如果导管室仍不能就位，转运至其他可行PCI医院，转运流程见上。（三）考核指标（三）考核指标不可行PCI医院溶栓后将患者转运到可行PCI医院的比例；2.溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影后和立即PCI的比例；3.溶栓失败实施挽救性PCI的比例。40急性心肌梗死医疗救治技术方案九、从不可行PCI医院转至可行PCI医院流程症状发作症状发作拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院可行可行PCIPCI医院医院急诊科急诊科救护车转运救护车转运直达导管室直达
33、导管室导管室导管室出院前评估、二级预防及随访出院前评估、二级预防及随访急诊急诊PCIPCI溶栓后溶栓后PCI PCI 静脉溶栓静脉溶栓确认未行早期再灌注确认未行早期再灌注/ /转运患者的原因转运患者的原因不可行不可行PCIPCI医院医院急诊科急诊科溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症转运至可行转运至可行PCIPCI医院医院溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症急诊急诊PCIPCI延迟延迟120min120min（一）目标（一）目标1.将患者尽快从不可行PCI医院转至可行PCI医院；2.建立院间转运的规范；3.进一步提高早期再灌注治疗率及成功率。（二）技术要点（二）技术要点1.确认首诊医院
34、的诊断、治疗和转运至可行PCI医院的指征，尤其对症状发作大于3小时患者尽可能转运；2.根据交通情况、地理位置、PCI资质医院分级列表并结合患者意愿，优先选择距离最近、有急诊PCI资质的医院进行转运；3.人工拨打目标医院STEMI急救专用电话联系确认；41急性心肌梗死医疗救治技术方案九、从不可行PCI医院转至可行PCI医院流程（二）技术要点（二）技术要点4.利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院；5.联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者；6.根据目标医院准备情况及患者病情，转运患者至急诊、胸痛中心或直接送至导管室、重症监护室；7.转运途中维持患者生
35、命体征稳定，对症处理；8.完成患者及相关资料交接手续，并签字确认。（三）考核指标（三）考核指标1.就诊于不可行PCI医院的患者向可行PCI医院的转运比例；4.DI-DO时间小于30分钟的比例。42急性心肌梗死医疗救治技术方案十、确认未行早期再灌注治疗/转运患者原因症状发作症状发作拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院可行可行PCI医院医院急诊科急诊科救护车转运救护车转运直达导管室直达导管室导管室导管室出院前评估、二级预防及随访出院前评估、二级预防及随访急诊急诊PCI溶栓后溶栓后PCI 静脉溶栓静脉溶栓确认未行早期再灌注确认未行早期再灌注/转运患者的原因转运
36、患者的原因不可行不可行PCI医院医院急诊科急诊科溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症转运至可行转运至可行PCI医院医院溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症急诊急诊PCI延迟延迟120min（一）目标（一）目标1.分析未行早期再灌注治疗的原因；2.不可行PCI医院未行转运的原因；3.改进流程以提高早期再灌注治疗率。 （二）技术要点（二）技术要点1.可行PCI医院填报数据库，确认患者发病，就诊时间和未行早期再灌注治疗的原因；1.不可行PCI医院填报数据库：确认患者发病，就诊时间和未行的2.溶栓和或未行转运至可行PCI医院的原因；统计分析，发现问题，针对性改进。43急性心肌梗死医疗救治技术方
37、案十、确认未行早期再灌注治疗/转运患者原因（三）考核指标（三）考核指标1.可行PCI医院未行早期再灌注治疗的比例及原因；2.不可行PCI医院未行早期再灌注治疗的比例及原因；3.不可行PCI医院未行转运患者的比例及原因。44急性心肌梗死医疗救治技术方案十一、出院前评估、二级预防及随访症状发作症状发作拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院可行可行PCI医院医院急诊科急诊科救护车转运救护车转运直达导管室直达导管室导管室导管室出院前评估、二级预防及随访出院前评估、二级预防及随访急诊急诊PCI溶栓后溶栓后PCI 静脉溶栓静脉溶栓确认未行早期再灌注确认未行早期再灌注/
38、转运患者的原因转运患者的原因不可行不可行PCI医院医院急诊科急诊科溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症转运至可行转运至可行PCI医院医院溶栓适应症溶栓适应症溶栓禁忌症溶栓禁忌症急诊急诊PCI延迟延迟120min（一）目标（一）目标1.积极控制心血管危险因素;2.规范冠心病二级预防;3.改善患者预后及生活质量。（二）技术要点（二）技术要点1.出院前病情评估：患者出院前评估冠状动脉病变严重性、心肌缺血、存活心肌、左心室功能、和心律失常等情况制定个体化的治疗方案。1.非药物干预：患者教育；戒烟；控制饮食与增加运动方式控制2.体重；规律运动：病情稳定患者，建议每日进行30-60min中等3.强度有
39、氧运动，每周至少5天。45急性心肌梗死医疗救治技术方案十一、出院前评估、二级预防及随访（二）技术要点（二）技术要点3.药物治疗：（1）抗血小板药物：双联抗血小板药物（阿司匹林75-150mg Qd+ 氯吡格雷75mg Qd或阿司匹林75-150mg Qd+替格瑞洛90mg Bid）使用1年,1年后酌情停用氯吡格雷或替格瑞洛，阿司 匹林长期口服75-150mg Qd。有禁忌证者，可改用氯吡格3. 雷75mg/d替代。（2）b-受体阻滞剂无禁忌证时，应于发病后24h内使用，剂量个 体化并长期服用。（3）如无禁忌证，所有患者均应给予个体化的ACEI长期治疗。如 不能耐受咳嗽副作用，可以换用ARB类药
40、物。（4）长期使用他汀类药物。3.（5）对症治疗。46急性心肌梗死医疗救治技术方案十一、出院前评估、二级预防及随访4.定期随访： 制定个体化随访计划，定期评估心血管危险因素、心功能及心肌缺血情况（三）考核指标（三）考核指标1.抗血小板药物、b-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物的使用比例及未用原因2.血压、血脂、血糖、吸烟等心血管危险因素达标率3.死亡、非致死性心肌梗死、卒中、再次血运重建、心力衰竭等心血管事件发生率47急性心肌梗死医疗救治技术方案整体目标降低医疗费用降低医疗费用提高早期再灌注比例提高早期再灌注比例形成形成“2-3-2-32-3-2-3” 模式模式建成专业救治、急救转运、建成专业救治、急救转运、社会参与的救治体系社会参与的救治体系缩短救治时间缩短救治时间改善患者远期预后改善患者远期预后48急性心肌梗死医疗救治技术方案49急性心肌梗死医疗救治技术方案
