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1、急性心肌梗死心电图变化 胸痛中心建设课件之一胸痛中心建设课件之一1主要内容心肌梗死新定义心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 42定义：由于 心肌缺血引起的心肌坏死临床分五型：1型：原发性冠脉事件引起2型：需氧增多或供氧减少(原发病）3型：伴有心肌缺血或冠脉内血栓的心源性猝死型心肌梗死4型：PCI相关性MI5型：CAGB(冠状动脉旁路移植术，冠脉搭桥术)相关性MI3诊断模式的转变3：2模式模式1+1模式模式4传统观点缺缺 血性胸痛的病史血性胸痛的病史心电图心电图ST-T的动态演变的动态演变心肌酶学的升高
2、心肌酶学的升高5新观念+1项心肌缺血证据：项心肌缺血证据：心肌缺血的症状心肌缺血的症状 新的新的ST段改变或段改变或LBBB出现病理性出现病理性Q波波影像学证实新的活力心肌丧失或影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常新的区域性室壁运动异常造影或尸检证明冠状动脉内血栓造影或尸检证明冠状动脉内血栓心肌生化标记物增高（超过参考心肌生化标记物增高（超过参考上限值的上限值的99百分位值百分位值)62018ESC心肌梗死定义第四版发布重点增加了心肌损伤的概念，新版定义强调，至少一项肌钙蛋白（cTn）升高超过正常值上限第99百分位数即可诊断心肌损伤， cTn的上升或下降意味着心肌损伤处于急性期；
3、而心肌梗死的诊断需要存在心肌缺血的证据，也就是以往定义提出的心肌缺血的症状、新的ST段改变或LBBB、出现病理性Q波、影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常、冠脉造影或尸检证实的冠脉栓塞。7主要内容心肌梗死新定义心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 48心梗急性期心电图分期9主要内容心肌梗死新定义心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 410心肌梗死心电图定位前间壁前间壁V1-V3前前 壁壁V3-V5高
4、侧壁高侧壁 I 、avL广泛前壁广泛前壁V1-V5、I、avL下壁下壁II、III、avF后壁后壁V7-V9右室右室V3r-V5r11冠状动脉解剖12冠状动脉供血 左室：前间壁、前壁：LAD(左前降支 )前侧壁：LAD(对角支）和LCX（钝缘支）下壁：RCA(右冠状动脉)或LCX后壁：RCA或LCX室间隔：前上23，LAD;后下13，RCA或LCX 右室：主要来自RCA13左主干病变STV14抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVRSTV10）则为左主干（常伴、V56导联ST压低）14左主干病变I、AVL导联ST段抬高，胸前导联ST段抬高，IIIIIAVF导联ST段严
5、重压低。若合并左前分支阻滞、右束支传导阻滞提示左主干闭塞的可能性更高。右束支、左前分支由前降支的第一间隔支供血，所以当左主干闭塞时会出现左前分支阻滞及右束支传导阻滞。15急性左主干闭塞的患者，入院时血压低，皮肤湿冷，肺部可闻及湿啰音，提示进入心源性休克。有报道指出急性左主干闭塞后，平均约1.7小时出现心源性休克。急性左主干闭塞患者，冠脉造影右冠大都无严重病变，且冠脉为右优势型。正因为这样才给患者有来到医院就诊的机会，否则可能已在院前猝死。16前壁心肌梗死前壁/前间壁/前侧壁出现心肌梗死图形，梗死相关血管多为左前降支（LAD）171819下壁心梗分析STaVL压低为RCA梗死；STaVL不压低或
6、抬高则为LCXSTST高为RCA梗死，若同时STV1抬高,STV2正常，则为RCA近端梗死；STST则为LCX梗死STV23无明显压低为RCA；STV23有明显的压低则为LCXSTV4R抬高为RCA梗死；STV79抬高，RV1异常增高则为LCX梗死 下壁心肌梗死伴aVR导联ST段压低，不论V1导联ST段是否压低，均属于高危亚型，提示梗死面积大，预后不良2021优势右冠中远段闭塞的特点优势右冠中远段闭塞的特点2223下壁心肌梗死：右冠及回旋支的区别下壁心肌梗死：右冠及回旋支的区别24主要内容心肌梗死新定义心肌梗死新定义1心肌梗死心电图分期心肌梗死心电图分期2心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位3
7、ST段抬高形态与识别段抬高形态与识别 425ST段抬高形态新月型（凹面向上型）弓背型（凹面向下型）斜直型墓碑型巨R波型26新月型抬高新月形ST段抬高，亦称ST段凹面向上形抬高。此型心电图改变可持续数小时至数周，抬高幅度1mm10mm，常伴有对应导联的ST段下移，尤以在急性下壁心肌梗死时更多见。 此型此型ST段抬高是急性段抬高是急性心肌梗死常见心电图改变，心肌梗死常见心电图改变，敏感性很高，但特异性不敏感性很高，但特异性不强，有许多情况可呈现此强，有许多情况可呈现此型心电图变化，诸如急性型心电图变化，诸如急性心包炎，早期复极综合征，心包炎，早期复极综合征，机体低温，电击复律术后，机体低温，电击复
8、律术后，颅内出血，高钾血症。颅内出血，高钾血症。2728弓背形ST段抬高是AMI早期常见的一种类型，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行时又平滑移行于T波，两者无明确界限，构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称为单向曲线此型ST段改变也可见于变异型心绞痛时的暂时性ST抬高、室壁活动障碍时的持续性ST抬高及偶见高血钾时右胸导联ST段弓背形抬高等。弓弓背背型型抬抬高高29ST段斜直形抬高最早迹象是正常凹面向上的ST段变直烫平、ST段与T波正常连接角消失，难以察觉地移行到T波近肢，以致二者不易区分，此时ST段可无明显移位，但间接地使T波变宽。继之，变直的ST段显著升高，T波仍然直立，因而T
9、波显得较前更为宽大。此型心电图改变，ST段上移程度很轻，波微小，仅段呈斜直状，这种改变多见于、和aVF导联极易漏诊，但往往在相对应的导联上可呈显明显反向改变，可资鉴别。因此，在具体判断ST段斜直形抬高时应着重注意ST段呈斜直状，至于ST段抬高与否并非必备条件斜斜直直型型抬抬高高30其ST段向上凸起并快速上升高达8mm16mm之间，凸起ST段顶峰高于其前的R波，R波矮小。时限狭窄通常1/2R，下壁Q波幅度60%R；Q波时间0.04s，幅度1/4R；V1、V2导联出现q波；V1、V2导联出现QS。 39R波丢失R波丢失是指由于梗死使相关导联R波振幅降低。R波丢失的诊断标准尚不统一，我们认为以下标准
10、在临床上较为实用和可靠：V1V4。导联R波递增顺序改变两个连续的胸前导联R波振幅相差50动态观察同一导联R波进行性丢失40deWinter综合征胸前V1-6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；QRS波通常不宽或轻度增宽；部分患者胸前导联R波上升不良；多数患者aVR导联ST段轻度上抬。犯罪病变均在前降支近段41deWinter综合征42Wellens综合征又被称为“左前降支T波综合征”，是指以胸前导联T波特征性改变，伴有冠状动脉左前降支近端严重狭窄的临床综合征。43Wellens综合征综合征1、V2和和V3导联导联T波双相或深倒置，偶尔出现于波双相或深倒置，偶尔出现于V1、V4、V5和和V6导联导联2、心绞痛病史、心绞痛病史3、心肌酶谱正常或轻微升高、心肌酶谱正常或轻微升高4、胸前导联无病理性、胸前导联无病理性Q波波5、心电图无、心电图无ST段抬高，或轻微段抬高，或轻微ST段抬高（段抬高（1 mm）6、心电图无、心电图无R波丢失，波丢失，R波递增正常波递增正常44变异性心绞痛（动态心电图可以发现）变异性心绞痛（动态心电图可以发现）4546
