内科医学课件：肺结核

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1、Pulmonary Tuberculosis汕头大学医学院第二附属医院汕头大学医学院第二附属医院 呼吸科呼吸科 许惠娟许惠娟肺结核肺结核讲授主要内容讲授主要内容概述概述发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗概概 述述 肺肺结核病是结核分枝杆菌引起的慢性肺部结核病是结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病感染性疾病 肺结核病占各器官结核病总数肺结核病占各器官结核病总数80%-90% 耐药菌、耐药菌、HIVHIV、ARDSARDS流行流行 目前目前WHOWHO统计，全球统计，全球2020亿感染者，年新发亿感染者，年新发病病900

2、万万年，年，死亡死亡300万万年年流行现状和控制目标流行现状和控制目标 1949年，结核病患病率年，结核病患病率1750 10万，死亡率万，死亡率200 10万万 1990年，年，结核病患病率结核病患病率523/10万，死亡率万，死亡率20 10万万2000年，年，结核病患病率结核病患病率367/10万，死亡率万，死亡率8.8 10万万结核病死亡居各种疾病死亡顺序第结核病死亡居各种疾病死亡顺序第6-7位位 病原学与感染途径病原学与感染途径(一一)病原学病原学结核菌结核菌 放线菌目放线菌目 分支杆菌科分支杆菌科 分支杆菌属分支杆菌属人型结核菌人型结核菌 牛型结核菌牛型结核菌 非洲型非洲型 鼠型结

3、核菌鼠型结核菌 需氧需氧 不易染色，不易染色，抗酸染色阳性抗酸染色阳性（经品红加热染色后不（经品红加热染色后不能被酸性乙醇脱色）能被酸性乙醇脱色） 对外界抵抗力强对外界抵抗力强结核菌细胞壁含结核菌细胞壁含脂质脂质，抗酸染色基础，与，抗酸染色基础，与结核病组织坏死、干酪液化、空洞发生结核病组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关。以及结核变态反应有关。脂多糖脂多糖（甘露聚糖），免疫原性，血清学（甘露聚糖），免疫原性，血清学诊断诊断结核菌的菌体结核菌的菌体蛋白质蛋白质，变态反应的反应原，变态反应的反应原，诱发皮肤变态反应诱发皮肤变态反应传染源传染源人型结核菌人型结核菌 人类结核病的主要病原

4、体人类结核病的主要病原体主要传染源是传染性肺结核患者排菌（涂主要传染源是传染性肺结核患者排菌（涂阳肺结核病人阳肺结核病人 ）牛型结核菌牛型结核菌 （二）传播途径（二）传播途径n （三）易感人群（三）易感人群n生活贫困、居住拥挤、生活贫困、居住拥挤、n营养不良等营养不良等n新生儿、新生儿、HIV感染、免疫抑制剂、感染、免疫抑制剂、n老年人老年人n糖尿病，矽肺，胃大部分切除后，糖尿病，矽肺，胃大部分切除后，n麻疹，百日咳等麻疹，百日咳等发病机制发病机制1 结核菌感染的宿主反应及其生物学过程2 CMI和和DTHCMI（细胞免疫）：宿主获得性抗结核（细胞免疫）：宿主获得性抗结核免疫力的最主要免疫反应，

5、包括巨噬免疫力的最主要免疫反应，包括巨噬细胞吞噬结核菌以及处理与递呈抗原、细胞吞噬结核菌以及处理与递呈抗原、T细胞对抗原的特异性识别与结合以细胞对抗原的特异性识别与结合以及因此而增殖与分化、细胞因子释放及因此而增殖与分化、细胞因子释放和杀菌能力等步骤。和杀菌能力等步骤。DTH（迟发性变态反应）：免疫损伤超（迟发性变态反应）：免疫损伤超过免疫保护过免疫保护病理改变病理改变 取决于结核杆菌的数量、毒力、取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应n（一）基本病理改变（一）基本病理改变n渗出渗出n增殖增殖1 1渗出性病变渗出性病变 病病变变区区肺肺组组

6、织织充充血血水水肿肿，肺肺泡泡腔腔内内有有中中性性粒粒细细胞胞、巨巨噬噬细细胞胞和和淋淋巴巴细细胞胞，纤纤维维蛋蛋白白的的渗渗出出，并并有有少少量量的的类类上上皮皮细细胞胞和和多多核核巨巨细细胞胞。抗抗酸酸染染色色可可以以发发现现结结核核杆杆菌菌。渗渗出出性性病病变变小小至至肺肺泡泡、腺腺泡泡、肺肺小小叶叶、大大至至肺肺段段、肺肺叶叶的的结结核核性性肺肺炎炎；浆浆膜膜腔腔内内为为浆浆液液性性或或纤纤维维素素性性炎症炎症2 2增殖性病变（结核结节增殖性病变（结核结节结节中央：郎罕巨细胞结节中央：郎罕巨细胞（Langhans giant cell） 郎郎罕巨细胞：体积巨大，由罕巨细胞：体积巨大，由

7、巨噬细胞衍生而来巨噬细胞衍生而来外围：类上皮细胞成层状排外围：类上皮细胞成层状排列和包绕列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖布和覆盖结节直径结节直径: :为为0.10.1至数毫米，至数毫米，可相互融合可相互融合肺结核病（结核结节）结核性肉芽肿：多见于空洞壁、窦道及其周围以及干酪坏死灶（二）病变进展改变（二）病变进展改变1.1.干酪样坏死干酪样坏死2.2.液化与空洞形成液化与空洞形成3.3.播散播散n组织细胞肿胀、脂肪变性、组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死细胞核碎裂、溶解、坏死n坏死组织呈黄色，似乳酪坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故样的半固

8、体或固体物质，故称干酪样坏死称干酪样坏死1.干酪样坏死n干干酪酪样样坏坏死死病病变变出出现现液液化化，经经支支气气管管排排出后，即形成空洞出后，即形成空洞n其其内内壁壁含含有有大大量量代代谢谢活活跃跃、生生长长旺旺盛盛的的结核杆菌结核杆菌2.液化与空洞形成n通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散肺动脉造成肺内血行播散n进入肺静脉造成全身性血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散n通过支气管播散到其他肺部通过支气管播散到其他肺部3.3.播播 散散n消散：消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许

9、纤维条索留少许纤维条索n纤维化：纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶形成纤维化灶n钙化：钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶（三）病变愈合改变（三）病变愈合改变临床表现（一）症状（一）症状n全全身身症症状状有有午午后后低低热热、盗盗汗汗、乏乏力力、消消瘦食欲不振；瘦食欲不振；n妇妇女女月月经经不不调调，心心悸悸，面面颊颊潮潮红红等等轻轻度度毒性自主神经功能紊乱症状。毒性自主神经功能紊乱症状。呼吸系统症状

10、：呼吸系统症状：n咳咳嗽嗽、咳咳痰痰：空空洞洞形形成成痰痰量量增增加加，支支气气管结核，咳嗽加剧。管结核，咳嗽加剧。气气急急：重重度度毒毒血血症症状状，高高热热，广广泛泛组组织织破破坏，胸膜增厚，肺气肿等。坏，胸膜增厚，肺气肿等。n结核性播散时可有高热结核性播散时可有高热 n咯血：痰中带血丝（结核性炎症）咯血：痰中带血丝（结核性炎症）n血量增加（损伤小血管）血量增加（损伤小血管）空空洞洞壁壁动动脉脉瘤瘤破破裂裂，肺肺动动脉脉或或支支气气管管动动脉脉（大咯血）（大咯血）胸痛：神经反射，胸膜受累胸痛：神经反射，胸膜受累n取决于病变部位、性质、范围及程度取决于病变部位、性质、范围及程度n渗出性病变范

11、围较大或干酪样坏死，肺实变体渗出性病变范围较大或干酪样坏死，肺实变体征：触觉语颤增强、叩诊实音、听诊闻及支气征：触觉语颤增强、叩诊实音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。管呼吸音和细湿啰音。n空洞性病变：闻及支气管呼吸音。空洞性病变：闻及支气管呼吸音。n较大范围的纤维条索形成：气管向患侧移位，较大范围的纤维条索形成：气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱并患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。可闻及湿啰音。 n（二）体征（二）体征视触叩听干酪样肺炎干酪样肺炎n结核性胸膜炎时有胸腔积液体征：气管向健侧移位，结核性胸膜炎时有胸腔积液体征：气管向健侧移位，患侧胸廓望诊饱

12、满、触觉语颤减弱、叩诊浊音、听诊患侧胸廓望诊饱满、触觉语颤减弱、叩诊浊音、听诊呼吸音消失。支气管结核可有局限性哮鸣音。呼吸音消失。支气管结核可有局限性哮鸣音。 n少数患者可以有类似风湿热样表现，称为结核性风湿少数患者可以有类似风湿热样表现，称为结核性风湿症。常累及四肢大关节。在受累关节附近可见结节性症。常累及四肢大关节。在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现。红斑或环形红斑，间歇出现。n视触叩听结核性胸膜炎结核性胸膜炎并胸腔积液并胸腔积液实验室和其他检查n（一）病原学检查（一）病原学检查n1 痰涂片检查：痰涂片检查：快速 简便 易行 可靠 n抗酸杆菌（不能区分结核分枝杆菌还是非结核分

13、枝杆菌）n2 结核菌培养结核菌培养 敏感性敏感性 特异性高特异性高n3 分子学生物学检查分子学生物学检查 无法区别活菌和死无法区别活菌和死菌菌n4 结核菌抗原和抗体检测结核菌抗原和抗体检测n -干扰素释放试验（干扰素释放试验（IGRA）：）：IGRAs是基于检测以MTB特异性抗原在体外刺激T细胞产生Y-干扰素的原理为基础的体外免疫诊断技术，其检测结果判断的是受检宿主的T细胞是否对MTB特异性抗原有记忆，因此其临床意义为检测机体是否感染过MTB。特异性较高。特异性较高。-干扰素释放试验（干扰素释放试验（IGRA）：）：n（二）影像学检查（二）影像学检查n1 X线胸片：线胸片：早期发现，确定病变范

14、围、部位、形态、早期发现，确定病变范围、部位、形态、密度与周围组织的关系，病变阴影的伴随影像；判断密度与周围组织的关系，病变阴影的伴随影像；判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小等。病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小等。n影像特点：上叶尖后段和下叶的背段，密度不均，边影像特点：上叶尖后段和下叶的背段，密度不均，边缘清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。缘清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。n2 胸部胸部CT：易发现隐蔽病变，支气管关系，有：易发现隐蔽病变，支气管关系，有无空洞，进展恶化，纵膈淋巴结等无空洞，进展恶化，纵膈淋巴结等（三）结核菌素试验（三）结核菌素试验 旧结素旧结素(

15、old (old tuberculin,OTtuberculin,OT) ) 结素的纯蛋白衍化物结素的纯蛋白衍化物(purified protein (purified protein derivative,PPDderivative,PPD) ) 方法：左前臂内侧上中三分之一交界处皮内注射方法：左前臂内侧上中三分之一交界处皮内注射0.1ml(5IU)480.1ml(5IU)4872h72h 结果判断：硬结直径结果判断：硬结直径5mm 5mm 阴性，阴性，5 59mm 9mm 弱阳性，弱阳性，101019mm 19mm 阳性，阳性，20mm20mm或水泡、硬结、坏死强阳性或水泡、硬结、坏死强阳

16、性用途：用途：1 1 社区流调社区流调 接触者随访接触者随访 2 2 监测阳性者监测阳性者 3 3协助诊断协助诊断（四）纤维支气管镜检查（四）纤维支气管镜检查n支气管或肺内病灶取活组织作病理学检查，刷检、冲洗或吸引标本用于结核菌涂片和培养n诊断支气管结核具有价值诊断诊断n长期低热长期低热n咯血或痰中带血咯血或痰中带血n起病隐匿、病程迁延，或呼吸道感染抗起病隐匿、病程迁延，或呼吸道感染抗感染治疗无效感染治疗无效n锁骨上下及肩胛间区闻及湿罗音或局限锁骨上下及肩胛间区闻及湿罗音或局限性哮鸣音性哮鸣音n结核接触史结核接触史诊断诊断nDM、矽肺、肾功能不全、胃大部切除术、免疫抑制剂、矽肺、肾功能不全、胃

17、大部切除术、免疫抑制剂、HIV感染、感染、AIDS等患者出现呼吸道症状等患者出现呼吸道症状n结节性红斑、疱疹性角膜炎、结节性红斑、疱疹性角膜炎、“类风湿类风湿”性关节炎性关节炎n肺外结核病如淋巴结结核肺外结核病如淋巴结结核诊断依据诊断依据n1 菌阳肺结核菌阳肺结核 痰涂片和（或）培养阳性，并具痰涂片和（或）培养阳性，并具有相应临床和有相应临床和X线表现，确诊肺结核线表现，确诊肺结核n2 菌阴肺结核菌阴肺结核 n（1）临床）临床+影像影像n（2）排除其他疾病）排除其他疾病n（3）PPD阳性或血清抗结核抗体阳性阳性或血清抗结核抗体阳性n（4）诊断性抗结核治疗有效）诊断性抗结核治疗有效 诊断标准肺结

18、核的诊断程序肺结核的诊断程序可疑症状可疑症状 胸部胸部X X线检查线检查 痰检查痰检查 确定有无活动性确定有无活动性 分类（传染性）分类（传染性） 治疗治疗 诊断要点诊断要点I I型型 原发肺结核原发肺结核 IIII型型 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 IIIIII型型 继发性肺结核继发性肺结核 IVIV型型 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 V V型型 肺外结核肺外结核肺结核分型（肺结核分型（19981998年）年）( (一一) )原发型肺结核原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶原发综合征：原发病灶+ +引流淋巴管炎引流淋巴管炎+ +肿大的肺门淋

19、巴结肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核n纵隔淋巴结纵隔淋巴结: :气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大n肺门淋巴结肺门淋巴结: :单侧或双侧淋巴结增大单侧或双侧淋巴结增大n纵隔和肺门淋巴结均增大纵隔和肺门淋巴结均增大n增增大大的的淋淋巴巴结结边边缘缘光光滑滑或或毛毛糙糙，少少有有融融合合现现象象，密密度度较均匀，可见钙化较均匀，可见钙化n增强扫描呈环形强化增强扫描呈环形强化原发综合征原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶结共同构成一哑铃形的病灶( (二二)

20、 )血行播散型肺结核血行播散型肺结核n急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核n亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核n多见于婴幼儿和青少年多见于婴幼儿和青少年n成成人人也也可可由由病病变变中中和和淋淋巴巴结结内内的的结结核核分分支杆菌侵入血管支杆菌侵入血管n肺肺尖尖至至肺肺底底呈呈大大小小、密密度度、分分布布三三均均匀匀粟粒状结节影，结节直径2mm左右双肺弥漫性粟粒样双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样改变，呈毛玻璃样亚急性或慢性血行播散性肺结核亚急性或慢性血行播散性肺结核 双双上上、中中肺肺野野为为主主的的大大小小不不等等、密密度度不不同同和和分分布不

21、均的布不均的粟粒状结节或结节阴影粟粒状结节或结节阴影新鲜渗出与陈旧硬结、钙化病灶共存新鲜渗出与陈旧硬结、钙化病灶共存（三）继发型肺结核（三）继发型肺结核n多位于两肺上叶后段或下叶背段多位于两肺上叶后段或下叶背段n包包括括浸浸润润性性肺肺结结核核，干干酪酪样样肺肺炎炎，空空洞洞性性肺结核，结核球，纤维空洞性肺结核等肺结核，结核球，纤维空洞性肺结核等n渗出性病变渗出性病变n 肺尖和锁骨肺尖和锁骨n呈呈小小斑斑片片状状，密密度度不不均均，边边缘缘模模糊糊不不清清，或或为为毛毛玻玻璃璃样样渗渗出出，周周边边有有小小的的播散性结节，沿支气管血管束分布播散性结节，沿支气管血管束分布n易吸收易吸收浸润性肺结

22、核浸润性肺结核n增生性病变增生性病变n病变可为一个或几个，密度增高，清楚病变可为一个或几个，密度增高，清楚n多多数数与与肺肺内内渗渗出出性性病病变变、空空洞洞性性病病变变同同时存在时存在n吸收慢吸收慢n大大或或小小的的斑斑片片状状阴阴影影，可可占占据据一一个个肺肺大大叶叶，其其内内密密度度不不均均，有有多多发发的的虫虫蚀蚀样空洞或小的不规则空洞样空洞或小的不规则空洞n病病变变周周围围、一一侧侧或或两两侧侧肺肺内内可可见见支支气气管管播播散散病病灶灶，呈呈小小结结节节状状或或密密度度不不均均的斑片状影像，沿支气管血管束分布的斑片状影像，沿支气管血管束分布干酪样肺炎干酪样肺炎n结核球结核球n通通常

23、常边边缘缘光光滑滑，或或不不太太光光滑滑，有有小小的的棘状突起棘状突起n多数密度均匀，中心可见钙化多数密度均匀，中心可见钙化n周围可有或无卫星病灶周围可有或无卫星病灶右上肺结核球结核性空洞n干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显、多个空腔的虫蚀样空洞n多有支气管播散病变n净化空洞：有效治疗后，出现空洞不闭合，查痰阴性，空洞壁由纤维组织或上皮细胞覆盖纤维空洞性肺结核n病程长，反复进展恶化，肺组织破坏重，纤维厚壁空洞 广泛纤维增生 肺门抬高n肺纹理呈垂柳样 肺组织收缩 纵膈向患侧移位 胸膜粘连 肺气肿肺表面脏层胸膜肺表面脏层胸膜弥漫性白色结节弥漫性白色结节纤维条索纤维条索急性期壁层胸膜急性期壁层胸膜明显充

24、血明显充血结核性胸膜炎n结核菌直接感染，和结核菌直接感染，和/或胸膜对结核菌产或胸膜对结核菌产生变态反应而发生炎症生变态反应而发生炎症n结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎n结核性脓胸肺表面脏层胸膜肺表面脏层胸膜弥漫性白色结节弥漫性白色结节纤维条索纤维条索急性期壁层胸膜急性期壁层胸膜明显充血明显充血二、影像诊断n影像学是早期发现胸腔积液的重要手段胸腔积液量胸腔积液量0.3-0.5L时时 X线仅见肋隔角变钝线仅见肋隔角变钝更多的积液显示有向外更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。使整个肺野透亮度降低。大量

25、积液时整个患侧阴大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。暗，纵隔推向健侧。71n液气胸时积液有液平面。n积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其他病变。n包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间。 （五）并发症（五）并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病气管扩张、继发感染及肺源性心脏病 （六）并存病（六）并存病（七）手术（七）手术 （一）肺炎（一）肺炎 浸润型浸润型 干酪性肺炎干酪性肺炎（二）肺癌（二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球周围型与结核球（三）肺脓

26、肿（三）肺脓肿 慢纤洞型慢纤洞型（四）支扩，慢支（四）支扩，慢支（五）纵隔和肺门疾病（五）纵隔和肺门疾病（六）其他发热性疾病（六）其他发热性疾病鉴别诊断（一）化疗（一）化疗( (原则、药物、方案原则、药物、方案) )1 1、化疗原则、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程早期、联用、适量、规律、全程2 2、化疗药物、化疗药物治治 疗疗结核菌生长速度结核菌生长速度 慢慢 快快 吡吡嗪嗪酰酰胺胺 异烟肼异烟肼 利福平利福平 链霉素链霉素 C 半休眠，短半休眠，短期内旺盛生长期内旺盛生长A 不断繁殖菌不断繁殖菌B 半休眠状半休眠状态态利福平利福平D 休眠菌休眠菌 一线药物，二线药物一线药物，二线药物

27、 a. 异烟肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 链霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）抗结核药物表表1 常用抗常用抗结核核药物成人物成人剂量和主要不良反量和主要不良反应视神神经炎炎RNA合成合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇乙胺丁醇胃胃肠不适，肝功能不适，肝功能损害，害，高尿酸血症，关高尿酸血症，关节痛痛吡吡嗪酸抑菌酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡吡嗪酰胺胺听力障碍，眩听力障碍，眩晕，肾功能功能损害害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S，SM链霉素霉素肝功能肝功能损

28、害，害，过敏反敏反应mRNA合成合成0.450.6R，RFP利福平利福平周周围神神经炎，偶有肝功能炎，偶有肝功能损害害DNA合成合成0.3H，INH异烟异烟肼主要不良反主要不良反应制菌作用机制制菌作用机制每日每日剂量量（g）缩写写药名名注：注：体重体重50kg用用0.45， 50kg用用0.6；S和和Z用量亦按体重调节；用量亦按体重调节； 老年人每次老年人每次0.75g；前前2月月25mg/kg；其后减至；其后减至15mg/kg初治涂阳方案初治涂阳方案 每日用药方案：每日用药方案：2HRZE/4HR2HRZE/4HR间歇用药方案：间歇用药方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3

29、/4H/4H3 3R R3 3 复治涂阳方案复治涂阳方案每日用药方案：每日用药方案： 2HRZSE/42HRZSE/46HRE 6HRE 间歇用药方案：间歇用药方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3/6H/6H3 3R R3 3E E3 3初治涂阴方案初治涂阴方案 每日用药方案：每日用药方案：2HRZ/4HR2HRZ/4HR间歇用药方案：间歇用药方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 3 统一标准化学治疗方案统一标准化学治疗方案 考核指标：考核指标： 症状，痰菌，症状，痰菌，X X线线 治疗失败治疗失败 临床治愈临床治愈 病情判断，

30、疗效考核，治疗失败病情判断，疗效考核，治疗失败（二）其他治疗（二）其他治疗对症治疗对症治疗糖皮质激素在结核病的应用糖皮质激素在结核病的应用肺结核的外科手术治疗肺结核的外科手术治疗对症治疗（咯血）对症治疗（咯血）小量咯血小量咯血 休息、镇静、止血休息、镇静、止血 中等或大量咯血中等或大量咯血 患侧卧位患侧卧位 、镇静、止血（垂体后叶素）、镇静、止血（垂体后叶素） 咯血窒息是咯血致死的主要原因咯血窒息是咯血致死的主要原因 83糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 u减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。

31、吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。u有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应证。有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应证。u急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者，急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素，通常用泼尼在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素，通常用泼尼松松20mg po Tid。u待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸液明显减少时，即待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸液明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，现象，般疗程约般疗程约46周。周。 肺结核的外科手术治疗肺结核的外科手术治疗o合理化疗后治疗无效合理化疗后治疗无效o多重耐药的厚壁空洞多重耐药的厚壁空洞 o大块干酪灶大块干酪灶o结核性脓胸结核性脓胸 o支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘 o大量咯血大量咯血 o结核球与肺癌难以鉴别结核球与肺癌难以鉴别 1 1 建立健全防治机构，管好病人，种好卡介苗建立健全防治机构，管好病人，种好卡介苗（bacillus of Calmette and Guerin）2 治疗潜伏结核感染（化学预防）治疗潜伏结核感染（化学预防） INH300mg/d,持续持续4个月个月 预预 防防