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1、 血血 浆浆 置置 换换1教 学 重 点一、什么是血浆置换？一、什么是血浆置换？ 了解概念、机理、适应症了解概念、机理、适应症 二、怎么做血浆置换？二、怎么做血浆置换？ 熟悉仪器、操作过程熟悉仪器、操作过程 掌握护理、并发症掌握护理、并发症2 是一种常用的血液净化方法，将患者的血液引出体外，应用膜滤过分离或离心分离的方法，分离血浆和细胞成分，弃去血浆或血浆中致病因子，而将细胞及其他保留成分与废弃血浆等量的置换液一起输回患者体内，清除病理性物质来治疗一般疗法无效的多种疾病。一一 、血浆置换概念、血浆置换概念 3二、血浆置换的原理 4 人体循环中的致病因子在一些疾病的发病机制中起着重要作用，它可导
2、致器官功能损害。这些致病因子包括：5 1自身免疫性疾病中的自身抗体如 IgGIgM 2沉积在组织中引起组织损伤的免疫复合物 3过量的低密度脂蛋白 4各种副蛋白，如冷球蛋白及游离轻链或重链等 5循环毒素，包括各种外源性和内源性毒素。.6 祛除这些致病因子可阻止某些-疾病的发生或发展，减轻组织器官功能的损害，甚至可恢复器官功能。7血浆置换的机理血浆置换的机理n 1 及时、快速的清除体内的致病因子, 这是血浆置换治疗的主要机制。n 2 调节免疫系统的功能。n 3 补充血浆，恢复血浆因子的功能。8n 血浆置换对大多数疾病不是病因治疗，也不影响疾病的基本病理 过程，可能只是比药物更有效、迅速清除致病因子
3、，使疾病得以暂时的缓解，因此不能忽视病因治疗。n 注注 意意 事事 项项9( (一一) )离心式血浆分离法离心式血浆分离法10 通过体外循环，把血液引到特制的通过体外循环，把血液引到特制的离心槽内，在离心力的作用下，血液离心槽内，在离心力的作用下，血液中的各种有形成份因比重不同而沉积中的各种有形成份因比重不同而沉积在不同的层面，因此可分离出血浆，在不同的层面，因此可分离出血浆，根据需要弃去患者含有毒素和致病物根据需要弃去患者含有毒素和致病物质的血浆，将等量置换液与血细胞混质的血浆，将等量置换液与血细胞混合后回输体内。合后回输体内。 1112血液成份的比重血液成份的比重血液成分血液成分 比重比重
4、血血 浆浆 1.025-1.0291.025-1.029 血血 小小 板板 1.0401.040 淋巴细胞淋巴细胞 1.050-1.050-1.0661.066单核细胞单核细胞 1.065-1.0681.065-1.068颗粒细胞颗粒细胞 1.070-1.0921.070-1.092 红红 细细 胞胞 1.088-1.0961.088-1.09613血浆分离速度：血浆分离速度： 15-30ml/min15-30ml/min血流速度血流速度 ：40-80ml/min40-80ml/min14( (二二) )膜式血浆分离膜式血浆分离15 血浆置换的关键部件：血浆分离器全血通过滤过器的微孔被分离出血
5、浆，有形成分被输注入体内，从而达到血浆分离的目的，滤过膜孔径为0.2-10.6微米。16 持续补充与置换容量相当的等渗溶液。 为保证患者有稳定的血容量和血浆渗透压，防止低血容量、低血压等威胁病人生命的并发症。 血浆置换的关键过程：17血浆置换治疗血浆置换治疗PRISMA血液回输回输血浆代替品 废弃的血浆。废弃血浆血浆分离器血液流入置换液（血浆）18 三、血浆置换的适应症 1 爆发性肝功能衰竭 2 急性肾小球肾炎 3 新生儿溶血 4 SLE（尤其是狼疮脑病） 5 高粘滞血症 6 急性格林巴利综合征 19血浆置换禁忌症血浆置换禁忌症：1 1 活动性出血或出血倾向十分明显活动性出血或出血倾向十分明显
6、2 2 弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血3 3 休克及血流动力学不稳定休克及血流动力学不稳定4 4 对肝素、鱼精蛋白、血浆过敏对肝素、鱼精蛋白、血浆过敏5 5 严重全身及局部感染严重全身及局部感染6 6 躁动或其他原因无法配合治疗躁动或其他原因无法配合治疗20 四、血浆置换的操作 21血浆置换的基本装置血浆置换的基本装置n床旁血滤机n血浆分离器n管路n置换液22 （一）物品准备 1 1、仪器、仪器 结构组成：仪器起到驱动血流和调节流速的作用。血液监控装置：血泵、空气捕获器、漏血探测器、动脉压及静脉压测量点。平衡监控装置：置换液泵、滤液泵及空气、压力、报警系统及精确的出、入量记录装置、加热器。2
7、3/（1）Fresenius ADM08/ABM（2）百特BM25常用仪器常用仪器24医医 院院 评评 审审 床旁血滤机2526 .2 2、血浆分离器、血浆分离器 膜式血浆分离的关键部件是血浆分离器血浆分离器。 它用高分子聚合物制成的空心纤维型或平板型滤器。 滤过膜的孔径0.2-10.6微米，此孔可以通过血浆。27分离膜材料特点分离膜材料特点1 1弥散弥散- -对流特性对流特性 对中小分子有高度弥散性对中小分子有高度弥散性2 2血液相容性血液相容性 不激活补体和促进凝血对血细胞没有损害不激活补体和促进凝血对血细胞没有损害 283低粘附特性 避免干扰血浆成份和影响膜的弥散能4良好的物理稳定性和顺
8、应性 操作中不易破裂，在不同压力梯度下物质转运稳定。29 3、管路 （1）血液管路：红色动脉管路 蓝色静脉管路（2）补液管路：蓝色（3）废液管路：黄色30 .4 4、血、血 浆浆 ( 1) 血浆容量： 3000ml （2）要求： 同型血浆 新鲜冰冻血浆 37水浴31公式：公式： PV(ml) = (1-Hct) *(b+ cw)PV(ml) = (1-Hct) *(b+ cw)其中：其中：PVPV： 血浆容量血浆容量 (ml) (ml) HctHct：红细胞压积：红细胞压积 w w：体重（：体重（kgkg） b b：常数：常数 男性男性1530 1530 女性女性1864 1864 c c：常
9、数：常数 男性男性41 41 女性女性47.2047.20.32红细胞压积参考值男：0.400.50L/L(40%50%)女：0.370.45L/L(37%45%)33例如例如 男性，男性，60kg60kg，HctHct为为40%,40%,血浆容量为血浆容量为 PV(ml) = PV(ml) = (1 -0.4) *(1530+41*60) = 2394ml(1 -0.4) *(1530+41*60) = 2394ml 34 (二）病人的准备 1、评估病人神志、配合程度、穿刺 部位的血管皮肤情况。 2、神志不清躁动的病人，约束治疗 侧上、下肢。 3、心电监护：监测BP、P、R 4、暴露穿刺部位
10、，病人平卧体位。 如股静脉穿刺，穿刺侧腿稍外展。35 1、戴无菌手套、口罩、帽子，管路按无菌操作要求安装。2、所有操作，包括加药、抽血及更换血浆，严密消毒。 （三）护士的准备36 （四）操 作1、 管 路 预 冲 （1） 预冲肝素盐水的配制： 肝素盐水总量约2500ml （2） 动脉端连接肝素盐水，静脉端连接预 冲袋。37 （3）开动血泵，引肝素水至血浆分离器，冲洗全套管路（4）置换液管路接盐水（5）确认管路无气泡。仪器整个预冲程序完成。38 2、建立血管通路物品：内瘘穿刺或单针双腔管常用部位：肘正中静脉、股静脉 39 3、连接病人动脉端，开动血泵引血，血流速度100ml/min，至管路静脉端
11、。停泵，连接病人静脉端。40 4、设置工作参数 血浆置换的总量3000ml血浆置换的速度30-50ml/min血流速度150-200ml 41 5、 血浆置换开始，记录动脉压、静脉压、跨膜压、血流速、置换速度等各种参数。 42 6、检测APTT或试管法凝血时。根据APTT时间，调节肝素用量，由肝素口注入 43肝素的使用原则：肝素的使用原则： 小量应用，随时调整，及时小量应用，随时调整，及时中止。中止。 既要防止抗凝不足，体外循既要防止抗凝不足，体外循环凝血治疗效率降低，又要避环凝血治疗效率降低，又要避免抗凝过度引起出血。免抗凝过度引起出血。44 7、护理要点1、及时更换血浆防止管路 气泡。空气
12、一旦进入血浆分离器易产生凝血。 2、观察病情，了解有无不适出现 并发症及时处理。45。血浆置换的并发症 46 。1、与血管通路相关的并发症 穿刺部位血肿 气胸 腹膜后血肿 导管血栓形成感染47 .2、与抗凝剂有关的并发症 抗凝剂过多可引起出血，不足可发生体外循环凝血。 枸橼酸钠的输入.可导致代谢性酸中毒、低钙血症。 48 3、与置换有关的并发症低血压：低血压：体外循环容积过少或回 输胶体液不够。 出血：出血：血浆凝血因子丢失过多水肿：水肿：血管内胶体渗透压下降。血液成分丢失：血液成分丢失：如血小板等。498 8、消毒隔离、消毒隔离1 1 戴无菌手套、口罩、帽子，管路按戴无菌手套、口罩、帽子，管
13、路按无菌操作要求安装。无菌操作要求安装。2 2 所有操作，包括加药、抽血及更换所有操作，包括加药、抽血及更换血浆，严密消毒。血浆，严密消毒。3 3 滤过的血浆，用消毒片浸泡消毒。滤过的血浆，用消毒片浸泡消毒。4 4 所有的管路及血浆分离器均为一次所有的管路及血浆分离器均为一次性使用，用后放入黄色垃圾袋中焚烧。性使用，用后放入黄色垃圾袋中焚烧。 50 .9、血浆置换结束后血管通路 的处理 （1）内瘘穿刺针拔针后： 肘正中静脉用纱布压紧，股 静脉拔针后加用沙袋，病人平卧4-6小时。 51 （2）股静脉留置单针双腔管 0.9%N.S.10ml冲洗两腔，至清亮无血色。 肝素盐水封双腔。 每24小时重复
14、封管一次。 局部无菌纱布包裹固定 嘱病人卧床，下肢活动如抬腿小于90度。注意留置管末端的无菌处理 52考核要点考核要点 简答题1什么是血浆置换2血浆置换的作用机制3血浆置换的主要适应症4血浆置换的禁忌征5血浆置换的并发症53单选题单选题1 1血浆置换治疗过程中，肝素的使用原则：血浆置换治疗过程中，肝素的使用原则：A A小量应用，随时调整，及时中止小量应用，随时调整，及时中止B B盐水冲洗管路，不使用肝素盐水冲洗管路，不使用肝素C C首剂足量应用首剂足量应用2 2血浆置换过程中枸橼酸钠的输入可导致：血浆置换过程中枸橼酸钠的输入可导致：A A代谢性酸中毒、低钙血症代谢性酸中毒、低钙血症B B出血出血C C代谢性碱中毒、高钙血症代谢性碱中毒、高钙血症3 3血浆置换治疗是一种常用的血浆置换治疗是一种常用的A A血液净化方法血液净化方法B B血液滤过方法血液滤过方法C C血液透析方法血液透析方法5455
