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1、肺内多发小结节病变的HRCT鉴别诊断肺结节肺结节肺结节肺结节3cm3cm微结节微结节3-5mm3-5mm小结节小结节小结节小结节1cm1cm大结节大结节大结节大结节1,3)1,3)肺结节肺结节：最大直径3cm圆形病灶小结节：直径1cm大结节：直径1cm微结节：3-5mm( (也有作者将小于也有作者将小于7mm7mm的结节称为微结节的结节称为微结节) )两肺多发小结节在肺内可弥漫分布，或为局限性。此种影像见于多种疾病HRCT是鉴别诊断的重要方法可发生肺内多发小结节的疾病1.鉴别诊断的重点疾病肺转移瘤肺转移瘤uu血行转移瘤血行转移瘤uu癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎肺结核肺结核uu粟粒型肺结核粟粒型肺结
2、核uu支气管播散结合支气管播散结合细支气管炎细支气管炎结节病结节病尘肺尘肺2.其它疾病肺霉菌病、支气管肺炎的早期阶段、过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿肺水肿、血管炎、肺出血性疾病、淋巴瘤、细支气管肺泡癌、组织细胞增生症鉴别诊断思路单个小结节结合其它CT表现和临床结节分布规律结节与肺小叶关系认识单个小结节认识单个小结节HRCT形态及病理基础形态及病理基础1明确肺内小结节与肺小叶结构的关系明确肺内小结节与肺小叶结构的关系2弄清肺内多发小结节的分布特点弄清肺内多发小结节的分布特点3结合其它结合其它CT表现及临床资料表现及临床资料41.肺内小结节的HRCT形态及病理基础单个结节的HRCT形态间质结节：边缘比较
3、清楚气腔结节：边缘模糊，多呈磨玻璃密度腺泡结节：腺泡大小的小结节腺泡结节：腺泡大小的小结节小气道结节：树芽征间质结节位置及形态位于肺间质内，包括支气管血管束、小叶中心、小叶间隔和胸膜下，边界清楚间质结节病理基础各种原因的肉芽肿、肿瘤、纤维组织及淀粉样物质等。境界清楚（结节周围无渗出）主要见于淋巴管周围病变、血行播散型病变及肺结核气腔结节位置及形态位于肺小叶中心，肺脏外围部多见，质地均匀，CT值常低于邻近血管，边界模糊，并使邻近血管模糊不清。大小接近腺泡（又称腺泡结节），但组织学上并非代表腺泡实变。间质结节病理基础又称磨玻璃样结节，是肺泡内的实变影像，边界模糊。病理基础为细支气管周围的气腔实变常
4、见于各种炎症，也见于出血及水肿。主要病变为过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿、炎性感染、结核等小气道结节位置及形态边缘清楚，位于支气管各级分支周围，可达到小叶中心支气管。HRCT表现为直径3-5mm结节状和短线状影像，并与支气管血管束相连，呈现“树芽征”小气道结节病理基础支气管末梢分支，细支气管及肺泡导管因黏液或炎性分泌物填充而引起的异常扩张。2.肺内小结节与肺小叶结构关系肺内多发小结节的分布特点肺内多发小结节的分布特点常见于癌性淋巴管炎，结节病，尘肺包括小气道结节又称随机分布结节小叶中心结节淋巴管周围结节血行播散性结节一、小叶中心结节此种结节仅限于小叶中心部位，即小叶核邻近或其周围。小叶间隔、支气管血
5、管束及胸膜无结节。小气道结节的分布也是小叶中心性，但其特征性的影像、临床表现及治疗均与小叶中心结节不同，对其正确的诊断是重要的。小叶中心分布的结节见于经气道吸入而发生的病变。主要见于：过敏性肺炎过敏性肺炎，肺内结节的病理改变为细支气管肺内结节的病理改变为细支气管炎，细支气管炎周围炎，肺泡炎症和肉芽肿炎，细支气管炎周围炎，肺泡炎症和肉芽肿嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿，结节为细支气管周围间质内的结节为细支气管周围间质内的组织细胞和嗜酸细胞性肉芽肿。组织细胞和嗜酸细胞性肉芽肿。尘肺尘肺，粉尘由气道吸入，结节在呼吸性细支气粉尘由气道吸入，结节在呼吸性细支气管周围产生，形成小叶中心结节，疾病早期往往管周围产
6、生，形成小叶中心结节，疾病早期往往为小叶中心分布，但随病变进展也可发生小叶间为小叶中心分布，但随病变进展也可发生小叶间隔、胸膜下和支气管血管束的结节。隔、胸膜下和支气管血管束的结节。过敏性肺炎过敏性肺炎（Hypersensitivity pneumonitis, HP）：是常见的弥漫性肺病恢复期和亚急性期有小结节磨玻璃病变边缘模糊的小叶中心结节和/或分布广泛的磨玻璃阴影是亚急性HP的特征性表现病变弥漫分布，右中下肺野分布优势树芽征的病理基础病理上为呼吸性细支气管及终末细支气管腔内干酪物质嵌塞或其周围炎症形成所致*。*Im JG, et al. Radiology, 1993,653-660.B
7、eigelman C. European Radiology. 2000,10:699-709.“树芽征”常见疾病支气管播散性结核支气管播散性结核早期支气管肺炎早期支气管肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎弥漫性全细支气管炎弥漫性全细支气管炎感染性细支气管炎感染性细支气管炎气道疾病合并小分支的黏液栓塞如过气道疾病合并小分支的黏液栓塞如过敏性支气管氟状菌病引起小气道栓塞敏性支气管氟状菌病引起小气道栓塞树芽征树芽征经支气管播散经支气管播散的感染的感染小气道疾病小气道疾病合并感染合并感染支气管播散在肺结核常见Im等用“树芽征”描述了肺结核的支气管播散病变，为小叶中心结节和分支状影*在41例肺结核HRCT中占95
8、%*Im JG, et al. Radiology, 1993,653-660.支气管播散结核本病的树枝样影像微干酪性坏死物填充在终末性细支气管内所致。而“树芽”状影为干酪性物质充盈呼吸性细支气管和肺泡导管的影像。m56 肺结核f64 肺结核肺癌经支气管播散样肺转移有作者提出了肺癌可经支气管播散性肺转移Donovan(1993)等报道了一例细支气管肺泡癌病例*，术中见支气管腔内有血性斑点病灶，术后不久相应部位肺野出现多发转移性结节，提示肿瘤经支气管播散性肺转移。*Donovan WD, et , 1993.104:951-953.Hirakata等提出肺癌有五种转移途径包括经支气管播散肺转移*
9、Hirakata K, et al. Seminars in Ultrasound, CT, MRI. 1995, 16:379-394.弥漫性全细支气管炎弥漫性全细支气管炎（diffuse Panbronchiolitis,DPB）;肺脏外围的分支状及结节状影像分支状影为填充黏液的管壁增厚的呼吸性细支气管小结节影为气腔内的炎性实变其它病变肺内炎症： 早期支气管肺炎：在支气管肺炎的早期阶段病变从大气道很快蔓延到较小的气道和气腔，脓性分泌物流注到呼吸性细支气管和肺泡腔。 吸入性肺炎：对在肺基底部也可见多发性的线状及“树芽”征影像，病理上在小气道和邻近的气腔内见有吸入物。其它病变霉菌感染： 过敏性
10、支气管氟状菌病引起小气道栓塞，栓塞物为黏液、组织碎屑和霉菌菌丝。二、淋巴管周围分布主要分布在淋巴管内及其周围结节分布：小叶间隔，支气管血管周围和胸膜，肺小叶中心无或很少结节淋巴管周围分布的常见疾病结节病尘肺癌性淋巴管炎（一）癌性淋巴管炎肿瘤在肺内系由淋巴管转移。原发于其他部位的肿瘤经血行转移到肺小动脉及毛细血管，继而穿过血管壁进入血管周围的淋巴管，肿瘤在淋巴管内增殖而形成多发的小结节。f53 肺癌癌性淋巴管炎f46 乳癌癌性淋巴管炎m67 肺癌癌性淋巴管炎（二）结节病结节病的结节为非干酪性肉芽肿，一般在1mm以下，也可融合为较大的结节。结节位于支气管血管周围的肺间质的淋巴管及其肺实质内，胸膜及
11、胸膜下也可有肉芽肿形成。f65 结节病（病理证实）（三）尘肺吸入肺内的粉尘一部分可在肺泡内形成结节，另一部分突破肺泡上皮及基底膜到呼吸性细支气管周围、血管周围、小叶间隔及胸膜的淋巴管内，向淋巴结引流。部分尘粒在运转中可被巨噬细胞或纤维所捕留，在间质内诱导成纤维细胞长入尘细胞团之中而形成尘肺结节。m60 符合矽肺表现m60 矽肺待排m72 结合职业史考虑尘肺三、随机分布的结节随机分布的结节，分布上呈现随机性经由血行播散到肺内，又称血行播散的结节结节均匀分布于肺脏各个部位：肺小叶中心肺小叶中心小叶间隔小叶间隔支气管血管周围支气管血管周围胸膜胸膜m49 慢粒合并感染1.血源性肺转移瘤肿瘤瘤栓到达肺小
12、动脉及毛细血管后，侵及并穿过血管壁，在其周围血管及肺泡内形成结节病灶研究表明：12%的结节位于小叶边缘28%的结节在小叶中心60%的结节位于二者之间的肺小叶内 （Hirakata等）m67 肺癌转移m70 肺泡癌转移2.粟粒性肺结核三均匀随机分布3.血源性霉菌感染可形成肺内随机分布的结节m21 AA 霉菌感染01m21 AA 霉菌感染02m21 AA 霉菌感染03肺内多发小结节的鉴别诊断肺弥漫微小结节的CT鉴别诊断胸膜下有结节胸膜下无结节随机分布的结节淋巴管周围结节小叶中心结节随机分布的结节淋巴管周围结节癌性淋巴管炎尘肺 结节病随机分布的结节结节分布均匀血行播散型肺结核血行性转移瘤胸膜下及支气
13、管血管束结节较多淋巴管周围结节淋巴管周围结节的鉴别诊断结节病：结节病：轴心间质多见轴心间质多见，主要分布在近肺门的支气管血管，主要分布在近肺门的支气管血管束，小叶中心、小叶间隔及胸膜下结节比支气管血管束结束，小叶中心、小叶间隔及胸膜下结节比支气管血管束结节少见，上肺野多见，有肺门纵隔淋巴结肿大节少见，上肺野多见，有肺门纵隔淋巴结肿大癌性淋巴管炎：癌性淋巴管炎：外围间质多见外围间质多见，小叶间隔可呈串珠状，由，小叶间隔可呈串珠状，由于出血水肿，小叶间隔不规则增厚明显，常合并胸水，肺于出血水肿，小叶间隔不规则增厚明显，常合并胸水，肺内外有原发肿瘤内外有原发肿瘤尘肺：尘肺：在在小叶中心、小叶间隔及胸
14、膜下小叶中心、小叶间隔及胸膜下分布较为突出，早分布较为突出，早期上肺野多见，职业病史及临床症状可与转移瘤鉴别期上肺野多见，职业病史及临床症状可与转移瘤鉴别随机分布结节的鉴别诊断急性血播型结核：急性血播型结核：可引起小叶间隔结节，但可引起小叶间隔结节，但一般不引起近一般不引起近肺门部的支气管血管束的结节肺门部的支气管血管束的结节。结节大小相似，多数在。结节大小相似，多数在3mm3mm以下，分布均匀以下，分布均匀血行转移瘤：血行转移瘤：分布密度均匀，但大小不均分布密度均匀，但大小不均，有些明显大于，有些明显大于粟粒结节，肺的外围部及基底部多见粟粒结节，肺的外围部及基底部多见小叶中心分布的结节过敏性
15、肺炎肺嗜酸性肉芽肿AIDS“树芽征”弥漫性全细支气管炎支气管播散型肺结核过敏性支气管肺型氟状菌病不具有 “树芽征”小叶中心结节鉴别诊断具有“树芽征”：（小气道结节重要征象）弥漫性全细支气管炎：弥漫性全细支气管炎：除小叶中心线状及结节影之外，还除小叶中心线状及结节影之外，还可见细支气管可见细支气管管壁增厚，管腔狭窄和气体潴留管壁增厚，管腔狭窄和气体潴留。支气管播散性结核：支气管播散性结核：“ “树芽征树芽征” ”仅见于早期，仅见于早期，分布不均，分布不均，较为局限较为局限，肺内有空洞，合并肺小叶实变和融合，两肺中，肺内有空洞，合并肺小叶实变和融合，两肺中下野、中内带多见下野、中内带多见过敏性支气
16、管肺型氟状菌病：过敏性支气管肺型氟状菌病：“ “树芽征树芽征” ”多局限于一个肺多局限于一个肺野或肺段，常合并较大支气管扩张野或肺段，常合并较大支气管扩张小叶中心结节鉴别诊断不具有“树芽征”：过敏性肺炎：过敏性肺炎：磨玻璃样低密度，结节内见细小动脉分支磨玻璃样低密度，结节内见细小动脉分支，肺下野及背部多见肺下野及背部多见肺嗜酸性肉芽肿：肺嗜酸性肉芽肿：一般为小叶中心结节，但有时合并胸膜一般为小叶中心结节，但有时合并胸膜下结节，下结节，结节内出现透亮区，并形成小的薄壁空洞结节内出现透亮区，并形成小的薄壁空洞，可合，可合并肺间质纤维化，上肺野多见并肺间质纤维化，上肺野多见AIDSAIDS：小叶中心结节多为小叶中心结节多为机遇性感染机遇性感染，当合并淋巴结肿，当合并淋巴结肿大或胸水时以大或胸水时以霉菌感染霉菌感染多见多见
