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1、肝肝 脓脓 肿肿Liver abscess浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院l 抗生素的应用使发病率下降抗生素的应用使发病率下降l 细菌性肝脓肿最常见，阿米巴、结核性、霉菌性细菌性肝脓肿最常见，阿米巴、结核性、霉菌性 肝脓肿下降肝脓肿下降l 右肝多见，常为多发性右肝多见，常为多发性l 不典型病例增多，易于其他疾病混淆不典型病例增多，易于其他疾病混淆l 严重并发症病例减少严重并发症病例减少（肝（肝-肺肺-支气管瘘）支气管瘘）l 需手术治疗病例减少需手术治疗病例减少目前肝脓肿的特点目前肝脓肿的特点肝脓肿的分类肝脓肿的分类p细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 (bac
2、terial liver abscess) (bacterial liver abscess)p阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿 (amebic liver abscess) (amebic liver abscess)p化脓性细菌侵入肝内化脓性细菌侵入肝内( (PyogenicPyogenic liver abscess liver abscess) ) p自身免疫力降低：自身免疫力降低：营养不良、糖尿病、营养不良、糖尿病、HIVHIV、使用免疫抑制剂等、使用免疫抑制剂等 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿l 其他细菌：链球菌、类杆菌其他细菌：链球菌、类杆菌（Streptoco
3、ccus sp, Anaerobes)l 最常见：大肠杆菌和金黄色葡萄球菌最常见：大肠杆菌和金黄色葡萄球菌（E.coli , Staphylococcus sp.) 病因病因p经肝动脉侵入肝内经肝动脉侵入肝内p经门静脉侵入肝内经门静脉侵入肝内p经胆道逆行侵入肝内经胆道逆行侵入肝内p经淋巴管侵入肝内经淋巴管侵入肝内p直接侵入肝内直接侵入肝内 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 侵入途径侵入途径p多伴有：多伴有：全身性感染、肺炎、细菌性心内膜炎、痈全身性感染、肺炎、细菌性心内膜炎、痈等等p多伴有多伴有败血症败血症( (sepsis)sepsis)或或菌血症菌血症( (bateremiabateremia)
4、)p患者免疫力降低或肝组织抗菌力下降（患者免疫力降低或肝组织抗菌力下降（肝血肿、肝坏死肝血肿、肝坏死） 经肝动脉侵入肝内经肝动脉侵入肝内p多伴有：多伴有：胃肠道感染（如：阑尾炎、结肠炎、憩室炎）胃肠道感染（如：阑尾炎、结肠炎、憩室炎）p多见于右肝内多见于右肝内 经门静脉侵入肝内经门静脉侵入肝内p多伴有：多伴有：胆道系统感染（如：胆管炎、胆囊炎、胆道系统感染（如：胆管炎、胆囊炎、ERCPERCP）p常见肝内多发脓肿常见肝内多发脓肿( (multiplicity)multiplicity) 经胆道侵入肝内经胆道侵入肝内p多伴有：多伴有：邻近脏器感染（如：膈下脓肿、胆囊炎、胃穿孔）邻近脏器感染（如：
5、膈下脓肿、胆囊炎、胃穿孔）p肝脓肿多接近邻近脏器感染灶肝脓肿多接近邻近脏器感染灶 经淋巴管侵入肝内经淋巴管侵入肝内p原因：原因：肝脏开放性损伤（枪伤、刺伤、医源性损伤）肝脏开放性损伤（枪伤、刺伤、医源性损伤） 直接侵入肝内直接侵入肝内肝肝 脓脓 肿肿 病理变化病理变化细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿p症状症状：p体征体征：临床表现临床表现l 全身症状：全身症状：寒战、高烧寒战、高烧、乏力、厌食、恶心、消瘦、乏力、厌食、恶心、消瘦、 腹泻腹泻l 局部症状：局部症状：肝区疼痛肝区疼痛（可有右肩区痛可有右肩区痛）l 肝区压痛、肝肿大肝区压痛、肝肿大( (hepatomegalyhep
6、atomegaly) )、肝区叩痛肝区叩痛l 严重时肝区或后背皮肤红肿、右上腹饱满严重时肝区或后背皮肤红肿、右上腹饱满l局限性腹膜炎体征局限性腹膜炎体征l少见：黄疸、右呼吸音降低等少见：黄疸、右呼吸音降低等p实验室检查实验室检查 pp影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查 辅助检查辅助检查 l 血常规：血常规：WBCWBC和中性粒细胞和中性粒细胞 、血色素、血色素l 血沉、血沉、C-C-反应蛋白反应蛋白l 肝功能异常肝功能异常:肝酶肝酶l 穿刺培养：细菌常阳性或找到阿米巴滋养体穿刺培养：细菌常阳性或找到阿米巴滋养体l 超声：首选，敏感性超声：首选，敏感性50%,50%,( (肝内无回声区，或
7、局部弥漫肝内无回声区，或局部弥漫 性低回声，后壁回声增强，脓肿外壁光滑或模糊性低回声，后壁回声增强，脓肿外壁光滑或模糊) )l CT CT：敏感性敏感性95%95%l MRI MRI：敏感性敏感性97%97%l X-线检查：患侧膈肌抬高、胸腔积液线检查：患侧膈肌抬高、胸腔积液p临床表现临床表现p实验室检查实验室检查p影像学检查影像学检查p鉴别诊断鉴别诊断肝脓肿的诊断肝脓肿的诊断p阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿( (amebic liver abscess)amebic liver abscess)p肝囊肿肝囊肿( (liver cyst)liver cyst)p肝包虫病肝包虫病（hydatidosi
8、shydatidosis) )p肝肿瘤肝肿瘤( (liver neoplasm)liver neoplasm)p其他：其他：FNHFNH、肝腺瘤、炎性假瘤、肝母细肝腺瘤、炎性假瘤、肝母细胞瘤等胞瘤等鉴别诊断鉴别诊断肝脓肿的鉴别诊断 阿米巴肝脓肿阿米巴肝脓肿 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿病史病史 阿米巴痢疾史 继发于胆道感染等症状症状 起病慢，病程长 起病急，全身脓毒症状体征体征 肝大显著 肝大不显著脓肿脓肿 大，单发，右叶多见 小，多发脓液脓液 巧克力色，无臭， 黄白色脓液， 阿米巴滋养体（+），细菌（-） 细菌（+）血像血像 升高不明显 升高明显，核左移血培养血培养 阴性常见 可阳性粪便检查粪便
9、检查 阿米巴滋养体/包囊可（+） 无殊诊断性治疗诊断性治疗 抗阿米巴治疗有效 抗阿米巴治疗无效平扫期动脉期静脉期门脉期肝囊肿平扫期动脉期静脉期门脉期肝多发囊肿平扫期静脉期动脉期门脉期肝血管瘤（CT）肝血管瘤（MRI）T2像动脉期静脉期肝囊肿合并血管瘤平扫期静脉期动脉期门脉期原发性肝癌（CT）平扫期静脉期动脉期门脉期原发性肝癌（MRI）T2像动脉期静脉期继发性（转移性）肝癌（CT）平扫期动脉期静脉期门脉期肝脓肿的并发症肝脓肿的并发症p破溃入邻近脏器破溃入邻近脏器p脓毒败血症脓毒败血症l 造成其他脏器脓肿：肺、脑、肾等造成其他脏器脓肿：肺、脑、肾等l 中毒性休克中毒性休克l 胸腔脓肿、肝支气管瘘、
10、肺脓肿、胸腔脓肿、肝支气管瘘、肺脓肿、 心包脓肿、腹膜炎、肝胃肠瘘心包脓肿、腹膜炎、肝胃肠瘘p非手术治疗非手术治疗肝脓肿治疗肝脓肿治疗-1l积极治疗原发病积极治疗原发病l应用抗生素应用抗生素l支持治疗支持治疗p适应证适应证非手术治疗非手术治疗l适用于大多数肝脓肿：早期、多发、小的适用于大多数肝脓肿：早期、多发、小的p抗生素应用抗生素应用l先用广谱抗生素，再用敏感抗生素，必要时联合应用先用广谱抗生素，再用敏感抗生素，必要时联合应用p支持治疗支持治疗l保证充分能量和营养保证充分能量和营养l纠正水、电解质、酸碱平衡纠正水、电解质、酸碱平衡l纠正贫血纠正贫血l免疫治疗免疫治疗p穿刺引流穿刺引流l适应症：已形成脓液的较大脓肿适应症：已形成脓液的较大脓肿l方法：在方法：在B超或超或CT引导下脓肿穿刺或引流，可反复多引导下脓肿穿刺或引流，可反复多 次进行次进行 肝脓肿治疗肝脓肿治疗-2l适应证：适应证： 非手术治疗无效非手术治疗无效 已破溃入腹腔或胸腔或其他邻近脏器已破溃入腹腔或胸腔或其他邻近脏器 原发病因需手术治疗原发病因需手术治疗 慢性脓肿致肝组织毁损慢性脓肿致肝组织毁损l方法：方法： 脓肿切开引流脓肿切开引流 肝部分组织切除肝部分组织切除 腹腔镜下引流或手术切除腹腔镜下引流或手术切除p手术治疗手术治疗肝脓肿治疗肝脓肿治疗-3
