CRRT中液体与抗凝管理实用教案

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1、一、基本概念二、液体管理(gunl)三、抗凝技术第1页/共76页第一页，共77页。第一(dy)部分基本概念第2页/共76页第二页，共77页。肾脏替代治疗(renalreplacementtherapy,RRT)是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器(znq)功能起保护支持作用的治疗方法，基本模式有三类，即血液透析（HD）、血液滤过（HF）和血液透析滤过（HDF）。第3页/共76页第三页，共77页。连续性肾脏替代治疗(zhlio)（CRRTcontinousrenalreplacementtherapy)时间：？第4页/共76页第四页，共77页。临床上一般将单次治疗持续时间24h

2、（8h以上）的RRT称为间断性肾脏(shnzng)替代治疗(IRRT)。将治疗持续时间24h的RRT称为连续性肾脏(shnzng)替代治疗(CRRT)。个体化第5页/共76页第五页，共77页。一点体会：影响CVVH持续时间的因素有很多：病情(bngqng)需要、抗凝是否顺利、科室技术力量、设备配备第6页/共76页第六页，共77页。第二部分 液体管理一、置换(zhhun)液的配置二、超滤率的设置第7页/共76页第七页，共77页。置换液的配置 1、置换液的作用(zuyng) 2、置换液的配方 3、置换液的给入途径第8页/共76页第八页，共77页。对流：在跨膜压（对流：在跨膜压（TMP）的作用下，液

3、体从压力）的作用下，液体从压力(yl)高的一侧通过半透高的一侧通过半透膜向压力膜向压力(yl)低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流。法即为对流。特点：交换特点：交换(jiohun)过程与溶质分子量大小无关。过程与溶质分子量大小无关。第9页/共76页第九页，共77页。治疗剂量(jling)（置换液速度） 不低于35ml/kg/h高容量血液(xuy)滤过（HVHF）45ml/kg/h100ml/kg/h第10页/共76页第十页，共77页。第11页/共76页第十一页，共77页。置换液配置的原则：1、严格无菌；2、浓度(nngd

4、)与渗透压接近人体生理把置换液理解为细胞外液、血浆（去除了蛋白、凝血因子等成分）第12页/共76页第十二页，共77页。南京(nnjn)军总配方：4LA组B组0.9%NaCl3000ml5%NaHCO3250ml5%GS170ml注射(zhsh)用水820ml10%CaCl210ml25%MgSO410%KCl512mlA、B组不在同一通道输注第13页/共76页第十三页，共77页。 A液： 0.9%生理盐水3000ml 5葡萄糖170ml 灭菌(mi jn)注射用水820ml 10%氯化钙 50%硫酸镁 K0配方(无钾) K1 配方(10%氯化钾7ml) K2配方(10%氯化钾14ml) B液：

5、 5%碳酸氢钠250ml A液与B液同步(不是同一静脉通道）输入 A液 浓度 (mmol/L)加入B液终浓度(mmol/L)钠 112氯 111.9(K0)钙 1.60镁 1.0碳酸氢根 0钾0 0钾1 2.21钾2 4.42渗透压mOsm/L223.6140105.7(K0),107.8(K1)109.8(K2)1.5/1.50.943502.04.17280(K0 ),284(K2)第14页/共76页第十四页，共77页。置换(zhhun)液配置我科配方第一组：等渗盐水3000ml5%葡萄糖200ml灭菌注射用水800ml+5%氯化钙20ml25%硫酸镁3.2ml 根据需要加入10%kcl

6、第二组：5%碳酸氢钠250ml两组液体不能混合但可用同一通道同步输入(shr)。10%KCL 10ml最终离子浓度为mmol/Lmmol/L mmol/L第15页/共76页第十五页，共77页。l摩尔浓度（mmol/L）=摩尔数(mmol)/体积(L)l摩尔数（mmol）=1000*质量(g)/分子量(g/mol)l常用(chn yn)分子量：单位g/mollNaCl 23+35.5=lNaHCO3 23+1+12+16*3=84lKCl 39+35.5=lMgSO4 . 7H2O 24+32+16*4+(16+1*2)*7=246lCaCl2 40+35.5*2=111第16页/共76页第十六

7、页，共77页。 A液： 0.9%生理盐水3000ml 5葡萄糖180ml 灭菌(mi jn)注射用水820ml 10%氯化钙 25%硫酸镁 10%氯化钾14ml B液： 5%碳酸氢钠250ml A+B=4273.6 l含钠液：NS3000ml+5%NaHCO3 250mll含钠摩尔(m r)数：l NS 3000*0.9%=27g（NaCl）l含钠摩尔(m r)数 1000（）l 5%NaHCO3 250*5%=12.5g(NaHCO3)l含钠摩尔(m r)数 1000 （）l含钠摩尔(m r)浓度：l（）第17页/共76页第十七页，共77页。 A液： 0.9%生理盐水3000ml 5葡萄糖1

8、80ml 灭菌(mi jn)注射用水820ml 10%氯化钙10ml 25%硫酸镁 10%氯化钾 14mlB液： 5%碳酸氢钠250ml l含K液：10%KCl 14mll含钾摩尔(m r)数：l （KCl）l含钾摩尔(m r)数 1000 （1.4g/74.5g/mol)l含钾摩尔(m r)浓度：l 第18页/共76页第十八页，共77页。随时(sush)根据病情制定个体化置换液配置方案掌握(zhngw)计算方式第19页/共76页第十九页，共77页。第20页/共76页第二十页，共77页。一点体会(thu)：CVVH的优势是持续性，只要足够的时间足以纠正电解质紊乱第21页/共76页第二十一页，共

9、77页。置换(zhhun)液补充途径前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入优点是减少滤器凝血，超滤率大；缺点是经过滤器的血液被稀释，溶质清除率下降。前稀释适用(shyng)于以下情况：UFR大于10ml/min需要大量超滤和高容量血液滤过时可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血。病人红细胞压积大于40%。出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。第22页/共76页第二十二页，共77页。置换(zhhun)液补充途径后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。缺点是UFR有限，可能增加凝血危险。适用于所有(suyu)无特殊需要的CRRT治疗 第23页/共76页第二十三页，

10、共77页。超滤率的设置 1、液体管理水平 2、几个(j )概念 3、超滤率设置第24页/共76页第二十四页，共77页。一级水平(shupng)二级水平(shupng)三级水平(shupng)液体液体(yt)管理的三级水平管理的三级水平第25页/共76页第二十五页，共77页。一级水平一级水平(shupng)(shupng) 最基本的液体(yt)管理水平 8-24小时为一时间单元 适用于治疗变化小，血流动力学稳定， 能耐受暂时性容量波动的患者第26页/共76页第二十六页，共77页。超滤率设置：一级液体管理 计划(jhu)除水1200ml,计划(jhu)进行24h 24h静脉补液量：2400ml 经

11、胃肠营养： 1200ml（1200+2400+1200）/24=200ml/h碳酸氢钠 250ml/h200+250=450ml/h第27页/共76页第二十七页，共77页。一级水平存在问题：容量一级水平存在问题：容量(rngling)(rngling)的波动的波动非动态变化摄入量是变化：胃肠营养是不是均匀给入 计划外的补液：病情(bngqng)波动需要快速补液或输血排出量可能变化：不可预测的大小便；机器实际超滤量差异 第28页/共76页第二十八页，共77页。二级水平二级水平(shupng)(shupng)较高级的液体管理水平每小时的液体平衡适用(shyng)于血流动力学不稳定者第29页/共76

12、页第二十九页，共77页。第1h超滤率：100+250+50=400ml第2h超滤率：100+250+50=400ml在该小时内患者尿量100ml第3h超滤率：400-100+300=600ml在该小时内患者进食(jnsh)300ml第4h超滤率：400+100=500ml计划外补液：(化验回示贫血，计划输红悬1U，本小时输注液100ml）二级液体(yt)管理 计划除水1200ml,计划进行24h(50ml/h） 24h静脉补液量：2400ml（100ml/h） 经胃肠营养：1200ml(鼻饲300ml qid) 碳酸氢钠 250ml/h 超滤率：250+100+50=400ml 第30页/共7

13、6页第三十页，共77页。1h2h3h4h总量总量置换液量置换液量4000400040004000碳酸氢钠碳酸氢钠250250250250补液量补液量100100100100+100其它入量其它入量003000其它出量其它出量010000目标平衡目标平衡-50-50-50-50设定出超设定出超250+50+100250+50+100250+100+50+300 100250+100+50+100超滤液量超滤液量4400440046004500实际平衡实际平衡-50-150+50-50-200CRRT出入(chr)量统计表第31页/共76页第三十一页，共77页。三级水平三级水平(shupng)(s

14、hupng)以精确的血液动力学指标随时指导液体平衡，如: CVP,PAWP,MAP等适用于血流动力学极不稳定，心功能极差者须动态观察患者的情况及血流动力学指标，随时调整(tiozhng)脱水量第32页/共76页第三十二页，共77页。三级水平三级水平(shupng)(shupng)液体平衡目标：维持PAWP14-15PAWP10-11 ，补液100ml/LPAWP12-13 ，补液50ml/LPAWP14-15 ，均衡( jnhng)PAWP16-17 ，脱水50ml/LPAWP18-19 ，脱水75ml/LPAWP20-21 ，脱水100ml/L第33页/共76页第三十三页，共77页。液体液体

15、(yt)平衡的目标平衡的目标指单位时间(shjin)内要求达到的液体平衡计划; 可以分为:负平衡脱水 “0”平衡 正平衡补液第34页/共76页第三十四页，共77页。脱水量脱水量(shu lin)(shu lin)的计算的计算CRRT出超（CRRT液体平衡(pnghng)）=机器脱水量 =滤出液总量-（置换液量+碳酸氢钠量）举例：置换液 A液 4000ml/h，B液 5% SB250ml/h 超滤率 600ml/h，CRRT时间 8h理论上CRRT出超：(4000+600)8-(4000+250）8 =（600-250）8=2800ml第35页/共76页第三十五页，共77页。脱水量脱水量(shu

16、 lin)(shu lin)的计算的计算实际出超（患者液体平衡）=CRRT脱水量+其它出量（尿量、呕吐量、引流量、大便量等）-其它入量（补液量、进食量、输血(sh xu)量等）举例：置换液 A液 4000ml/h，B液 5% SB250ml/h 超滤率 600ml/h，CRRT时间 8h 期间患者大便100ml,尿量500ml，补液1000ml，进食 400ml实际出超= （600-250）8+（100+500）-（1000+400） =1900ml第36页/共76页第三十六页，共77页。第一步:容量评估第二步:计划(jhu)入量（静脉补液量、胃肠摄入量），第三步：评估出量：参考前一日出量（尿

17、量、引流量、出入量差距），不显性失水第三步:设置超滤率超滤率设置超滤率设置(shzh)(shzh)：第37页/共76页第三十七页，共77页。容量的评估容量的评估: : 不要忽视病人不要忽视病人(bngrn)(bngrn)主诉主诉第38页/共76页第三十八页，共77页。举例1、全身水肿，腹水、CVP高，提示容量过重，拟除1700ml或患者前一日液体正平衡1700ml（入3500ml,尿量1000ml,不显性失水(shshu)800ml）2、今日拟补液2000ml,胃肠营养1000ml3、参考前一日可能尿量1000ml,不显性失水(shshu)800ml4、计划8hCVVH,除水=（1700+20

18、00+1000）-（1000+800）=2900ml超滤率=2900/8+250=612第39页/共76页第三十九页，共77页。一点体会：起始(q sh)超滤率要小;CVVH期间超滤率可以偏大；第40页/共76页第四十页，共77页。第三(d sn)部分抗凝技术第41页/共76页第四十一页，共77页。抗凝药物(yow)：肝素抗凝法低分子肝素抗凝法局部枸橼酸抗凝法(RCA)其他(qt)抗凝药物第42页/共76页第四十二页，共77页。抗凝药物(yow)：个体化第43页/共76页第四十三页，共77页。普通普通(ptng)(ptng)肝素抗凝机制肝素抗凝机制1、其主要是通过与抗凝血酶（AT-）结合，加速

19、其对凝血酶（IIa)的失活作用。2、其他机制：可中和活化(huhu)凝血因子IXa、Xa、XIa、 XIIa抑制凝血酶生成3、还可促使血小板聚集使其减少。第44页/共76页第四十四页，共77页。第45页/共76页第四十五页，共77页。普通普通(ptng)(ptng)肝素抗凝优点肝素抗凝优点1、普通肝素是目前CBP最常用的抗凝剂，价格低廉，使用和监测都相对(xingdu)简单，临床易推广。2、可用鱼精蛋白对抗（1mg鱼精蛋白/100U肝素)第46页/共76页第四十六页，共77页。普通肝素普通肝素(n s)(n s)抗凝缺点抗凝缺点1、出血2、使用肝素(n s)的一个严重并发症就是肝素(n s)诱

20、发的血小板减少症（HIT）第47页/共76页第四十七页，共77页。肝素抗凝治疗方案：肝素抗凝治疗方案：首剂：给予首剂：给予(jy)(jy)肝素肝素10005000U10005000U或或30-30-100u/kg100u/kg维持量：维持量：个体化个体化第48页/共76页第四十八页，共77页。普通肝素抗凝监测普通肝素抗凝监测(jin c)(jin c)指标指标1、APTT：1.52倍2、ACT:活化凝血时间(shjin) 200-250 S(150-170)滤器后血液留取标本第49页/共76页第四十九页，共77页。动脉(dngmi)端静脉(jngmi)端血滤器(lq)肝素鱼精蛋白鱼精蛋白-肝素

21、局部抗凝法第50页/共76页第五十页，共77页。1、肝素反跳：但是由于肝素-鱼精蛋白是一种不稳定的复合物，在血浆蛋白酶的作用下，鱼精蛋白分解速度较肝素快，因此游离的肝素可能会导致出血(ch xi)。多发生在血液净化结束后34h。2、鱼精蛋白过敏第51页/共76页第五十一页，共77页。低分子量肝素低分子量肝素(n s)(LMWH)(n s)(LMWH)抗凝抗凝机制机制LMWH主要抑制凝血因子Xa而对血小板功能(gngnng)、凝血酶、凝血因子IX和XI的影响很小，因此出血的并发症相对普通肝素较少。第52页/共76页第五十二页，共77页。第53页/共76页第五十三页，共77页。1、价格高2、LMW

22、H过量后无法用鱼精蛋白充分中和3、不同厂家生产的低分子肝素抗凝效果存在(cnzi)很大差异，推荐剂量难以统一4、无常规的监测指标低分子量肝素(n s)(LMWH)缺点第54页/共76页第五十四页，共77页。1、抗Xa活性：临床无法(wf)开展2、对凝血酶作用弱，APTT无明显变化低分子量肝素(n s)(LMWH)监测指标第55页/共76页第五十五页，共77页。1、首剂：1520U/Kg2、维持(wich)剂量：低分子量肝素(n s)(LMWH)剂量第56页/共76页第五十六页，共77页。枸橼酸钠抗凝 第57页/共76页第五十七页，共77页。第58页/共76页第五十八页，共77页。动脉(dngm

23、i)端静脉(jngmi)端血滤器(lq)枸橼酸盐钙剂枸橼酸盐局部抗凝法第59页/共76页第五十九页，共77页。枸橼酸钠适应症1、临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长2、使用禁忌：严重肝功能障碍。低氧血症（动脉氧分压60mmHg）和/或组织(zzh)灌注不足。代谢性碱中毒、高钠血症。第60页/共76页第六十页，共77页。4%枸橼酸方案(fngn)第61页/共76页第六十一页，共77页。Ca剂方案(fngn)（血流速120ml/min）第62页/共76页第六十二页，共77页。血液流速（ml/min）枸橼酸钠泵速（ml/hr）

24、10%Ca-GS（ml/hr）10%CaCl2（ml/hr）100120-1507.3-9.22.4-3120144-1808.8-11.02.9-3.6150180-22511.0-13.73.6-4.5180216-27013.1-16.54.3-5.4枸橼酸钠初始(ch sh)剂量速度为：CRRT血流速度的倍10%Ca-GS，约为枸橼酸钠抗凝剂速度(sd)的6.1%10%CaCl2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度(sd)的2%第63页/共76页第六十三页，共77页。监测离子钙浓度:体外（滤器(lq)后补钙前） ：离子钙维持在体内：离子钙维持在1.2 mmol/L监测频度：开始每0.5h2h监测一

25、次离子 钙；随后每4h6h监测一次 第64页/共76页第六十四页，共77页。滤器后离子钙滤器后离子钙枸橼酸钠速度调整枸橼酸钠速度调整0.2mmol/L 0.50 mmol/L 0.50 mmol/L10ml/hr外周离子钙（体内）外周离子钙（体内） CaClCaCl2 2速度调整速度调整10%Ca-GS10%Ca-GS速度调整速度调整 1.45 mmol/L 1.45 mmol/L2ml/hr6.1ml/hr1.211.211.45 mmol/L1.45 mmol/L1ml/hr3.1ml/hr1.01.01.2mmol/L1.2mmol/L不变不变不变不变0.90.91.0mmol/L1.0

26、mmol/L1ml/hr3.1ml/hr0.9mmol/L0.9mmol/L0.1mg/kg0.1mg/kg推注，推注，2ml/hr0.31ml/kg0.31ml/kg推注，推注，6.1ml/hr第65页/共76页第六十五页，共77页。其它抗凝剂在其它抗凝剂在CBPCBP中的应用中的应用(yngyng):(yngyng):直接凝直接凝血酶抑制剂血酶抑制剂第66页/共76页第六十六页，共77页。第67页/共76页第六十七页，共77页。抗血小板溶栓抗凝凝血酶是促进血栓凝血酶是促进血栓(xushun)(xushun)形成的关键因子形成的关键因子第68页/共76页第六十八页，共77页。阿加曲班是从L-

27、精氨酸中提取(tq)的小分子凝血酶抑制物，主要通过肝脏代谢，其药代动力学受肾功能的影响很小，其疗效和安全性在常规血透中得到了证实。第69页/共76页第六十九页，共77页。阿加曲班剂量(jling)(jling)lCBPCBP患患 者者 ， 一一 般般 首首 剂剂 量量 (jling)250g/kg(jling)250g/kg、 追追 加加 剂剂 量量(jling)2g/(kgmin)(jling)2g/(kgmin)l应依据患者应依据患者APTTAPTT的监测来调整剂量。的监测来调整剂量。l从血液净化管路静脉端采集的样本的从血液净化管路静脉端采集的样本的APTT APTT 维持维持(wich)

28、(wich)于治疗前于治疗前的的l 倍。倍。l血液净化治疗结束前血液净化治疗结束前20203030分钟停止追加。分钟停止追加。第70页/共76页第七十页，共77页。药品药品阿加曲班阿加曲班肝素肝素低分子肝素低分子肝素分子量分子量527527120001200050005000抗凝血酶依赖抗凝血酶依赖非依赖非依赖依赖依赖依赖依赖起效时间起效时间较快较快快快慢慢作用部位作用部位IIaIIaIIa, XaIIa, XaXaXa监测指标及难度监测指标及难度APTTAPTT，易于床旁监测易于床旁监测APTT,PTAPTT,PT等等抗抗aa活性，活性，不易监测不易监测半衰期半衰期39-5139-51分钟分

29、钟50min50min110110分钟分钟有无有无HITHIT风险风险无无有有有有第71页/共76页第七十一页，共77页。阿加曲班阿加曲班肝素肝素低分子肝素低分子肝素枸橼酸钠枸橼酸钠使用使用禁忌禁忌明显肝功能明显肝功能障碍障碍1、患者既往存在肝素或、患者既往存在肝素或 低分子肝素过敏史低分子肝素过敏史2、患者既往曾诊断过肝、患者既往曾诊断过肝 素诱发的血小板减少素诱发的血小板减少 症症 (HIT)3、合并明显出血性疾病、合并明显出血性疾病4、血浆、血浆AT活性活性50%1、严重肝功能障、严重肝功能障 碍碍2、低氧血症和、低氧血症和/或或 组织灌注不足组织灌注不足3、代谢性碱中毒、代谢性碱中毒

30、高钠血症高钠血症不良不良反应反应1、肝素诱导的血小板减、肝素诱导的血小板减 少症（少症（HIT）2、高脂血症，骨质脱钙、高脂血症，骨质脱钙1、低钙、低钙/高钙血症高钙血症2、高钠血症、高钠血症3、代谢性碱中毒、代谢性碱中毒第72页/共76页第七十二页，共77页。抗凝外的措施(cush)前稀释：稀释滤过血液、降低(jingd)血液粘稠度、改善血液流变学、减少抗凝剂使用肝素预冲间断NS冲洗增加血流量肝素涂层第73页/共76页第七十三页，共77页。总结总结一点体会：一点体会：1 1、个体化、个体化2 2、安全第一：上机、下机是、安全第一：上机、下机是关键关键(gunjin)(gunjin) 宁愿凝血

31、不可宁愿凝血不可出血出血第74页/共76页第七十四页，共77页。 安徽中医药大学第一附属(fsh)医院谢 谢第75页/共76页第七十五页，共77页。感谢您的观看(gunkn)！第76页/共76页第七十六页，共77页。内容(nirng)总结一、基本概念。1.5/1.5。第一组：等渗盐水3000ml5%葡萄糖200ml灭菌注射用水800ml+5%氯化钙20ml25%硫酸镁3.2ml 根据需要加入10%kcl。后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入。计划除水1200ml,计划进行(jnxng)24h。计划外的补液：病情波动需要快速补液或输血。计划除水1200ml,计划进行(jnxng)24h(50ml/h）。可以分为:负平衡脱水。CRRT出超（CRRT液体平衡）=机器脱水量第七十七页，共77页。