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1、门静脉高压症病人的护理门静脉高压症病人的护理概念概念指门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统指门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大和脾功能亢进、食压力增高，继而引起脾大和脾功能亢进、食管和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血、腹水管和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等病征的疾病。等病征的疾病。门静脉压力正常值：1.272.35KPa(1324cmH1.272.35KPa(1324cmH2 2O)O)门静脉高压症:2.944.90KPa(3050cmH2.944.90KPa(3050cmH2 2O)O)一、解剖肝肝门门静静脉脉及及其其属属支支解剖门静脉与腔静脉之间的交通支解剖 胃底
2、、食道下段交通支：血流入上腔静脉。胃底、食道下段交通支：血流入上腔静脉。 直肠下端、肛管交通支：血流入下腔静脉。直肠下端、肛管交通支：血流入下腔静脉。 腹壁交通支：血流入上、下腔静脉。腹壁交通支：血流入上、下腔静脉。 腹膜后交通支：肠系膜上、下静脉分支与腹膜后交通支：肠系膜上、下静脉分支与 下腔静脉支吻合。下腔静脉支吻合。解剖病理改变病理改变l食管下段、胃底交通支：食管下段、胃底交通支：消化不良、上消化道出血消化不良、上消化道出血l直肠下端、肛管交通支：直肠下端、肛管交通支： 痔静脉扩张痔静脉扩张 便血便血l前腹壁交通支前腹壁交通支: 海蛇头海蛇头l腹膜后交通支腹膜后交通支二、病因二、病因1、
3、肝前型门静脉高压症、肝前型门静脉高压症 门静脉主干及其主要属支的血栓形成或其它原因致血流所阻门静脉主干及其主要属支的血栓形成或其它原因致血流所阻门静脉主干及其主要属支的血栓形成或其它原因致血流所阻门静脉主干及其主要属支的血栓形成或其它原因致血流所阻. .2、肝内型门静脉高压症、肝内型门静脉高压症3、肝后型门静脉高压症、肝后型门静脉高压症 发生于主要肝静脉流出道的阻塞发生于主要肝静脉流出道的阻塞发生于主要肝静脉流出道的阻塞发生于主要肝静脉流出道的阻塞. .肝内型门静脉高压症肝内型门静脉高压症窦前型窦前型 血吸虫病肝硬化血吸虫病肝硬化血吸虫病肝硬化血吸虫病肝硬化窦型及窦后型窦型及窦后型 肝炎后肝硬
4、化肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化 酒精性肝硬化酒精性肝硬化酒精性肝硬化酒精性肝硬化三、门脉高压症病理生理三、门脉高压症病理生理(肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化)1.假小叶、肝实质纤维化 直接压迫门静脉 门静脉回流受阻 门静脉压2.肝小叶汇管区的肝A与门V吻合支开放 门静脉压门脉高压症病理生理门脉高压症病理生理(血吸虫病肝硬化血吸虫病肝硬化)血吸虫虫卵阻塞门静脉肝内小分支血吸虫虫卵阻塞门静脉肝内小分支,使管使管腔变窄、周围发生肉芽肿性反应，血流腔变窄、周围发生肉芽肿性反应，血流受阻，门静脉压力增高。受阻，门静脉压力增高。晚期肝硬化的晚期肝硬化的MRIMRI显示显示门静脉高压症病理变化门静脉高压症
5、病理变化1、脾大、脾大 三系细胞减少三系细胞减少2、静脉交通支扩张、静脉交通支扩张 3、腹水、腹水四、临床表现四、临床表现1 1、 脾肿大及脾功能亢进脾肿大及脾功能亢进脾肿大及脾功能亢进脾肿大及脾功能亢进 脾大脾大脾大脾大 三系细胞减少三系细胞减少三系细胞减少三系细胞减少2、呕血和黑便、呕血和黑便食管胃底静脉破裂出血，出血部位多在食管食管胃底静脉破裂出血，出血部位多在食管下下1/31/3和胃底；和胃底； 门脉高压最凶险并发症门脉高压最凶险并发症30%30%40%40%肝硬化肝硬化患者因此死亡。患者因此死亡。 肝功损害凝血机制障碍，出血难以自止。肝功损害凝血机制障碍，出血难以自止。大出血、休克和
6、贫血使肝细胞严重缺氧、坏大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧、坏死，极易诱发肝性脑病。死，极易诱发肝性脑病。首次出血死亡率首次出血死亡率25%25%，2 2年内年内50%50%再出血。再出血。胃底静脉曲张内镜检查时发现曲张静脉活动性出血内镜检查时发现曲张静脉活动性出血3 3、腹水、腹水：腹胀、食欲：腹胀、食欲4 4、其它：、其它：胃肠道功能障碍、黄疸、贫胃肠道功能障碍、黄疸、贫血，肝掌、蜘蛛痣，水肿等。血，肝掌、蜘蛛痣，水肿等。3.腹水形成腹壁静脉曲张蜘蜘 蛛蛛 痣痣肝 掌 并并 发发 症症肝 功 衰 竭消 化 道 出 血肝 癌感 染 等五、辅助检查五、辅助检查实验室检查实验室检查影像学检查影像
7、学检查内镜检查内镜检查静脉压力测定静脉压力测定诊断及鉴别诊断 Child-Pugh分级(A(A级总分级总分5656分分,B,B级总分级总分7979分分,C,C级总分级总分1010分以上分以上) )项目项目 异常程度得分异常程度得分(Child-Pugh(Child-Pugh分级分级) ) 1 2 3 1 2 3血清胆红素（血清胆红素（血清胆红素（血清胆红素（mmolmmol/L/L） 34.2 34.251.3 34.2 34.251.3 51.351.3血清白蛋白血清白蛋白血清白蛋白血清白蛋白 (g/L) 35 2835 28(g/L) 35 2835 28凝血酶原延长时间凝血酶原延长时间凝
8、血酶原延长时间凝血酶原延长时间 (s) 13 46 (s) 13 46 6 6腹水腹水腹水腹水 无无无无 少量少量少量少量, ,易控制易控制易控制易控制 大量大量大量大量, ,不易控制不易控制不易控制不易控制肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病 无无无无 轻度轻度轻度轻度 中度中度中度中度 治疗 基本治疗 内科治疗 主要治疗内容 曲张静脉出血曲张静脉出血 脾脏肿大及脾功能亢进脾脏肿大及脾功能亢进 大量而顽固性腹水大量而顽固性腹水 肝移植 最彻底治疗原则：重点和难点重点和难点食管胃底曲张静脉破裂出血的处理食管胃底曲张静脉破裂出血的处理（1）非手术治疗）非手术治疗原则原则:急性上消化道出血病人急性上消
9、化道出血病人;有黄疸、腹有黄疸、腹水、水、ChildC级发生大出血者。级发生大出血者。补充血容量补充血容量补充血容量补充血容量应用止血和保肝药物应用止血和保肝药物应用止血和保肝药物应用止血和保肝药物三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血硬化剂注射治疗硬化剂注射治疗硬化剂注射治疗硬化剂注射治疗经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血三腔二囊：三腔二囊：1、通食管气囊，注水100150ml;2、通胃气囊，注水 150200ml;3、通胃腔，吸引、冲洗和注入药物。牵引重量约为0.5k
10、g.气囊压迫止血 0.250.250.5kg0.5kg100100150ml150ml150150200ml200ml通胃囊通胃囊通食道囊通食道囊注意下列事项注意下列事项三腔管放置不超过三腔管放置不超过4848小时；如出血停止，可先排空小时；如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，继续胃管负压吸引食管气囊，后排空胃气囊，继续胃管负压吸引2424小小时，如确已止血，吞服液体石蜡时，如确已止血，吞服液体石蜡30-50ml30-50ml后拔管；后拔管；主要合并症：主要合并症： 误吸、吸入性肺炎，气囊滑脱等引起窒息。误吸、吸入性肺炎，气囊滑脱等引起窒息。 长期压迫致食管粘膜溃烂、坏死出血、穿孔和长
11、期压迫致食管粘膜溃烂、坏死出血、穿孔和食管囊张力过大造成食管破裂。食管囊张力过大造成食管破裂。Sengstaken Blakemore三腔管内镜治疗早期为经内镜注射硬化剂止血近来发展为经内镜曲张静脉结扎及套扎，或联合应用硬化剂治疗和结扎。优点:创伤小；可重复治疗；适用于各肝功能分级病人 内镜治疗手术治疗手术适应证手术适应证: : 食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血 脾肿大脾功亢进脾肿大脾功亢进 肝硬化顽固性腹水肝硬化顽固性腹水外科手术目的外科手术目的: : 降低门脉压力降低门脉压力 防治食管胃底静脉曲张破裂出血防治食管胃底静脉曲张破裂出血 消除脾肿大脾功亢进。消除脾肿大脾功亢进。
12、术式术式门体分流术门体分流术门体分流术门体分流术a)非选择性分流术非选择性分流术非选择性分流术非选择性分流术b)选择性分流术选择性分流术选择性分流术选择性分流术: :远端脾肾静脉分流术远端脾肾静脉分流术远端脾肾静脉分流术远端脾肾静脉分流术, ,是选择性地引流脾是选择性地引流脾是选择性地引流脾是选择性地引流脾胃区及食管下段血流而保存向肝血流的手术胃区及食管下段血流而保存向肝血流的手术胃区及食管下段血流而保存向肝血流的手术胃区及食管下段血流而保存向肝血流的手术 断流术断流术断流术断流术: :通过阻断门通过阻断门通过阻断门通过阻断门- -奇静脉间反常血流达到止血目的奇静脉间反常血流达到止血目的奇静脉
13、间反常血流达到止血目的奇静脉间反常血流达到止血目的. .最有最有最有最有效的手术方式为脾切除加贲门周围血管离断术效的手术方式为脾切除加贲门周围血管离断术效的手术方式为脾切除加贲门周围血管离断术效的手术方式为脾切除加贲门周围血管离断术; ;分流加断流的联合术式分流加断流的联合术式分流加断流的联合术式分流加断流的联合术式：既能保持一定的门静脉压力及门：既能保持一定的门静脉压力及门：既能保持一定的门静脉压力及门：既能保持一定的门静脉压力及门静脉向肝血流静脉向肝血流静脉向肝血流静脉向肝血流, ,又能疏通门静脉系统的高血流状态又能疏通门静脉系统的高血流状态又能疏通门静脉系统的高血流状态又能疏通门静脉系统
14、的高血流状态, ,是一是一是一是一种较理想的治疗门脉高压症的手术方式种较理想的治疗门脉高压症的手术方式种较理想的治疗门脉高压症的手术方式种较理想的治疗门脉高压症的手术方式. .肝移植肝移植肝移植肝移植：终末期肝硬化门脉高压症：终末期肝硬化门脉高压症：终末期肝硬化门脉高压症：终末期肝硬化门脉高压症门奇断流术贲门周围血管离断术：贲门周围血管离断术：脾切除，结扎、切断胃冠状静脉脾切除，结扎、切断胃冠状静脉( (包括高位食管包括高位食管支支) )、胃后静脉及左膈下静脉。、胃后静脉及左膈下静脉。优点：手术控制出血确切，操作简便，不影响门优点：手术控制出血确切，操作简便，不影响门静脉的血流灌注，对病人负担
15、小，预后好。静脉的血流灌注，对病人负担小，预后好。脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量202040%40%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。 门奇断流术腹水的治疗内科治疗腹水颈内静脉转流术肝移植护理评估护理评估1、术前评估 健康史和相关因素、发病情况、身体状况及心理和社会支持状况。2、术后评估 有无发生出血、肝性脑病、感染和静脉血栓。护理诊断护理诊断1、恐惧2、体液不足3、潜在并发症4、体液过多5、知识缺乏预期目标预期目标1、减轻恐惧程度2、补充血容量3、无并发症发生4、体液平衡得到维持5、病人对病情的了解护理措施护
16、理措施1、减轻恐惧，稳定情绪；2、控制出血，维持体液平衡；3、并发症的预防和护理；4、控制或减少腹水的形成；5、提供预防上消化道出血的知识3.并发症的预防和护理并发症的预防和护理3.1 预防和控制出血预防和控制出血术前：术前少量间断输血，补充维生素及凝血因子，以防术中和术后出血；术后：观察生命征，注意引流管和消化道出血情况。3.2 保护肝功能，预防肝性脑保护肝功能，预防肝性脑病病急性出血急性出血纠正休克，吸氧、保肝；纠正休克，吸氧、保肝；减少肠道内氨的产生和吸收；减少肠道内氨的产生和吸收；减少肠道菌群。减少肠道菌群。择期手术前择期手术前 注意休息，改善营养，保护肝功，肠道准注意休息，改善营养，
17、保护肝功，肠道准备。备。术后术后 病情观察，注意进食，预防肝性脑病，清病情观察，注意进食，预防肝性脑病，清洁肠道。洁肠道。3.3 预防和控制感染术前 补充营养，提高抗病能力。术后 保持引流通畅，预防腹腔感染； 防止肺部感染。3.4 预防和处理静脉栓塞注意监测血小板，预防应用抗凝剂4.控制或减少腹水的形成控制或减少腹水的形成4.1 注意休息和营养4.2限制液体和钠摄入4.3测腹围和体重4.4适当使用利尿剂.护理评价护理评价1、情绪是否稳定,是否配合治疗;2、体液平衡是否维持平衡;3、有无并发症发生4、腹水程度有无减轻5、病人对病情的了解健康教育健康教育饮食:高热量、高维生素，限水、限盐、限蛋白，免硬、免烟酒。适量运动避免腹内压增高保持心情舒畅自我保护定时复诊
