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1、主要内容主要内容n n简介手足口病诊疗指南（2010版）n n重症手足口病（EV71感染）的识别n n重症手足口病的救治n nEV71感染危重症临床分析手足口病的定手足口病的定义n n肠肠道病毒（以柯道病毒（以柯萨萨奇奇A A组组1616型（型（CoxA16CoxA16）、）、肠肠道病毒道病毒7171型型(EV71)(EV71)多多见见）引起的急性）引起的急性传传染染病病 n n多多发发生于学生于学龄龄前儿童，尤以前儿童，尤以3 3岁岁以下年以下年龄组发龄组发病率最高病率最高n n病人和病人和隐隐性感染者均性感染者均为传为传染源，主要通染源，主要通过过消消化道、呼吸道和密切接触等途径化道、呼吸
2、道和密切接触等途径传传播播n n主要症状表主要症状表现为现为手、足、口腔等部位的斑丘手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出疹、疱疹。少数病例可出现脑现脑膜炎、膜炎、脑脑炎、炎、脑脑脊髓炎、肺水脊髓炎、肺水肿肿、循、循环环障碍等，多由障碍等，多由EV71EV71感染引起，致死原因主要感染引起，致死原因主要为脑为脑干干脑脑炎及神炎及神经经源性肺水源性肺水肿肿临床表床表现n n增添 潜伏期：多潜伏期：多为为2-102-10天，平均天，平均3-53-5天。天。 部分病例皮疹不典型，如：部分病例皮疹不典型，如：单单一部位或一部位或仅仅表表现为现为斑、丘疹。斑、丘疹。 少数病例（尤其是小于少数病例
3、（尤其是小于3 3岁岁者）病情者）病情进进展展迅速，在迅速，在发发病病1- 51- 5天天天天 左右出左右出现脑现脑膜炎、膜炎、脑脑炎（以炎（以脑脑干干脑脑炎最炎最为为凶凶险险）、）、 脑脑脊髓炎、脊髓炎、 肺水肺水肿肿、循、循环环障碍等，极少数病例病情危障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后重，可致死亡，存活病例可留有后遗遗症。症。普通病例普通病例临床表床表现n n急性起病，发热，口腔粘膜疱疹，手、足和臀部斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。n n可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。n n部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。手、足、口手、
4、足、口HMFD的典型皮疹表的典型皮疹表现重症病例表重症病例表现 n n神经系统表现： 精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性 吞咽困难、上气道梗阻、眼神惊恐、面瘫重症病例表重症病例表现 n n呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音 n n循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或
5、下降 重症多数皮疹少、末梢循环不良神经源性肺水肿实验室室检查n n血常血常规规：危重者白：危重者白细细胞胞计计数可明数可明显显升高升高n n血生化血生化检查检查：部分病例可有：部分病例可有轻轻度度ALTALT、ASTAST、CK-MBCK-MB）升高，危重者可有）升高，危重者可有cTnIcTnI、血糖升高。、血糖升高。CRPCRP一般不升高。乳酸水平升高。一般不升高。乳酸水平升高。n n血气分析：呼吸系血气分析：呼吸系统统受累受累时时低氧、高碳酸、低氧、高碳酸、酸中毒酸中毒n n脑脑脊液脊液检查检查：压压力、蛋白、力、蛋白、细细胞数改胞数改变变、余、余正常正常n n病原学病原学检查检查：咽、气
6、道分泌物、疱疹液、：咽、气道分泌物、疱疹液、粪粪便便n n血清学血清学检查检查：急性期与恢复期病毒中和抗体：急性期与恢复期病毒中和抗体4 4倍以上的升高倍以上的升高 物理物理检查n n胸胸X线检查：肺水：肺水肿时双或双或单侧纹理增理增多，网格状、斑片状阴影多，网格状、斑片状阴影 n n磁共振：磁共振：NS受累者可有异常，受累者可有异常，脑干、干、脊髓灰脊髓灰质损害害为主。主。n n脑电图：弥漫性慢波，少数可出：弥漫性慢波，少数可出现棘棘（尖）慢波（尖）慢波 n n心心电图：无特异性，可：无特异性，可见窦性心性心动过速速或或过缓，Q-T间期延期延长，ST-T改改变 诊断标准临床诊断病例1.在流行
7、季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热，极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断n n无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病诊断标准确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。n n肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。n n分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。n n急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。诊断标准临床分类n n普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴
8、或不伴伴发热发热。n n重症病例：重症病例：（1 1）重型：出）重型：出现现神神经经系系统统受累表受累表现现（2 2）危重型：出）危重型：出现现下列情况之一者下列情况之一者 频频繁抽搐、昏迷、繁抽搐、昏迷、脑脑疝疝 呼吸困呼吸困难难、紫、紫绀绀、血性泡沫痰、肺部、血性泡沫痰、肺部罗罗音等音等 休克等循休克等循环环功能不全表功能不全表现现鉴别诊断断 n n其他儿童其他儿童发发疹性疾病：丘疹性疹性疾病：丘疹性荨荨麻疹、水痘、麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、不典型麻疹、幼儿急疹、带带状疱疹以及状疱疹以及风风疹疹等等 n n其他病毒所致其他病毒所致脑脑炎或炎或脑脑膜炎：膜炎：单纯单纯疱疹病毒、疱疹病
9、毒、CMVCMV、EBEB病毒、呼吸道病毒等引起的病毒、呼吸道病毒等引起的脑脑炎、炎、脑脑膜炎膜炎 n n脊髓灰脊髓灰质质炎：炎：热热型、病程不同型、病程不同 n n肺炎：症状、体征、胸片不同，一般无皮疹肺炎：症状、体征、胸片不同，一般无皮疹 n n暴暴发发性心肌炎：无皮疹，有性心肌炎：无皮疹，有严严重心律失常、重心律失常、心源性休克、阿斯心源性休克、阿斯综综合征合征发发作表作表现现；心肌；心肌酶酶谱谱多有明多有明显显升高；胸片或心升高；胸片或心脏脏彩超提示心彩超提示心脏脏扩扩大，心功能异常恢复大，心功能异常恢复较较慢慢 重症病例早期重症病例早期识别n n具有以下特征，尤其具有以下特征，尤其3
10、 3岁岁以下的患者，有可能以下的患者，有可能在短期内在短期内发发展展为为危重病例，危重病例，应应密切密切观观察病情察病情变变化，化，进进行必要的行必要的辅辅助助检查检查，有，有针对针对性地做性地做好救治工作。好救治工作。n n持持续续高高热热不退。不退。n n精神差、呕吐、易惊、肢体抖精神差、呕吐、易惊、肢体抖动动、无力。、无力。n n呼吸、心率增快。呼吸、心率增快。n n出冷汗、末梢循出冷汗、末梢循环环不良。不良。n n高血高血压压。n n外周血白外周血白细细胞胞计计数明数明显显增高。增高。n n高血糖。高血糖。处置流程置流程n n临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报
11、告。n n普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。n n重型病例应住院治疗。n n危重型病例及时收入ICU救治。n n收治医院应具备相应的处置能力！治治疗 n n普通病例普通病例 n n重症病例重症病例 神经系统受累治疗 呼吸、循环衰竭治疗 恢复期治疗 n n中医治中医治疗辨辨证论治（略）治（略） 神神经系系统受累治受累治疗n n控制颅内高压：限制入量，使用甘露醇，必要时加用速尿n n酌情应用糖皮质激素 n n酌情应用静脉注射免疫球蛋白n n其他对症治疗：降温、镇静、止惊。n n严密观察病情变化，密切监护n n有尿潴留时应导尿，禁止压迫膀胱排尿以防诱发脑疝甘露醇甘露醇剂量量n n
12、每次n n每4-8小时一次n n20-30分钟快速静脉注射n n根据病情调整给药间隔时间及剂量。糖皮糖皮质激素激素剂量量n n甲基甲基泼泼尼松尼松龙龙 1 1 2mg/(kg2mg/(kg d)d)n n氢氢化可的松化可的松 3 3 5mg/(kg5mg/(kg d)d)n n地塞米松地塞米松 0.2 0.2 0.5mg/(kg0.5mg/(kg d)d)n n病情病情稳稳定后，尽早减量或停用定后，尽早减量或停用n n个个别别病例病例进进展快、病情凶展快、病情凶险险可考可考虑虑加大加大剂剂量量n n甲基甲基泼泼尼松尼松龙龙10 10 20mg/(kg20mg/(kg d)d)（单单次次最大最大
13、剂剂量不超量不超过过1g1g）n n地塞米松地塞米松 0.5 0.5 1.0mg/(kg1.0mg/(kg d)d)n n连连用用 2 2 3 3天天丙种丙种球蛋白球蛋白剂量量总总量量 2g/kg2g/kg，分，分2 25 5天天给给予予呼吸、循呼吸、循环衰竭治衰竭治疗 n n保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅，吸氧，吸氧 n n确保两条静脉通道通确保两条静脉通道通畅畅，监测监测呼吸、心率、呼吸、心率、血血压压和血氧和血氧饱饱和度和度n n呼吸功能障碍呼吸功能障碍时时，及，及时时气管插管使用正气管插管使用正压压机机械通气械通气 n n在在维维持血持血压稳压稳定的情况下，限制液体入量定的情况下，限制液
14、体入量 （有条件者根据中心静脉（有条件者根据中心静脉压压、心功能、有、心功能、有创创动动脉脉压监测调压监测调整液量）整液量）n n头头肩抬高肩抬高15-3015-30度，保持中立位；留置胃管、度，保持中立位；留置胃管、导导尿管尿管 呼吸、循呼吸、循环衰竭治衰竭治疗n n药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗 n n保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。n n监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。n n抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。n n继发感染时给予抗生素治疗。 机械通气机械通气n n建建议议呼吸机初呼吸机初调调参数参数 吸入氧
15、吸入氧浓浓度度80%-100%80%-100% PIP 20 -30cmH2OPIP 20 -30cmH2O PEEP 4-8cmH2OPEEP 4-8cmH2O f 20-40f 20-40次次/ /分分 潮气量潮气量6-8ml/kg6-8ml/kg左右左右n n根据血气、根据血气、X X线线胸片胸片结结果随果随时调时调整呼吸机参数整呼吸机参数n n适当适当给给予予镇镇静、静、镇镇痛痛 n n如有肺水如有肺水肿肿、肺出血表、肺出血表现现，应应增加增加PEEPPEEP，不，不宜宜进进行行频频繁吸痰等降低呼吸道繁吸痰等降低呼吸道压压力的力的护护理操理操作作重症病例的治重症病例的治疗n n增改适当
16、适当给给予予镇镇静、静、镇镇痛。痛。如有肺水如有肺水肿肿、肺出血表、肺出血表现现，应应增加增加PEEPPEEP，不宜不宜进进行行频频繁吸痰等降低呼吸道繁吸痰等降低呼吸道压压力的力的护护理操作。理操作。继发继发感染感染时给时给予抗生素治予抗生素治疗疗。米力米力农的的药理作用和用法理作用和用法n n磷酸二磷酸二酯酶抑制抑制剂，兼有正性肌力作用，兼有正性肌力作用和血管和血管扩张作用作用 n n文献文献报道降低感染道降低感染EV71EV71的肺水的肺水肿患儿病患儿病死率（死率（92.392.336.436.4）n n负荷量：荷量：37.537.550g/kg iv50g/kg iv（101030min
17、30min）n n维持量：持量：0.250.250.75g/(kg.min)0.75g/(kg.min)n n当循当循环好好转后可逐后可逐渐减停减停n n总疗程一般程一般为3-7d3-7d机械通气常用机械通气常用镇静、静、镇痛痛 咪唑安定 1 6ug/kg.min 芬太尼 1 4ug/kg.h 吗啡 10 40ug/kg.h重症病例的重症病例的监测n n生命指征n n瞳孔、浅反射n nCSFn n末梢循环/毛细血管再充盈n n白细胞计数n n快速血糖/血气电解质n n胸片/MRIn n有条件CVP、ABP监测重症救治原重症救治原则总结n n脱水降脱水降颅压颅压n n呼吸支持：及呼吸支持：及时时
18、气管插管，机械通气气管插管，机械通气n n循循环环支持：米力支持：米力农农、血管活性、血管活性药药、有效灌注、有效灌注n n酌情用激素酌情用激素n n酌情用丙球酌情用丙球n n严严密密监测监测n n内内环环境境稳稳定定n n其他其他对对症症重症手足口病（重症手足口病（EV71感染）的感染）的识别 EV71感染 手足口病/咽峡炎病毒侵袭 脑、脊髓炎神经源性反应肺、心损害（尸解提示非炎性损害） 死亡或后遗症康复EV71的嗜神的嗜神经性性累及脑干EV71对神神经系系统损害部位害部位无菌性无菌性脑脑膜炎膜炎脑脑炎炎脑脑干干脑脑炎炎脑脑脊髓炎脊髓炎脊髓灰脊髓灰质质炎炎样样麻痹麻痹格林巴利格林巴利综综合征
19、合征急性小急性小脑脑炎炎多多发生在生在5 5岁以下小儿，以下小儿，1 1岁左右左右婴儿儿发生率最高生率最高颅神经解剖复习脑干干损伤定位表定位表现n n眼球阵挛、上视障碍及瞳孔异常为中脑背侧功能异常的重要提示。n n脑桥上部病变导致锥体束受累时出现明显肌阵挛（近端肢体为主）。n n桥脑上部病变可影响小脑功能，出现步态不稳和震颤。n n桥脑下部病变影响第六、七对颅神经（亦为脑干背侧功能的损害）脑干干损伤定位表定位表现n n延髓上部病变可影响相应颅神经和重要生命中枢，致心率加快、肠蠕动异常、呕吐及高血压等。其中，心率快、高血压表明病情危重。n n延髓下部病变除上述症状外，还可出现吞咽困难。n n总之
20、，颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞咽困难为脑干功能异常的重要标志。EV71脑干干脑炎的主要表炎的主要表现n n肌阵挛n n步态不稳n n颅神经功能障碍n n眼运动异常n n心率加快n n高血压n n意识改变脑干脑炎MRI影像EV71相关神相关神经源性肺水源性肺水肿(NPE)n n主要发生在脑干脑炎病例n n为EV71感染的致死原因EV71相关相关NPE的的发生机制生机制n n延髓迷走神经背核和血管舒缩中枢区域脑干细胞广泛病变n n交感神经过度兴奋n n儿茶酚胺大量释放n n全身血管收缩，体循环内血液大量进入肺循环肺毛细血管静水压升高、血管通透性增高n n炎症介质神神经源性肺水源性肺水肿的的
21、临床特点床特点n n多在病程13天出现n n有定位于脑干的神经症状体征n n前驱特征性惊跳，呼吸道症状不著n n病情进展迅速，1数小时恶化n n意识障碍、高热、气促、紫绀、瞳孔改变、心动过速200次/分左右、肺部大量湿罗音、肝大少见、心影增大少见、休克体征、异常神经发射n n对液体复苏、强心治疗反应差神神经源性肺水源性肺水肿的早期的早期识别n n预示神经源性肺水肿的因素（文献报道） 高血糖、白细胞数增多、肢体无力n n提示肺水肿即将发生或已发生的征象（儿童医院体会）交感亢进表现：皮肤苍白、心动过速、手足湿凉、高血压呼吸急促或呼吸困难神神经源性肺水源性肺水肿的的鉴别诊断断n n重症肺炎合并心衰
22、渐进发生 前驱呼吸道症状突出 肝大多见 鲜有神经症状及定位体征 胸片有肺炎表现 常规对症治疗有效神神经源性肺水源性肺水肿的的鉴别诊断断n n暴发性心肌炎或其他心脏病所致心源性肺水肿 心心脏脏病史病史 心影增大心影增大 心律失常心律失常 鲜鲜有神有神经经症状及定位体征（阿斯除外）症状及定位体征（阿斯除外） 对强对强心利尿治心利尿治疗疗有反有反应应 心功能恢复相心功能恢复相对对慢慢 神神经源性肺水源性肺水肿的的鉴别诊断断n n感染性休克 鲜有神经症状及定位体征(颅内感染除外） 鲜有迅速出现肺水肿 可出现 ARDS 一般对快速液体复苏反应好n n危重症早期诊断有难度n n少数可遗留神经系统严重后遗症n n合并心肺衰竭预后差n n病情进展迅速，易致家长不理解如何早期如何早期诊治？治？n n警惕性！n n认识HFMD神经系受累的表现n n认识HFMD神经系受累的危重征象n n及时处理HFMD神经系受累n n争分夺秒抢救HFMD神经系受累危重状态
