《外科学课件：直肠肛管疾病2016-1》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科学课件：直肠肛管疾病2016-1（106页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 直肠肛管疾病肛肠外科内涵的改变肛肠外科内涵的改变n n痔瘘科n n肛肠科n n肛肠外科n n结直肠肛门外科n n结直肠外科直肠肛管的应用解剖 准确定位有两种不同的说法，长度亦各书描述不一。解剖学肛管：指齿状线至齿状线下方1.21.5cm处（肛缘）。这段管状结构长度约1.5cm。外科学肛管：指肛门直肠环至齿状线下方1.21.5cm处。这段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约1.5-2.0cm，故外科肛管长约3.03.5 cm。肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生。解剖学肛管解剖学肛管 VSVS 外科学肛管外科学肛管位置关系位置关系Anterior:Anterior:n n
2、perineal bodyperineal body urogenital diaphragmurogenital diaphragm In male: In male: membranous membranous urethraurethra bulb of penis bulb of penis In female:In female: lower part of lower part of vaginavaginaPosterior: anococcygeal body (a mass of fibrous tissue located between the anal canal an
3、d the coccyx)Lateral: ischiorectal fossa filled with fat血管、淋巴及神经血管、淋巴及神经肌肉结构肌肉结构 直肠系膜下缘 外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。直肠系膜直肠系膜齿状线齿状线上上上上 (Upper half of anal canal) (Upper half of anal canal)n nSuper. Rectal A (Infer. Mesent. A)Super. Rectal A (Infer
4、. Mesent. A)n nSuper. Rectal V (Infer. Mesent. V)Super. Rectal V (Infer. Mesent. V)n nPararectal L nodes (Infer. Mesent. Lymph Pararectal L nodes (Infer. Mesent. Lymph nodes)nodes)n nInferior hypogastric plexus (sensitive to Inferior hypogastric plexus (sensitive to stretch)stretch)n ncubical epithe
5、lium; cubical epithelium; vA most important landmark;vA boundary (Arterial supply, venous ， lymphatic drainage, innervations, and epithelium. )vseparates anal canal下下 (Lower half of anal canal)vInfer. Rectal A (Internal pudendal A)vInfer. Rectal V (Internal pudendal V)vMedial group of superficial in
6、guinal lymph nodesvInferior rectal N from pudendal N (sensitive to pain, touch, temperature, and pressure)vsquamous epithelium; 常规检查常规检查肛门视诊肛门视诊normalExternal hemorrhoidsMixed hemorrhoidsPartial rectal prolapsewoundpruritus肛门指检肛门指检n n动作轻柔，必要时麻醉n n集中注意力n n重点发现肛管直肠癌vdiagnose rectal cancer and other tu
7、morsv estimate the tone of the anal sphincter v get information about the feces (hardness and color).肛门镜检查肛门镜检查记录记录肛门肛门CT排粪造影排粪造影肛管直肠测压肛管直肠测压结肠镜结肠镜腔内超声腔内超声This endorectal ultrasonography image depicts the typicalfive layers of the rectal wall. Seven layers are depicted anteriorly,where an interface
8、can be seen between the inner circular (A) andouter longitudinal (B) muscle layers of the muscularis propria.痔痔n n痔是外科常见、多发病。传统概念：传统概念： 痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛 淤血、淤血、 扩张和屈曲所形成的静脉团。扩张和屈曲所形成的静脉团。 该理论不能解释的是曲该理论不能解释的是曲张的静脉是不会自愈的，如下肢静脉曲张、食管静脉张的静脉是不会自愈的，如下肢静脉曲张、食管静脉曲张；而痔是可以自愈的。曲张；而痔是可以自愈的。
9、现代概念：现代概念： 痔是肛垫的病理性肥大和移位痔是肛垫的病理性肥大和移位国外痔概念：国外痔概念： 痔不是病，是肛垫（痔不是病，是肛垫（anal cushionsanal cushions）痔的概念：肛垫的解剖生理学肛垫的解剖生理学n n肛垫位于直肠末端，呈右前，右后及左侧三叶排列n n肛垫由血管，平滑肌（treitz肌），弹力纤维和结缔组织构成n n肛垫被覆直肠肛管移行上皮（ATZ上皮）肛垫在胚胎时就已存在 肛肛门门镜镜观观：正正常常肛肛垫垫 右右前前、右右后后左左侧侧位位 排排列列。 肛管静息压的三要素肛管静息压的三要素：内括约肌内括约肌60%、外括约肌外括约肌 25%、肛垫肛垫15%肛垫
10、上皮是排便的感觉中心肛垫的解剖生理学肛垫的解剖生理学n n肛垫对肛门节制功能起微调作用n n肛垫对直肠内容物的性质有精细辨别能力n n肛垫是诱发排便的感觉中心肛肛垫垫下下移移学学说说示示意意图图n n血管：强调各种原因导致门血管：强调各种原因导致门血管：强调各种原因导致门血管：强调各种原因导致门静脉压力升高而致痔静脉扩静脉压力升高而致痔静脉扩静脉压力升高而致痔静脉扩静脉压力升高而致痔静脉扩张屈曲形成的静脉团。张屈曲形成的静脉团。张屈曲形成的静脉团。张屈曲形成的静脉团。n n支持结构：未提及。支持结构：未提及。支持结构：未提及。支持结构：未提及。n n粘膜：未提及。粘膜：未提及。粘膜：未提及。粘
11、膜：未提及。n n血管：强调动静脉吻合管开放，血管：强调动静脉吻合管开放，血管：强调动静脉吻合管开放，血管：强调动静脉吻合管开放，而致肛垫静脉丛扩张，肛垫下而致肛垫静脉丛扩张，肛垫下而致肛垫静脉丛扩张，肛垫下而致肛垫静脉丛扩张，肛垫下移的同时加重静脉迂曲，脆性移的同时加重静脉迂曲，脆性移的同时加重静脉迂曲，脆性移的同时加重静脉迂曲，脆性增加。增加。增加。增加。n n支持结构：支持结构：支持结构：支持结构：TreitzTreitz肌、肌、肌、肌、ParksParks韧带退化、变性，导致肛垫下韧带退化、变性，导致肛垫下韧带退化、变性，导致肛垫下韧带退化、变性，导致肛垫下移。移。移。移。n n粘膜：
12、粘膜：粘膜：粘膜：ATZATZ上皮：有精细的辨上皮：有精细的辨上皮：有精细的辨上皮：有精细的辨别觉，是诱发便意反射的中心。别觉，是诱发便意反射的中心。别觉，是诱发便意反射的中心。别觉，是诱发便意反射的中心。发病机理发病机理VS静脉曲张学说静脉曲张学说肛垫学说肛垫学说痔的分类痔的分类n n内痔是肛垫的支持结构、血管丛发生的病理改变和（或）异常移位。n n外痔是齿状线远侧皮下静脉丛病理性扩张和（或）血栓形成。n n混合痔是内、外痔通过静脉丛吻合支相互融合而成。内内 痔的临床表现痔的临床表现n n便血 无痛性间隙性 血色鲜红 血液不与粪便混合n n肛门肿物脱出内内 痔的分度痔的分度n nI I度度
13、仅有便血，无痔脱出仅有便血，无痔脱出n nII II 度度 排便时痔脱出，便后自行还纳排便时痔脱出，便后自行还纳n nIII III 度度 痔脱出需手助还纳痔脱出需手助还纳n nIV IV 度度 痔始终脱出，无法还纳痔始终脱出，无法还纳III 鉴别诊断鉴别诊断外痔的临床表现外痔的临床表现n n肛门肿物n n肛门不适n n肛门不洁n n肛门疼痛（血栓性外痔）混合痔的临床表现混合痔的临床表现n n兼有内，外痔的表现痔的诊断痔的诊断n n根据病史和常规检查进行分类分度n n排除肛管直肠肿瘤痔的治疗痔的治疗n n无症状的痔无须治疗n n以保守治疗为主n n重在消除，减轻症状，而非根治一般治疗一般治疗n
14、 n膳食纤维n n防治便秘和腹泻n n充足的休息n n热水坐浴药物治疗药物治疗n n局部用药 栓剂，膏剂， 洗剂n n口服药物 黄酮，草木樨，银杏叶注射疗法注射疗法将药物直接注射到痔组织引起无菌性炎症将药物直接注射到痔组织引起无菌性炎症、萎缩、萎缩仅适用于内痔仅适用于内痔优点：优点： 操作简便操作简便 价格低廉价格低廉缺点：缺点： 没有理想药物没有理想药物 偶有严重并发症偶有严重并发症胶圈套扎疗法胶圈套扎疗法n n将特制胶圈套入内痔根部，阻断血运使痔坏死脱落。Rubber band ligationAfter ligationHalf a month ，we can observe 3mm w
15、hite scars。手术治疗手术治疗n n更小的创伤n n更轻的疼痛n n更快的康复外科医师的追求外科医师的追求痔切除术痔切除术吻合器痔上黏膜环切术吻合器痔上黏膜环切术(PPH)n n显著地减轻术后疼痛n n显著地加快康复周期n n显著地提高生活质量什么是什么是PPH手术手术 PPHPPHPPHPPH手术是一种使用特殊的圆形痔吻合器（手术是一种使用特殊的圆形痔吻合器（手术是一种使用特殊的圆形痔吻合器（手术是一种使用特殊的圆形痔吻合器（PPHPPHPPHPPH套装），套装），套装），套装），环形切除内痔上方的直肠粘膜及粘膜下组织，并同步环形切除内痔上方的直肠粘膜及粘膜下组织，并同步环形切除内痔
16、上方的直肠粘膜及粘膜下组织，并同步环形切除内痔上方的直肠粘膜及粘膜下组织，并同步进行粘膜对粘膜的环形吻合，从而有效治疗脱垂痔和进行粘膜对粘膜的环形吻合，从而有效治疗脱垂痔和进行粘膜对粘膜的环形吻合，从而有效治疗脱垂痔和进行粘膜对粘膜的环形吻合，从而有效治疗脱垂痔和直肠粘膜脱垂的全新手术方法。直肠粘膜脱垂的全新手术方法。直肠粘膜脱垂的全新手术方法。直肠粘膜脱垂的全新手术方法。手术适应症手术适应症手术适应症手术适应症严重二度内痔严重二度内痔三度三度/四度内痔四度内痔以内痔为主的混合痔以内痔为主的混合痔直肠粘膜脱垂直肠粘膜脱垂PPH手术的理论依据手术的理论依据n n肛垫功能的新认识肛垫功能的新认识肛
17、垫功能的新认识肛垫功能的新认识协助括约肌维持肛门的正常闭合协助括约肌维持肛门的正常闭合协助括约肌维持肛门的正常闭合协助括约肌维持肛门的正常闭合有丰富的感觉神经末梢，对维持正常排便有极其重有丰富的感觉神经末梢，对维持正常排便有极其重有丰富的感觉神经末梢，对维持正常排便有极其重有丰富的感觉神经末梢，对维持正常排便有极其重要的意义要的意义要的意义要的意义对直肠内容物的性质有精细的辨别能力对直肠内容物的性质有精细的辨别能力对直肠内容物的性质有精细的辨别能力对直肠内容物的性质有精细的辨别能力n n痔的治疗概念的新认识痔的治疗概念的新认识痔的治疗概念的新认识痔的治疗概念的新认识治疗痔的目的不是消除痔体本身
18、，而是减轻或消除治疗痔的目的不是消除痔体本身，而是减轻或消除治疗痔的目的不是消除痔体本身，而是减轻或消除治疗痔的目的不是消除痔体本身，而是减轻或消除其症状其症状其症状其症状PPH手术的原理手术的原理(一一)n n“ “断流断流断流断流” ”通通通通过过过过阻阻阻阻断断断断动动动动静静静静脉脉脉脉吻吻吻吻合合合合的的的的终终终终末末末末支支支支，减减减减少少少少粘粘粘粘膜膜膜膜下下下下的的的的血血血血流流流流量量量量，使使使使原原原原来来来来充充充充血血血血肥肥肥肥大大大大的的的的痔痔痔痔核核核核逐逐逐逐渐渐渐渐萎萎萎萎缩缩缩缩, , , ,可可可可减减减减轻轻轻轻粪粪粪粪块块块块对粘膜组织挤压
19、，达到控制出血的目的对粘膜组织挤压，达到控制出血的目的对粘膜组织挤压，达到控制出血的目的对粘膜组织挤压，达到控制出血的目的 。n n“ “悬吊悬吊悬吊悬吊” ”齿齿齿齿线线线线上上上上环环环环形形形形切切切切除除除除松松松松弛弛弛弛的的的的直直直直肠肠肠肠粘粘粘粘膜膜膜膜和和和和粘粘粘粘膜膜膜膜下下下下层层层层，并并并并同同同同步步步步吻吻吻吻合合合合切切切切口口口口，使使使使脱脱脱脱垂垂垂垂的的的的肛肛肛肛垫垫垫垫回回回回缩缩缩缩复复复复位位位位， 消消消消除除除除痔痔痔痔核核核核脱垂的症状。脱垂的症状。脱垂的症状。脱垂的症状。PPH手术的原理手术的原理(二二)n n“固定固定”通通通通过过
20、过过吻吻吻吻合合合合口口口口与与与与直直直直肠肠肠肠肌肌肌肌层层层层发发发发生生生生粘粘粘粘连连连连，使使使使肛肛肛肛垫垫垫垫固定在正常位置固定在正常位置固定在正常位置固定在正常位置。n n“减体积减体积”通过切除通过切除通过切除通过切除部分痔组织，使肥大的肛垫部分痔组织，使肥大的肛垫部分痔组织，使肥大的肛垫部分痔组织，使肥大的肛垫“ “减减减减肥肥肥肥” ”。吻合器痔上黏膜环切术吻合器痔上黏膜环切术(PPH)直肠肛管周围脓肿n n多由肛腺感染引起n n表现为肛门肿痛，发热，白细胞升高n n严重者可致感染性休克n n破溃后形成肛瘘诊断n n临床表现n n穿刺得脓液治疗n n急诊手术切开引流n
21、n手术要点：引流充分 避免损伤括约肌 避免形成高位复杂性肛瘘直肠肛管周围脓肿切开引流的结局n n痊愈n n形成肛瘘肛瘘n n直肠肛管和皮肤之间的病理性管道n n由内口，外口和瘘管三部分组成n n多由肛腺感染所致肛瘘的形成肛瘘的分类n n低位肛瘘和高位肛瘘n nParks分类 括约肌间肛瘘和经括约肌肛瘘 括约肌上瘘和括约肌外瘘括约肌间瘘经括约肌瘘括约肌上瘘括约肌外瘘肛瘘的临床表现n n外口脓血，气体，粪便n n局部瘙痒，潮湿，疼痛n n肛周皮下条索自外口延向肛门肛瘘的治疗n n肛瘘不能自愈n n肛瘘会反复发作直肠肛管周围脓肿n n肛瘘有可能癌变n n肛瘘必须手术治疗肛瘘切开术挂线疗法n n利用橡
22、皮筋的机械性压迫作用，缓慢地切开肛瘘和括约肌，避免肛门失禁n n适用于高位肛瘘缺点n n治疗时间长n n痛苦大肛瘘切除术n n彻底祛除病变n n修复括约肌，缝合创口n n手术难度大病例病例(1)病例病例(1)术术后后第第七七天天肛裂肛裂n n肛裂是齿线以下肛管皮肤裂伤后的小溃疡病因病因n n大便干结n n内括约肌痉挛n n局部血供差病理病理n n肛裂三联征：前哨痔 肛裂 肛乳头肥大临床表现临床表现n n肛痛，可有间歇期n n便血n n便秘n n体检：肛裂三联征，括约肌紧张前哨痔前哨痔肛裂肛裂肛乳头肥大肛乳头肥大诊断诊断n n特征性肛痛肛裂三联征n n排除Crohn病，溃结，结核，梅毒，肿瘤治疗治疗n n非手术治疗n n手术治疗非手术治疗非手术治疗n n解除内括约肌痉挛硝酸甘油软膏n n软化大便缓泻剂n n改善局部血运热水坐浴n nBotulinum toxin (Botox) injection 肉毒素注射肉毒素注射n n括约肌松弛括约肌松弛, 降低疼痛和痉挛，促进愈合降低疼痛和痉挛，促进愈合外科处理慢性肛裂 手术治疗手术治疗n n肛裂切除内括约肌切断Botox injection - healing in 50-80% sphincterotomy - over 90% 谢谢！谢谢！
