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1、腹腔镜下胆囊切除术 一 病例介绍 二 胆囊结石诱因 三 生理解剖 四 术前准备 五术中准备及护理：腹腔镜系统 器械与巡回护士工作 六麻醉配合 七术中意外发生及处理 八术中注意事项 九饮食护理病例介绍患者女，41岁，主诉：反复右上腹部疼痛一年余，再发四天 初步诊断：胆囊结石收住我院查体： 神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺无异常，腹平，右上腹压痛阳性，无反跳痛，腹部其余位置无压痛B超显示：胆囊多发结石胆囊结石诱因胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石胆结石与多种因素有关。任何影响胆固醇与
2、胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁瘀滞的速度都能导致结石形成。个别地区居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除和胃肠吻合术后、回肠末端疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。在我国西北地区发病率较高，可能与饮食有关。临床表现 大多数病人无症状，仅在体检、手术时发现，称之为静止性胆囊结石，少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。主要临床表现如下： 一 胆绞痛 病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，强力收缩而引起绞痛
3、。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位，首次胆绞痛出现 ，约70%病人一年内会复发二上腹部隐痛 多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为胃病 三胆囊积液 胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊粘膜吸收胆汁中的胆色素，分泌粘液性物质，形成胆囊积液，积液呈透明无色，又称白胆汁四其他 1很少引起黄疸，较轻 2小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石 3胆总管的结石可嵌顿于壶腹部导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎 4因结石压迫引
4、起胆囊炎症并慢性穿孔造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻 5结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌胆囊结石手术适应症： 结石直径大于3cm 伴有胆囊息肉大于1cm 胆囊壁增厚 胆囊壁钙化 儿童胆囊结石 发现胆囊结石10年以上术前准备病房： 1.手术医生术前一天16：00之前将手术通知单以电子版形式发至手术室 2.病房护士为患者进行术区备皮，建立静脉通道手术室： 1.术前访视 2.物品准备术中准备及护理腹腔镜系统： 1光源摄像监视系统 2自动气腹机 3电刀腹腔内压力设置 建立气腹后，腹腔内压力增高，横膈上抬，呼吸运动受限，腹腔内co2吸收入血，可引起动脉血
5、氧上升，呼吸性酸中毒。气腹压力越高就越明显，但气腹压力越高，术野就越开阔。腹腔压力设置是为满足手术需要和保障病人安全而设定适宜压力最高值，根据病人的年龄、体重、生命体征、特殊疾患等有不同的预设值。儿童腹腔内压力： 新生儿一般在0.8-1.0kpa,儿童为1-1.2kpa （1kpa=7.5mmhg) 成人腹腔内压力1.6-1.9kpa，不超过2kpa 肥胖病人，建立气腹时可适当提高但不超过2.6kpa，进入第一套管路后，立即降至正常值 新生儿、心肺功能不全的患者适当降低压力值的设定，并注意观察生命体征，预防并发症的发生 在能满足手术需要的情况下，尽量使用较低腹腔内压力注意气体的流量控制 除适当
6、的气腹压力设定外，应注意控制气体流量，保证注气过程安全，是操作关键 注气前，必须确认正确的气腹针位置，腹膜外注气是极其危险的。如果发生co2注入到皮下，腹膜前后会形成气肿。确切的气腹针位置可通过以下方式证实：用装有生理盐水的注射器与气腹针相连，推入5-10ml水没有阻力并反复抽吸不能将盐水抽回，说明在腹腔内；悬滴实验：气腹针以2.5ml盐水接注射器能顺利流入说明在腹腔注气管与气腹针连接后，初始注气压力不超过1.2kpa并随注气量增加腹腔内压力达1.8kpa约3-4L气体时，如若气体不足1L而腹腔内压力超过此值，提示气腹针位置不正确注入一定气体后，用叩诊实验再次确认气腹针位置，即充气后腹部膨胀均
7、匀对称，叩诊肝浊音消失注气时流量高可以迅速达到和维持气腹的目的，但高流量对呼吸循环造成不利影响，甚至导致病人死亡。 注气时，应以1-2L/min流量为宜，给机体一个适应腹腔内压力变化的过程，如病人血压，心率平衡可改高流量充气 气腹针注气时采用1.5L/min的流量，用气腹针闭合方法建立气腹过程就是低压注气过程，开放方法放入套管建立气腹要开始注气时将流量降低，使机体逐步适应co2气腹环境电刀的应用主机脚踏功率：单极250w 双极120w器械护士工作物品准备：腹腔镜、镜头、盆碗、手术包、11号刀片、手套、纱布及镜套 器械护士需提前30分钟洗手整理器械巡回护士工作物品准备：腹腔镜光源系统、co2提前
8、将显示器放在手术床的右边麻醉的配合病人全麻时，巡回护士首先要约束好病人以防烦躁坠床。协助麻醉师给药，保证呼吸注意压胃，以免影响手术视野手术进程分离浆膜层寻找胆囊动脉结扎胆囊动脉分离胆囊床，止血结扎胆囊管尽量避免胆囊破裂，污染腹腔如果破裂则用吸引器纱布蘸净，腹腔冲洗取出胆囊胆囊炎病人胆囊壁硬化没有间隙的情况，则将胆囊切开一部分电灼在胆囊床术中意外的发生 1腹腔粘连严重中转开腹 2胆管损伤中转开腹造影确定位置 3心肺差的病人无法耐受co2气腹压力中转开腹术中并发症严重皮下气肿：穿刺时气腹针未穿进腹腔注气引起皮下气肿胃肠损伤：麻醉时未正确压胃导致饱胃影响术野易损伤胃肠 腹腔出血：创面止血不彻底Co2
9、蓄积Co2蓄积 早期表现：心率快，血压高，呼末co245毫米汞柱（35-45）后期表现：血压低，苏醒延迟治疗：提高呼吸频率，调高潮气量，更换钠石灰术中注意事项调节合适的气腹压力调节合适的电刀功率，正确粘贴负极板注意为病人保暖密切观察病人生命体征饮食护理： 少吃含脂肪量高的食物，如肥肉，尽量用植物油代替动物油 限制含胆固醇高的食物，如鱼子、蛋类、动物肝脏 饮食以蒸炖烩等清淡为主，忌炒炸 增加鱼类、瘦肉、蔬菜及水果等富含优质蛋白和碳水化合物的食品 宜多吃西红柿、玉米、胡萝卜等富含维生素A的食物 增加饮水和吃饭的次数和数量，增加胆汁的分泌和排泄 少吃大头菜、芹菜的富含纤维素的食物，以免难以消化增加胃肠蠕动，引发胆绞痛 忌烟酒辛辣刺激生冷食物生活护理 患者用药有医生指导，对肝胆有害的药尽量少用，补品、保健药及茶饮慎用 根据身体状况加强锻炼，提高免疫力如：散步、太极、游泳，不可过于疲劳，提高自身免疫力保护机体和肝胆功能 减轻患者思想负担，增强对抗疾病的信心，保持乐观积极的治疗状态，尽量避免或减少引起情绪波动的刺激活动谢谢谢谢
