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1、手手 术术 室室 医医 院院 感感 染染 管管 理理质量控制考核标准质量控制考核标准2015.1 医院感染监测医院感染监测 医院感染预防与控制医院感染预防与控制手术室院感手术室院感 洁净手术间的管理洁净手术间的管理 医疗废物管理医疗废物管理业务学习业务学习一、业务学习 1 1、医护、保洁人员熟悉本科室本岗位院感知识医护、保洁人员熟悉本科室本岗位院感知识 及技能及技能。 2 2、对对本科室本科室人员进行培训、考核、有记录人员进行培训、考核、有记录 二二、手术室手术室医院感染监测医院感染监测 查看资料查看资料1、手手术术室室每每周周做做高高压压锅锅生生物物监监测测；每每月月做做灭灭菌菌物物品品及及
2、灭灭菌菌内内镜镜进进行行生生物物学学检检测测；每每季季度度做做空空气气培培养养，物物体体表表面面、医医护护人人员员手手细细菌菌培培养养，有有记记录录。监监测测结结果果超超标标时时能能分分析析超超标标原原因因，及及时时整改。整改。2、紫紫外外线线灯灯管管强强度度检检测测记记录录（使使用用时时间间1000小小时时者者，每每3个个月月检检测测；使使用用时时间间1000小小时时者者，每每半年半年检测。凡低于检测。凡低于70uw/cm2应应更换灯管更换灯管）。）。三、手术室医院感染预防与控制三、手术室医院感染预防与控制 现场查现场查看看1 1 独独立立设设置置、分分区区明明确确、流流程程规规范范、标标识
3、识清清楚楚、符符合合功功能能流流程程合合理理和和洁洁污污分分开开的的基基本本原原则则。设设无无菌菌手手术术间间、一一般般手手术术间间、隔隔离离手手术术间间。隔隔离离手手术术间间应应设设在在限限制制区区入入口口处。处。2 2 手术室的墙壁、地面光滑、无裂缝，便于清洁和消毒。手术室的墙壁、地面光滑、无裂缝，便于清洁和消毒。3 3 手手术术间间内内部部的的设设施施、温温控控、湿湿控控要要求求应应当当符符合合环环境境卫卫生生 学学 管管 理理 和和 医医 院院 感感 染染 控控 制制 的的 基基 本本 要要 求求 （ 温温 度度 为为20252025；相对湿度为；相对湿度为40%60%40%60%）。
4、）。4 4 手手术术区区水水龙龙头头的的数数量量应应不不少少于于手手术术间间的的数数量量，水水龙龙头头的开关应为非手触式的，手卫生用品配备齐全。的开关应为非手触式的，手卫生用品配备齐全。5 5 医医务务人人员员手手卫卫生生符符合合外外科科手手卫卫生生与与外外科科手手消消毒毒的的要要求求，手卫生执行率及正确率达手卫生执行率及正确率达100%100% 。6 6 择择期期手手术术病病人人术术前前清清洁洁手手术术部部位位皮皮肤肤，备备皮皮应应当当在在手手术术当日当日进行，手术切口皮肤消毒范围应当符合手术要求进行，手术切口皮肤消毒范围应当符合手术要求。7 7 有有患患者者术术中中预预防防低低体体温温的的
5、措措施施。使使用用接接近近体体温温的的生生理理盐盐水水冲冲洗洗伤伤口口。对对于于需需要要引引流流的的手手术术切切口口，应应当当首首选选密密闭闭负负压压引引流流，尽尽量量选选择择远远离离手手术术切切口口、位位置置适适合合的的部部位位进进行行置置管管引引流流，确确保保引引流流充充分分。术术后后保保持持引引流流通通畅畅，根根据病情尽早为患者拔除引流管。据病情尽早为患者拔除引流管。8 8 手手术术室室空空气气消消毒毒方方法法符符合合医医院院空空气气净净化化管管理理规规范要求范要求。9 9 有有医医疗疗设设备备、环环境境清清洁洁管管理理制制度度，并并认认真真落落实实。手手术术室室用用房房的的墙墙体体表表
6、面面、地地面面和和各各种种设设施施、仪仪器器设设备备的的表表面面，应应当当2424小小时时湿湿式式清清洁洁、消消毒毒一一次次。连连台台手手术术之之间间、当当天天手手术术全全部部完完毕毕后后，应应当当对对手手术术间间及及时进行清洁消毒处理时进行清洁消毒处理1010实实施施感感染染手手术术的的手手术术间间应应当当更更严严格格按按照照医医院院感感染染控控制制的的要要求求进进行行清清洁洁消消毒毒处处理理。对对传传染染病病或或疑疑似似传传染染病病的的患患者者及及未未进进行行经经血血传传播播疾疾病病筛筛查查的的患患者者，应应采采取取隔隔离离手手术术方方法法，按按消消毒毒隔隔离离制制度度、规规程程及及标标准
7、准预预防防措措施施进进行行手手术术。所所用用物物品品做做好好标标识识单单独独处处理理。手手术术结结束束后后，手手术术室室应应严严格进行终末消毒，并记录。格进行终末消毒，并记录。11 11 不不同同区区域域及及不不同同手手术术用用房房的的洁洁具具及及用用品品应应当当分分开开使使用用，标标示示清清楚楚，固固定定放放置置。拖拖布布，抹抹布布应当用不易掉纤维的织物材料应当用不易掉纤维的织物材料12 12 凡凡进进入入手手术术室室的的人人员员应应更更换换手手术术室室专专用用的的衣衣、帽帽 、一一次次性性外外科科口口罩罩、鞋鞋。专专用用拖拖鞋鞋一一用用一一清清洁洁一消毒一消毒。手术室工作人员。手术室工作人
8、员严禁严禁穿本室衣服外出。穿本室衣服外出。1313严严格格限限制制手手术术室室内内人人员员数数量量，严严格格限限制制非非手手术术人员进入手术部。人员进入手术部。1414非非感感染染手手术术和和感感染染手手术术应应分分室室进进行行，如如在在同同一一间间手手术术室室进进行行，应应先先安安排排非非感感染染手手术术、再再安安排排感感染染手术。手术。1515无无菌菌物物品品存存放放柜柜内内应应保保持持清清洁洁干干燥燥、一一次次性性无无菌医疗用品管理、使用、存放环境应符合要求。菌医疗用品管理、使用、存放环境应符合要求。1616手手术术器器械械与与物物品品使使用用后后尽尽快快清清洗洗，器器械械必必须须一一用
9、用一一灭灭菌菌，清清洗洗、包包装装、灭灭菌菌应应符符合合，医医院院消毒供应室管理规范消毒供应室管理规范要求。要求。1717麻麻醉醉用用具具定定期期清清洁洁、消消毒毒。可可重重复复使使用用喉喉镜镜、螺螺纹纹管管、面面罩罩、口口咽咽通通道道、简简易易呼呼吸吸器器等等须须“一人一用一消毒一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。，清洁、干燥、密闭保存。1818医医务务人人员员在在实实施施手手术术过过程程中中必必须须严严格格遵遵守守无无菌菌技技术术操操作作原原则则，使使用用无无菌菌物物品品和和器器械械时时，应应有有严格的检查制度并落实。严格的检查制度并落实。19有职业卫生安全防护制度及必要的防护用品，医
10、务人员掌握相关知识，并能正确使用防护用品。20接送病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换，接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。四、四、 洁净手术间的管理洁净手术间的管理 查看资料、现场查看资料、现场查看查看1洁洁净净手手术术室室应应显显示示温温湿湿度度及及静静压压差差表表，以以便便于于观观察察洁洁净净手手术术室室在在手手术术中中保保持持正正压压状状态态。（温温度度20摄摄氏氏度度25摄摄氏氏度度；相相对对湿湿度度为为40%60%；洁净区对非洁净区的静压差为；洁净区对非洁净区的静压差为10pa。）2洁洁净净手手术术室室在在手手术术中中应应保保持持正正压压状状态态，每每日日监
11、监测测，并并记记录录。洁洁净净区区与与相相邻邻洁洁净净区区的的静静压压差差应应符符合合标标准准（I、II级级8pa、III、IV5pa；洁洁净区对非洁净区的静压差为净区对非洁净区的静压差为10pa）。）。3洁洁净净手手术术部部的的净净化化空空调调系系统统应应当当在在手手术术前前30分分钟钟开开启启，连连续续运运行行直直至至清清洁洁、消消毒毒工工作作完完成成（III级级用用房房的的运运转转时时间间为为清清洁洁、消消毒毒工工作作完完成成后后20分分钟钟，IIIIV级级用用房房的的运运转转时时间间为为清清洁洁、消消毒毒工工作作完完成成后后30分钟）。分钟）。未经未经清洁、消毒的手术间清洁、消毒的手术
12、间不得不得连续使用。连续使用。4保持回风口滤网畅通无尘、无物品或设备阻挡。保持回风口滤网畅通无尘、无物品或设备阻挡。5空空气气处处理理机机组组、新新风风机机组组应应定定期期检检查查，保保持持清清洁洁。新新风风机机组组粗粗效效滤滤网网宜宜每每2d清清洁洁一一次次；粗粗效效过过滤滤器器宜宜1月月2月月更更换换一一次次；中中效效过过滤滤器器宜宜每每周周检检查查，3个个月月更更换换一一次次；亚亚高高效效过过滤滤器器宜宜每每年年更更换换。发发现现污染和堵塞及时更换。污染和堵塞及时更换。6末末端端高高效效过过滤滤器器宜宜每每年年检检查查一一次次，当当阻阻力力超超过过设设计计初初阻阻力力160pa或或已经使
13、用已经使用3年以上年以上时宜更换。时宜更换。7排排风风机机组组中中的的中中效效过过滤滤器器宜宜每每年年更更换换，发发现现污污染染及及堵堵塞塞及及时时更更换换，定定期期检检查查回回风风口口过过滤滤网网，宜宜每每周周清清洁洁一一次次，每每年年更更换换一一次次。如如遇遇特特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。8负负压压手手术术室室每每次次手手术术结结束束后后应应当当进进行行负负压压持持续续运运转转15分分钟钟后后再再进进行行清清洁洁擦擦拭拭，达达到到自自净净要要求求方方可可进进行行下下一一个个手手术术。过过滤滤致致病病气气溶溶胶胶的排风过滤器应当的排风过滤器应当每半年每半年更换一次。更换一次。 五、医疗废物管理五、医疗废物管理 现场查看现场查看1医疗废物按要求分类管理，认真交接，双签字。医疗废物按要求分类管理，认真交接，双签字。2医医疗疗废废物物装装至至3/4时时，应应规规范范扎扎口口并并贴贴标标签签后后存存放放指指定定地点。地点。3传传染染性性垃垃圾圾应应直直接接装装入入双双层层医医疗疗垃垃圾圾袋袋中中，并并注注明明“传染性传染性”字样，封口后存放指定地点。字样，封口后存放指定地点。
