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1、ICU镇静交流中心镇痛镇静镇痛镇静 ICU ICU的一项核心技术的一项核心技术2A 2A icu患者镇静管理ICU镇静交流中心有限的人员更加复杂,危及生命的疾病更多的有创介入icu患者镇静管理ICU镇静交流中心icu患者镇静管理ICU镇静交流中心镇静是必须镇静是必须?增加舒适度减轻应激促合作许通气鼓励睡眠，恢复昼夜节律? 预防ICU后精神病icu患者镇静管理ICU镇静交流中心美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002,2002美国指南： 镇静是ICU治疗最基本的环节中国指南： 镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗中国实用外科杂志
2、，中国实用外科杂志，20062006；26:89326:893. .镇静镇痛指南推荐镇静镇痛指南推荐icu患者镇静管理ICU镇静交流中心镇镇静静和和镇镇痛痛的的危危险险.镇静镇静不足不足疼痛疼痛 忧虑忧虑与呼吸机同步失败与呼吸机同步失败高血压高血压心动过速心动过速低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症过度镇静过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压低血压心动过缓心动过缓免疫抑制免疫抑制肾功能不全肾功能不全深静脉血栓形成深静脉血栓形成镇静不足镇静不足疼痛疼痛 忧虑忧虑与呼吸机同步与呼吸机同步失败失败高血压高血压心动过速心动过速低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症icu患者镇静管理ICU镇静交流中心I
3、CU中达到适当的镇静是技术中达到适当的镇静是技术,也是艺术也是艺术icu患者镇静管理ICU镇静交流中心程序化镇静程序化镇静 以镇痛为基础、有镇静计划和目标、以镇痛为基础、有镇静计划和目标、 并根据镇静深度评分调节镇静剂用量并根据镇静深度评分调节镇静剂用量icu患者镇静管理ICU镇静交流中心程序化镇静的意义程序化镇静的意义Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.缩短缩短MVMV时间、时间、ICUICU留治时间和总住院天数留治时间和总住院天数icu患者镇静管理ICU镇静交流中心程序化镇静的意义程序化镇静的意义Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;
4、111(2):451-63Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63. . 显著降低显著降低3030天死亡风险天死亡风险icu患者镇静管理ICU镇静交流中心程序化镇静的实施程序化镇静的实施Crit Care Med. 2006 ;34-374 镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离icu患者镇静管理ICU镇静交流中心 环境评估环境评估患者各个脏器功能的评估患者各个脏器功能的评估镇静镇痛评估镇静镇痛评估icu患者镇静管理ICU镇静交流中心镇静镇痛策略（一）镇静镇痛策略（一）p分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给
5、镇静药切忌一烦躁就给镇静药p在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激icu患者镇静管理ICU镇静交流中心镇静镇痛策略（二）镇静镇痛策略（二）基础治疗基础治疗患者的体位、姿势的变化（舒适卧位，定时翻身）患者的体位、姿势的变化（舒适卧位，定时翻身）各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少视觉刺激（控制灯光强度）和听觉刺激（噪音）减少视觉刺激（控制灯光强度）和听觉刺激（噪音）减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡
6、眠周期建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度对清醒患者，采取灵活的家属探视制度icu患者镇静管理ICU镇静交流中心镇静深度评估的指南推荐镇静深度评估的指南推荐 1 1、应个体化制定、应个体化制定ICUICU患者的镇静目标患者的镇静目标 并及时评估镇静效果（并及时评估镇静效果（C C级）级） 2 2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度、应选择一个有效的评估方法对镇静程度 进行评估（进行评估（B B级）级） 3 3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法中国指南中国指南 运用运用RamsayRamsay评分可减少评分可减少患者的患者的机械
7、通气机械通气 时间和时间和ICUICU住院天数住院天数 美国指南美国指南icu患者镇静管理ICU镇静交流中心主观镇静评分的应用主观镇静评分的应用Anesthesiology. 2007;106:687.应用最多的是应用最多的是RamsayRamsay评分评分，其次是其次是RASSRASS和和SASSAS评分评分；法国镇静各阶段评分的应用法国镇静各阶段评分的应用icu患者镇静管理ICU镇静交流中心主观镇静评分的应用主观镇静评分的应用70%8%9%67%67%10%MASSMASS评分评分GCSGCS评分评分RamsayRamsay评分评分SASSAS评分评分Crit Care Med. 2006
8、; 34:374.加拿大各类镇静评分使用的比例加拿大各类镇静评分使用的比例icu患者镇静管理ICU镇静交流中心icu患者镇静管理ICU镇静交流中心RamsayRamsay评分的临床应用评分的临床应用对于一般的病人宜在对于一般的病人宜在3 3分分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5 5 6 6分分 对于病情平稳的患者只需达到对于病情平稳的患者只需达到2 2分分 注意事项：注意事项：（1 1）若若RamsayRamsay评分评分 5 5分超过分超过 6 6小时需停药小时需停药（2 2）所有患者在停药之前最好将）所有患者在停药之前最好将 RamsayRamsay
9、评分调整至评分调整至 2 2分分 水平水平 icu患者镇静管理ICU镇静交流中心Richmond激动激动-镇静评分（镇静评分（RASS）分数分数特点特点临床表现临床表现4有进攻性有进攻性有攻击性和暴力倾向，对医护人员有直接威胁有攻击性和暴力倾向，对医护人员有直接威胁3异常烦躁异常烦躁牵拉、拔出气管导管或静脉导管或对医护人员有攻牵拉、拔出气管导管或静脉导管或对医护人员有攻击性行为击性行为2十分躁动十分躁动频繁无目的活动或有人机对抗频繁无目的活动或有人机对抗1焦躁不安焦躁不安焦虑不安，但无攻击性行为或大幅度动作焦虑不安，但无攻击性行为或大幅度动作0警觉、安静警觉、安静-1嗜睡嗜睡不全清醒，呼之睁眼
10、并注视说话者时间超过不全清醒，呼之睁眼并注视说话者时间超过10s-2轻度镇静轻度镇静短暂清醒，呼之睁眼并注视说话者时间少于短暂清醒，呼之睁眼并注视说话者时间少于10s-3中度镇静中度镇静呼之体动但不能睁眼呼之体动但不能睁眼-4深度镇静深度镇静对声音刺激无反应，对身体直接刺激有体动反应对声音刺激无反应，对身体直接刺激有体动反应-5不可唤醒不可唤醒对声音和身体直接刺激均无反应对声音和身体直接刺激均无反应icu患者镇静管理ICU镇静交流中心RASS使用说明使用说明1.观察患者：观察患者：患者表现为清醒、焦虑、烦躁患者表现为清醒、焦虑、烦躁 0+4分分2.如患者不清醒，呼唤患者姓名并嘱其睁眼注视评估者
11、如患者不清醒，呼唤患者姓名并嘱其睁眼注视评估者患者能够持续睁眼并保持目光接触患者能够持续睁眼并保持目光接触 -1分分患者能够睁眼并有目光接触，但不能持续患者能够睁眼并有目光接触，但不能持续 -2分分患者对声音有反应，但不能睁眼患者对声音有反应，但不能睁眼 -3分分3.如患者对声音无反应，对其进行身体刺激，如摇晃肩膀和如患者对声音无反应，对其进行身体刺激，如摇晃肩膀和/或摩擦胸骨或摩擦胸骨患者对身体刺激有反应患者对身体刺激有反应 -4分分患者对身体刺激无任何反应患者对身体刺激无任何反应 -5分分镇静目标：白天镇静目标：白天0-2分，夜间分，夜间-1-3分分icu患者镇静管理ICU镇静交流中心程序
12、化镇静的实施程序化镇静的实施Crit Care Med. 2006 ;34-374 镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离icu患者镇静管理ICU镇静交流中心程序化镇静的实施程序化镇静的实施Crit Care Med. 2006 ;34-374 镇静镇痛监测与评估镇静镇痛监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离icu患者镇静管理ICU镇静交流中心镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离icu患者镇静管理ICU镇静交流中心内科疾病患者外科术后患者芬太尼1mg/生理盐水至50ml力月西 50mg/生理盐水至50ml芬太尼1mg/生理盐水至50ml
13、力月西 50mg/生理盐水至50mlICUICU程序化镇静流程示例程序化镇静流程示例根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级。同时评价镇痛需求确定镇静目标及药物配制确定镇静目标及药物配制icu患者镇静管理ICU镇静交流中心ICUICU程序化镇静流程示例程序化镇静流程示例维持量持量: : 按按3-5ml/h3-5ml/h的的维持量持持量持续静脉滴注静脉滴注老人、肝老人、肝肾功能衰竭的患者酌情减量功能衰竭的患者酌情减量负荷量荷量: : 每每2 25min5min缓慢推注慢推注2ml2ml，观察患者反察患者反应，直至达到目直至达到
14、目标镇静静评分水平分水平负荷量和维持量负荷量和维持量icu患者镇静管理ICU镇静交流中心ICUICU程序化镇静流程示例程序化镇静流程示例每2-4h进行镇静评分及BIS监测镇静不足镇静过度在目标评分范围内每小时减少力月西 1mg每小时增加力月西 1mg维持原剂量继续输注镇静监测与镇静深度调节镇静监测与镇静深度调节icu患者镇静管理ICU镇静交流中心每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静达目标镇静深度后，减至原镇静剂量镇静剂的撤离：每日按10% 25% 剂量递减 ICUICU程序化镇静流程示例程序化镇静流程示例大剂量镇痛药或镇静剂治疗
15、超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周每日唤醒和镇静镇痛的撤离每日唤醒和镇静镇痛的撤离icu患者镇静管理ICU镇静交流中心镇静镇痛药物镇静镇痛药物1 苯二氮卓类药物：安定、咪达唑仑、 氯羟安定，三唑仑等 2 丙泊酚3 2受体激动剂：可乐定1 苯二氮卓类药物：安定、咪达唑仑、 氯羟安定，三唑仑等 2 丙泊酚3 2受体激动剂：可乐定镇镇静静药药物物镇镇痛痛药药物物icu患者镇静管理ICU镇静交流中心安安 定定 长效，能迅速效，能迅速进入中枢神入中枢神经系系统，2-3 2-3 分分钟内能内能产生生镇静作用，静作用，ICUICU中主要用于控制惊厥中主要用于控制惊厥。 肌注肌注吸收慢而不吸收慢而不规则
16、，2020minmin起效起效0.5-1.50.5-1.5h h达高峰达高峰静脉静脉给药给药1 13 3minmin起效起效，1515minmin达高峰，达高峰，4 41010天血天血药浓度达度达稳态。 使用剂量：使用剂量：镇镇静催眠以静催眠以1010mgmg开始，按需每隔开始，按需每隔3 34 4小小时加加5 51010mgmg。2424小小时总量以量以40405050mgmg为限。限。 重复重复给药可可产生蓄生蓄积。icu患者镇静管理ICU镇静交流中心咪达唑仑（力月西）咪达唑仑（力月西）特点：特点：消除半衰期短消除半衰期短1.51.5-2.5h-2.5h，适于手适于手术术和和ICUICU镇
17、静静水溶性水溶性 局部注射无疼痛，极少局部注射无疼痛，极少产生静脉炎生静脉炎镇静、抗焦静、抗焦虑作用作用强 药效效为安定的安定的3 3倍，倍，3030-90s-90s起效起效口服、口服、肌注吸收迅速完全，肌注吸收迅速完全，10101515minmin起效，起效，30304545minmin达高峰达高峰顺行性行性遗忘作用忘作用强, ,解除患者痛苦解除患者痛苦记忆易于与其他易于与其他药物物联合合应用用icu患者镇静管理ICU镇静交流中心咪达唑仑（力月西）咪达唑仑（力月西）副作用副作用年老或呼吸功能不全者可能有年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制窒息或呼吸抑制用药后可能用药后可能血压下降，脉搏增
18、加血压下降，脉搏增加使用剂量使用剂量 负荷量负荷量 0.03-0.30.03-0.3mg/kgmg/kg.h .h 观察察2 2minmin，再再间断断 给药至至满意的意的镇静深度静深度 维持量持量 0.040.04-0.2mg/kg.h-0.2mg/kg.h ICUICU常用量常用量 先静注先静注2-5mg,2-5mg,继之以继之以0.05mg/(kg h)0.05mg/(kg h)静静 脉滴注维持。脉滴注维持。 使用禁忌使用禁忌 对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重对苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患者禁用抑郁状态患者禁用icu患者镇静
19、管理ICU镇静交流中心丙泊酚丙泊酚(异丙酚异丙酚)作用：作用：1 1、减少脑血流、降低颅内压、减少脑血流、降低颅内压(ICP)(ICP)，降低脑氧代谢率，降低脑氧代谢率(CMRO2)(CMRO2) 。2 2、抑制呼吸抑制呼吸, , 潮气量减少潮气量减少, ,清醒状态时可使呼吸频率增加。清醒状态时可使呼吸频率增加。3 3、抑制循环，可引起、抑制循环，可引起血压下降血压下降, ,致心肌血液灌注及氧耗量下降。致心肌血液灌注及氧耗量下降。4 4、抑制咽喉反射抑制咽喉反射, ,有利于插管有利于插管, ,很少发生喉痉挛。很少发生喉痉挛。5 5、丙泊酚、丙泊酚镇痛作用很微弱镇痛作用很微弱，因此使用时通常需要
20、配合使用止痛药。，因此使用时通常需要配合使用止痛药。6 6、丙泊酚具有、丙泊酚具有高度脂溶性高度脂溶性。其溶剂为乳化脂肪，提供热卡。其溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.11.1卡卡/ /毫升，长期或大毫升，长期或大量应用可导致高甘油三酯血症。量应用可导致高甘油三酯血症。7 7、半衰期短，停药后、半衰期短，停药后清醒快清醒快，利于进行神经系统评估。，利于进行神经系统评估。icu患者镇静管理ICU镇静交流中心丙泊酚（异丙酚）丙泊酚（异丙酚）给药速度：给药速度： 静注静注静注静注0.20.20.20.20.70.70.70.7/ / / /负荷量后，以负荷量后，以负荷量后，以负荷量后，以0.30.30.3
21、0.30.50.50.50.5/ / / /.h.h.h.h维维维维 持持持持，保持病人镇静。，保持病人镇静。 一般认为一般认为负荷量负荷量在在1 1/ /.h.h，维持量维持量在在4 4/ /.h.h以以 下。下。 镇静水平易于镇静水平易于调节，代谢产调节，代谢产物无药理活性，物无药理活性，停药后清醒快，停药后清醒快，质量高，不良质量高，不良反应发生率低反应发生率低迅速分布（半衰期迅速分布（半衰期2-4分钟）分钟）作用短暂（作用短暂（10-15分钟）分钟）起效迅速（起效迅速（12分钟）分钟）迅速消除（半衰期迅速消除（半衰期30-60分钟）分钟）特特点点icu患者镇静管理ICU镇静交流中心 ICUICU镇静：镇静：当作为对正在强化监护而接受人工通气当作为对正在强化监护而接受人工通气病人的镇静药物使用时，病人的镇静药物使用时，建议持续输注丙泊酚建议持续输注丙泊酚。 输注速率应输注速率应根据所需要的镇静深度进行调节根据所需要的镇静深度进行调节，通常，通常 0.30.30.4mg/kg.h0.4mg/kg.h 的输注速率范围，应能获得令人的输注速率范围，应能获得令人满意的镇静效果。满意的镇静效果。 一般主张小儿禁用异丙酚镇静。一般主张小儿禁用异丙酚镇静。icu患者镇静管理ICU镇静交流中心icu患者镇静管理
