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1、2019年医年医师节病例分析病例分析竞赛1-目目录CONTENTS患者入院患者入院时基本情况基本情况住院期住院期间主要主要诊疗过程程诊断和断和鉴别诊断断诊疗方案方案12342-患者入院患者入院时基本情况基本情况Chapterone013-既往病史既往病史 既往史、个人史、既往史、个人史、月月经史、家族史：史、家族史：无特殊。无特殊。现病史病史 15 15 岁女性，腹痛、腹泻伴女性，腹痛、腹泻伴发热 3 3 天。天。 3 3 天前天前进冷食后出冷食后出现上腹上腹部持部持续性性绞痛，痛，阵发性加重，性加重，数小数小时后弥漫至全腹部，排黄后弥漫至全腹部，排黄绿色稀便，量色稀便，量较多，便后腹痛多，便
2、后腹痛无无缓解。寒解。寒战高高热，体温最高，体温最高 39.539.5，外院予抗感染及，外院予抗感染及补液液治治疗后体温降至后体温降至 38 38，腹痛、，腹痛、腹泻有所好腹泻有所好转。 患者入院患者入院时基本情况基本情况4-生命体征：生命体征：T38.4，P130 次次/分分钟，R25 次次/分，分，BP100/70mmHg。其他体格其他体格检查： 急急性性病病容容，巩巩膜膜无无黄黄染染，心心肺肺（-）。腹腹肌肌较紧，肝肝脾脾肋肋下下未未及及，中中上上腹腹、麦麦氏氏点点及及左左下下腹腹压痛痛明明显，反反跳跳痛痛可可疑疑阳阳性性，墨菲征阴性，墨菲征阴性，肠鸣音活音活跃。患者入院患者入院时基本情
3、况基本情况5-患者入院患者入院时基本情况基本情况 初步印象：初步印象：感染性疾病（寒战高热，抗感染治疗有效）外科急腹症（腹痛伴高外科急腹症（腹痛伴高热，腹痛程度，腹痛程度较剧烈、数烈、数小小时可弥漫至全腹部，腹肌可弥漫至全腹部，腹肌较紧张，压痛明痛明显，反跳痛可疑阳性）反跳痛可疑阳性）急性腹膜炎（腹肌急性腹膜炎（腹肌紧张，压痛、反跳痛）痛、反跳痛）急性胰腺炎？（餐后出急性胰腺炎？（餐后出急性胰腺炎？（餐后出急性胰腺炎？（餐后出现现上腹部上腹部上腹部上腹部绞绞痛，弥漫至全痛，弥漫至全痛，弥漫至全痛，弥漫至全腹部，高腹部，高腹部，高腹部，高热热，中上腹，中上腹，中上腹，中上腹压压痛明痛明痛明痛明显
4、显、反跳痛）、反跳痛）、反跳痛）、反跳痛）急性急性急性急性阑阑尾炎？尾炎？尾炎？尾炎？（上腹部（上腹部（上腹部（上腹部绞绞痛，弥漫至全腹部，高痛，弥漫至全腹部，高痛，弥漫至全腹部，高痛，弥漫至全腹部，高热热，麦氏点，麦氏点，麦氏点，麦氏点压压痛明痛明痛明痛明显显、反跳痛）、反跳痛）、反跳痛）、反跳痛）6-02住院期住院期间主要主要诊疗过程程Chaptertwo7-住院期住院期间病情病情变化化项目项目入院第入院第1天天入院第入院第2天天入院第入院第3天天症状症状患者症状无好转，体温升高至患者症状无好转，体温升高至39.8，口服补液后腹痛明显加重，主要位于，口服补液后腹痛明显加重，主要位于中上腹，
5、屈曲位稍缓解。中上腹，屈曲位稍缓解。（会诊治疗后）患者腹痛明显缓解，体温降至正常，但出（会诊治疗后）患者腹痛明显缓解，体温降至正常，但出现恶心、呕吐，大便次数明显增多，现恶心、呕吐，大便次数明显增多，1次次/10-15分钟，每分钟，每次量少，有里急后重感次量少，有里急后重感体征体征查体：中上腹压痛明显，伴有肌紧张及查体：中上腹压痛明显，伴有肌紧张及反跳痛，肠鸣音反跳痛，肠鸣音4-5次次/分钟，调不高。分钟，调不高。（会诊治疗后）（会诊治疗后）查体：中上腹无压痛，下腹部压痛明显，查体：中上腹无压痛，下腹部压痛明显，左右对称，肌紧张及反跳痛阳性，肠鸣音减弱。直肠指诊：左右对称，肌紧张及反跳痛阳性，
6、肠鸣音减弱。直肠指诊：直肠前壁触痛明显。直肠前壁触痛明显。实验室检查实验室检查WBC12.8109/l，N%89.8%，Hb132g/l，PLT197109/l。粪。粪OB：+，WBC18-22/HPF，未见红细胞。，未见红细胞。肿瘤标志物（肿瘤标志物（CA125、AFP、CEA、CA-199、CA724、CA153）正常，血肝、肾功能正常，）正常，血肝、肾功能正常，血清血清Amy112u/l，LIP508u/l，8h后复查血清后复查血清Amy151u/l，LIP1138u/l。腹部超声：脂肪肝，肝内胆汁淤。腹部超声：脂肪肝，肝内胆汁淤积，胆囊大小正常，胆囊壁无增厚，胆囊内有泥沙样结石，积，胆
7、囊大小正常，胆囊壁无增厚，胆囊内有泥沙样结石，肝内外胆管无扩张；因肠胀气严重胰腺显示不清。腹部平肝内外胆管无扩张；因肠胀气严重胰腺显示不清。腹部平片：左上腹数个气液平，未见膈下游离气体。（图片：左上腹数个气液平，未见膈下游离气体。（图1）复查）复查血常规：血常规：WBC9.4109/l，N%74.7%，Hb129g/l，PLT234109/l。粪：黄软便，。粪：黄软便，OB：-。复查腹部平片：左上腹及中腹部气液复查腹部平片：左上腹及中腹部气液平明显增多，左上腹肠管明显扩张，平明显增多，左上腹肠管明显扩张，呈呈“马蹄形马蹄形”，肠壁增厚，不除外，肠壁增厚，不除外xxxx（图（图2）。腹部）。腹部
8、CT：小肠明显：小肠明显扩张，扩张，xxxx，胰腺：，胰腺：xxxx（图（图3）；）；盆腔包裹性积液（图盆腔包裹性积液（图4）；盲肠：）；盲肠：xxxx，小肠肠壁增厚，肠壁间积液，小肠肠壁增厚，肠壁间积液（图（图5）。）。8-9-03Chapterthree诊断和断和鉴别诊断断10-诊断和断和鉴别诊断断一、腹痛一、腹痛查因：因：急性胰腺炎急性胰腺炎二、急性二、急性阑尾炎尾炎三、急性腹膜炎三、急性腹膜炎四、急性四、急性肠梗阻（不完全性）梗阻（不完全性）五、五、盆腔包裹性盆腔包裹性积液液六、胆囊六、胆囊结石石七、脂肪肝七、脂肪肝11-诊断和断和鉴别诊断断急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎支持
9、点：支持点：支持点：支持点：15151515岁岁女性，餐后出女性，餐后出女性，餐后出女性，餐后出现现持持持持续续性腹痛，性腹痛，性腹痛，性腹痛，阵发阵发性加重，数性加重，数性加重，数性加重，数小小小小时时后弥漫至全腹部，腹泻，口服后弥漫至全腹部，腹泻，口服后弥漫至全腹部，腹泻，口服后弥漫至全腹部，腹泻，口服补补液后腹痛加重，中上腹液后腹痛加重，中上腹液后腹痛加重，中上腹液后腹痛加重，中上腹压压痛、伴有肌痛、伴有肌痛、伴有肌痛、伴有肌紧张紧张和反跳痛，入院和反跳痛，入院和反跳痛，入院和反跳痛，入院查查血常血常血常血常规规提示白提示白提示白提示白细细胞升高，中胞升高，中胞升高，中胞升高，中性粒性粒
10、性粒性粒细细胞百分比增高，入院第胞百分比增高，入院第胞百分比增高，入院第胞百分比增高，入院第2 2 2 2天（天（天（天（发发病第病第病第病第4 4 4 4天）天）天）天）查查血清淀粉血清淀粉血清淀粉血清淀粉酶酶升高、脂肪升高、脂肪升高、脂肪升高、脂肪酶酶升高明升高明升高明升高明显显（10101010倍以上），腹部超声提示有脂肪肝倍以上），腹部超声提示有脂肪肝倍以上），腹部超声提示有脂肪肝倍以上），腹部超声提示有脂肪肝和胆囊和胆囊和胆囊和胆囊结结石（胰腺炎的病因之一）。石（胰腺炎的病因之一）。石（胰腺炎的病因之一）。石（胰腺炎的病因之一）。不支持点：不支持点：不支持点：不支持点：暂暂无。（无。
11、（无。（无。（资资料中未提及有无放射痛，有无料中未提及有无放射痛，有无料中未提及有无放射痛，有无料中未提及有无放射痛，有无Grey-Grey-Grey-Grey-TurnerTurnerTurnerTurner征和征和征和征和CullenCullenCullenCullen征，血糖，腹部超声胰腺征，血糖，腹部超声胰腺征，血糖，腹部超声胰腺征，血糖，腹部超声胰腺显显示不清，示不清，示不清，示不清，CTCTCTCT胰腺胰腺胰腺胰腺情况不清楚）情况不清楚）情况不清楚）情况不清楚）结论结论：不能排除。：不能排除。：不能排除。：不能排除。12-诊断和断和鉴别诊断断急性急性急性急性阑阑尾炎尾炎尾炎尾炎支持
12、点：支持点：支持点：支持点：15151515岁岁女性，持女性，持女性，持女性，持续续性腹痛，性腹痛，性腹痛，性腹痛，阵发阵发性加重，起初性加重，起初性加重，起初性加重，起初为为上腹上腹上腹上腹痛，腹泻，痛，腹泻，痛，腹泻，痛，腹泻，恶恶心、呕吐，高心、呕吐，高心、呕吐，高心、呕吐，高热热，麦氏点，麦氏点，麦氏点，麦氏点压压痛、伴有肌痛、伴有肌痛、伴有肌痛、伴有肌紧张紧张和反和反和反和反跳痛，入院跳痛，入院跳痛，入院跳痛，入院查查血常血常血常血常规规提示白提示白提示白提示白细细胞升高，中性粒胞升高，中性粒胞升高，中性粒胞升高，中性粒细细胞百分比增高，胞百分比增高，胞百分比增高，胞百分比增高，抗感
13、染治抗感染治抗感染治抗感染治疗疗有效，腹部有效，腹部有效，腹部有效，腹部CTCTCTCT（图图5 5 5 5）支持急性）支持急性）支持急性）支持急性阑阑尾炎。尾炎。尾炎。尾炎。不支持点：不支持点：不支持点：不支持点：数小数小数小数小时时就弥漫至全腹部。就弥漫至全腹部。就弥漫至全腹部。就弥漫至全腹部。结论结论：基本可成立。目前考：基本可成立。目前考：基本可成立。目前考：基本可成立。目前考虑虑急性急性急性急性阑阑尾炎极有可能是急性胰尾炎极有可能是急性胰尾炎极有可能是急性胰尾炎极有可能是急性胰腺炎腺炎腺炎腺炎继发继发腹腔内感染所腹腔内感染所腹腔内感染所腹腔内感染所导导致。致。致。致。13-诊断和断和
14、鉴别诊断断急性腹膜炎（急性腹膜炎（继发性）性）诊断依据：断依据：15岁女性，持女性，持续性腹痛、性腹痛、阵发性加重，弥漫至性加重，弥漫至全腹部，腹痛于屈曲位可稍全腹部，腹痛于屈曲位可稍缓解，解，恶心，呕吐，高心，呕吐，高热，脉搏、，脉搏、呼吸增快，腹部呼吸增快，腹部压痛、反跳痛、腹肌痛、反跳痛、腹肌紧张，白，白细胞胞总数和中数和中性粒性粒细胞百分比均升高。胞百分比均升高。诊断基本明确。断基本明确。14-诊断和断和鉴别诊断断急性急性肠梗阻（不完全性）梗阻（不完全性）诊断依据：之前无明断依据：之前无明显肠梗阻表梗阻表现，入院第，入院第2天后有天后有恶心、呕吐，腹部心、呕吐，腹部平片提示左上腹数个气
15、液平，入院第平片提示左上腹数个气液平，入院第3天天肠鸣音减弱，复音减弱，复查腹部平片提示腹部平片提示左上腹及中腹部气液平左上腹及中腹部气液平明明明明显显增多，左上腹增多，左上腹增多，左上腹增多，左上腹肠肠管明管明管明管明显扩张显扩张，呈，呈，呈，呈“马马蹄形蹄形蹄形蹄形“，肠肠壁增厚（壁增厚（壁增厚（壁增厚（图图2 2），腹部），腹部），腹部），腹部CTCT也提示小也提示小也提示小也提示小肠肠明明明明显扩张显扩张。大便次数明。大便次数明。大便次数明。大便次数明显显增多，每增多，每增多，每增多，每次量少，考次量少，考次量少，考次量少，考虑虑是盆腔包裹性是盆腔包裹性是盆腔包裹性是盆腔包裹性积积液刺
16、激引起，并不能排除液刺激引起，并不能排除液刺激引起，并不能排除液刺激引起，并不能排除肠肠梗阻，可能梗阻，可能梗阻，可能梗阻，可能为为不不不不完全性。完全性。完全性。完全性。诊断基本明确。断基本明确。15-诊断和断和鉴别诊断断盆腔包裹性盆腔包裹性积液液诊断依据：断依据：入院第入院第2天天，大便次数明，大便次数明显增多，增多，1次次/10-15分分钟，每次量少，有里急后重感，直，每次量少，有里急后重感，直肠指指诊：直：直肠前壁触痛前壁触痛明明显。CT提示盆腔包裹性提示盆腔包裹性积液（液（图4）；）；诊断基本明确。断基本明确。16-诊断和断和鉴别诊断断胆囊胆囊结石，脂肪肝石，脂肪肝诊断依据：断依据：
17、腹部超声腹部超声提示脂肪肝，肝内胆汁淤提示脂肪肝，肝内胆汁淤积，胆囊大，胆囊大小正常，胆囊壁无增厚，胆囊内有泥沙小正常，胆囊壁无增厚，胆囊内有泥沙样结石，肝内外胆管石，肝内外胆管无无扩张。诊断基本明确。断基本明确。17-诊断和断和鉴别诊断断 消化性消化性消化性消化性溃疡溃疡急性穿孔急性穿孔急性穿孔急性穿孔 支持点：支持点：支持点：支持点：15151515岁岁女性，餐后出女性，餐后出女性，餐后出女性，餐后出现现持持持持续续性腹痛，性腹痛，性腹痛，性腹痛，阵发阵发性加重，性加重，性加重，性加重，弥漫至全腹部，中上腹弥漫至全腹部，中上腹弥漫至全腹部，中上腹弥漫至全腹部，中上腹压压痛、伴有肌痛、伴有肌
18、痛、伴有肌痛、伴有肌紧张紧张和反跳痛，入院第和反跳痛，入院第和反跳痛，入院第和反跳痛，入院第1 1 1 1天天天天粪粪OBOBOBOB阳性阳性阳性阳性不支持点：腹痛数小不支持点：腹痛数小不支持点：腹痛数小不支持点：腹痛数小时时后才弥漫至全腹部，血清淀粉后才弥漫至全腹部，血清淀粉后才弥漫至全腹部，血清淀粉后才弥漫至全腹部，血清淀粉酶酶和和和和脂肪脂肪脂肪脂肪酶酶尤其是脂肪尤其是脂肪尤其是脂肪尤其是脂肪酶酶明明明明显显增高，腹部平片未增高，腹部平片未增高，腹部平片未增高，腹部平片未见见膈下游离气体膈下游离气体膈下游离气体膈下游离气体. . . .后面复后面复后面复后面复查粪查粪OBOBOBOB阴性
19、。阴性。阴性。阴性。结论结论：基本可排除。：基本可排除。：基本可排除。：基本可排除。18-诊断和断和鉴别诊断断 急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎 支持点：支持点：支持点：支持点：15151515岁岁女性，上腹部持女性，上腹部持女性，上腹部持女性，上腹部持续续性性性性绞绞痛痛痛痛阵发阵发性加重，寒性加重，寒性加重，寒性加重，寒战战高高高高热热，白白细胞胞总数和中性粒数和中性粒细胞百分比均升高，胞百分比均升高，B超提示肝超提示肝内胆汁淤内胆汁淤积，胆囊，胆囊内有泥沙内有泥沙内有泥沙内有泥沙样结样结石。石。石。石。不支持点：无黄疸，右上腹无不支持点：无黄疸，右上腹无不支持点：无黄疸，右上腹无
20、不支持点：无黄疸，右上腹无压压痛、反跳痛，墨菲氏征阴痛、反跳痛，墨菲氏征阴痛、反跳痛，墨菲氏征阴痛、反跳痛，墨菲氏征阴性，血清脂肪性，血清脂肪性，血清脂肪性，血清脂肪酶酶明明明明显显增高。增高。增高。增高。B超提示超提示胆囊大小正常，胆囊壁胆囊大小正常，胆囊壁胆囊大小正常，胆囊壁胆囊大小正常，胆囊壁无增厚，肝内外胆管无无增厚，肝内外胆管无无增厚，肝内外胆管无无增厚，肝内外胆管无扩张扩张。结论结论：基本可排除。：基本可排除。：基本可排除。：基本可排除。19-诊断和断和鉴别诊断断 腹腔内腹腔内腹腔内腹腔内肿肿瘤并感染瘤并感染瘤并感染瘤并感染 支持点：支持点：支持点：支持点：15151515岁岁女性
21、，腹痛、腹泻，女性，腹痛、腹泻，女性，腹痛、腹泻，女性，腹痛、腹泻，发热发热，白白细胞胞总数和中数和中性粒性粒细胞百分比均升高，有胞百分比均升高，有肠道梗阻，盆腔有包道梗阻，盆腔有包块。不支持点：起病急不支持点：起病急不支持点：起病急不支持点：起病急骤骤，腹痛和，腹痛和，腹痛和，腹痛和发热发热几乎同几乎同几乎同几乎同时时出出出出现现，肿肿瘤瘤瘤瘤标标志物（志物（志物（志物（CA125CA125CA125CA125、AFPAFPAFPAFP、CEACEACEACEA、CA-199 CA-199 CA-199 CA-199 、CA724 CA724 CA724 CA724 、CA153 CA153
22、 CA153 CA153 ）正常，）正常，）正常，）正常，B B B B超、腹平片和超、腹平片和超、腹平片和超、腹平片和CTCTCTCT未未未未发现肿发现肿瘤征象。盆腔包瘤征象。盆腔包瘤征象。盆腔包瘤征象。盆腔包块块提示提示提示提示为为包裹性包裹性包裹性包裹性积积液。（亦可追液。（亦可追液。（亦可追液。（亦可追问问病史起病前有无不适，一般情况和体重病史起病前有无不适，一般情况和体重病史起病前有无不适，一般情况和体重病史起病前有无不适，一般情况和体重变变化情况以化情况以化情况以化情况以进进一步排除一步排除一步排除一步排除肿肿瘤）瘤）瘤）瘤）结论结论：基本可排除。：基本可排除。：基本可排除。：基本
23、可排除。20-诊断和断和鉴别诊断断一、腹痛一、腹痛查因：因：急性胰腺炎急性胰腺炎二、急性二、急性阑尾炎（尾炎（继发）三、急性腹膜炎（三、急性腹膜炎（继发）四、急性四、急性肠梗阻（不完全性）梗阻（不完全性）五、五、盆腔包裹性盆腔包裹性积液（液（继发）六、胆囊六、胆囊结石石七、脂肪肝七、脂肪肝21-04诊疗方案方案Chapterfour22-诊疗方案方案完善相关完善相关检查密切密切观察病情察病情变化化抗感染及抗感染及对症支持治症支持治疗必要必要时手手术治治疗23-诊疗方案方案完善相关完善相关检查密切密切观察体征的察体征的变化，可做全身系化，可做全身系统体格体格检查，如身高体重，如身高体重BMIBM
24、I，观察腹部察腹部压痛、反跳痛和肌痛、反跳痛和肌紧张变化情况，化情况，肠鸣音，气音，气过水声，水声，Grey-TurnerGrey-TurnerGrey-TurnerGrey-Turner征和征和征和征和CullenCullenCullenCullen征。征。征。征。定期定期监测血、尿淀粉血、尿淀粉酶、脂肪、脂肪酶，血，血电解解质、血清、血清钙、血糖、血糖、血常血常规、血气分析、血气分析、粪OBOB、血培养等，必要、血培养等，必要时做做动态的的B B超、超、CTCT及腹平片及腹平片检查。完善相关完善相关术前前检查：心：心电图、胸片、血型、胸片、血型鉴定和交叉配血定和交叉配血试验等。等。24-诊
25、疗方案方案密切密切观察病情察病情变化化严密密观察和察和监测体温、呼吸、脉搏、血体温、呼吸、脉搏、血压、神志、神志、尿量、肛尿量、肛门排气排便情况等。排气排便情况等。定期定期监测血、尿淀粉血、尿淀粉酶、脂肪、脂肪酶，血，血电解解质、血清、血清钙、血糖、血常、血糖、血常规、血气分析、血气分析、粪OBOB等，必要等，必要时做做动态的的B B超、超、CTCT及腹平片及腹平片检查。密切密切观察有无全身并察有无全身并发症的症的发生：如休克、心、肺、生：如休克、心、肺、肾功能的功能的变化。化。25-诊疗方案方案抗感染及抗感染及对症支持治症支持治疗禁食及胃禁食及胃肠减减压，积极静脉极静脉补液、加液、加强营养支
26、持，养支持，纠正水、正水、电解解质紊紊乱及酸碱平衡失乱及酸碱平衡失调，改善微循，改善微循环，防止休克的，防止休克的发生。生。抗感染治抗感染治疗：头孢哌酮+ +舒巴坦。可加用甲硝舒巴坦。可加用甲硝唑。体温体温38.538.5给予退予退热。呕吐。呕吐剧烈予止吐治烈予止吐治疗。抑制胰腺分泌，抑制胰抑制胰腺分泌，抑制胰酶活性活性 ：H H2 2受体阻断受体阻断剂，抑，抑肽酶，5-5-氟尿氟尿嘧啶等。等。解解痉止痛：可杜冷丁与阿托品配合使用，既止痛又可解除止痛：可杜冷丁与阿托品配合使用，既止痛又可解除OddiOddi括括约肌肌痉挛，禁用，禁用吗啡，以免引起啡，以免引起OddiOddi括括约肌肌痉挛。腹膜
27、腔灌洗：腹膜腔灌洗：对腹腔内有大量渗出者，可做腹腔灌洗，使腹腔内含有腹腔内有大量渗出者，可做腹腔灌洗，使腹腔内含有大量胰大量胰酶和毒素物和毒素物质的液体稀的液体稀释并排出体外。并排出体外。26-诊疗方案方案必要必要时手手术治治疗 非手非手术疗法效果不佳法效果不佳时，在抗感染的同在抗感染的同时，充分准，充分准备的条件下，行手的条件下，行手术治治疗，术中探中探查腹腔、盆腔各器官腹腔、盆腔各器官（胰腺、胆囊、小（胰腺、胆囊、小肠、盲、盲肠、阑尾等）情况，并根据具体尾等）情况，并根据具体情况做相情况做相应的的处理。理。27-确确认并并处理理现患患问题：如前。：如前。管理慢性活管理慢性活动性疾病：如果此
28、患性疾病：如果此患者确者确诊为急性胰腺炎，出院后我急性胰腺炎，出院后我们要要继续追踪随追踪随访血糖情况。血糖情况。提供机会性提供机会性预防防 ：痊愈后建：痊愈后建议接种乙肝疫苗、接种乙肝疫苗、HPV疫苗，青春期疫苗，青春期要合理要合理营养。养。改善病人的就医和遵医行改善病人的就医和遵医行为：对患者患者进行健康教育，合理膳食，适行健康教育，合理膳食，适量运量运动，戒酒，不要暴，戒酒，不要暴饮暴食，避暴食，避免油免油腻辛辣刺激食品，辛辣刺激食品，积极治极治疗胆胆道疾病，不适随道疾病，不适随诊。结合社康合社康实际开展以人开展以人为中心的健康服中心的健康服务28-感感谢您您的的聆聆听听THANKSFORYOURWATCHING29-
