外科学课件：关节脱位、手外伤

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1、 骨关节脱位DISLOCATION OF JOINT1 1、掌握肩、髋关节脱位的诊断及复位、掌握肩、髋关节脱位的诊断及复位 方法方法2 2、掌握肘关节脱位及儿童桡骨小头半、掌握肘关节脱位及儿童桡骨小头半 脱位的诊断及复位方法脱位的诊断及复位方法Objective 关节脱位（dislocation/luxation）： 关节面失去正常的对合关系(apposition) 关节半脱位（subluxation）： 关节面部分失去正常的对合关系 关节扭伤（sprain）：关节周围韧带和关节囊损伤 Three major factors of joint stability : 骨骼骨骼(skeleton

2、)、韧带、韧带(ligament)、肌肉、肌肉(muscle)脱位方向的命名脱位方向的命名 以关节远侧骨端的移位方向为准以关节远侧骨端的移位方向为准Outline原因创伤性脱位创伤性脱位 （traumatic dislocationtraumatic dislocation）先天性脱位先天性脱位 (congenital dislocation(congenital dislocation) ) 病理性脱位病理性脱位 (pathological dislocation)(pathological dislocation)习惯性脱位习惯性脱位 (habitual dislocation)(habi

3、tual dislocation) 时间 新鲜脱位（新鲜脱位（2w2w） 陈旧性脱位（陈旧性脱位（2w2w） 程度 完全脱位完全脱位 半脱位半脱位皮肤完整性闭合性脱位闭合性脱位(closed)(closed)开放性脱位开放性脱位(open)(open) Classification1 1、外伤史、外伤史 (history of injury)2 2、一般表现：疼痛、肿胀、瘀斑、一般表现：疼痛、肿胀、瘀斑(ecchymosis)(ecchymosis)、 功能障碍功能障碍3 3、固有体征：、固有体征：畸形、弹性固定、关节盂空虚畸形、弹性固定、关节盂空虚4 4、X X光照片：明确脱位方向、程度光照

4、片：明确脱位方向、程度 有无合并骨折（可掩盖脱位体征）有无合并骨折（可掩盖脱位体征） 有无病理改变有无病理改变 检查复位情况检查复位情况 Clinical finding新鲜脱位：多采用手法复位（麻醉下）新鲜脱位：多采用手法复位（麻醉下） 陈旧脱位：陈旧脱位： 多需骨牵引或手术切开复位多需骨牵引或手术切开复位 手法复位方向：手法复位方向：反方向复位（反其道而行）反方向复位（反其道而行） 复位成功的标志：复位成功的标志： 被动活动正常（弹性固定消失）被动活动正常（弹性固定消失） 骨性标志恢复正常（肘后三角骨性标志恢复正常（肘后三角, ,posterior triangleposterior tr

5、iangle） 畸形消失畸形消失 X X光照片正常光照片正常 复位、固定、功能锻炼复位、固定、功能锻炼1 1、复位、复位Principles of treatment3 3、功能锻炼、功能锻炼 循序渐进（循序渐进（step by stepstep by step） 手术复位指征手术复位指征(OR indication)(OR indication) 手法复位失败手法复位失败 合并关节内骨折合并关节内骨折 陈旧性脱位陈旧性脱位 2 2、固定、固定 制动制动(immobilization) 3w(immobilization) 3w4 4、其他治疗方法、其他治疗方法 权衡利弊，慎重决定权衡利弊，慎

6、重决定 关节融合术（关节融合术（arthrodesisarthrodesis） 关节切除关节切除(arthrectomy)(arthrectomy)或关节成形术或关节成形术(arthroplasty)(arthroplasty) 截骨术截骨术(osteotomy)(osteotomy)肩关节脱位肩关节脱位 Dislocation of Shoulder Dislocation of ShoulderAnatomy Anatomy 骨骼：骨骼：骨性接触不严密，关节盂浅，靠盂唇加深骨性接触不严密，关节盂浅，靠盂唇加深肌肉：肌肉：主要由三角肌和肩袖肌维持关节稳定主要由三角肌和肩袖肌维持关节稳定韧带：

7、韧带：主要限制关节过度活动主要限制关节过度活动ClassificationClassification常见类型常见类型 前脱位：分三型前脱位：分三型少见类型少见类型 后脱位、下脱位、盂上脱位后脱位、下脱位、盂上脱位盂下脱位盂下脱位喙突下脱位喙突下脱位锁骨下脱位锁骨下脱位2 2、直接暴力（肩后方撞击）、直接暴力（肩后方撞击）Mechanism of injuryMechanism of injury1 1、间接暴力（肩外展外旋、间接暴力（肩外展外旋, , abduction abduction external rotation external rotation）Clinical findin

8、gsClinical findings1 1、外伤史：详细受伤机制、外伤史：详细受伤机制2 2、一般表现：疼痛、肿胀、功能障碍、一般表现：疼痛、肿胀、功能障碍3 3、专有体征：、专有体征： 弹性固定于轻度外展前屈位，弹性固定于轻度外展前屈位， 以健手托患肢头躯干向患侧倾斜以健手托患肢头躯干向患侧倾斜 方肩畸形：三角肌塌陷，关节盂空虚方肩畸形：三角肌塌陷，关节盂空虚 Dugas Dugas征阳性征阳性4 4、合并腋神经、臂丛损伤？、合并腋神经、臂丛损伤？5 5、影像学：明确脱位类型，有无合并骨折等、影像学：明确脱位类型，有无合并骨折等 大结节撕脱骨折大结节撕脱骨折 Bankard Bankard

9、损伤：关节盂前缘骨软骨骨折损伤：关节盂前缘骨软骨骨折 Hill-Sachs Hill-Sachs损伤：肱骨头后上骨软骨塌陷骨折损伤：肱骨头后上骨软骨塌陷骨折 肩袖损伤、关节囊、韧带损伤肩袖损伤、关节囊、韧带损伤1 1、复位：一般采用手法复位（必要时麻醉）；、复位：一般采用手法复位（必要时麻醉）； 手牵足蹬法手牵足蹬法（HippocratesHippocrates法）法）TreatmentTreatment 复复 位位 成成 功功 后后 方肩畸形消失方肩畸形消失 DugasDugas征（征（- -）TreatmentTreatment2 2、固定：、固定： 三角巾胸前位三角巾胸前位3 3周周 合

10、并大结节撕脱骨折可延长合并大结节撕脱骨折可延长1-21-2周周3 3、功能锻炼：、功能锻炼： 固定期间活动手、腕部，固定期间活动手、腕部， 解除固定后，各个方向主动活动解除固定后，各个方向主动活动 配合理疗配合理疗4 4、陈旧性脱位：、陈旧性脱位： 切开复位、盂唇及肩袖修复切开复位、盂唇及肩袖修复TreatmentTreatment 肘关节脱位肘关节脱位 Dislocation of Elbow Dislocation of Elbow骨骼：骨骼：铰链关节，侧方运动受肱桡和尺肱关节相互制约铰链关节，侧方运动受肱桡和尺肱关节相互制约肌肉：肌肉：主要由肱二、三头肌维持屈伸运动稳定主要由肱二、三头肌

11、维持屈伸运动稳定韧带：韧带：少，小，主要维持关节的灵活性少，小，主要维持关节的灵活性Anatomy Anatomy Classificationposterior dislocationanterior dislocationlateral dislocationmedialdislocation后脱位机制：跌倒时上臂伸直，手掌着地，后脱位机制：跌倒时上臂伸直，手掌着地， 暴力传至尺、桡骨近端，并向后方脱出暴力传至尺、桡骨近端，并向后方脱出Mechanism of injuryMechanism of injury1 1、外伤史：手掌撑地跌倒、外伤史：手掌撑地跌倒2 2、一般表现：疼痛、肿胀、

12、功能障碍、一般表现：疼痛、肿胀、功能障碍3 3、专有体征：、专有体征： 弹性固定于半屈曲位弹性固定于半屈曲位 肘后空虚、肘后三角消失肘后空虚、肘后三角消失4 4、X X光照片；明确脱位类型，光照片；明确脱位类型， 有无合并骨折等有无合并骨折等Clinical findingsClinical findingsTreatmentTreatment1 1、手法复位：牵引、手法复位：牵引+ +屈肘屈肘+ +前推尺骨鹰嘴；前推尺骨鹰嘴； 可在麻醉下进行（局麻或臂丛麻醉）可在麻醉下进行（局麻或臂丛麻醉） 复位成功标志：肘关节恢复正常活动；复位成功标志：肘关节恢复正常活动； 肘后三角恢复肘后三角恢复 复位

13、失败复位失败 陈旧性脱位（周）陈旧性脱位（周） 切开复位切开复位 合并骨折合并骨折3 3、功能锻炼：、功能锻炼： 固定期间：肢体肌肉的舒缩锻炼，同时活动手指、腕固定期间：肢体肌肉的舒缩锻炼，同时活动手指、腕 解除固定后：肘关节的屈伸和前臂的旋转解除固定后：肘关节的屈伸和前臂的旋转 TreatmentTreatment2 2、固定：石膏托固定肘关节于屈曲、固定：石膏托固定肘关节于屈曲9090位，位， 三角巾悬吊胸前三角巾悬吊胸前3 3周。周。 注意注意 骨化性肌炎骨化性肌炎 (myositis ossificans) Posterior dislocation 桡骨小头半脱位桡骨小头半脱位Pul

14、ling ElbowPulling Elbow牵拉肘牵拉肘 Subluxation of radial head Subluxation of radial head多见于多见于5 5岁以下的幼儿，男多于女，左侧多于右侧。岁以下的幼儿，男多于女，左侧多于右侧。无保护突然或用力牵拉幼儿前臂无保护突然或用力牵拉幼儿前臂原因：幼儿桡骨头发育不完善，原因：幼儿桡骨头发育不完善， 桡骨颈部环状韧带较薄弱，桡骨颈部环状韧带较薄弱， 当小儿前臂被牵拉时，当小儿前臂被牵拉时， 桡骨头向远端滑移，桡骨头向远端滑移， 环状韧带环状韧带(annular lig.)(annular lig.) 卡在肱桡关节内，卡在肱

15、桡关节内，Mechanism of injuryMechanism of injury1 1、 患肢被牵拉史患肢被牵拉史2 2、 患儿哭闹、诉肘、前臂疼痛，不肯上举患肢和患儿哭闹、诉肘、前臂疼痛，不肯上举患肢和 用手持物，拒绝他人触摸用手持物，拒绝他人触摸3 3、 无局部肿胀、畸形，肘关节半屈曲，前臂旋前无局部肿胀、畸形，肘关节半屈曲，前臂旋前 位，桡骨头处有压痛位，桡骨头处有压痛4 4、 X X线线 - - 阴性阴性Clinical findingsClinical findings 采用手法复位，不需麻醉。采用手法复位，不需麻醉。 术者一手握腕部，另一手托肘部，用术者一手握腕部，另一手托肘

16、部，用拇指压在桡骨头处，屈肘，作前臂轻柔的拇指压在桡骨头处，屈肘，作前臂轻柔的旋前、旋后活动，来回数次，可感到轻微旋前、旋后活动，来回数次，可感到轻微弹响感，表明已复位。弹响感，表明已复位。 复位后，患儿患手能复位后，患儿患手能持物上举持物上举，说明，说明复位成功。一般复位成功。一般不必固定不必固定，但须告戒家长，但须告戒家长避免再次牵拉复发。避免再次牵拉复发。TreatmentTreatment 髋关节脱位髋关节脱位Hip DislocationHip DislocationAnatomyAnatomy骨骼：骨骼：杵臼关节，包容好，且有盂唇加深关节腔杵臼关节，包容好，且有盂唇加深关节腔肌肉：

17、肌肉：多，强大，主要由阔筋膜张肌和臀大肌维持稳定多，强大，主要由阔筋膜张肌和臀大肌维持稳定韧带：韧带：坚强，主要限制关节过度活动坚强，主要限制关节过度活动anterioranterior ClassificationClassificationposteriorposteriorcentralcentral 多数发生于交通事故，伤员坐位（屈膝、屈多数发生于交通事故，伤员坐位（屈膝、屈 髋，股骨轻度内旋、内收），膝部受到向后的暴髋，股骨轻度内旋、内收），膝部受到向后的暴 力导致股骨头从髋关节后下部薄弱区脱出。力导致股骨头从髋关节后下部薄弱区脱出。MechanismMechanism 髋关节后脱位

18、髋关节后脱位按是否合并骨折按是否合并骨折 分为五型分为五型ClassificationClassification1 1、外伤史：受伤机制、外伤史：受伤机制2 2、一般表现：疼痛、关节活动受限；、一般表现：疼痛、关节活动受限；3 3、体征：、体征：患肢短缩、屈曲、内收、内旋畸形患肢短缩、屈曲、内收、内旋畸形； 臀部可触及脱出的股骨头，大粗隆上移；臀部可触及脱出的股骨头，大粗隆上移；4 4、部分伤员可合并坐骨神经损伤；、部分伤员可合并坐骨神经损伤；5 5、X X光照片检查，了解脱位情况和有无骨折；光照片检查，了解脱位情况和有无骨折；Clinical findingsClinical findin

19、gs1 1、第、第1 1型（单纯性后脱位，无骨折）：型（单纯性后脱位，无骨折）： 复位：应在麻醉下进行，伤后复位：应在麻醉下进行，伤后24-4824-48小时小时 常用方法：提拉法常用方法：提拉法（AllisAllis法）法）TreatmentTreatment功能锻炼：卧床期间行股四头肌舒缩动作，功能锻炼：卧床期间行股四头肌舒缩动作， 3 3周后活动关节，周后活动关节，4 4周后扶双拐下地，周后扶双拐下地， 3 3个月后完全承重；避免个月后完全承重；避免ANFHANFH、异位骨化、异位骨化。固定：皮肤牵引或钉子鞋固定：皮肤牵引或钉子鞋3 3周周Case Report切开复位 手法复位失败 2

20、-5型损伤2 2、分类：、分类： 闭孔下脱位闭孔下脱位 髂骨下脱位髂骨下脱位 耻骨下脱位耻骨下脱位1 1、损伤机制：可见于交通伤和坠落伤，、损伤机制：可见于交通伤和坠落伤， 患髋处于外展位，膝关节屈曲，患髋处于外展位，膝关节屈曲， 受到由后向前的暴力。受到由后向前的暴力。 髋关节前脱位髋关节前脱位1 1、外伤史，暴力强大、外伤史，暴力强大2 2、患肢呈、患肢呈外展、外旋、屈曲畸形外展、外旋、屈曲畸形3 3、腹股沟处可触及股骨头、腹股沟处可触及股骨头4 4、特殊检查：同前、特殊检查：同前5 5、X X线片可了解脱位方向线片可了解脱位方向Clinical findingsClinical find

21、ingsX-ray finding 1 1、复位：在麻醉下以、复位：在麻醉下以AllisAllis法常用法常用2 2、固定：（同前）、固定：（同前）3 3、功能锻炼：（同前）、功能锻炼：（同前）TreatmentTreatment1 1、损伤机制：来自侧方的暴力直接打击在股骨粗隆区，、损伤机制：来自侧方的暴力直接打击在股骨粗隆区， 使股骨头水平移位，导致髋臼内侧壁骨折内移，使股骨头水平移位，导致髋臼内侧壁骨折内移， 另外还可以合并髋臼其他部位的骨折。另外还可以合并髋臼其他部位的骨折。2 2、分型：、分型：、单纯髋臼内侧壁骨折（耻骨部分）、单纯髋臼内侧壁骨折（耻骨部分） 、合并后壁骨折（坐骨部分

22、）、合并后壁骨折（坐骨部分） 、髋臼顶部有骨折（髂骨部分）、髋臼顶部有骨折（髂骨部分） 、暴破型骨折，髋臼全部受累、暴破型骨折，髋臼全部受累 髋关节中心脱位髋关节中心脱位1 1、有强大的暴力外伤史（交通事故、高空坠落）、有强大的暴力外伤史（交通事故、高空坠落）2 2、患处疼痛、肿胀、活动障碍、肢体缩短，局、患处疼痛、肿胀、活动障碍、肢体缩短，局 部血肿等部血肿等3 3、特殊检查：同前、特殊检查：同前4 4、休克：后腹膜间隙形成巨大血肿、休克：后腹膜间隙形成巨大血肿5 5、部分病人合并腹部内脏损伤、部分病人合并腹部内脏损伤6 6、X X光照片及光照片及CTCT检查可详细了解伤情检查可详细了解伤情

23、 Clinical findingsClinical findingsX-ray finding 3- dimensional CT 1 1、抢救生命及腹部脏器损伤的救治、抢救生命及腹部脏器损伤的救治2 2、第、第型的治疗：型的治疗： * * 轻度股骨头内移，髋臼骨折不重者，卧床轻度股骨头内移，髋臼骨折不重者，卧床10-1210-12周周 * * 股骨头内移较明显者，股骨髁上骨牵引股骨头内移较明显者，股骨髁上骨牵引 股骨大股骨大 转子侧方骨牵引，牵引转子侧方骨牵引，牵引4-64-6周，周，3 3个月后负重个月后负重 * * 髋臼骨折复位不良、股骨头不能复位、同侧有股骨髋臼骨折复位不良、股骨头不

24、能复位、同侧有股骨 骨折者均需切开复位内固定骨折者均需切开复位内固定3 3、第、第型的治疗：早期切开复位与内固定，必要型的治疗：早期切开复位与内固定，必要 时可施行关节融合术或全髋关节置换术时可施行关节融合术或全髋关节置换术TreatmentTreatment其他部位脱位 手外伤Hand Injury1 1、复习手部解剖、功能特点、复习手部解剖、功能特点2 2、了解手外伤的检查方法、熟悉手、了解手外伤的检查方法、熟悉手 外伤的治疗原则外伤的治疗原则3 3、了解断（肢）指的保存、断肢了解断（肢）指的保存、断肢 （指）再植的治疗原则和手术指征（指）再植的治疗原则和手术指征Objective手从脚分

25、化出来，手从脚分化出来，“完成了从猿到人的具有决定意义的一步完成了从猿到人的具有决定意义的一步” 恩格斯恩格斯手的功能解剖特点手的功能解剖特点灵敏的灵敏的感觉感觉和灵活的和灵活的运动运动是手的两个主要功能是手的两个主要功能Skin1 1、手掌及指掌侧皮肤侧、手掌及指掌侧皮肤侧角化层较厚角化层较厚皮肤缺乏弹性，移动性小皮肤缺乏弹性，移动性小无毛及皮脂腺无毛及皮脂腺有许多皮纹（皮肤关节）有许多皮纹（皮肤关节）神经末梢丰富，感觉灵敏神经末梢丰富，感觉灵敏2 2、手背和指背侧皮肤、手背和指背侧皮肤薄、松弛，富有弹性和伸缩性薄、松弛，富有弹性和伸缩性3 3、指甲功能：、指甲功能：美观美观保护指端保护指端

26、增加指腹感觉强度以及手指捏握力度增加指腹感觉强度以及手指捏握力度Muscle and Tendon1 1、手外在肌、手外在肌起于前臂，止于手部，起于前臂，止于手部，1515块块功能：屈、伸腕部、拇指及手指关节功能：屈、伸腕部、拇指及手指关节 主要保证主要保证手的力量手的力量3 3、肌腱：、肌腱：肌肉的退化部分，肌肉的退化部分，无收缩力无收缩力，传导肌力，传导肌力2 2、手内在肌：、手内在肌：起于手部，止于手部，起于手部，止于手部，1919块块功能：完成手指的各种精细动作功能：完成手指的各种精细动作 正中神经正中神经Median n. 尺神经尺神经Ulnar nerve 桡神经桡神经Radial

27、 n. 正中神经正中神经 尺神经尺神经Nerveh手的固定部分手的固定部分 2 2、3 3掌骨，小多角骨和头状骨掌骨，小多角骨和头状骨 手活动的中心和支柱手活动的中心和支柱h较大活动幅度组较大活动幅度组 拇指、第拇指、第1 1掌骨、大多角骨掌骨、大多角骨 拇指的外展、伸、拇指的外展、伸、 内收、对掌内收、对掌h示指示指 单独活动单独活动h中、环、小指，中、环、小指，4 4、5 5掌骨和钩状骨掌骨和钩状骨 扩大手的活动范围扩大手的活动范围 Bone and JiontBlood vessel 休息位休息位 (rest position) 功能位功能位 (functional position)

28、功能位功能位 休息位休息位 手 的 姿 势 自然安静状态的手姿势，手内外在肌、自然安静状态的手姿势，手内外在肌、关节囊、韧带处于相对平衡状态。关节囊、韧带处于相对平衡状态。 腕关节背伸腕关节背伸10101515度，轻度尺偏，度，轻度尺偏， 手指半屈曲（从示指到小指依次增大），手指半屈曲（从示指到小指依次增大）， 各手指轴线延长线相交于舟骨结节，各手指轴线延长线相交于舟骨结节， 拇指指端接近或触及位于示指远侧拇指指端接近或触及位于示指远侧 指间关节的桡侧指间关节的桡侧 临床意义临床意义 分析手部创伤的基础分析手部创伤的基础 包扎的原则包扎的原则 最稳定的姿势最稳定的姿势 骨折复位后稳定骨折复位后

29、稳定 肌腱修复确定张力的位置肌腱修复确定张力的位置休息位休息位 定义定义握小球或茶杯的姿势握小球或茶杯的姿势腕背伸腕背伸20-2520-25度，轻度尺偏度，轻度尺偏拇指外展、对掌，其掌指及拇指外展、对掌，其掌指及指间关节微屈。其他手指掌指关节及近侧之间关节半屈指间关节微屈。其他手指掌指关节及近侧之间关节半屈曲，远侧之间关节微屈。曲，远侧之间关节微屈。 临床意义临床意义 根据不同需要，很快产生不同动作根据不同需要，很快产生不同动作 （张手、握拳、捏物等），是手部各种组织（张手、握拳、捏物等），是手部各种组织 创伤外固定包扎的依据创伤外固定包扎的依据 充分充分发挥手最大功能的体位发挥手最大功能的体

30、位 功能位功能位 定义定义1 1、皮肤损伤的检查、皮肤损伤的检查A A：了解创口的部位、大小、：了解创口的部位、大小、 损伤性质等情况损伤性质等情况B B：皮肤缺损情况的估计；：皮肤缺损情况的估计；C C：皮肤活力的判断：皮肤活力的判断：颜色、温度；颜色、温度；毛细血管回流；毛细血管回流； 皮皮 瓣形状、大小；瓣形状、大小；长宽比例；长宽比例；皮瓣方向；皮瓣方向；皮缘出血情况皮缘出血情况2 2、血管、血管 从伤肢远端血运判断从伤肢远端血运判断Examination and diagnosis5 5、骨、关节损伤的检查、骨、关节损伤的检查 以畸形、功能障碍、反常活动等临床表现结合以畸形、功能障碍

31、、反常活动等临床表现结合X-RayX-Ray 以明确诊断以明确诊断3 3、神经、神经 手指感觉改变情况、运动手指感觉改变情况、运动4 4、肌腱、肌腱 手指屈伸动作、休息位下手的姿势手指屈伸动作、休息位下手的姿势Examination and diagnosis flexor disitorum profundusExamination and diagnosis flexor digitorum superficialis flexor tendon extensor tendonExamination and diagnosis Allen TestExamination and diagn

32、osis2 2、争取早期彻底清创、争取早期彻底清创 6-86-8小时，小时，1212小时者感染机会加大小时者感染机会加大3 3、正确处理深部组织、正确处理深部组织 尽量一期修复；尽量一期修复； 1212小时和局部污染严重的可行二期修复小时和局部污染严重的可行二期修复4 4、早期闭合伤口、早期闭合伤口 尽量直接缝合；尽量直接缝合； 不能缝合者，设计皮瓣闭合伤口（由简单到复杂）不能缝合者，设计皮瓣闭合伤口（由简单到复杂）Principles of management 1 1、正确的急救：、正确的急救：止血、止血、包扎、包扎、固定固定 加压包扎止血；加压包扎止血；注意止血带的正确应用注意止血带的正

33、确应用l 术后石膏托将患肢固定于功能位术后石膏托将患肢固定于功能位l 纱布将手指分开，以免糜烂纱布将手指分开，以免糜烂(erosion)(erosion)l 指尖外露，以便观察血运指尖外露，以便观察血运l 开放损伤要注射开放损伤要注射 T.A.TT.A.T（1500u1500u）l 有效的抗菌素有效的抗菌素l 伤口伤口10-1410-14天拆线；带蒂皮瓣术后天拆线；带蒂皮瓣术后3-43-4周断蒂周断蒂l 合并脱位者需外固定合并脱位者需外固定3 3周；有骨折的需外固定周；有骨折的需外固定4-64-6周周l 早期功能锻炼早期功能锻炼5 5、正确的术后处理、正确的术后处理h早期准确复位与牢固的固定早

34、期准确复位与牢固的固定h早期闭合伤口、防感染早期闭合伤口、防感染h早期功能锻炼早期功能锻炼手部骨折与脱位的处理手部骨折与脱位的处理 鼻烟窝处明显压痛，鼻烟窝处明显压痛，X线线 可为（可为（-），易出现骨不连或骨），易出现骨不连或骨坏死；一般伤后短臂石膏固定坏死；一般伤后短臂石膏固定6- 10周。周。 X线（线（-）者，）者，2周后周后重新拍片以便进一步明确诊断重新拍片以便进一步明确诊断（一）腕舟骨骨折（一）腕舟骨骨折（fracture of scapoid bone）（二）第一掌骨基底部骨折（二）第一掌骨基底部骨折第一掌指基底部骨折脱位（第一掌指基底部骨折脱位（Bennett骨折骨折）（三）第

35、（三）第2 5掌骨干骨折掌骨干骨折（四）掌骨头骨折（四）掌骨头骨折（五）指骨骨折（五）指骨骨折（phalangeal fracture）（六）指间关节脱位（六）指间关节脱位1 1、肌腱缝合法、肌腱缝合法2 2、指深屈肌腱、指深屈肌腱3 3、指浅屈肌腱、指浅屈肌腱4 4、指伸肌腱、指伸肌腱5 5、功能锻炼、功能锻炼（七）肌腱损伤的修复（七）肌腱损伤的修复肌腱的缝合方法肌腱的缝合方法双十字双十字KesslerTsuge（套圈套圈）（八）神经损伤的修复（八）神经损伤的修复神经修复方法神经修复方法 Case 1Case 1 pre-operationPost-debridement skin graf

36、tPulp tissue loss island flap of index finger Case 2Case 2Post-operation thumb loss，second toe-to-thumb reconstruction Case 3Case 3Post-operation 断肢（指）再植断肢（指）再植Replantation of Amputated Limb (Finger)定义定义 离断肢（指）体需要重建血运才能成活者。离断肢（指）体需要重建血运才能成活者。 包括完全和不全离断包括完全和不全离断 完全性离断完全性离断 远侧完全离体，无任何组织相连，或远侧完全离体，无任何组

37、织相连，或 极少量组织相连，清创时须切除者极少量组织相连，清创时须切除者 不完全离断不完全离断 肢体骨折或脱位肢体骨折或脱位 主要血管断裂，不吻接血管将坏死者主要血管断裂，不吻接血管将坏死者 软组织相连少于断面总量的软组织相连少于断面总量的1/4 1/4 皮肤相连小于周径的皮肤相连小于周径的1/81/8 断肢（指）正确的保存方断肢（指）正确的保存方法（图示）法（图示） 干燥冷藏法干燥冷藏法保存保存注意！注意！ 严禁用任何液体浸泡严禁用任何液体浸泡离断的肢（指）体！离断的肢（指）体！emergency management of amputated limb/finger1 1、生命体征稳定、生

38、命体征稳定2 2、肢体的条件：切割伤疗效好；碾压伤彻底清创后仍可、肢体的条件：切割伤疗效好；碾压伤彻底清创后仍可 获得较高的成功率；撕脱伤效果最差获得较高的成功率；撕脱伤效果最差3 3、再植时限：、再植时限：6-86-8小时内最佳，若冷藏保存可适当延长。小时内最佳，若冷藏保存可适当延长。 上臂和大腿应严格控制时限，断指可延长到上臂和大腿应严格控制时限，断指可延长到12-2412-24小时小时4 4、离断平面：位置越高肢体功能恢复越困难；、离断平面：位置越高肢体功能恢复越困难； 末节手指再植功能满意末节手指再植功能满意5 5、年龄：儿童、青壮年应力争再植，老年人则要慎重选择、年龄：儿童、青壮年应

39、力争再植，老年人则要慎重选择6 6、肢（指）体多发离断伤可组织多组人员同时再植，应先再、肢（指）体多发离断伤可组织多组人员同时再植，应先再 植功能重植功能重 要的肢（指）体要的肢（指）体Indication of replantation1 1、患全身慢性疾病，不能耐受长时间手术或有出血倾向、患全身慢性疾病，不能耐受长时间手术或有出血倾向2 2、断肢（指）多发骨折，软组织挫伤严重，血管、神经、断肢（指）多发骨折，软组织挫伤严重，血管、神经、 肌腱高位撕脱者肌腱高位撕脱者3 3、断肢（指）经液体（酒精、生理盐水等）长时间浸泡者、断肢（指）经液体（酒精、生理盐水等）长时间浸泡者4 4、高温季节，离

40、断时间过长，断肢（指）未经冷藏者、高温季节，离断时间过长，断肢（指）未经冷藏者5 5、病人精神失常或本人无再植要求不能配合治疗者、病人精神失常或本人无再植要求不能配合治疗者Contraindication1 1、彻底清创：完全离断者可分两组同时进行并做好标记、彻底清创：完全离断者可分两组同时进行并做好标记2 2、重建骨的连续性：要适当缩短骨骼以便于血管、神经的、重建骨的连续性：要适当缩短骨骼以便于血管、神经的 修复修复3 3、缝合肌腱、缝合肌腱4 4、重建血循环：无张力下吻合，、重建血循环：无张力下吻合，A A、V V比例以比例以1212为宜，血为宜，血 管数尽可能多管数尽可能多5 5、缝合神

41、经；尽量一期修复，如有缺损可行神经移植、缝合神经；尽量一期修复，如有缺损可行神经移植6 6、闭合伤口、闭合伤口7 7、包扎、包扎Principles of replantation1 1、一般护理：病房、一般护理：病房23-2523-25，局部灯照（，局部灯照（60W),30-40cm60W),30-40cm； 卧床卧床7 7天；室内天；室内严禁吸烟严禁吸烟，避免血管痉挛，避免血管痉挛2 2、密切观察全身反应：、密切观察全身反应： 低位再植一般全身反应轻低位再植一般全身反应轻 高位特别是缺血时间较长者，要特别注意心、肾、脑中高位特别是缺血时间较长者，要特别注意心、肾、脑中 毒的继发损害并及时处

42、理，如情况无好转危及生命时，毒的继发损害并及时处理，如情况无好转危及生命时， 应及时截除再植的肢体应及时截除再植的肢体Postoperative management3 3、严密观察，及时处理血管危象：、严密观察，及时处理血管危象： 观察指标：观察指标：皮肤颜色、皮温、毛细血管回流试验、皮肤颜色、皮温、毛细血管回流试验、 指腹张力及侧切出血情况指腹张力及侧切出血情况 一般术后一般术后4848小时内易发生血管危象（小时内易发生血管危象（A A危象、危象、V V危象）危象） A A危象危象：皮肤颜色苍白、皮温下降、毛细血管回流消失指：皮肤颜色苍白、皮温下降、毛细血管回流消失指 腹干瘪且侧切不出血腹

43、干瘪且侧切不出血 V V危象危象：皮肤呈暗紫色，毛细血管回流快，皮温下降，指：皮肤呈暗紫色，毛细血管回流快，皮温下降，指 腹张力高，指腹侧切先流出暗红色血液，渐渐转腹张力高，指腹侧切先流出暗红色血液，渐渐转 成鲜红色，流速快，指腹由紫逐渐转红成鲜红色，流速快，指腹由紫逐渐转红 血管危象由血管危象由血管痉挛或栓塞血管痉挛或栓塞所致，一旦出现要及时处理所致，一旦出现要及时处理（解痉、镇痛、松解敷料解除局部压迫等），经短期观察无好转（解痉、镇痛、松解敷料解除局部压迫等），经短期观察无好转 者，多为血栓形成，应立即手术探察者，多为血栓形成，应立即手术探察4 4、术后常规、术后常规“三抗三抗”治疗治疗

44、抗痉挛抗痉挛：保温、镇痛、禁止吸烟；另外可应用：保温、镇痛、禁止吸烟；另外可应用 解痉药物（罂粟碱等）解痉药物（罂粟碱等） 预防血栓形成预防血栓形成：低分子右旋糖酐：低分子右旋糖酐500ml+500ml+丹参丹参6ml6ml 静脉滴注，每日静脉滴注，每日2 2次，次，5-75-7天。同时口服阿司匹天。同时口服阿司匹 林等林等 预防感染预防感染5 5、早期的患肢功能锻炼、早期的患肢功能锻炼Case Report 左左手手 右右手手 双双手手8指指完完全全离离断断Replantation of amputated Finger 术后术后2周周 术后半年术后半年Replantation of amp

45、utated FingerComplete amputated wrist post-replantationReplantation of amputated wrist complete amputation of left upper armReplantation of amputated arm post-replantationReplantation of Amputated armDept. Orthop trauma & Hand surgery, the first Dept. Orthop trauma & Hand surgery, the first affiliated hospital, Guangxi medical universityaffiliated hospital, Guangxi medical university ENDENDTHANKSTHANKS！