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1、动脉血气分析动脉血气分析血气分析血气分析- 急诊医师的基本技能急诊医师的基本技能如何解读如何解读如何应用如何应用三步法三步法四步法四步法六步法六步法七步法七步法八步法八步法五步法五步法临床应用和解读血气分析的思路临床应用和解读血气分析的思路血气分析速成血气分析速成 血气分析告诉我们什血气分析告诉我们什么么肺泡通气肺泡通气氧氧 合合酸碱平衡酸碱平衡什么病人查血气？什么病人查血气？判断呼吸困难的原因、类型判断呼吸困难的原因、类型指导机械通气指导机械通气了解急危重症病人的氧合和酸碱平衡了解急危重症病人的氧合和酸碱平衡状态状态某些不明原因的疾病的鉴别诊断某些不明原因的疾病的鉴别诊断经皮血氧饱和度监测技
2、术不能替代动经皮血氧饱和度监测技术不能替代动脉血气分析检查脉血气分析检查 你了解血气分析吗？你了解血气分析吗？一份血样一份血样 两套检验两套检验联合血氧计联合血氧计血气分析仪血气分析仪血气分析仪血气分析仪联合血氧计联合血氧计pHpHPaCOPaCO2 2PaOPaO2 2HCOHCO3 3- -BEBE血红蛋白含量血红蛋白含量%COHb%COHb%MetHb%MetHbSaOSaO2 2CaOCaO2 2- XXXX Diagnostics -Blood GasReport24805:36Jul 22 2000Pt ID2570 / 00Measured37.0oCpH7.463pCO244.
3、4 mm HgpO2113.2mm HgCorrected38.6oCpH7.439pCO247.6 mm HgpO2123.5mm HgCalculatedDataHCO3 act31.1 mmol / LHCO3 std30.5mmol / LBE6.6mmol / LO2 CT14.7mL / dlO2 Sat98.3%ct CO232.4mmol / LpO2 (A - a)32.2mm HgpO2 (a / A)0.79EnteredDataTemp38.6oCct Hb10.5 g/dlFiO230.0%output-XXXXDiagnostics-BloodGasReport32
4、8 03:44 Feb 5 2006Pt ID 3245 / 00Measured37.00CpH7.452pCO245.1mmHgpO2112.3mmHgCorrected38.60CpH 7.436pCO2 47.6 mm HgpO2 122.4 mm HgCalculatedDataHCO3act31.2mmol/LHCO3std30.5mmol/LBE6.6mmol/LO2ct15.8mL/dlO2Sat98.4%ctCO232.5mmol/LpO2(A-a)30.2mmHgpO2(a/A)0.78EnteredDataTemp38.60CFiO230.0%ctHb10.5gm/dl测
5、量值测量值 ！温度修正值？温度修正值？计算值：哪个重要？计算值：哪个重要？输入信息！输入信息！-XXXXDiagnostics-BloodGasReport328 03:44 Feb 5 2006Pt ID 3245 / 00Measured37.00CpH7.452pCO245.1mmHgpO2112.3mmHgCorrected38.60CpH 7.436pCO2 47.6 mm HgpO2 122.4 mm HgCalculatedDataHCO3act31.2mmol/LHCO3std30.5mmol/LBE6.6mmol/LO2ct15.8mL/dlO2ct15.8mL/dlO2Sa
6、t98.4%O2Sat98.4%ctCO232.5mmol/LpO2(A-a)30.2mmHgpO2(A-a)30.2mmHgpO2(a/A)0.78pO2(a/A)0.78EnteredDataTemp38.60CFiO230.0%ctHb10.5gm/dl- XXXX Diagnostics -Blood GasReport24805:36Jul 22 2000Pt ID2570 / 00Measured37.0oCpH7.463pCO244.4 mm HgpO2113.2mm HgCorrected38.6oCpH7.439pCO247.6 mm HgpO2123.5mm HgCalcu
7、latedDataHCO3 act31.1 mmol / LHCO3 std30.5mmol / LBE6.6mmol / LO2 CT14.7mL / dlO2 Sat98.3%ct CO232.4mmol / LpO2 (A - a)32.2mm HgpO2 (a / A)0.79EnteredDataTemp38.6oCct Hb10.5 g/dlFiO230.0%能够评估三个生能够评估三个生理过程吗？理过程吗？pH 7.55PaCO2 12.3PaO2 29.5HCO3- 10.5SO2 68.1%GrocottMPW,etal.ArterialBloodGasesandoxygenc
8、ontentinclimbersonMountEverest.NEJM2009;360:140-149. GrocottMPW,etal.ArterialBloodGasesandoxygencontentinclimbersonMountEverest.NEJM2009;360:140-149. pH 7.55PaCO2 12.3PaO2 29.5HCO3- 10.5SO2 68.1%pHpHPaCOPaCO2 2PaOPaO2 2HCOHCO3 3- -SaO2CoHbMetHb额外的实验室数据额外的实验室数据l 以往以往ABGABGl 电解质、血糖、电解质、血糖、BUNBUN、CrCrl
9、 Hb Hb或或HctHctl CXR CXRl 肺功能检测肺功能检测环境信息环境信息l FiOFiO2 2l 大气压大气压临床信息临床信息l 呼吸频率、生命体征呼吸频率、生命体征l 呼吸努力程度呼吸努力程度l 精神状态精神状态l 组织灌注状态组织灌注状态 血气分析告诉我们什血气分析告诉我们什么么肺泡通气肺泡通气氧氧 合合酸碱平衡酸碱平衡三个生理过程三个生理过程四个方程式四个方程式肺泡通气肺泡通气氧氧 合合酸碱平衡酸碱平衡 VCO VCO2 20.8630.863PaCOPaCO2 2= = V VA A PAOPAO2 2=PIO=PIO2 21.2PaCO1.2PaCO2 2CaOCaO2
10、 2= (SaO= (SaO2 2Hb1.34)Hb1.34)0.003PaO0.003PaO2 2 HCO HCO3 3- -pH= pKpH= pKlog log 0.03 PaCO 0.03 PaCO2 2 PaCO2HCOHCO3 3- -pHpHPaOPaO2 2SaOSaO2 2BEBESBSBTCOTCO2 2PAOPAO2 2CaOCaO2 2PaCO2HCOHCO3 3- -pHpHPaOPaO2 2SaOSaO2 2从从PaCOPaCO2 2开始开始PaCO2HCOHCO3 3- -pHpHPaOPaO2 2SaOSaO2 2从从PaCOPaCO2 2开始开始PaCO2HC
11、OHCO3 3- -pHpHPaOPaO2 2SaOSaO2 2 VCO VCO2 20.8630.863PaCOPaCO2 2= = V VA A PAOPAO2 2=PIO=PIO2 21.2PaCO1.2PaCO2 2 HCO HCO3 3- -pH= pKpH= pKlog log 0.03 PaCO 0.03 PaCO2 2 VCO VCO2 20.8630.863PaCOPaCO2 2= = V VA A V VA A=V=VE EV VD DV VE E= =呼吸频率呼吸频率潮气量潮气量V VD D = =呼吸频率呼吸频率死腔量死腔量PaCOPaCO2 2(mmHg)(mmHg)
12、4545高碳酸血症高碳酸血症通气不足通气不足35453545正常碳酸血症正常碳酸血症通气正常通气正常3535低碳酸血症低碳酸血症通气过度通气过度男，男，6060岁，焦虑，不能入睡岁，焦虑，不能入睡呼吸频率呼吸频率=30=30次次/ /分分家属要求给予镇静剂家属要求给予镇静剂 PaCO PaCO2 2 = 85 mmHg = 85 mmHg pH = 7.23 pH = 7.23过度通气？过度通气？通气不足？通气不足？不能通过临床表现来评价不能通过临床表现来评价肺泡通气是否适当肺泡通气是否适当呼吸频率、潮气量、辅助肌肉的使用呼吸频率、潮气量、辅助肌肉的使用不是判断肺泡通气量的充分信息不是判断肺泡
13、通气量的充分信息PAOPAO2 2=PIO=PIO2 21.2PaCO1.2PaCO2 2PIOPIO2 2= FiO= FiO2 2 (P (PB B47)47)PAOPAO2 2 = FiO = FiO2 2 (P (PB B 47 mmHg) 1.2(PaCO 47 mmHg) 1.2(PaCO2 2) )某患者呼吸空气时某患者呼吸空气时PaCOPaCO2 2 6565，PaOPaO2 2 84 84有问题吗？有问题吗？PAOPAO2 2 = FiO = FiO2 2 (P (PB B 47 mmHg) 1.2(PaCO 47 mmHg) 1.2(PaCO2 2) ) =0.21 =0.
14、21（760-47760-47）- 1.2- 1.26565 = 68.48 = 68.48测定有错误！测定有错误！P(A-a)O2FiO2=0.21,PaCO2=20mmHgAlveolarPO2*PAO2=0.21(713)-1.2(20)=126mmHgPaO2*P(A-a)O2*112mmHg14mmHg* Always a calculation * Always a measurementP(A-a)O2FiO2=0.21,PaCO2=60mmHgAlveolarPO2*PAO2=0.21(713)-1.2(60)=72mmHg PaO2* P(A-a)O2*62mmHg10mmH
15、g* Always a calculation * Always a measurementP(A-a)O2FiO2=0.40,PaCO2=30mmHgAlveolarPO2*PAO2=0.4(713)-1.2(40)=249mmHg PaO2* P(A-a)O2*129mmHg120mmHg* Always a calculation * Always a measurement病例病例1 1： 28 28岁年轻女性，焦虑、气促岁年轻女性，焦虑、气促 ABG: PaCO ABG: PaCO2 2 30 mmHg30 mmHg PaO PaO2 2 88 mmHg 88 mmHg FiO Fi
16、O2 2 0.21 0.21PAOPAO2 2 = 0.21 (760 = 0.21 (760 47) 47) 1.2(30) 1.2(30) = 150 = 150 36 = 114 mmHg;36 = 114 mmHg;P(A-a)OP(A-a)O2 2 = 114 88 = 26 mmHg = 114 88 = 26 mmHg 最终诊断：肺栓塞最终诊断：肺栓塞病例病例2 2： 22 22岁年轻女性，焦虑、气促岁年轻女性，焦虑、气促 ABG: PaCO ABG: PaCO2 2 15 mmHg15 mmHg PaO PaO2 2 120 mmHg 120 mmHg FiO FiO2 2 0
17、.21 0.21PAOPAO2 2 = 0.21(760 47) 1.2(15) = 0.21(760 47) 1.2(15) = 150 18 = 132 mmHg = 150 18 = 132 mmHgP(A-a)OP(A-a)O2 2 = 132 120 = 12 mmHg = 132 120 = 12 mmHg考虑过度通气综合征考虑过度通气综合征病例病例3 3： 54 54岁女性，岁女性， ABG: PaCO ABG: PaCO2 2 75 mmHg75 mmHg PaO PaO2 2 95 mmHg 95 mmHg FIO FIO2 2 0.28 0.28PAOPAO2 2 = 0.
18、28(760 47) 1.2(75) = 0.28(760 47) 1.2(75) = 200 90 = 110mmHg = 200 90 = 110mmHgP(A-a)OP(A-a)O2 2 = 110 95 = 15 mmHg = 110 95 = 15 mmHg考虑本身肺部没有问题，考虑本身肺部没有问题，CNS?CNS?或其他或其他SaO2 SaO2 和氧含量和氧含量CaOCaO2 2= (SaO= (SaO2 2Hb1.34)Hb1.34)0.003PaO0.003PaO2 2血液中有多少氧？血液中有多少氧？PaO2vs.SaO2vs.CaO2Hb100g/L,PaO2100mmHg,
19、SaO2=98%Hb150g/L,PaO265mmHg,SaO2=88%血液中有多少氧？血液中有多少氧？PaO2vs.SaO2vs.CaO2CaO2=0.88x15x1.34+dissolvedO2=17.6mlO2/dl+dissolvedO2Hb150g/L,PaO265mmHg,SaO2=88%血液中有多少氧？血液中有多少氧？PaO2vs.SaO2vs.CaO2CaO2=0.98x10x1.34+dissolvedO2=13.1mlO2/dl+dissolvedO2Hb100g/L,PaO2100mmHg,SaO2=98%血液中有多少氧？血液中有多少氧？PaO2vs.SaO2vs.CaO
20、2Hb100g/L,PaO2100mmHg,SaO2=98%Hb150g/L,PaO265mmHg,SaO2=88%测定测定SaOSaO2 2的重要性的重要性急诊急诊 5454岁岁 男性男性 头痛、轻度呼吸困难头痛、轻度呼吸困难PaOPaO2 2 89/PaCO 89/PaCO2 2 38/pH=7.43/SaO 38/pH=7.43/SaO2 2 98% 98%吸氧后症状改善，返家吸氧后症状改善，返家测定测定SaOSaO2 2的重要性的重要性次日，意识丧失次日，意识丧失由急救车转入急诊由急救车转入急诊 测定测定SaOSaO2 2的重要性的重要性次日，意识丧失次日，意识丧失由急救车转入急诊由急
21、救车转入急诊PaOPaO2 2 79/PaCO 79/PaCO2 2 31/pH=7.36/SaO 31/pH=7.36/SaO2 2 53% 53%HbCO=46%HbCO=46%酸碱平衡酸碱平衡 HCO HCO3 3- -pH= pKpH= pKlog log 0.03 PaCO 0.03 PaCO2 2 HCO HCO3 3- -pH pH PaCO PaCO2 2 血清电解质和血清电解质和COCO2 2ABGABG判断酸碱平衡判断酸碱平衡没有检测电解质不要解释血气分析结果没有检测电解质不要解释血气分析结果NaNa+ +, K, K+ +, Cl, Cl- -, CO, CO2 2 ，尿
22、常规，尿常规血清血清COCO2 2/HCO/HCO3 3- - 往往是第一线索往往是第一线索代碱或呼酸代偿代碱或呼酸代偿代酸或呼碱代偿代酸或呼碱代偿两种以上的酸碱紊乱时可以是正常的两种以上的酸碱紊乱时可以是正常的AG=Na+(Cl+HCO3)=122阴离子间隙阴离子间隙单纯的酸碱失衡不会产生正常的单纯的酸碱失衡不会产生正常的pHpH正常的正常的pHpH值和显著不正常的值和显著不正常的PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3- -始终始终说明两种或更多的酸碱失衡说明两种或更多的酸碱失衡pH 7.40, PaCOpH 7.40, PaCO2 2 20 mmHg, HCO 20 mmHg, HCO
23、3 3- - 12 mmol/L 12 mmol/L急性呼碱急性呼碱 & & 代酸代酸 六步分析法六步分析法 根据根据 H-HH-H公式公式评估血气数值的内在一致性评估血气数值的内在一致性 如果如果 pH pH 和和 H+ H+ 数值不一致数值不一致, , 该血气结果可能是错误的该血气结果可能是错误的 H+ = 24( PaCO2 ) / HCO3- H+ = 24( PaCO2 ) / HCO3- pHpH估估测 H H+ + (mmol/L) (mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.25
24、7.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222碱血症或酸血症？碱血症或酸血症？即使即使pHpH值在正常范围（值在正常范围（7.357.457.357.45）也可能存在酸中毒或碱中毒也可能存在酸中毒或碱中毒 通常这就是通常这就是 原发异常原发异常是否存在呼吸或代谢紊乱？是否存在呼吸或代谢紊乱？pHpH值改变的方向与值改变的方向与PaCO2PaCO2改变方向的关系如何？改变方向的关系如何？酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pHpHPaCOPaCO2
25、 2酸中毒酸中毒代代谢性性pHpHPaCOPaCO2 2碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pHpHPaCOPaCO2 2碱中毒碱中毒代代谢性性pHpHPaCOPaCO2 2针对原发异常是否产生适当的代偿？针对原发异常是否产生适当的代偿？ 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常很可能存在一种以上的酸碱异常通常情况下通常情况下代偿反应不能使代偿反应不能使pHpH恢复正常恢复正常异常异常预期代偿反应预期代偿反应校正校正因子因子代谢性酸中毒代谢性酸中毒PaCO2 = ( 1.5 HCO3- ) +82急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCO3-
26、升高升高 = PaCO2 /103慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒（35天）天）HCO3-升高升高 = 3.5( PaCO2/10)代谢性碱中毒代谢性碱中毒PaCO2升高升高 = 0.6( HCO3-)急性代谢性碱中毒急性代谢性碱中毒HCO3-下降下降 = 2( PaCO2/10 )慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒HCO3-下降下降 = 5(PaCO2/10 )7( PaCO2/10)计算阴离子间隙计算阴离子间隙 低白蛋白血症要修正低白蛋白血症要修正AG = NaAG = Na+ + ( Cl( Cl + HCO3 + HCO3 ) = 122 ) = 122对于低白蛋白血症患者对于低白蛋白血
27、症患者, , 阴离子间隙正常值阴离子间隙正常值低于低于 12 mEq/L12 mEq/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降 1 1 gm/dLgm/dL，阴离子间隙，阴离子间隙“正常值正常值”下降约下降约 2.5 2.5 mEq/LmEq/L例如，血浆白蛋白例如，血浆白蛋白 2.0 gm/dL 2.0 gm/dL 患者约为患者约为 7 7 mEq/LmEq/L） 如果阴离子间隙升高，需要计算如果阴离子间隙升高，需要计算 AGAG AG = AG = 测量测量AGAG正常正常AGAG 再根据再根据 AGAG计算计算HCOHCO3 3 计算的计算的 HCOHC
28、O3 3 = = AG AG实测实测 HCOHCO3 3 再根据计算的再根据计算的 HCOHCO3 3 是否在正常的是否在正常的22-22-2626的范围内来推论是否有其他的代酸或代的范围内来推论是否有其他的代酸或代碱发生碱发生HA = H+ + AH+ + HCOHCO3 3 = H= H2 2COCO3 3 = CO= CO2 2+H+H2 2O OH+ = HCOHCO3 3 AG = AG = HCOHCO3 3 人体内电中性：正电荷人体内电中性：正电荷= =负电荷负电荷AG=AG=不能测定的阳离子不能测定的阴离子不能测定的阳离子不能测定的阴离子AGAG增加增加1mmol1mmol，
29、HCOHCO3 3 就应减少就应减少1mmol1mmol，才，才能维持酸碱平衡能维持酸碱平衡计算的计算的 HCOHCO3 3 = = AG AG实测实测 HCOHCO3 3如果在如果在正常范围，则说明不存在其他代酸或代碱正常范围，则说明不存在其他代酸或代碱Na+Cl-HCO3AG不能测定不能测定的阳离子的阳离子不能测不能测定的阴定的阴离子离子六步法举例六步法举例 Case 12222岁，男性，岁，男性，DMDM病史，本次出现严重上感病史，本次出现严重上感NaNa+ + 128 K128 K+ + 5.9 Cl 5.9 Cl- - 94 HCO94 HCO3 3- - 6 6 PCOPCO2 2
30、 15 PO 15 PO2 2 102 pH 7.19 BS 18 102 pH 7.19 BS 18需要解决的问题需要解决的问题病人酸碱的数据是否相符？病人酸碱的数据是否相符？酸中毒或碱中毒？酸中毒或碱中毒？原发的酸碱失衡是什么？原发的酸碱失衡是什么？代偿是否合适？代偿是否合适？代酸？计算代酸？计算AGAGAG AG 计算的计算的HCOHCO3 3- -？Step 1 H+ = 24( PaCO2 ) / HCO3- = 2415/6 = 60实测实测pH 7.19pH 7.19pHpHH H+ + 7.007.00 1001007.057.0589897.107.1079797.157.1
31、571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222Step 2实测实测pH 7.19 pH 7.19 7.35 7.35 酸血症酸血症Step 3pH 7.19 pH 7.19 PCOPCO2 2 15 15 HCOHCO3 3- - 6 6 酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pHpHPaCOPaCO2 2代代谢性性pHpHPaCOPaCO2 2碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pHpHPaCOPaCO2 2代代谢性
32、性pHpHPaCOPaCO2 2Step 4代偿是否合适？代偿是否合适？代谢性酸中毒代谢性酸中毒 PaCO PaCO2 2 = ( 1.5 HCO = ( 1.5 HCO3 3- - ) ) +82+82 = ( 1.56) +82= ( 1.56) +82 = 172 = 172 实测实测PCOPCO2 2 15 15 呼吸代偿范围内，不呼吸代偿范围内，不是呼吸性碱中毒是呼吸性碱中毒Step 5AG = Na+ ( Cl + HCO3 ) = 122AG =128946 = 28 10-14高高AGAG型代谢性酸中毒型代谢性酸中毒Step 6 AG = AG = 测量测量AGAG正常正常AG
33、AG计算的计算的 HCOHCO3 3 = = AGAG实测实测 HCOHCO3 3 = 28= 2810106 6 = 24 = 24 计算的计算的 HCOHCO3 3 在正常的在正常的22-2622-26的范围内的范围内没有其他的代酸或代碱发生没有其他的代酸或代碱发生单纯的高单纯的高AGAG型代谢性酸中毒型代谢性酸中毒原因？原因？甲醇中毒甲醇中毒尿毒症尿毒症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒酒精性酮症酸中毒酒精性酮症酸中毒饥饿性酮症酸中毒饥饿性酮症酸中毒三聚乙醛中毒三聚乙醛中毒异烟肼异烟肼尿毒症尿毒症甲醇中毒甲醇中毒乳酸酸中毒乳酸酸中毒乙醇或乙二醇中毒乙醇或乙二醇中毒水杨酸中毒水杨酸中毒Cas
34、e 23232岁，男性，长期酗酒史，恶心、呕吐、岁，男性，长期酗酒史，恶心、呕吐、腹痛腹痛3 3天就诊，就诊前天就诊，就诊前4 4小时因腹痛小时因腹痛“少量少量进食（具体已忘记）进食（具体已忘记）”查体：神清，配合，无阳性体征查体：神清，配合，无阳性体征NaNa+ + 132 K132 K+ + 3.9 Cl 3.9 Cl 82 HCO82 HCO3 3 4 4 PCOPCO2 2 10 PO 10 PO2 2 110 pH 7.25 BS 3.8 110 pH 7.25 BS 3.8尿常规：尿常规：PrPr、KETKET均阴性，结晶（均阴性，结晶（+ +）需要解决的问题需要解决的问题病人酸碱
35、的数据是否相符？病人酸碱的数据是否相符？酸中毒或碱中毒？酸中毒或碱中毒？原发的酸碱失衡是什么？原发的酸碱失衡是什么？代偿是否合适？代偿是否合适？代酸？计算代酸？计算AGAGAG AG 计算的计算的HCOHCO3 3- -？Step 1 H+ = 24( PaCO2 ) / HCO3- = 2410/4 = 60实测实测pH 7.25pH 7.25pHpHH H+ + 7.007.00 1001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.45
36、7.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222Step 2实测实测pH 7.25 pH 7.25 7.35 7.35 酸血症酸血症Step 3pH 7.25 pH 7.25 PCOPCO2 2 10 10 HCOHCO3 3- - 4 4 酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pHpHPaCOPaCO2 2代代谢性性pHpHPaCOPaCO2 2碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pHpHPaCOPaCO2 2代代谢性性pHpHPaCOPaCO2 2Step 4代偿是否合适？代偿是否合适？代谢性酸中毒代谢性酸中毒 PaCO PaCO2 2 = ( 1.5
37、 HCO = ( 1.5 HCO3 3- - ) ) +82+82 = ( 1.54) +82= ( 1.54) +82 = 142 = 142 实测实测PCOPCO2 2 10 10 在呼吸代偿范围外，在呼吸代偿范围外，说明还有说明还有原发性呼吸性碱中毒原发性呼吸性碱中毒Step 5AG = Na+ ( Cl + HCO3 ) = 122AG =132824 = 46 10-14高高AGAG型代谢性酸中毒型代谢性酸中毒Step 6 AG = AG = 测量测量AGAG正常正常AGAG计算的计算的 HCOHCO3 3 = = AGAG实测实测 HCOHCO3 3 = 46= 4610106 6
38、 = 40 = 40 计算的计算的 HCOHCO3 3 2626还存在还存在原发性代谢性碱中毒原发性代谢性碱中毒高高AGAG型代谢性酸中毒代碱呼碱型代谢性酸中毒代碱呼碱原因？原因？高高AG AG 代酸代酸DKA/DKA/酒精酮症？酒精酮症？ 血糖不高，尿酮体阴性不支持血糖不高，尿酮体阴性不支持! !甲醇？甲醇？尿结晶（尿结晶（+ +）不支持！）不支持！乙二醇？乙二醇？尿中草酸钙结晶！推论尿中草酸钙结晶！推论乙二醇中毒乙二醇中毒可能性大！可能性大！原因？原因？代碱代碱呕吐解释呕吐解释 胃炎？消化性溃疡？胃炎？消化性溃疡？呼碱呼碱过度通气解释过度通气解释Case 34646岁，女性，岁，女性，CO
39、PDCOPD病史，因逐渐恶化的呼病史，因逐渐恶化的呼吸困难就诊于急诊吸困难就诊于急诊CXRCXR：右下肺浸润影：右下肺浸润影NaNa+ + 140 K140 K+ + 4.1 Cl 4.1 Cl 98 HCO98 HCO3 3 30 30 PCOPCO2 2 66 PO 66 PO2 2 38 pH 7.28 38 pH 7.28需要解决的问题需要解决的问题病人酸碱的数据是否相符？病人酸碱的数据是否相符？酸中毒或碱中毒？酸中毒或碱中毒？原发的酸碱失衡是什么？原发的酸碱失衡是什么？代偿是否合适？代偿是否合适？代酸？计算代酸？计算AGAGAG AG 计算的计算的HCOHCO3 3- -？Step
40、1 H+ = 24( PaCO2 ) / HCO3- = 2466/30 = 53实测实测pH 7.28pH 7.28pHpHH H+ + 7.007.00 1001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222Step 2实测实测pH 7.28 pH 7.28 7.35 7.35 酸血症酸血症Step 3pH 7.28 pH
41、7.28 PCOPCO2 2 66 66 HCOHCO3 3- - 30 30 酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pHpHPaCOPaCO2 2代代谢性性pHpHPaCOPaCO2 2碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pHpHPaCOPaCO2 2代代谢性性pHpHPaCOPaCO2 2Step 4代偿是否合适？代偿是否合适？急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒 HCO3= (PaCO240）/1024慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（35天）天） HCO3= (PaCO240）/324 Step 4急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒 HCO3-= (PaCO240）/1024 = (66-40)/10+24 27
42、Step 4慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（35天）天） HCO3-= (PaCO240）/324 =（66-40）/3 +24 33Step 4本例中测定本例中测定HCOHCO3 3 =30 =30 ，介于，介于2727与与3030之间之间慢性呼吸性酸中毒基础上急性加重慢性呼吸性酸中毒基础上急性加重原因：原因：AECOPDAECOPDCase 44747岁，女性，大量饮酒后出现恶心、呕吐、岁，女性，大量饮酒后出现恶心、呕吐、发热就诊急诊发热就诊急诊NaNa+ + 140 K140 K+ + 2.9 Cl 2.9 Cl 96 HCO96 HCO3 3 18 18 PCOPCO2 2 49
43、PO 49 PO2 2 45 pH 7.15 BS 5.3 45 pH 7.15 BS 5.3尿常规：尿常规：KETKET（+）CXRCXR：左上肺、右中肺、右下肺浸润影：左上肺、右中肺、右下肺浸润影需要解决的问题需要解决的问题病人酸碱的数据是否相符？病人酸碱的数据是否相符？酸中毒或碱中毒？酸中毒或碱中毒？原发的酸碱失衡是什么？原发的酸碱失衡是什么？代偿是否合适？代偿是否合适？代酸？计算代酸？计算AGAGAG AG 计算的计算的HCOHCO3 3- -？Step 1 H+ = 24( PaCO2 ) / HCO3- = 2449/18 = 65实测实测pH 7.15pH 7.15pHpHH H
44、+ + 7.007.00 1001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222Step 2实测实测pH 7.15 pH 7.15 7.35 7.35 酸血症酸血症Step 3pH 7.15 pH 7.15 PCOPCO2 2 49 49 HCOHCO3 3- - 18 18 酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pHpHPaCOPaCO2
45、2代代谢性性pHpHPaCOPaCO2 2碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pHpHPaCOPaCO2 2代代谢性性pHpHPaCOPaCO2 2Step 3但但PCOPCO2 2 49 49 不可能致使不可能致使pHpH达到达到7.157.15的程度的程度由此推论必定还有一部分的其他酸中毒由此推论必定还有一部分的其他酸中毒诊断双重酸碱紊乱：呼酸代酸诊断双重酸碱紊乱：呼酸代酸Step 4代偿是否合适？代偿是否合适？没有代偿没有代偿Step 5AG = Na+ ( Cl + HCO3 ) = 122AG =1409618 = 26 10-14高高AGAG型代谢性酸中毒型代谢性酸中毒Step 6 AG =
46、AG = 测量测量AGAG正常正常AGAG计算的计算的 HCOHCO3 3 = = AGAG实测实测 HCOHCO3 3 = 26= 2610101818 = 34 = 34 计算的计算的 HCOHCO3 3 2626还存在还存在原发性代谢性碱中毒原发性代谢性碱中毒高高AGAG型代谢性酸中毒代碱呼酸型代谢性酸中毒代碱呼酸原因？原因？大量饮酒、大量饮酒、KETKET（+）、血糖不高）、血糖不高不支持不支持DKADKA，考虑，考虑酒精酮症酸中毒酒精酮症酸中毒 肺炎肺炎呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呕吐呕吐代谢性碱中毒代谢性碱中毒Case 56262岁，男性，由于呼吸困难被送至急诊，岁，男性，由于呼吸困难
47、被送至急诊，家人在其房间内发现多个空药瓶，包括速家人在其房间内发现多个空药瓶，包括速尿片、依那普利、氯化钾片、阿司匹林片尿片、依那普利、氯化钾片、阿司匹林片CXRCXR：肺水肿：肺水肿NaNa+ + 140 K140 K+ + 2.8 Cl 2.8 Cl 108 HCO108 HCO3 3 10 10 PCOPCO2 2 16 PO 16 PO2 2 106 pH 7.42 106 pH 7.42需要解决的问题需要解决的问题病人酸碱的数据是否相符？病人酸碱的数据是否相符？酸中毒或碱中毒？酸中毒或碱中毒？原发的酸碱失衡是什么？原发的酸碱失衡是什么？代偿是否合适？代偿是否合适？代酸？计算代酸？计算
48、AGAGAG AG 计算的计算的HCOHCO3 3- -？Step 1 H+ = 24( PaCO2 ) / HCO3- = 2416/10 = 38实测实测pH 7.42pH 7.42pHpHH H+ + 7.007.00 1001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222Step 2实测实测pH 7.42 pH 7.42
49、 在正常范围内在正常范围内 既不是酸血症，也不是碱血症既不是酸血症，也不是碱血症但不等于酸碱平衡正常！但不等于酸碱平衡正常！Step 3pH 7.42pH 7.42PCOPCO2 2 16 16 HCOHCO3 3- - 10 10 酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pHpHPaCOPaCO2 2代代谢性性pHpHPaCOPaCO2 2碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pHpHPaCOPaCO2 2代代谢性性pHpHPaCOPaCO2 2代酸代酸呼碱呼碱pH正常正常Step 4代偿是否合适？代偿是否合适？代酸代酸呼碱呼碱pH正常正常Step 5AG = Na+ ( Cl + HCO3 ) = 122AG =140
50、10810 = 22 10-14高高AGAG型代谢性酸中毒型代谢性酸中毒Step 6 AG = AG = 测量测量AGAG正常正常AGAG计算的计算的 HCOHCO3 3 = = AGAG实测实测 HCOHCO3 3 = 22= 2210101010 = 22 = 22 计算的计算的 HCOHCO3 3 2222说明没有代碱或其他代酸说明没有代碱或其他代酸原因？原因？诊断：呼碱诊断：呼碱+ +代酸代酸发现的药物、发现的药物、AGAG的代酸、呼碱、肺的代酸、呼碱、肺水肿这些表现水肿这些表现支持水杨酸中毒（阿司匹林）支持水杨酸中毒（阿司匹林）Case 62828岁，男性，在用有机溶剂擦洗自己的摩岁
51、，男性，在用有机溶剂擦洗自己的摩托车后出现不能解释的谵妄托车后出现不能解释的谵妄急诊急诊NaNa+ + 139 K139 K+ + 1.7 Cl 1.7 Cl 115 HCO115 HCO3 3 12 12 PCOPCO2 2 28 PO 28 PO2 2 92 pH 7.24 BUN 2.5 Cr 92 pH 7.24 BUN 2.5 Cr 114.9114.9尿常规：尿常规：pH 6.5 pH 6.5 比重比重 1.020 1.020 无细胞或管无细胞或管型型需要解决的问题需要解决的问题病人酸碱的数据是否相符？病人酸碱的数据是否相符？酸中毒或碱中毒？酸中毒或碱中毒？原发的酸碱失衡是什么？原
52、发的酸碱失衡是什么？代偿是否合适？代偿是否合适？代酸？计算代酸？计算AGAGAG AG 计算的计算的HCOHCO3 3- -？Step 1 H+ = 24( PaCO2 ) / HCO3- = 2428/12 = 56实测实测pH 7.24pH 7.24pHpHH H+ + 7.007.00 1001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.6
53、57.652222Step 2实测实测pH 7.24 pH 7.24 7.35 7.35 酸血症酸血症Step 3pH 7.24 pH 7.24 PCOPCO2 2 28 28 HCOHCO3 3- - 12 12 酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pHpHPaCOPaCO2 2代代谢性性pHpHPaCOPaCO2 2碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pHpHPaCOPaCO2 2代代谢性性pHpHPaCOPaCO2 2Step 4代偿是否合适？代偿是否合适？代谢性酸中毒代谢性酸中毒 PaCO PaCO2 2 = ( 1.5 HCO = ( 1.5 HCO3 3- - ) +82 ) +82 = ( 1.512)
54、 +82= ( 1.512) +82 = 262 = 262 实测实测PCOPCO2 2 28 28 在呼吸代偿范围内，说在呼吸代偿范围内，说明明没有没有原发性呼吸性碱中毒，仅代偿而已原发性呼吸性碱中毒，仅代偿而已Step 5AG = Na+ ( Cl + HCO3 ) = 122AG =13911512 = 12AGAG正常型代谢性酸中毒（高氯型）正常型代谢性酸中毒（高氯型）Step 6AG AG 正常时，不需计算正常时，不需计算 AG AG 和计算的和计算的 HCOHCO3 3 原因？原因？高氯型代谢性酸中毒高氯型代谢性酸中毒病史中接触有机溶剂病史中接触有机溶剂甲醛是有机溶剂中主要成分之一
55、甲醛是有机溶剂中主要成分之一但甲醛中毒会导致但甲醛中毒会导致AGAG，不支持，不支持原因？原因？高氯型代谢性酸中毒高氯型代谢性酸中毒胃肠道丢失：腹泻、呕吐等胃肠道丢失：腹泻、呕吐等摄入无机酸（如氯化铵等）摄入无机酸（如氯化铵等）肾小管酸中毒（肾小管酸中毒（RTAsRTAs）原因？原因？高氯型代谢性酸中毒高氯型代谢性酸中毒胃肠道丢失：腹泻、呕吐等胃肠道丢失：腹泻、呕吐等摄入无机酸（如氯化铵等）摄入无机酸（如氯化铵等）以上二者与肾脏功能无关以上二者与肾脏功能无关原因？原因？酸中毒时，肾脏排酸酸中毒时，肾脏排酸尿尿pHpH5.55.5如果肾功能正常，尿如果肾功能正常，尿pHpH5.55.5应考虑第一
56、、第二条原因应考虑第一、第二条原因原因？原因？酸中毒时，肾脏排酸酸中毒时，肾脏排酸尿尿pHpH5.55.5如果肾功能不正常，尿如果肾功能不正常，尿pHpH应应5.55.5应考虑某些特殊类型的应考虑某些特殊类型的RTARTA原因？原因？甲苯也是有机溶剂中主要成分之一甲苯也是有机溶剂中主要成分之一甲苯中毒引起甲苯中毒引起AGAG正常的代酸，并导正常的代酸，并导致致I I型型RTARTA因此，推论可能是皮肤吸收甲苯引因此，推论可能是皮肤吸收甲苯引起的临床表现起的临床表现进一步毒物测定以证实进一步毒物测定以证实常常 见见 错错 误误 非动脉血标本非动脉血标本抗凝剂过量抗凝剂过量病人状态不稳定病人状态不稳定含有气泡或暴露于空气中含有气泡或暴露于空气中 没有置于冰块上没有置于冰块上不知道不知道SaOSaO2 2是计算值是计算值错误的错误的FiO2没有测定电解质和尿常规没有测定电解质和尿常规 治疗病人，而不是血气治疗病人，而不是血气Treat the patient, not the numbers!谢谢！谢谢！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！134
