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1、医药卫生医药卫生 放射读片会放射读片会病例1 男，86岁，呕吐咖啡色液体，解黑便数天，不规则发热、血色素5克。 诊断？诊断依据？诊断：胃窦部Ca 征象：胃窦部胃壁显著增厚，局部向腔内突出，厚达50mm，胃腔明显狭窄，胃体明显扩张，积液。分析：在适度膨胀的情况下，胃壁正常厚度不超过10mm。胃腔缩窄，胃壁向心性或局限性不规则增厚，是胃Ca的主要表现。o胃周脂肪层模糊、消失也是肿瘤外侵的可靠征象，表现为胃轮廓不清，浆膜面毛糙，不规则条带状致密影，常伴淋巴结转移，血行转移，直接侵犯，种植转移。CT检查胃Ca非首选，作为辅助检查，可能确定病变范围，有无周围淋巴结转移，浆膜外侵，远处转移。胃Ca的CT诊
2、断准确性与CT扫描技术密切相关。o随访：1年前，温岭市第一人民医院 o钡餐造影：胃窦部占位o本次出院5天后死亡病例2 男，39岁，肝区疼痛半月伴阵发性加剧，体温升高，畏寒。诊断？诊断依据？诊断：肝左叶脓肿l征象：平扫示：肝左叶内段见一花斑状低密度区，内见多个分隔。l增强示：病灶边缘及分隔明显强化，囊性区未见强化，未见气液平面，病灶边界清晰。l分析：l肝脓肿感染途径：l1、胆源性感染，胆系炎症上行蔓延。2、病原菌通过肝动脉或门静脉系统进入肝脏。3、直接感染，邻近器官炎症或外伤直接感染。l诊断要点：l1、脓腔：均匀性低密度，CT值接近水或略高，未见强化。2、脓腔壁：脓腔周围环形稍低密度影，平扫高于
3、脓腔低于肝实质。病程短急时，腔壁边缘模糊，不强化。病程长时，腔壁光滑，有环形强化，脓肿边缘显示更清楚。3、壁周改变：病程短急时，紧靠壁周可见小脓肿，单个或多个壁周低密度水肿环，为脓肿外周肝组织水肿所致，无强化，腔壁的环形强化及周围无强化的低密度水肿环称为“环靶征”。随访：本院内科治疗后，好转出院病例3 男，77岁，腰骶部疼痛20天入院，发热38.5，血检：金黄色葡萄球菌。CT诊断？病变范围？鉴别诊断？ 诊断：右上纵隔旁，左侧膈肌脚，腹膜后脓肿，腹主动脉后壁浸润，腰椎体侵润，两侧胸腔积液，左肾上极低密度影（肾囊肿？肾脓肿？） 分析：腹膜后脓肿的病因： 1、周围感染灶的蔓延：阑尾周围脓肿蔓延，肾周
4、脓肿蔓延，急性坏死性胰腺炎蔓延，外伤性腹膜后腔感染，腹腔脓肿蔓延，腰椎化脓性、结核性脓肿蔓延2、血源性脓肿播散 糖尿病患者或机体免疫力低下者，常致脓肿播散，加重。 本病例以不明原因发热就诊，血象及血培养已提示“金黄色葡萄球菌感染”。这是一种内外毒素较强的致病菌，抗生素的准确应用（内科治疗）是控制本病例的治疗原则。 在CT随访复查过程中，陆续发现了腰大肌脓肿、腰椎脓肿、右上纵隔旁脓肿、左膈肌脚脓肿。 鉴别诊断：1、腰椎结核伴椎旁脓肿。本病例病变的中心位于肌大肌，腰椎体骨质破坏程度较轻，为脓肿压迫吸收所致。2、腰大肌肿瘤本病例，腰大肌病变进展迅猛，周围炎性渗出明显。血培养明确了血源性脓肿的致病菌（
5、金黄色葡萄球菌）。病例4 男，48岁，木匠，咳嗽3月余。 诊断？影像学特征？ CT诊断：细支气管肺泡Ca术后诊断：上海市一医院右肺全切、病理：细支气管肺泡CaCT征象：右肺上叶尖段见小片状高密度影，轮廓欠规整，内见多个空泡，右肺上叶后段，下叶背段见斑片状高密度影，内见空洞形成，空洞内壁凹凸不平，病灶内见空气支气管征，病灶后方见多个腺泡状高密度影。 分析：细支气管肺泡Ca是肺腺Ca的一种特殊类型，起源于细支气管和肺泡上皮，占原发性支气管肺Ca25%，大体分为结节型，弥漫型两类。光镜下细支气管肺泡Ca见Ca细胞沿肺泡壁生长，呈单层排列，肺泡支架仍保存，常见成纤维反应，增生的纤维条索沿小叶间隔向外生
6、长，有的见成片的胶原纤维瘢痕，故有“瘢痕Ca”之称，病灶内或周围见支气管轻度扩张。细支气管肺泡Ca的生长非常缓慢，曾有学者连续随访10年后才手术确诊。所以对肺内直径1cm内的磨玻璃样结节灶的随访时间为：3月、6月、1年“空泡征”为肺泡细胞Ca的特征性征象。 CT表现为三种类型：孤立结节型、浸润实变型、广泛型。本病例的CT特点：单发结节型+广泛型+浸润实变型。空泡征+空气支气管征+不规则空洞+胸膜凹陷征+分叶征。病例5 男，18岁，右下腹痛1天，右下腹肌紧，压痛，反跳痛阳性。CT诊断？CT征象？ CT诊断：急性阑尾炎vCT征象：右下腹回盲部见一直径1cm管状影，轮廓膜糊，其内可见长条状高密度影，
7、周边可见少量液性渗出。本院外科手术：急性化脓性阑尾炎。 分析：急性阑尾炎CT表现：阑尾肿大增粗，阑尾壁增厚，轮廓模糊，2550%，可以见到阑尾结石，呈点状、条状、环状高密度影，位于阑尾腔内。 未发现阑尾结石，同时合并阑尾周围炎的改变时，即使CT未见到阑尾的其他异常，也应考虑阑尾炎，阑尾石可在阑尾腔内看到，也可在阑尾穿孔形成的脓肿或蜂窝织炎内见到。病例6 女，65岁，因头晕2月伴胸闷气促20天入院持续性四肢疲软，唇周麻木，血钾1.5mol/L。根据临床病史，考虑哪些疾病可能？应作哪些检查？ 血钾的正常值范围？ 分析： 1、患者持续性四肢疲软，应考虑这些疾病重症肌无力、慢性消耗性疾病、低血钾等疾病
8、。应作以下检查：（1）常规胸腹部CT扫描 除外胸腺瘤、胸腹部恶性肿瘤；（2）血电解质检测分析、血肿瘤指标检测、血液素水平检测。 2、患者低血钾，应考虑这些疾病：钾摄入不足：禁食、营养失衡。 钾损失过多：（1）经消化道丢失，严重腹泻，常伴高氯性酸中毒；（2）盐皮激素过多的疾病；各种原因所致的原发性醛固酮增多症；继发性醛固酮增多症，肾动脉狭窄等；（3）钾转移到细胞内（周期性麻痹）；（4）经汗损失；（5）胰岛素、儿茶酚胺、酸碱平衡等影响；（6）利尿剂应用。根据以上推理，应重点关注检查部位：肾上腺、胰腺、肾脏。l肾上腺皮质球状带分泌的盐皮质激素：酮固酮。原发性醛固酮增多症包含以下疾病：肾上腺皮质良性腺
9、瘤，肾上腺皮质增多，肾上腺皮质腺Ca。继发性醛固酮增多症见于：有效血容量减少，肾血流灌注不足。 醛固酮如何调节血钾？ 醛固酮作用于远端肾小管，促使钾的排泄。血钾过高时，肾上腺皮质合成及分泌增多，过低时，则抑制其合成分泌。醛固酮增多症，临床上以高血压、高血钠、周期性麻痹为特征，女性多见。相关实验室检查：血浆醛固酮水平增高4-10mg/L。 血浆肾素，血管紧张素II降低。本病例CT表现为左侧肾上腺巨大混杂密度肿块，内密度不均匀，见多发沙粒状钙化肝脏多发类圆形大小不等低密度影，两肺见弥漫性球形软组织密度影，大小不等，纵膈内见多发淋巴结肿大融合。CT结论：左侧肾上腺皮质腺Ca，两肺、肝脏多发转移，纵隔
10、淋巴结肿大病例7男，61岁，胸背部疼痛伴咳嗽2天入院，心电图检查正常，心肌酶谱检查正常，血脂血压正常，心音正常，无下肢静脉曲张，白细胞1万109/ml，中性80%。诊断？诊断依据？下一步需作何检查？ CT诊断：纵隔炎症伴少量积液，少量胸腔积液，建议食道镜检查。CT征象：食道下段管壁增厚，轮廓毛糙，周围见条索状高密度影及少量液体影，左侧后下胸膜腔少量积液。下一步需作：食道镜检查及胸部螺旋CT增强检查。第二天食道镜示：距门齿35cm处，食道后壁见567mm溃疡，覆以白苔。o分析：病人胸背部疼痛入院，临床医生首先要排除三个重要疾病：1、急性心肌梗塞：心电图、心肌酶谱正常，可排除。2、主动脉夹层：主动
11、脉大血管外形、轮廓正常，无高血压症状，可排除。 3、肺动脉梗塞：无心瓣膜异常，血酯异常，下肢静脉曲张等基础疾病，也无CT上肺野楔形梗塞灶，也可排除。 CT增强造影在此病中有鉴别作用，可显示肺动脉栓塞之充盈缺损，可显示主动脉夹层之分离内膜瓣。食道镜检查为本例的诊断提供了确切依据。食道下段后壁的深溃疡，引起管壁的炎性水肿，肉芽增生，纤维包裹及周围反应性炎性渗出，是CT所示的直接征象。 纵隔积液常见于：急慢性食道深部溃疡，食道瘘，支气管瘘，纵隔淋巴结结核，纵隔血肿等。随访：病人转入台州医院，诊断为食道溃疡，纵隔炎症，内科治疗后好转出院。病例8 女，70岁，突发头痛伴呕吐1天，血压220/110mmH
12、g。 诊断？CT征象？需作何进一步检查？ CT结论：右侧眼球后血管性病变。CT征象：右侧眼球后见扁平状高密度影，其内密度欠均匀，见沙砾状钙化影，视神经管未见扩大，肿块包埋视神经，右侧眼球轻度前突，颅脑未见异常改变。分析：本病例特点：1、突发头痛，呕吐，血压明显升高，眼球突出。2、眼球后高密度影占位，并见沙砾状钙化。 相关疾病： 1、眼球后静脉曲张：沙砾状静脉石（特征性）血压突然升高时，颈内静脉压力升高，球后畸形血管过度充盈，眼球突出。2、颈动脉海绵窦瘘：外伤性或自发性。海绵窦增大，眼球突出，常有搏动性突眼。3、眼球后海绵状血管瘤：发展缓慢，可有钙化灶，CT增强时，可有缓慢明显强化。本病需作CT
13、增强或MRI增强进一步检查。 随访：转入温岭市一医院，CT增强及MRI，诊断为：眼球后静脉曲张。病例病例9 女，女，41岁，咳嗽咳痰半年岁，咳嗽咳痰半年诊断？鉴别诊断？诊断依据？诊断？鉴别诊断？诊断依据？需作何进一步检查？需作何进一步检查？ CT征象：左侧胸廓略缩小，纵隔影轻度左移，左肺下叶外基底段见斑片状软组织密度影及多发囊状结构影，邻近肺野透亮度增高，肺纹理稀少，左侧膈面略抬高，右肺中叶内段见支气管增粗扭曲，见片絮状高密度模糊影，左上肺见局限性含气透亮影及纤维化灶。 CT结论： 1、左下叶隔离症 2、右中肺支气管扩张伴感染 3、左上肺大泡 4、胸廓发育畸形 需作：1、主动脉造影 2、CT增
14、强扫描辅助诊断 3、B超 分析：肺动脉发育正常，一部分肺组织不能由正常的肺动脉分支供血称为肺隔离症，病变的肺组织供血来自主动脉分支。病变肺部失去正常肺组织的形态结构而呈囊性，囊实性或实性肿块，无呼吸功能，病变周围常见肺气肿。分为叶内型、叶外型，好发于左下肺后基底段，其次为右下肺后基底段。 临床表现为：反复发生肺部感染：发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛。CT平扫有时可见来自主动脉的血管分支，呈带状影像。增强扫描可见病变周围的限局性血管增多，供血血管易发现。抗炎治疗后，病变持续存在。主动脉造影可直接观察供血动脉的部位、管径、起源，对于手术治疗有十分重要价值。 鉴别诊断：肺部炎症 肺不涨 肺Ca 本病的
15、确诊是发现来自主动脉的供血动脉，B超可显示病变形状及供血动脉。随访：台州医院DSA证实：肺隔离症。病例病例10 男，男，77岁，上腹部疼痛半小时入院。岁，上腹部疼痛半小时入院。诊断？鉴别诊断？诊断依据？诊断？鉴别诊断？诊断依据？ CT征象：胃左后、肾左前见一4881mm 大小类圆型软组织密度肿块，其内密度均匀，CT值约55HU，邻近肠管变压推挤，肝缘、脾缘见薄弧状液性密度影。 CT结论：左上腹软组织块影，腹腔积液 分析： 1、肠道间质瘤；表现为肠道软组织团块影，可引起肠梗阻，肠出血等症状，但一般不会引起腹腔积液。肿块CT值也高于软组织密度，故不考虑。2、肠套叠：出现腹部绞痛，液气平面，葱皮样肠管套入征象，但本例无此征象，故不考虑。3、肠出血：各种原因所致肠出血：凝血功能障碍，肠道溃疡等，根据出血时间长短，CT值在35-60mm之间，当出血溃入浆膜外层时，可形成巨大腹腔肿块，并渗入肠间隙，肝缘、脾缘。 随访：病人转入台州医院手术，术中示：空肠溃疡、出血1000ml，肠管即将破裂，切除部分坏死肠管，清除出血后，治愈出院。回顾病史，考虑本病例为肠道溃疡引起出血，形成腹腔内血肿。结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！79
