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1、2024/7/252024/7/251抗菌药物临床合理应用抗菌药物临床合理应用2024/7/252024/7/252n抗菌药物为临床最广泛应用的药物之一。抗菌药物为临床最广泛应用的药物之一。n抗菌药物的不合理应用表现在：抗菌药物的不合理应用表现在：q无指征的预防用药无指征的预防用药q无指征的治疗用药无指征的治疗用药q抗菌药物品种、剂量的选择错误抗菌药物品种、剂量的选择错误q给药途径、给药次数及疗程不合理等。给药途径、给药次数及疗程不合理等。 2024/7/252024/7/253抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则 n抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用是是否否正正确确、合合理理，
2、基基于于以以下下两方面：两方面：q有无指征应用抗菌药物；有无指征应用抗菌药物；q选用的品种及给药方案是否正确、合理。选用的品种及给药方案是否正确、合理。 2024/7/252024/7/254抗菌药物的滥用抗菌药物的滥用n每每年年全全世世界界有有50%的的抗抗菌菌药物物被被滥用用，而而我我国国这一一比比例例甚甚至接近至接近80%。n过去去一一个个病病人人用用几几十十万万单位位的的青青霉霉素素就就能能活活命命，而而相相同同病病情情，现在在几几百百万万单位位的的青青霉霉素素也也没没有有效效果果。由由于于耐耐药菌菌引引起的感染，起的感染，抗菌抗菌药物物无法控制，最无法控制，最终导致病人死亡。致病人死
3、亡。n在在上上世世纪60年年代代，全全世世界界每每年年死死于于感感染染性性疾疾病病的的人人数数约为700万万，而而这一一数数字字到到了了本本世世纪初初上上升升到到2000万万。死死于于败血血症症的的人人数数上上升升了了89%，大大部部分分人人死死于于超超级病病菌菌带来来的的用用药困困难。2024/7/252024/7/255nMRSA（Methicillin-Resistant Staphylococcus Aures）是是一种耐一种耐药性性细菌，菌，耐甲氧西林金黄葡萄球菌耐甲氧西林金黄葡萄球菌。 n1961年年，MRSA在在英英国国被被首首次次发现，它它的的致致病病机机理理与与普普通通金金黄
4、黄葡葡萄萄球球菌菌没没什什么么两两样，但但危危险的的是是，它它对多多数数抗抗菌菌药物物不起反不起反应，感染体弱的人后会造成致命炎症。，感染体弱的人后会造成致命炎症。2024/7/252024/7/256n1976年年7月月，美美国国CDC一一夜夜成成名名。一一批批在在费城城饭店店聚聚会会的的退退伍伍老老兵兵突突然然陆续出出现高高烧、咳咳嗽嗽、浑身身乏乏力力等等类似似肺肺炎炎的的症症状状。这种种未未知知疾疾病病造造成成34人人死死亡亡，并并随随着着老老兵兵们的的散散会蔓延到全国。会蔓延到全国。n这个个“军团病病”的的菌菌株株被被CDC成成功功分分离离出出来来，更更有有效效的的抗抗生生素素被被用用
5、来来对付付这种种疾疾病病。这种种抗抗菌菌药物物就就是是著著名名的的红霉霉素素。从那以后，从那以后，红霉素霉素被一直当作治被一直当作治疗细菌感染的菌感染的强强力武器。力武器。2024/7/252024/7/257n1992年年春春天天，CDC收收到到情情报：在在威威斯斯康康辛辛州州的的乡下下，一一个个名名叫叫NAC-A的的土土著著社社区区小小型型诊所所看看病病的的患患者者中中发现了了有有20人人患患了了同同样的的疾疾病病：先先是是皮皮肤肤出出现面面疱疱和和疖疮，很很快快在在咽咽部部旁旁出出现脓疡，流流出出脓液液的的肌肌肉肉迅迅速速坏坏死死，接接着着出出现肺肺炎炎症症状状，生生命命垂垂危危。疫疫情
6、情很很快快蔓蔓延延到到周周边的的24个个社社区区，零零星星的病例一直到的病例一直到1999年仍有年仍有发作。作。n疾控中心的医生疾控中心的医生们发现，用，用红霉素治霉素治疗对这种病菌无效。种病菌无效。n这是是MRSA的的孪生生兄兄弟弟社社区区获得得型型MRSA（CA-MRSA）。）。2024/7/252024/7/258nCA-MRSA不不具具备多多重重耐耐药性性，通通常常只只对一一两两种种抗抗菌菌药物物耐耐药，并并且且多多数数可可以以用用万万古古霉霉素素杀灭。1997年年，在在纽约发现了了CA-MRSA的另一个的另一个变种。种。类似的似的变种出种出现了了17个。个。n它它们的的出出现意意味味
7、着着MRSA家家族族开开始始走走出出医医院院，监狱、体体育育馆等等地地方方成成为CA-MRSA感感染染的的新新根根据据地地，病病菌菌迅迅速速在在英英、美两国蔓延，并有向世界性流行美两国蔓延，并有向世界性流行发展的展的趋势。2024/7/252024/7/259超级病菌在中国超级病菌在中国n我我国国MRSA感感染染的的比比率率也也在在上上升升，20世世纪70年年代代，在在上上海海医医院院检测到到的的MRSA感感染染只只占占金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌感感染染的的5%，19941996年年上上升升到到50%77.9%，2001年年这一一数数字字已已经达到达到80%90%。n尽尽管管致致命命性性的的
8、CA-MRSA变种种并并未未在在国国内内出出现，但但出出现的的MRSA病病例例已已对青青霉霉素素类、红霉霉素素、头孢菌菌素素类等等抗抗生生素素多重耐多重耐药。 n凭凭着着“对抗抗生生素素免免疫疫”这件件刀刀枪不不入入的的盔盔甲甲，MRSA迅迅速速超超过乙乙肝肝和和艾艾滋滋病病，跃居居世世界界三三大大最最难解解决决感感染染性性疾疾患患的的首首位。位。2024/7/252024/7/2510超级病菌的历史超级病菌的历史n1920年，医院感染的主要病原菌是年，医院感染的主要病原菌是链球菌球菌。 n1960年年，产生生了了耐耐甲甲氧氧西西林林的的金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌（MRSA），MRSA取取代
9、代链球球菌菌成成为医医院院感感染染的的主主要要菌菌种种。耐耐青青霉霉素素的的肺炎肺炎链球菌同球菌同时出出现。 n1990年年，耐耐万万古古霉霉素素的的肠球球菌菌、耐耐链霉霉素素的的“食食肉肉链球球菌菌”被被发现。 n2000年年，出出现绿脓杆杆菌菌，对氨氨苄西西林林、阿阿莫莫西西林林、西西力力欣欣等等8种种抗抗生生素素的的耐耐药性性达达100%；肺肺炎炎克克雷雷伯伯氏氏菌菌，对头头孢孢呋呋肟肟、头头孢孢他他啶啶等等16种种各各类抗抗生生素素的的耐耐药性性高高达达52%-100%。 n2010年年,研研究究者者发现携携有有一一个个特特殊殊基基因因的的数数种种细菌菌具具有有超超级抗抗药性性,可使可
10、使细菌菌获得超得超级抗抗药性的基因名性的基因名为NDM1。2024/7/252024/7/2511NDM-1（New Delhi metallo-lactamase 1）2024/7/252024/7/2512最近发现最近发现n医医学学权威威杂志志柳柳叶叶刀刀2010年年8月月11日日发表表论文文，发现一一种种“超超级病病菌菌”，首首次次在在大大肠杆杆菌菌和和肺肺炎炎杆杆菌菌中中确确认了了这种种酶酶的的存存在在，并并将将之之命命名名为NDM-1（New Delhi metallo-lactamase 1，新新德德里里金金属属内内酰胺胺酶酶-1细菌菌），出出现多多重重抗抗药性，几乎性，几乎对所有
11、抗生素所有抗生素产生抗生抗药性。性。n“超超级细菌菌”这一一名名字字并并不不准准确确，而而且且容容易易被被人人误解解，称称为“多重耐多重耐药菌菌”或者或者“多重多重肠杆菌属的耐杆菌属的耐药菌菌”更更为准确。准确。n危害多大危害多大 ：10年内无年内无药可治可治（万古霉素）。（万古霉素）。2024/7/252024/7/2513我国滥用我国滥用抗菌药物抗菌药物的情况的情况n我我国国医医疗上上，大大医医院院用用药比比例例为30%至至50%，其其中中用用抗抗菌菌药物物的的费用用所所占占比比例例近近一一半半。目目前前，相相当当多多的的一一般般感感冒冒、流感及病毒感染，医生常流感及病毒感染，医生常规开出
12、抗生素的开出抗生素的现象相当普遍。象相当普遍。n农业、渔业大量使用大量使用抗菌抗菌药物物也会造成超也会造成超级耐耐药菌的菌的发展。展。n我我国国是是世世界界上上滥用用抗抗菌菌药物物最最严重重的的国国家家之之一一。由由于于滥用用抗抗菌菌药物物，在在中中国国，细菌菌整整体体的的耐耐药率率要要远远高高于于欧欧美美国国家；家；n中中国国每每年年生生产抗抗生生素素原原料料约21万万吨吨，人人均均年年消消费量量是是美美国国人的人的10倍。倍。n真真正正需需要要使使用用抗抗生生素素的的病病人人人人数数不不到到20%，80%以以上上属属于于滥用用抗菌抗菌药物物。2024/7/252024/7/2514抗菌药物
13、抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基本原则一一、诊诊断断为为细细菌菌性性感感染染者者，方方有有指指征征应应用用抗抗菌菌药药物物n根根据据患患者者的的症症状状、体体征征及及血血、尿尿常常规规等等实实验验室室检检查查结结果果，初初步步诊诊断断为为细细菌菌性性感感染染者者以以及及经经病病原原检检查查确确诊诊为为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；n由由真真菌菌、结结核核分分枝枝杆杆菌菌、非非结结核核分分枝枝杆杆菌菌、支支原原体体、衣衣原原体体、螺螺旋旋体体、立立克克次次体体及及部部分分原原虫虫等等病病原原微微生生物物所致的感染亦所致的感染亦有指征应用抗菌药物有指
14、征应用抗菌药物。n缺缺乏乏细细菌菌及及上上述述病病原原微微生生物物感感染染的的证证据据，诊诊断断不不能能成成立者，以及病毒性感染者，均立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物无指征应用抗菌药物。2024/7/252024/7/2515抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则二二、尽尽早早查查明明感感染染病病原原，根根据据病病原原种种类类及及细细菌菌药药物敏感试验结果选用抗菌药物物敏感试验结果选用抗菌药物n抗抗菌菌药药物物品品种种的的选选用用原原则则上上应应根根据据病病原原菌菌种种类类及及病病原原菌菌对对抗抗菌菌药药物物敏敏感感或或耐耐药药，即即细细菌菌药药物物敏敏感感试试验
15、验的的结结果而定。果而定。n危危重重患患者者在在未未获获知知病病原原菌菌及及药药敏敏结结果果前前，可可根根据据患患者者的的发发病病情情况况、发发病病场场所所、原原发发病病灶灶、基基础础疾疾病病等等推推断断最最可可能能的的病病原原菌菌，并并结结合合当当地地细细菌菌耐耐药药状状况况先先给给予予抗抗菌菌药药物物经经验验治治疗疗，获获知知细细菌菌培培养养及及药药敏敏结结果果后后，对对疗疗效不佳的患者调整给药方案。效不佳的患者调整给药方案。2024/7/252024/7/2516抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则三三、按按照照药药物物的的抗抗菌菌作作用用特特点点及及其其体体内内过过
16、程程特特点点选择用药选择用药n各各种种抗抗菌菌药药物物的的药药效效学学(抗抗菌菌谱谱和和抗抗菌菌活活性性)和和人人体体药药代代动动力力学学(吸吸收收、分分布布、代代谢谢和和排排出出过过程程)特特点点不不同同，因此各有不同的临床适应证。因此各有不同的临床适应证。n临临床床医医师师应应根根据据各各种种抗抗菌菌药药物物的的上上述述特特点点，按按临临床床适适应证正确选用抗菌药物。应证正确选用抗菌药物。2024/7/252024/7/2517抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则四四、抗抗菌菌药药物物治治疗疗方方案案应应综综合合患患者者病病情情、病病原原菌菌种类及抗菌药物特点制订种类及
17、抗菌药物特点制订n根根据据病病原原菌菌、感感染染部部位位、感感染染严严重重程程度度和和患患者者的的生生理理、病病理理情情况况制制订订抗抗菌菌药药物物治治疗疗方方案案。在在制制订订治治疗疗方方案案时时应应遵循下列原则。遵循下列原则。（一一）品品种种选选择择：根根据据病病原原菌菌种种类类及及药药敏敏结结果果选选用用抗抗菌菌药药物。物。2024/7/252024/7/2518抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则（二）给药剂量：（二）给药剂量：n治治疗疗重重症症感感染染（如如败败血血症症、感感染染性性心心内内膜膜炎炎等等）和和抗抗菌菌药药物物不不易易达达到到的的部部位位的的感感染染
18、（如如中中枢枢神神经经系系统统感感染染等等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；n治治疗疗单单纯纯性性下下尿尿路路感感染染时时，由由于于多多数数药药物物尿尿药药浓浓度度远远高高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。2024/7/252024/7/2519抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则（三）给药途径：（三）给药途径：1.轻轻症症感感染染可可接接受受口口服服给给药药者者，应应选选用用口口服服吸吸收收完完全全的的抗抗菌菌药药物物，不不必必采采用用静静脉脉或或肌肌内内注
19、注射射给给药药。重重症症感感染染、全全身身性性感感染染患患者者初初始始治治疗疗应应予予静静脉脉给给药药，以以确确保保药药效效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。病情好转能口服时应及早转为口服给药。2. 抗抗菌菌药药物物的的局局部部应应用用宜宜尽尽量量避避免免：易易引引起起过过敏敏反反应应或或导致耐药菌产生。导致耐药菌产生。n局局部部应应用用只只限限于于少少数数情情况况，例例如如全全身身给给药药后后在在感感染染部部位位难难以以达达到到治治疗疗浓浓度度时时可可加加用用局局部部给给药药作作为为辅辅助助治治疗疗。某某些些皮皮肤肤表表层层及及口口腔腔、阴阴道道等等黏黏膜膜表表面面的的感感染染可可采采用
20、用抗菌药物局部应用或外用。抗菌药物局部应用或外用。2024/7/252024/7/2520抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则（四四）给给药药次次数数：为为保保证证药药物物在在体体内内能能最最大大地地发发挥挥药药效效，杀杀灭灭感感染染灶灶病病原原菌菌，应应根根据据药药代代动动力力学学和和药药效效学学相相结结合合的的原原则则给给药药。青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类和和其其他他内内酰酰胺胺类类、红红霉霉素素、克克林林霉霉素素等等消消除除半半衰衰期期短短者者，应应一一日日多多次次给给药药。氟氟喹喹诺诺酮酮类类、氨氨基基苷苷类类等等可可一一日日给给药药一一次次(重症感染者例
21、外重症感染者例外)。（五五）疗疗程程：抗抗菌菌药药物物疗疗程程因因感感染染不不同同而而异异，一一般般宜宜用用至至体体温温正正常常、症症状状消消退退后后7296小小时时，特特殊殊情情况况，妥妥善善处处理理。但但是是，败败血血症症、感感染染性性心心内内膜膜炎炎、化化脓脓性性脑脑膜膜炎炎、伤伤寒寒、布布鲁鲁菌菌病病、骨骨髓髓炎炎、溶溶血血性性链链球球菌菌咽咽炎炎和和扁扁桃桃体体炎炎、深深部部真真菌菌病病、结结核核病病等等需需较较长长的的疗疗程程方方能彻底治愈，并防止复发。能彻底治愈，并防止复发。2024/7/252024/7/2521抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则（六六）抗
22、抗菌菌药药物物的的联联合合应应用用要要有有明明确确指指征征：单单一一药药物物可可有有效效治治疗疗的的感感染染，不不需需联联合合用用药药，仅仅在在下下列列情情况况时时有有指指征征联联合合用药。用药。1. 病原菌尚未查明的病原菌尚未查明的严重感染严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。，包括免疫缺陷者的严重感染。2. 单单一一抗抗菌菌药药物物不不能能控控制制的的需需氧氧菌菌及及厌厌氧氧菌菌混混合合感感染染，2种种或或2种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。3. 单单一一抗抗菌菌药药物物不不能能有有效效控控制制的的感感染染性性心心内内膜膜炎炎或或败败血血症症等等重症感染。重症感染。4. 需需长长程程治治疗
23、疗，但但病病原原菌菌易易对对某某些些抗抗菌菌药药物物产产生生耐耐药药性性的的感感染，如结核病、深部真菌病。染，如结核病、深部真菌病。5. 由由于于药药物物协协同同抗抗菌菌作作用用，联联合合用用药药时时应应将将毒毒性性大大的的抗抗菌菌药药物物剂剂量量减减少少，如如两两性性霉霉素素B与与氟氟胞胞嘧嘧啶啶联联合合治治疗疗隐隐球球菌菌脑脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应减少其毒性反应。 2024/7/252024/7/2522抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则n联联合合用用药药时时宜宜选选用用具具有有协协同同或或相相加加抗抗菌菌作
24、作用用的的药药物物联联合合，如如青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类等等其其他他内内酰酰胺胺类类与与氨氨基苷类联合，两性霉素基苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。与氟胞嘧啶联合。n联联合合用用药药通通常常采采用用2种种药药物物联联合合，3种种及及3种种以以上上药药物物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。n此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。2024/7/252024/7/2523抗菌药物抗菌药物预防性预防性应用的基本原则应用的基本原则一、内科及儿科预防用药一、内科及儿科预防用药1. 用用于于预预防防一一种
25、种或或两两种种特特定定病病原原菌菌入入侵侵体体内内引引起起的的感感染染，可可能能有有效效；如如目目的的在在于于防防止止任任何何细细菌菌入入侵侵，则则往往往往无无效。效。2. 预预防防在在一一段段时时间间内内发发生生的的感感染染可可能能有有效效；长长期期预预防防用用药，常不能达到目的。药，常不能达到目的。3. 患患者者原原发发疾疾病病可可以以治治愈愈或或缓缓解解者者，预预防防用用药药可可能能有有效效。原原发发疾疾病病不不能能治治愈愈或或缓缓解解者者(如如免免疫疫缺缺陷陷者者)，预预防防用用药应尽量不用或少用。药应尽量不用或少用。4. 通通常常不不宜宜常常规规预预防防性性应应用用抗抗菌菌药药物物的
26、的情情况况：普普通通感感冒冒、麻麻疹疹、水水痘痘等等病病毒毒性性疾疾病病，昏昏迷迷、休休克克、中中毒毒、心心力力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。2024/7/252024/7/2524抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则二、外科手术预防用药二、外科手术预防用药（一一）外外科科手手术术预预防防用用药药目目的的：预预防防手手术术后后切切口口感感染染，以以及及清清洁洁-污污染染或或污污染染手手术术后后手手术术部部位位感感染染及及术术后后可可能能发发生的全身性感染。生的全身性感染。（二二）外外科科手手术术预预防防用用药药基基本本原原则则：
27、根根据据手手术术野野有有否否污污染染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1. 清洁手术：清洁手术：n手手术术野野无无污污染染，通通常常不不需需预预防防用用抗抗菌菌药药物物，仅仅在在下下列列情情况况时时可可考考虑虑预预防防用用药药：（1）手手术术范范围围大大、时时间间长长、污污染染机机会会增增加加；（2）手手术术涉涉及及重重要要脏脏器器，一一旦旦发发生生感感染染将将造造成成严严重重后后果果者者，如如头头颅颅手手术术、心心脏脏手手术术、眼眼内内手手术术等等；（3）异异物物植植入入手手术术，如如人人工工心心瓣瓣膜膜植植入入、永永久久性性心心脏脏起起博博器器放放置置
28、、人人工工关关节节置置换换等等；（4）高高龄龄或或免免疫疫缺陷者等高危人群。缺陷者等高危人群。2024/7/252024/7/2525抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则2. 清清洁洁-污污染染手手术术：上上、下下呼呼吸吸道道、上上、下下消消化化道道、泌泌尿尿生生殖殖道道手手术术，或或经经以以上上器器官官的的手手术术，如如经经口口咽咽部部大大手手术术、经经阴阴道道子子宫宫切切除除术术、经经直直肠肠前前列列腺腺手手术术，以以及及开开放放性性骨骨折折或或创创伤伤手手术术。由由于于手手术术部部位位存存在在大大量量人人体体寄寄殖殖菌菌群群，手手术术时时可可能能污污染染手手术术野野引
29、引致致感感染染，故故此此类类手手术需预防用抗菌药物。术需预防用抗菌药物。 3. 污污染染手手术术：由由于于胃胃肠肠道道、尿尿路路、胆胆道道体体液液大大量量溢溢出出或或开开放放性性创创伤伤未未经经扩扩创创等等已已造造成成手手术术野野严严重重污污染染的的手手术术。此类手术需预防用抗菌药物。此类手术需预防用抗菌药物。n术术前前已已存存在在细细菌菌性性感感染染的的手手术术，如如腹腹腔腔脏脏器器穿穿孔孔腹腹膜膜炎炎、脓脓肿肿切切除除术术、气气性性坏坏疽疽截截肢肢术术等等，属属抗抗菌菌药药物物治治疗性应用，不属预防应用范畴。疗性应用，不属预防应用范畴。2024/7/252024/7/2526抗菌药物预防性
30、应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则4. 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：n抗菌药物的选择视预防目的而定：抗菌药物的选择视预防目的而定：q为为预预防防术术后后切切口口感感染染，应应针针对对金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌选选用用药物。药物。q预预防防手手术术部部位位感感染染或或全全身身性性感感染染，则则需需依依据据手手术术野野污污染染或或可可能能的的污污染染菌菌种种类类选选用用，如如结结肠肠或或直直肠肠手手术术前前应应选选用用对对大大肠肠埃埃希希菌菌和和脆脆弱弱拟拟杆杆菌菌有有效效的的抗抗菌菌药药物。物。n选选用用的的抗抗菌菌药药物物必必须须是是疗疗效
31、效肯肯定定、安安全全、使使用用方方便便及及价格相对较低价格相对较低的品种。的品种。2024/7/252024/7/2527抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则本原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（表一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（表1）（一一）基基本本原原则则：许许多多抗抗菌菌药药物物在在人人体体内内主主要要经经肾肾排排出出，而而某某些些抗抗菌菌药药物物具具有有肾肾毒毒性性，肾肾功功能能减减退退的的感感染染患患者者应用抗菌药物的原则如下。应用抗菌药物的原则如下。1. 尽尽量量避避免免使使用用肾肾毒毒性性抗抗菌菌药药物物，确确有有应应用用
32、指指征征时时，必必须调整给药方案。须调整给药方案。2. 根根据据感感染染的的严严重重程程度度、病病原原菌菌种种类类及及药药敏敏试试验验结结果果等等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。3. 根根据据患患者者肾肾功功能能减减退退程程度度以以及及抗抗菌菌药药物物在在人人体体内内排排出出途径调整给药剂量及方法途径调整给药剂量及方法 2024/7/252024/7/2528抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则本原则（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：1. 主主要要由由肝肝胆胆系系统统
33、排排泄泄或或由由肝肝脏脏代代谢谢，或或经经肾肾脏脏和和肝肝胆胆系系统统同同时时排排出出的的抗抗菌菌药药物物用用于于肾肾功功能能减减退退者者，维维持持原原治治疗疗量或剂量略减。量或剂量略减。2. 主主要要经经肾肾排排泄泄，药药物物本本身身并并无无肾肾毒毒性性，或或仅仅有有轻轻度度肾肾毒毒性性的的抗抗菌菌药药物物，肾肾功功能能减减退退者者可可应应用用，但但剂剂量量需需适适当当调调整。整。3. 肾肾毒毒性性抗抗菌菌药药物物避避免免用用于于肾肾功功能能减减退退者者，如如确确有有指指征征使使用用该该类类药药物物时时，需需进进行行血血药药浓浓度度监监测测，据据以以调调整整给给药药方方案案，达达到到个个体体
34、化化给给药药；也也可可按按照照肾肾功功能能减减退退程程度度(以以内内生生肌肌酐酐清清除除率率为为准准)减减量量给给药药，疗疗程程中中需需严严密密监监测测患患者者肾功能。肾功能。 2024/7/252024/7/2529表表1 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌抗菌药物物肾功能减退功能减退时的的应用用红霉素、阿奇霉霉素、阿奇霉素等大素等大环内内酯类利福平利福平克林霉素克林霉素多西多西环素素氨氨苄西林西林阿莫西林阿莫西林哌拉西林拉西林美洛西林美洛西林苯苯唑西林西林头孢哌酮头孢曲松曲松头孢噻肟头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦氨氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦阿莫西林阿莫西林/克拉克
35、拉维酸酸替卡西林替卡西林/克拉克拉维酸酸哌拉西林拉西林/三三唑巴坦巴坦氯霉素霉素两性霉素两性霉素B异烟异烟肼甲硝甲硝唑伊曲康伊曲康唑口口服液服液可可应用，按原治用，按原治疗量或略减量量或略减量青霉素青霉素羧苄西林西林阿洛西林阿洛西林头孢唑啉啉头孢噻吩吩头孢氨氨苄头孢拉定拉定头孢呋辛辛头孢西丁西丁头孢他他啶头孢唑肟头孢吡吡肟氨曲南氨曲南亚胺培南胺培南/西司他丁西司他丁美美罗培南培南氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星加替沙星环丙沙星丙沙星磺胺甲噁磺胺甲噁唑甲氧甲氧苄啶氟康氟康唑吡吡嗪酰胺胺可可应用，治用，治疗量需量需减少减少庆大霉素大霉素妥布霉素妥布霉素奈替米星奈替米星阿米卡星阿米卡星卡
36、那霉素卡那霉素链霉素霉素万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素替考拉宁替考拉宁氟胞氟胞嘧啶伊曲康伊曲康唑静脉注射静脉注射剂避免使用，确有避免使用，确有指指征征应用者用者调整整给药方案方案*四四环素素土霉素土霉素呋喃妥因喃妥因萘啶酸酸特比特比萘芬芬不宜不宜选用用注：注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或调整给药剂量或给药间期。给药间期。2024/7/252024/7/2530抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则本原则二、二、 肝功能减
37、退患者抗菌药物的应用（表肝功能减退患者抗菌药物的应用（表2）n肝肝功功能能减减退退时时抗抗菌菌药药物物的的选选用用及及剂剂量量调调整整需需要要考考虑虑肝肝功功能能减减退退对对该该类类药药物物体体内内过过程程的的影影响响程程度度以以及及肝肝功功能能减减退退时时该该类类药药物物及及其其代代谢谢物物发发生生毒毒性性反反应应的的可可能能性性。肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。1. 主主要要由由肝肝脏脏清清除除的的药药物物，肝肝功功能能减减退退时时清清除除明明显显减减少少，但但并并无无明明显显毒毒性性反反应应发发生生，肝肝病病时时仍仍可可正正常常应应用用
38、，但但需需谨谨慎慎，必必要要时时减减量量给给药药，治治疗疗过过程程中中需需严严密密监监测测肝肝功功能能。红红霉霉素素等等大大环环内内酯酯类类（不不包包括括酯酯化化物物）、林林可可霉素、克林霉素属此类。霉素、克林霉素属此类。2024/7/252024/7/2531抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则本原则2. 药药物物主主要要经经肝肝脏脏或或有有相相当当量量经经肝肝脏脏清清除除或或代代谢谢，肝肝功功能能减减退退时时清清除除减减少少，并并可可导导致致毒毒性性反反应应的的发发生生，肝肝功功能能减减退退患患者者应应避避免免使使用用此此类类药药物物，
39、氯氯霉霉素素、利利福福平平、红霉素酯化物等属此类。红霉素酯化物等属此类。3. 药药物物经经肝肝、肾肾两两途途径径清清除除，肝肝功功能能减减退退者者药药物物清清除除减减少少，血血药药浓浓度度升升高高，同同时时有有肾肾功功能能减减退退的的患患者者血血药药浓浓度度升升高高尤尤为为明明显显，但但药药物物本本身身的的毒毒性性不不大大。严严重重肝肝病病患患者者，尤尤其其肝肝、肾肾功功能能同同时时减减退退的的患患者者在在使使用用此此类类药药物物时时需需减减量量应应用用。经经肾肾、肝肝两两途途径径排排出出的的青青霉霉素素类类、头孢菌素类均属此种情况。头孢菌素类均属此种情况。4. 药药物物主主要要由由肾肾排排泄
40、泄，肝肝功功能能减减退退者者不不需需调调整整剂剂量量。氨氨基糖苷类抗生素属此类。基糖苷类抗生素属此类。2024/7/252024/7/2532 抗菌抗菌药物物肝功能减退肝功能减退时的的应用用青霉素青霉素头孢唑啉啉头孢他他啶庆大霉素大霉素妥布霉素妥布霉素阿米卡星等氨基阿米卡星等氨基苷苷类万古霉素万古霉素去甲万古霉素去甲万古霉素多粘菌素多粘菌素氧氟沙星氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星丙沙星诺氟沙星氟沙星按原治按原治疗量量应用用哌拉西林拉西林阿洛西林阿洛西林美洛西林美洛西林羧苄西林西林头孢噻吩吩头孢噻肟头孢曲松曲松头孢哌酮红霉素霉素克林霉素克林霉素甲硝甲硝唑氟氟罗沙星沙星氟胞氟胞嘧啶伊曲康伊曲康
41、唑严重肝病重肝病时减量慎用减量慎用林可霉素林可霉素 培氟沙星培氟沙星 异烟异烟肼*肝病肝病时减量慎用减量慎用红霉素霉素酯化物化物四四环素素类氯霉素霉素利福平利福平两性霉素两性霉素B酮康康唑咪康咪康唑特比特比萘芬芬磺胺磺胺药肝病肝病时避免避免应用用表表2 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用肝功能减退感染患者抗菌药物的应用 注：注： * 活动性肝病时避免应用。活动性肝病时避免应用。2024/7/252024/7/2533抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则本原则三、老年患者抗菌药物的应用三、老年患者抗菌药物的应用 n由由于于老老年年人人组组织织器
42、器官官呈呈生生理理性性退退行行性性变变，免免疫疫功功能能也也见见减减退退，一一旦旦罹罹患患感感染染，在在应应用用抗抗菌菌药药物物时时需需注注意意以以下事项。下事项。1. 老老年年人人肾肾功功能能呈呈生生理理性性减减退退，按按一一般般常常用用量量接接受受主主要要经经肾肾排排出出的的抗抗菌菌药药物物时时，由由于于药药物物自自肾肾排排出出减减少少，导导致致在在体体内内积积蓄蓄，血血药药浓浓度度增增高高，容容易易有有药药物物不不良良反反应应的的发发生生。因因此此老老年年患患者者，尤尤其其是是高高龄龄患患者者接接受受主主要要自自肾肾排排出出的的抗抗菌菌药药物物时时，应应按按轻轻度度肾肾功功能能减减退退情
43、情况况减减量量给给药药，可可用用正正常常治治疗疗量量的的2/31/2。青青霉霉素素类类、头头孢孢菌素类和其他菌素类和其他内酰胺类的大多数品种即属此类情况。内酰胺类的大多数品种即属此类情况。2024/7/252024/7/2534抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则用的基本原则2. 老老年年患患者者宜宜选选用用毒毒性性低低并并具具杀杀菌菌作作用用的的抗抗菌菌药药物物，青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类等等内内酰酰胺胺类类为为常常用用药药物物，毒毒性性大大的的氨氨基基苷苷类类、万万古古霉霉素素、去去甲甲万万古古霉霉素素等等药药物物应应尽尽可可能能
44、避避免免应应用用，有有明明确确应应用用指指征征时时在在严严密密观观察察下下慎慎用用，同同时时应应进进行行血血药药浓浓度度监监测测，据据此此调调整整剂剂量量，使使给给药药方方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。案个体化，以达到用药安全、有效的目的。2024/7/252024/7/2535抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则用的基本原则四、四、 新生儿患者抗菌药物的应用新生儿患者抗菌药物的应用 n新新生生儿儿期期一一些些重重要要器器官官尚尚未未完完全全发发育育成成熟熟，在在此此期期间间其其生生长长发发育育随随日日龄龄增增加加而而迅迅速速变变化化，因
45、因此此新新生生儿儿感感染染使用抗菌药物时需注意以下事项。使用抗菌药物时需注意以下事项。1. 新新生生儿儿期期肝肝、肾肾均均未未发发育育成成熟熟，肝肝酶酶的的分分泌泌不不足足或或缺缺乏乏，肾肾清清除除功功能能较较差差，因因此此新新生生儿儿感感染染时时应应避避免免应应用用毒毒性性大大的的抗抗菌菌药药物物，包包括括主主要要经经肾肾排排泄泄的的氨氨基基苷苷类类、万万古古霉霉素素、去去甲甲万万古古霉霉素素等等，以以及及主主要要经经肝肝代代谢谢的的氯氯霉霉素素。确确有有应应用用指指征征时时，必必须须进进行行血血药药浓浓度度监监测测，据据此此调调整整给给药药方方案案，个个体体化化给给药药，以以确确保保治治疗
46、疗安安全全有有效效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。2024/7/252024/7/2536抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则用的基本原则2. 新新生生儿儿期期避避免免应应用用或或禁禁用用可可能能发发生生严严重重不不良良反反应应的的抗抗菌菌药药物物（表表3）。可可影影响响新新生生儿儿生生长长发发育育的的四四环环素素类类、喹喹诺诺酮酮类类禁禁用用，可可导导致致脑脑性性核核黄黄疸疸及及溶溶血血性性贫贫血血的的磺磺胺类药和呋喃类药避免应用。胺类药和呋喃类药避免应用。3. 新新生生儿儿期期由由于于肾肾
47、功功能能尚尚不不完完善善，主主要要经经肾肾排排出出的的青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类等等内内酰酰胺胺类类药药物物需需减减量量应应用用，以以防防止止药药物物在在体体内内蓄蓄积积导导致致严严重重中中枢枢神神经经系系统统毒毒性性反反应应的发生。的发生。4. 新新生生儿儿的的体体重重和和组组织织器器官官日日益益成成熟熟，抗抗菌菌药药物物在在新新生生儿儿的的药药代代动动力力学学亦亦随随日日龄龄增增长长而而变变化化，因因此此使使用用抗抗菌菌药物时应药物时应按日龄调整给药方案按日龄调整给药方案。2024/7/252024/7/2537表表3 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应新生儿应用抗菌药物后
48、可能发生的不良反应 抗菌抗菌药物物不良反不良反应发生机制生机制氯霉素霉素灰灰婴综合征合征肝肝酶酶不足，不足，氯霉素与其霉素与其结合减少，合减少，肾排泄排泄功能差，使血游离功能差，使血游离氯霉素霉素浓度升高度升高磺胺磺胺药脑性核黄疸性核黄疸磺胺磺胺药替代胆替代胆红素与蛋白的素与蛋白的结合位置合位置喹诺酮类软骨骨损害害(动物物)不明不明四四环素素类齿及骨骼及骨骼发育不良，牙育不良，牙齿黄染黄染药物与物与钙络合沉合沉积在牙在牙齿和骨骼中和骨骼中氨基苷氨基苷类肾、耳毒性、耳毒性肾清除能力差，清除能力差，药物物浓度个体差异大，致度个体差异大，致血血药浓度升高度升高万古霉素万古霉素肾、耳毒性、耳毒性同氨基
49、糖苷同氨基糖苷类磺胺磺胺药及及呋喃喃类溶血性溶血性贫血血新生儿新生儿红细胞中缺乏葡萄糖胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱磷酸脱氢酶酶2024/7/252024/7/2538抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则用的基本原则五、小儿患者抗菌药物的应用五、小儿患者抗菌药物的应用n小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：1. 氨氨基基苷苷类类抗抗生生素素：该该类类药药物物有有明明显显耳耳、肾肾毒毒性性，小小儿儿患患者者应应尽尽量量避避免免应应用用。临临床床有有明明确确应应用用指指征征且且又又无无其其他他毒毒性性低低的的抗抗
50、菌菌药药物物可可供供选选用用时时，方方可可选选用用该该类类药药物物，并并在在治治疗疗过过程程中中严严密密观观察察不不良良反反应应。有有条条件件者者应应进进行行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。血药浓度监测，根据其结果个体化给药。2024/7/252024/7/2539抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则用的基本原则2. 万万古古霉霉素素和和去去甲甲万万古古霉霉素素：该该类类药药也也有有一一定定肾肾、耳耳毒毒性性，小小儿儿患患者者仅仅在在有有明明确确指指征征时时方方可可选选用用。在在治治疗疗过过程程中中应应严严密密观观察察不不良良反反应应，并并应
51、应进进行行血血药药浓浓度度监监测测，个体化给药。个体化给药。3. 四四环环素素类类抗抗生生素素：可可导导致致牙牙齿齿黄黄染染及及牙牙釉釉质质发发育育不不良良。不可用于不可用于8岁以下小儿。岁以下小儿。4. 喹喹诺诺酮酮类类抗抗菌菌药药：由由于于对对骨骨骼骼发发育育可可能能产产生生的的不不良良影影响，该类药物避免用于响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。岁以下未成年人。2024/7/252024/7/2540抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则用的基本原则六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（一一）妊妊娠娠期期
52、患患者者抗抗菌菌药药物物的的应应用用（表表4）：妊妊娠娠期期抗抗菌菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。1. 对对胎胎儿儿有有致致畸畸或或明明显显毒毒性性作作用用者者，如如四四环环素素类类、喹喹诺诺酮酮类等，妊娠期避免应用。类等，妊娠期避免应用。2. 对对母母体体和和胎胎儿儿均均有有毒毒性性作作用用者者，如如氨氨基基苷苷类类、万万古古霉霉素素、去去甲甲万万古古霉霉素素等等，妊妊娠娠期期避避免免应应用用；确确有有应应用用指指征征时时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。3. 药药毒毒性性低
53、低，对对胎胎儿儿及及母母体体均均无无明明显显影影响响，也也无无致致畸畸作作用用者者，妊妊娠娠期期感感染染时时可可选选用用。青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类等等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。2024/7/252024/7/2541抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则用的基本原则（二）哺乳期患者抗菌药物的应用：（二）哺乳期患者抗菌药物的应用：n药药物物可可自自乳乳汁汁分分泌泌，通通常常母母乳乳中中药药物物含含量量不不高高，不不超超过哺乳期患者每日用药量的过哺乳期患者每日用药量的1；n少少数数药药物物乳乳汁汁中中
54、分分泌泌量量较较高高，如如氟氟喹喹诺诺酮酮类类、四四环环素素类类、大大环环内内酯酯类类、氯氯霉霉素素、磺磺胺胺甲甲噁噁唑唑、甲甲氧氧苄苄啶啶、甲硝唑等。甲硝唑等。n青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类等等内内酰酰胺胺类类和和氨氨基基苷苷类类等等在在乳汁中含量低。乳汁中含量低。n因因此此治治疗疗哺哺乳乳期期患患者者时时应应避避免免选选用用氨氨基基苷苷类类、喹喹诺诺酮酮类类、四四环环素素类类、氯氯霉霉素素、磺磺胺胺药药等等。哺哺乳乳期期患患者者应应用用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。2024/7/252024/7/2542表表4 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类抗微
55、生物药在妊娠期应用时的危险性分类 FDA分分类抗微生物抗微生物药A. 在孕在孕妇中研究中研究证实无危无危险性性B. 动物中研究无危物中研究无危险性，但人性，但人类研究研究资料不充分，或料不充分，或对动物物有毒性，但人有毒性，但人类研究无危研究无危险性性青霉素青霉素类头孢菌素菌素类青霉素青霉素类内内酰胺胺酶酶抑制抑制剂氨曲南氨曲南美美罗培南培南厄他培南厄他培南红霉素霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素两性霉素两性霉素B特比特比萘芬芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝甲硝唑呋喃妥因喃妥因C. 动物研究物研究显示毒性，人体研究示毒性，人体研究资料不充分，但用料不充分，但用药时可能可能患
56、者的受益大于危患者的受益大于危险性性亚胺培南胺培南/西司他丁西司他丁氯霉素霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素氟康氟康唑伊曲康伊曲康唑酮康康唑氟胞氟胞嘧啶磺胺磺胺药/甲氧甲氧苄啶氟氟喹诺酮类利奈利奈唑胺胺乙胺乙胺嘧啶利福平利福平异烟异烟肼吡吡嗪酰胺胺D. 已已证实对人人类有危有危险性，但仍性，但仍可能受益多可能受益多氨基苷氨基苷类 四四环素素类X. 对人人类致畸，危致畸，危险性大于受益性大于受益奎宁奎宁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 利巴利巴韦林林2024/7/252024/7/2543n注注：美美国国食食品品药药品品管管理理局局(FDA)按按照照药药物物在在妊妊娠娠期期应应用用时时的的危危险险性性分
57、分为为A、B、C、D及及X类类，可可供供药药物物选选用时参考（表用时参考（表4）。）。（1）妊妊娠娠期期感感染染时时用用药药可可参参考考表表中中分分类类，以以及及用用药药后后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。nA类类：妊妊娠娠期期患患者者可可安安全全使使用用；B类类：有有明明确确指指征征时时慎慎用用；C类类：在在确确有有应应用用指指征征时时，充充分分权权衡衡利利弊弊决决定定是是否否选选用用；D类类：避避免免应应用用，但但在在确确有有应应用用指指征征、且且患患者者受受益益大大于于可可能能的的风风险险时时严严密密观观察察下下慎慎用用；X类类：禁
58、用。禁用。（2） 妊妊娠娠期期患患者者接接受受氨氨基基苷苷类类、万万古古霉霉素素、去去甲甲万万古古霉霉素素、氯氯霉霉素素、磺磺胺胺药药、氟氟胞胞嘧嘧啶啶时时必必须须进进行行血血药药浓浓度监测度监测，据以调整给药方案。，据以调整给药方案。2024/7/252024/7/2544各类细菌性感染的治疗原则及各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗病原治疗(举例举例)2024/7/252024/7/2545急性气管急性气管-支气管炎支气管炎本病以本病以病毒感染多见病毒感染多见，多数病例为自限性。，多数病例为自限性。【治疗原则治疗原则】1.以对症治疗为主，以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物不宜常规使用抗菌药
59、物。2.极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。【病原治疗病原治疗】1.可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用红霉素等大环内酯类。用红霉素等大环内酯类。2.肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素，或红霉素肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素，或红霉素等大环内酯类。等大环内酯类。2024/7/252024/7/2546慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸慢性支气管炎急性发作可由
60、环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。烟等许多因素引起。【治疗原则治疗原则】1.伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。患者，可应用抗菌药物。2.应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。菌药物。3.对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。4.轻症患者给予口服药，病情
61、较重者可用注射剂。轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。【病原治疗病原治疗】见表。见表。 2024/7/252024/7/2547慢性支气管炎急性发作的病原治疗慢性支气管炎急性发作的病原治疗病原病原宜宜选药物物可可选药物物备注注流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌氨氨苄西林，阿莫西林，氨西林，阿莫西林，氨苄西林西林/舒巴坦，舒巴坦， 阿莫西阿莫西林林/克拉克拉维酸酸复方磺胺甲噁复方磺胺甲噁唑，第一、二，第一、二代口服代口服头孢菌素，氟菌素，氟喹诺酮类1040菌株菌株产酶酶 肺炎肺炎链球菌球菌 青霉素敏感青霉素敏感 青霉素中介及耐青霉素中介及耐药青霉素青霉素第三代第三代头孢菌素菌素阿莫西林，氨阿莫西林，
62、氨苄西林西林氟氟喹诺酮类 青霉素耐青霉素耐药率（中介及率（中介及耐耐药）在）在1040左右左右卡他莫拉菌卡他莫拉菌复方磺胺甲噁复方磺胺甲噁唑，第一、二，第一、二代口服代口服头孢菌素菌素氟氟喹诺酮类，阿莫西林，阿莫西林/克拉克拉维酸，氨酸，氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦约90菌株菌株产酶酶肺炎支原体肺炎支原体大大环内内酯类多西多西环素，氟素，氟喹诺酮类 肺炎衣原体肺炎衣原体大大环内内酯类多西多西环素，氟素，氟喹诺酮类肺炎克雷伯菌等肺炎克雷伯菌等肠杆菌科杆菌科细菌菌第二代或第三代第二代或第三代头孢菌素菌素氟氟喹诺酮类 2024/7/252024/7/2548细菌性前列腺炎细菌性前列腺炎n根据临床表现、
63、病原菌和实验室检查结果，可将前列根据临床表现、病原菌和实验室检查结果，可将前列腺炎分为腺炎分为细菌性细菌性和和非细菌性非细菌性两类，而细菌性前列腺炎两类，而细菌性前列腺炎又可分为急性及慢性。又可分为急性及慢性。n急性患者的病原菌大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科急性患者的病原菌大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌，少数可为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体；细菌，少数可为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体；n慢性患者的病原菌除大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌慢性患者的病原菌除大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外，亦可为肠球菌属。外，亦可为肠球菌属。2024/7/252024/7/2549【治疗原则治疗原则】1.慢慢性性前前列列腺
64、腺炎炎患患者者的的病病原原菌菌检检查查可可取取前前列列腺腺液液做做细细菌菌培培养养，但但不不宜宜对对急急性性前前列列腺腺炎炎患患者者进进行行前前列列腺腺按按摩摩取取前前列列腺腺液液，以防感染扩散，可取中段尿细菌培养作为参考。以防感染扩散，可取中段尿细菌培养作为参考。2.应应选选用用能能覆覆盖盖可可能能的的病病原原菌菌并并能能渗渗透透至至前前列列腺腺内内的的抗抗菌菌药药物物进进行行经经验验治治疗疗。获获知知病病原原菌菌后后，根根据据药药敏敏试试验验结结果果调调整整用药。用药。3.宜宜选选用用在在前前列列腺腺组组织织和和前前列列腺腺液液中中可可达达到到有有效效浓浓度度的的抗抗菌菌药药物物，如如氟氟
65、喹喹诺诺酮酮类类、复复方方磺磺胺胺甲甲噁噁唑唑、大大环环内内酯酯类类、四四环环素素类类等等。在在急急性性感感染染期期，氨氨基基苷苷类类、头头孢孢菌菌素素类类也也能能渗渗入入炎炎性性前前列列腺腺组组织织，达达到到一一定定药药物物浓浓度度，故故上上述述药药物物在在急急性期时也可选用。性期时也可选用。4.细细菌菌性性前前列列腺腺炎炎治治疗疗较较困困难难，疗疗程程须须较较长长，急急性性细细菌菌性性前前列列腺腺炎炎需需4周周，慢慢性性细细菌菌性性前前列列腺腺炎炎需需13个个月月。一一般般为为46周。周。5.部分患者需行前列腺切除术。部分患者需行前列腺切除术。2024/7/252024/7/2550【病原
66、治疗病原治疗】 细菌性前列腺炎的病原治疗细菌性前列腺炎的病原治疗 病原病原宜宜选药物物可可选药物物备注注大大肠埃希菌埃希菌氟氟喹诺酮类，复方磺胺，复方磺胺甲噁甲噁唑氨氨苄西林西林/舒巴坦、阿舒巴坦、阿莫西林莫西林/克拉克拉维酸酸大大肠埃希菌埃希菌对氟氟喹诺酮类耐耐药株达株达50%以上，必以上，必须根据根据药敏敏试验结果果选用用肠杆菌科杆菌科细菌菌氟氟喹诺酮类复方磺胺甲噁复方磺胺甲噁唑肠球菌属球菌属氟氟喹诺酮类氨氨苄西林西林/舒巴坦、阿舒巴坦、阿莫西林莫西林/克拉克拉维酸酸淋病奈瑟球菌或淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体沙眼衣原体氟氟喹诺酮类或或头孢曲松曲松（单剂）+多西多西环素素 2024/7/2520
67、24/7/2551细菌性脑膜炎和脑脓肿细菌性脑膜炎和脑脓肿不同年龄段细菌性脑膜炎患者的病原菌不同。不同年龄段细菌性脑膜炎患者的病原菌不同。【治疗原则治疗原则】1给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做获阳性结果后做药敏试验药敏试验。2尽早开始抗菌药物的经验治疗尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获知细菌培养和药敏试验结果。在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。后，根据经验
68、治疗疗效和药敏试验结果调整用药。3选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，用最大治疗剂选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。量静脉给药。4细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为程一般为57天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药1014天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周；继发于心内膜炎的周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需46周。周。 5部分脑脓肿患者经积极抗
69、菌治疗后，尚需手术引流。部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，尚需手术引流。2024/7/252024/7/2552【病原菌病原菌】 不同年龄细菌性脑膜炎患者的主要病原菌不同年龄细菌性脑膜炎患者的主要病原菌 患者情况患者情况病原菌病原菌年年龄1个个月月50岁流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、肺炎膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌球菌年年龄50岁、免疫功能、免疫功能损害害肺炎肺炎链球菌、球菌、单核核细胞增多性李斯特菌、革胞增多性李斯特菌、革兰阴性杆菌阴性杆菌医院医院获得性得性脑膜炎膜炎金葡菌、克雷伯菌属、金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不杆菌属、不动杆菌属、杆菌属、铜绿假假单胞菌胞菌2024/7/252
70、024/7/2553【病原治疗病原治疗】 细菌性脑膜炎的病原治疗细菌性脑膜炎的病原治疗病原宜选药物可选药物脑膜炎球菌青霉素或氨苄西林氯霉素肺炎链球菌青霉素敏感青霉素中度耐药青霉素高度耐药青霉素，氨苄西林头孢曲松，头孢噻肟万古霉素或去甲万古霉素头孢噻肟头孢曲松万古霉素或去甲万古霉素B组链球菌氨苄西林头孢噻肟或头孢曲松葡萄球菌属 甲氧西林敏感甲氧西林耐药苯唑西林万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素万古霉素或去甲万古霉素(用于青霉素过敏患者)万古霉素或去甲万古霉素+利福平单核细胞增多性李斯特菌氨苄西林+庆大霉素复方磺胺甲噁唑流感嗜血杆菌非产酶株产酶株氨苄西林头孢噻肟或头孢曲松氯霉素克雷伯菌属头孢噻肟或头孢
71、曲松美罗培南大肠埃希菌头孢噻肟或头孢曲松美罗培南铜绿假单胞菌头孢他啶+氨基糖苷类美罗培南+氨基糖苷类2024/7/252024/7/2554败血症败血症n败败血血症症病病情情危危急急，一一旦旦临临床床诊诊断断确确立立，应应即即按按患患者者原原发发病病灶灶、免免疫疫功功能能状状况况、发发病病场场所所及及其其他他流流行行病病学学资资料料综综合考虑其可能的病原，选用适宜的抗菌药物治疗。合考虑其可能的病原，选用适宜的抗菌药物治疗。【治疗原则治疗原则】1. 及及早早进进行行病病原原学学检检查查，在在给给予予抗抗菌菌药药物物治治疗疗前前应应留留取取血血液液及及其其他他相相关关标标本本送送培培养养，并并尽尽
72、早早开开始始抗抗菌菌药药物物的的经经验验治治疗疗。获获病病原原菌菌后后进进行行药药敏敏试试验验，按按药药敏敏试试验验结结果果调调整整用药。用药。2. 抗抗菌菌药药物物可可单单用用，亦亦可可联联合合用用药药，但但在在铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌、肠肠球球菌菌等等败败血血症症时时需需联联合合用用药药。疗疗程程一一般般需需用用药药至至体体温温恢恢复复正正常常后后710天天，有有迁迁徙徙病病灶灶者者需需更更长长，直直至至病病灶灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。3. 治治疗疗初初始始阶阶段段需需静静脉脉给给药药，以以保保证证疗疗效效；病病情情稳稳定定后后可
73、可改为口服或肌注。改为口服或肌注。2024/7/252024/7/2555【病原菌病原菌】 败血症的主要病原菌及其伴随情况败血症的主要病原菌及其伴随情况病原病原感染源及可能的入侵途径、感染源及可能的入侵途径、诱因因发病病场所所备注注表葡菌等凝固表葡菌等凝固酶酶阴性葡萄球阴性葡萄球菌菌静脉留置静脉留置导管，体内人工装置管，体内人工装置医院医院多多为甲氧西林耐甲氧西林耐药株株金葡菌金葡菌外科外科伤口，蜂口，蜂窝织炎，炎，疖，烧伤创面感染面感染医院或社区医院或社区医院内医院内获得者多得者多为甲氧西林耐甲氧西林耐药株株肠球菌属球菌属尿路感染，留置尿路感染，留置导尿管，腹膜透析尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌
74、尿生殖系伴腹膜炎，泌尿生殖系统手手术或或操作后操作后医院或社区医院或社区肺炎肺炎链球菌球菌社区社区获得性肺炎得性肺炎社区社区大大肠埃希菌埃希菌尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系系统感染感染社区多于医社区多于医院院2024/7/252024/7/2556肺炎克雷伯菌等肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属克雷伯菌属下呼吸道感染，腹腔，胆道感染下呼吸道感染，腹腔，胆道感染医院多于社区医院多于社区医院感染者耐医院感染者耐药程度高程度高肠杆菌属、杆菌属、柠檬檬酸菌属、沙酸菌属、沙雷菌属等雷菌属等肠杆菌科杆菌科细菌菌下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系尿生殖
75、系统，腹腔，胆道感染，腹腔，胆道感染医院多于社区医院多于社区医院感染者耐医院感染者耐药程度高程度高不不动杆菌属、杆菌属、铜绿假假单胞菌胞菌医院医院获得肺炎，人工呼吸装置，复得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿路感染，留置性尿路感染，留置导尿管，尿管，烧伤创面感染面感染医院医院脆弱脆弱拟杆菌杆菌腹腔，盆腔感染腹腔，盆腔感染社区或医院社区或医院念珠菌属念珠菌属免疫缺陷（如中性粒免疫缺陷（如中性粒细胞减少症），胞减少症），广广谱抗菌抗菌药物，免疫抑制物，免疫抑制剂应用，用，静脉留置静脉留置导管，管，严重重烧伤创面感面感染染医院医院2024/7/252024/7/2557【病原治疗病原治疗】 n在在病病原原
76、尚尚未未明明确确前前，可可参参考考前前表表中中患患者者发发病病时时情情况况及及处处所所，估估计计其其最最可可能能的的病病原原菌菌，按按后后表表中中的的治治疗疗方方案案予以经验治疗；予以经验治疗；n在在明明确确病病原原后后，如如果果原原治治疗疗用用药药疗疗效效不不满满意意，应应根根据据细菌药敏试验结果调整用药。细菌药敏试验结果调整用药。2024/7/252024/7/2558败血症的病原治疗败血症的病原治疗 病原病原宜宜选药物物可可选药物物备注注金葡菌、表葡菌金葡菌、表葡菌等凝固等凝固酶酶阴性阴性葡萄球菌葡萄球菌甲氧西林或苯甲氧西林或苯唑西林敏感西林敏感苯苯唑西林或西林或氯唑西林西林头孢唑啉等第
77、一代啉等第一代头孢菌菌素，素，头孢呋辛等第二辛等第二代代头孢菌素，克林霉菌素，克林霉素，磷霉素素，磷霉素钠有青霉素有青霉素类抗生素抗生素过敏敏性休克史者不宜性休克史者不宜选用用头孢菌素菌素类甲氧西林或苯甲氧西林或苯唑西林耐西林耐药万古霉素或去万古霉素或去甲万古霉素甲万古霉素联合磷霉素合磷霉素钠或利福平或利福平复方磺胺甲噁复方磺胺甲噁唑，异帕米，异帕米星，阿米卡星星，阿米卡星氨基苷氨基苷类不宜不宜单用，需用，需联合用合用药肠球菌属球菌属氨氨苄西林或青西林或青霉素霉素G+氨氨基糖苷基糖苷类万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素2024/7/252024/7/2559败血症的病原治疗败血症的病
78、原治疗肺炎肺炎链球菌球菌青霉素青霉素G阿莫西林，阿莫西林，头孢噻吩，吩，头孢唑啉，啉，头孢呋辛，辛，红霉素，克林霉素霉素，克林霉素肺炎肺炎链球菌系青霉素敏感株，球菌系青霉素敏感株，该菌菌对红霉素或克林霉素霉素或克林霉素耐耐药者多者多见，需注意，需注意药敏敏试验结果。有青霉素果。有青霉素类抗抗生素生素过敏性休克史者不宜敏性休克史者不宜选用用头孢菌素菌素类大大肠埃希菌埃希菌氨氨苄西林西林/舒舒巴坦或阿巴坦或阿莫西林莫西林/克拉克拉维酸酸头孢噻肟，头孢曲松等曲松等第三代第三代头孢菌素，氟菌素，氟喹诺酮类，氨基苷，氨基苷类菌株之菌株之间对药物敏感性差异物敏感性差异大，需根据大，需根据药敏敏试验结果果选
79、药，并需注意，并需注意对氟氟喹诺酮类耐耐药者多者多见肺炎克雷伯菌等肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属克雷伯菌属第三代第三代头孢菌素菌素氟氟喹诺酮类，氨基苷，氨基苷类，内内酰胺胺类/内内酰胺胺酶酶抑制抑制剂菌株之菌株之间对药物敏感性差异物敏感性差异大，需根据大，需根据药敏敏试验结果果选药肠杆菌属、杆菌属、柠檬檬酸菌属，沙酸菌属，沙雷菌属雷菌属头孢吡吡肟或或氟氟喹诺酮类氨基苷氨基苷类，碳青霉，碳青霉烯类，内内酰胺胺类/内内酰胺胺酶酶抑制抑制剂合合剂同上同上2024/7/252024/7/2560败血症的病原治疗败血症的病原治疗不不动杆菌属杆菌属氨氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦氨基苷氨基苷类，头孢哌酮/舒巴舒巴坦，碳青霉坦，碳青霉烯类，氟，氟喹诺酮类同上同上铜绿假假单胞菌胞菌头孢他他啶、头孢哌酮、头孢吡吡肟、哌拉西林等抗假拉西林等抗假单胞菌胞菌内内酰胺胺类+氨基糖苷氨基糖苷类头孢哌酮/舒巴坦，舒巴坦，哌拉西拉西林林/三三唑巴坦，巴坦，环丙沙丙沙星等氟星等氟喹诺酮类+氨基氨基苷苷类，碳青霉，碳青霉烯类+氨氨基苷基苷类同上，一般均需同上，一般均需联合用合用药脆弱脆弱拟杆菌杆菌甲硝甲硝唑氯霉素，克林霉素，碳青霉素，克林霉素，碳青霉霉烯类念珠菌属念珠菌属两性霉素两性霉素B氟康氟康唑，氟胞，氟胞嘧啶氟胞氟胞嘧啶宜宜联合用合用药
