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1、深静脉血栓预防及深静脉血栓预防及护理护理 DVT概念概念 目目 录录DVT成因成因DVT分类及临床表现分类及临床表现DVT诊断及预防措施诊断及预防措施DVT治疗及护理治疗及护理 什么什么 What? 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT）：）：是指血液在深是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多肢深静脉为多 一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念 DVT 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 （deep venous thromboemboli
2、sm) VTE + 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 （Venous thromboembolism) PTE 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 pulmonary thromboembolism)同一疾病同一疾病不同阶段不同阶段不同部位不同部位的表现的表现VTE的危害的危害2010年年1月训练时月训练时突然昏迷，抢救突然昏迷，抢救无效死亡无效死亡PE就是元凶！就是元凶！VTE的危害的危害2006年北京大学医学教授熊卓为年北京大学医学教授熊卓为在北大医院接受脊柱手术后第七在北大医院接受脊柱手术后第七天死于肺栓塞天死于肺栓塞1856年德国病理学家年德国病理学家 VIRCHOW血栓形成三大原因血栓形成三大原因
3、VTE三大成因三大成因静脉血流滞缓静脉血流滞缓静脉壁损伤静脉壁损伤血液成分异常血液成分异常静脉血流滞缓静脉壁损伤血液成分异常VIRCHOW三大成因三大成因卧床、术后制动、妊娠、肥胖卧床、术后制动、妊娠、肥胖创伤、烧伤、下肢手术、静脉穿刺、大腿止血带创伤、烧伤、下肢手术、静脉穿刺、大腿止血带手术后、妊娠期、口服避孕药、肿瘤、创伤、烧伤、基础疾病手术后、妊娠期、口服避孕药、肿瘤、创伤、烧伤、基础疾病 两个因素同时存在增加两个因素同时存在增加两个因素同时存在增加两个因素同时存在增加 DVTDVT发生率发生率发生率发生率 三个因素同时具备会显著增加三个因素同时具备会显著增加三个因素同时具备会显著增加三
4、个因素同时具备会显著增加DVTDVT的发生率的发生率的发生率的发生率高危人群高危人群高龄高龄肥胖肥胖糖尿病糖尿病高血脂高血脂恶性肿瘤恶性肿瘤下肢静脉曲张下肢静脉曲张小腿水肿小腿水肿心血管疾病心血管疾病输血输血吸烟吸烟 因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢DVT。 深静脉血栓深静脉血栓(DVT)流行病学流行病学普外普外25%妇科妇科16%髋关节置换髋关节置换5060%膝关节置换膝关节置换4084%多发性创伤多发性创伤50%心肌梗塞心肌梗塞24%脑外科脑外科22%
5、脊髓损伤脊髓损伤67100%中风中风55%Geerrs WH Heic JA，Clager GP et al.Prvention of Venous Thrombolism.Sixth ACCP Conference on Antithrombotic Therapy.Chest，2001，119:1325-1756骨科大手术后骨科大手术后VTE的发生率的发生率（%）为什么我们看到的为什么我们看到的VTEVTE那么少？那么少？有症状有症状无症状无症状临床表现不显著的病例恰临床表现不显著的病例恰是易造成是易造成PE病例病例80%20%深静脉血栓深静脉血栓DVT发生发生 常见部位常见部位下腔静脉下
6、腔静脉髂静脉髂静脉股深静脉股深静脉股总和股浅静脉股总和股浅静脉腘静脉腘静脉胫腓干静脉胫腓干静脉DVTDVT分类及临床表现分类及临床表现根据栓塞血管部位划分：根据栓塞血管部位划分： 1.周围型周围型 2.中心型中心型 3.混合型混合型1.周围型：周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。致。Homans征：足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛征：足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛Homan征
7、征2.2.中心型：中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。肺栓塞，威胁病人生命。 3.3.混合型：混合型：即全下肢即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成，可以由周有血栓形成，可以由周围型扩展而来开始症状围型
8、扩展而来开始症状较轻未引起注意，以后较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。至全下肢水肿始被发现。此出现临床表现与血栓此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致，形成过程的时间一致，也可以由中心型向下扩也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易展所致其临床表现不易与中心型鉴别。与中心型鉴别。特殊类型特殊类型股青肿：股青肿：当血栓继续滋长、繁衍，不仅当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿痉挛时，即形成股青肿. .患者患者疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿疼痛
9、剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常消失。全身反应明显，体温常达达39以上，可出现休克及以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。肢体静脉性坏疽。 血管解剖血管解剖（为什么左侧高于右侧）（为什么左侧高于右侧）左下肢深静脉血栓高于右侧原因是左下肢深静脉血栓高于右侧原因是左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓造成远侧静脉回流障
10、碍而发生血栓所致所致危害性危害性 （Endanger）下肢深静脉血栓形成后：下肢深静脉血栓形成后：若栓子小则危害不大若栓子小则危害不大若栓子较大，且与静脉壁结合不紧密，可因栓子脱落致栓塞，如栓塞重若栓子较大，且与静脉壁结合不紧密，可因栓子脱落致栓塞，如栓塞重要器官要器官肺肺 心心 脑脑 栓塞可危及生命，有研究表示，静脉血栓致栓子脱落引起肺栓塞致死率栓塞可危及生命，有研究表示，静脉血栓致栓子脱落引起肺栓塞致死率90%,90%,抢救成功率低抢救成功率低DVT诊断诊断 （一）临床表现：（一）临床表现： （二）彩色多普勒超声检查：（二）彩色多普勒超声检查：是目前诊断是目前诊断DVTDVT的首选检查，诊
11、断准的首选检查，诊断准确率高，可准确诊断出确率高，可准确诊断出DVTDVT的范围、部位、程度和血流阻力等指标。的范围、部位、程度和血流阻力等指标。在急性在急性DVTDVT的诊断方面，可取代静脉造影作为最后确诊的手段。的诊断方面，可取代静脉造影作为最后确诊的手段。 （三）静脉造影：（三）静脉造影：是诊断是诊断DVTDVT的金标准，能使静脉直接显像，可有的金标准，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及测支循环效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及测支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。 （四）
12、其它：（四）其它：CTCT检查、磁共振成像检查、放射性核素检查亦具有优检查、磁共振成像检查、放射性核素检查亦具有优越性。越性。 （五）血液（五）血液D-D-二聚体二聚体(D-dimer)(D-dimer)浓度测定浓度测定 ：在临床上有一定的实用在临床上有一定的实用价值，手术后或重症病人价值，手术后或重症病人D-D-二聚体浓度也有升高，故其阳性意义二聚体浓度也有升高，故其阳性意义并不大。如果并不大。如果D-D-二聚体浓度正常时，其阴性价值更可靠，基本可二聚体浓度正常时，其阴性价值更可靠，基本可排除急性血栓形成的可能，准确率达排除急性血栓形成的可能，准确率达97%97%99%99%。预防在先预防在
13、先 加强评估加强评估 及时处理及时处理基本基本预防预防 物理物理预防预防 药物药物预防预防 预防预防DVT的措施的措施 DVT基本预防措施基本预防措施手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤抬高患肢，避免下肢静脉穿刺抬高患肢，避免下肢静脉穿刺鼓励患者主动活动，尽早下床鼓励患者主动活动，尽早下床改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂。改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂。 基本基本 预防预防术中和术后补液，多饮水，避免脱水术中和术后补液，多饮水，避免脱水规范下肢止血带的应用规范下肢止血带的应用鼓励咳嗽深呼吸，避免膝下单独垫枕鼓励咳嗽深呼吸，避免膝下单独垫枕高危人群预防高危人群预
14、防:健康教育健康教育1.讲解发生讲解发生DVT 的病因、危险因素及后果的病因、危险因素及后果,使其主动配合。使其主动配合。2.劝其戒烟劝其戒烟,给低脂富含纤维素饮食给低脂富含纤维素饮食,多饮水多饮水,保持大便通畅。保持大便通畅。3.鼓励患者勤翻身、做深呼吸及咳嗽动作鼓励患者勤翻身、做深呼吸及咳嗽动作4.重视术后早期活动重视术后早期活动,指导正确的活动方法指导正确的活动方法:如足背伸跖屈收缩小腿如足背伸跖屈收缩小腿肌肉肌肉,伸膝以收缩股四头肌伸膝以收缩股四头肌,伸屈髋膝、被动按摩等。伸屈髋膝、被动按摩等。DVT基本预防措施基本预防措施DVT基本预防措施基本预防措施早期功能锻炼：踝泵练习早期功能锻
15、炼：踝泵练习（踝关节被（踝关节被 动、主动屈伸锻炼）动、主动屈伸锻炼）方法：平卧于床，足用力做上钩及下踩运动，各保持方法：平卧于床，足用力做上钩及下踩运动，各保持5秒钟（足的背伸、秒钟（足的背伸、跖屈功能的锻炼），再以踝关节为中心，足尖做跖屈功能的锻炼），再以踝关节为中心，足尖做360度环绕，每小时做度环绕，每小时做5分钟，每日分钟，每日5-8次。次。 DVT基本预防措施基本预防措施早期功能锻炼：早期功能锻炼：股四头肌等长收缩股四头肌等长收缩方法：下肢伸直，膝下压，大腿肌肉用力绷紧方法：下肢伸直，膝下压，大腿肌肉用力绷紧5秒钟，然后放松，秒钟，然后放松， 50 100次次/组，根据病人情况组，
16、根据病人情况34组组/d或或5 10组组/d，双下肢同做。，双下肢同做。c 如病情允许可做膝关节伸屈运动。如病情允许可做膝关节伸屈运动。鼓励患者早期活鼓励患者早期活动，尽早下床动，尽早下床DVT物理预防方法物理预防方法梯度压力弹力袜梯度压力弹力袜（GCS） 间歇充气加压装置间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵足底静脉泵（ VFP）足底静脉泵足底静脉泵（ VFP）可弥补药物预防的空窗期可弥补药物预防的空窗期以下情况禁用物理预防措施以下情况禁用物理预防措施 充血性心力衰竭充血性心力衰竭, 肺水肿或腿部严重水肿肺水肿或腿部严重水肿; 下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞下肢深静脉血栓症、血栓性静脉
17、炎或肺栓塞;间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常况异常( 如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术) 、下肢血、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。DVT药物预防药物预防 低分子肝素钠（钙）低分子肝素钠（钙）利伐沙班利伐沙班华法林华法林祛聚疗法（丹参、祛聚疗法（丹参、阿司匹林、低右、潘生丁等）阿司匹林、低右、潘生丁等）用药期间注意用药期间注意有无出血征象有无出血征象 DVT治疗治疗包括非手术治疗及手术治疗。首选哪种方案目前意见尚
18、不统一，包括非手术治疗及手术治疗。首选哪种方案目前意见尚不统一，但更多倾向于非手术治疗。但更多倾向于非手术治疗。 1.非手术治疗非手术治疗 包括抗感染、溶栓、抗凝、和祛聚疗法及一般处包括抗感染、溶栓、抗凝、和祛聚疗法及一般处理，即适当应用利尿剂和激素，以减轻下肢的水肿。理，即适当应用利尿剂和激素，以减轻下肢的水肿。2.手术治疗手术治疗 适用于急性期的病人，尤其是股青肿和股白肿，在适用于急性期的病人，尤其是股青肿和股白肿，在发病发病3天内取栓最好。通常采用股静脉切开导管取栓术。天内取栓最好。通常采用股静脉切开导管取栓术。导管内导管内导管内导管内溶栓、取栓、静脉内放置滤网等方法部分患者可采用溶栓、
19、取栓、静脉内放置滤网等方法部分患者可采用溶栓、取栓、静脉内放置滤网等方法部分患者可采用溶栓、取栓、静脉内放置滤网等方法部分患者可采用DVTDVT发生后护理措施发生后护理措施1 1、急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢、急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢、急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢、急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15 15 30 30 ，以利于下肢静脉，以利于下肢静脉，以利于下肢静脉，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。回流，减轻水肿。回流，减轻水肿。回流，减轻水肿。2 2、严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹、严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹、严禁按
20、摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹、严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。压突然增高致血栓脱落。压突然增高致血栓脱落。压突然增高致血栓脱落。3 3、避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。、避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。、避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。、避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。4 4、给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，以免增加血液黏度，加重病情。、给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，以免增加血液黏度，加重病情。、给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，以免增加血液黏度，加重病情。、给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，以免增加血液黏度，加重病
21、情。DVTDVT发生后护理措施发生后护理措施5 5、保护患肢。避免寒冷潮湿、外伤等因素，、保护患肢。避免寒冷潮湿、外伤等因素，、保护患肢。避免寒冷潮湿、外伤等因素，、保护患肢。避免寒冷潮湿、外伤等因素，6 6、保持床单清洁、干燥、平整，每、保持床单清洁、干燥、平整，每、保持床单清洁、干燥、平整，每、保持床单清洁、干燥、平整，每2 2 小时更换受压部位，防止压疮发小时更换受压部位，防止压疮发小时更换受压部位，防止压疮发小时更换受压部位，防止压疮发生。生。生。生。7 7、肢端坏疽应保持干燥，以免创面继发细菌感染。对溃疡面用油纱布、肢端坏疽应保持干燥，以免创面继发细菌感染。对溃疡面用油纱布、肢端坏疽
22、应保持干燥，以免创面继发细菌感染。对溃疡面用油纱布、肢端坏疽应保持干燥，以免创面继发细菌感染。对溃疡面用油纱布换药，忌用刺激性强的外用药。换药，忌用刺激性强的外用药。换药，忌用刺激性强的外用药。换药，忌用刺激性强的外用药。DVT发生后护理措施8 8、密切观察患肢肿胀情况：、密切观察患肢肿胀情况：、密切观察患肢肿胀情况：、密切观察患肢肿胀情况：髌骨上缘以上髌骨上缘以上髌骨上缘以上髌骨上缘以上15 cm 15 cm 处、髌骨下处、髌骨下处、髌骨下处、髌骨下缘以下缘以下缘以下缘以下10 cm 10 cm 处做标计，每日测处做标计，每日测处做标计，每日测处做标计，每日测量其周径，了解肢体肿胀变化情量其
23、周径，了解肢体肿胀变化情量其周径，了解肢体肿胀变化情量其周径，了解肢体肿胀变化情况。况。况。况。观察患肢皮肤颜色、足部动脉搏观察患肢皮肤颜色、足部动脉搏观察患肢皮肤颜色、足部动脉搏观察患肢皮肤颜色、足部动脉搏动情况。动情况。动情况。动情况。9 9、密切观察有无肺栓塞，发现异常、密切观察有无肺栓塞，发现异常、密切观察有无肺栓塞，发现异常、密切观察有无肺栓塞，发现异常情况，及时向医生汇报以采取及情况，及时向医生汇报以采取及情况，及时向医生汇报以采取及情况，及时向医生汇报以采取及时的治疗措施。时的治疗措施。时的治疗措施。时的治疗措施。溶栓护理溶栓护理（1）注射部位：）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢
24、静脉。静脉穿刺时止血带不静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫压迫510min。（2）疗效观察：）疗效观察：用药后每用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。情加剧者，应立即向医师汇报。（3）并发症观察：）并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道严密观察有无牙龈出
25、血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向出血倾向;要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象内出血迹象;观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）。）。 如有出血倾向及时报告医生，同时监测凝血酶原时间、出凝如有出血倾向及时报告医生，同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。血时间。（4）溶栓药物现配现用，）溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。遵医嘱或按要求
26、滴注。住院患者大约住院患者大约 1 1% % 死于死于肺栓塞肺栓塞90%90% PE PE患者血栓来自下肢静脉患者血栓来自下肢静脉80%80% PEPE患者起病时患者起病时无无临床症状临床症状2/32/3 PEPE患者死亡在患者死亡在2 2小时内发生小时内发生沉寂沉寂的的“杀手杀手”肺栓塞肺栓塞肺栓塞典型症状：肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症状并不但有时肺栓塞症状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳
27、嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。肺栓塞的观察肺栓塞的观察 血栓机化的过程一般需血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附周左右完成，而静脉血栓的附壁性在壁性在12周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的的12周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。脉栓塞。 急性肺栓塞的急救处理急性肺栓塞的急救处理立即立即平卧平卧避免避免做深呼吸做深呼吸咳嗽咳嗽剧烈翻动剧烈翻动报告医生报告医生同时同时高流量吸氧高流量吸氧建立静脉通道建立静脉通道心电监护心电监护配合配合医生抢救医生抢救急性呼吸窘迫者行急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气管插管或机械通气心跳骤停者心肺气心跳骤停者心肺复苏术复苏术
