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1、脊髓损伤概述及评定脊髓损伤概述及评定1脊髓损伤McDonald: Am J Phys Med Rehabil, 82: S38-S49, 2003原发性损害 首发即刻的，机械性的继发性损害继发性损害 渐进的,多因素参与 炎症反应 谷氨酸神经毒性氧化应激血管损伤 自身免疫结局:神经元与胶质细胞死亡轴突变性和脱髓鞘空洞形成功能障碍慢性疼痛神经保护神经再生康复美国每年新增脊髓损伤患者美国每年新增脊髓损伤患者11,000全世界每年新增130,000 美国慢性脊髓损伤患者 250,000全世界慢性脊髓损伤患者2,500,000男性占82% ,女性18% 53% 为四肢瘫, 47% 截瘫75% 年龄在年龄
2、在 16-30流行病学统计治疗措施损伤特点脊柱脊柱n功能：支撑躯干，保护脊髓功能：支撑躯干，保护脊髓n26个脊椎个脊椎n颈椎颈椎7个个n胸椎胸椎12个个n腰椎腰椎5个个n骶椎骶椎1个（个（5节）节）n尾椎尾椎1个个3脊髓脊髓n功能：神经活动的上传下达功能：神经活动的上传下达n30个节段，长个节段，长45厘米厘米n颈髓颈髓8节节n胸髓胸髓12节节n腰髓腰髓5节节n骶髓骶髓5节节n脊髓神经：豆腐样组织脊髓神经：豆腐样组织n脊髓包膜：坚韧的组织脊髓包膜：坚韧的组织4脊髓横断面和结构脊髓横断面和结构白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。灰质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角-感觉神经，内侧和外侧-
3、中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。56脊髓的动脉系统n椎动脉：供应颈椎和颈髓n颈升动脉：来自颈胸干，分为脊髓前后动脉n颈深动脉n节段肋间动脉n脊髓前段动脉n脊髓后段动脉n脊髓前动脉：供应脊髓前2/3（脊髓中央、脊髓外周），来源多处节段动脉n脊髓后动脉：脊髓后1/3，来源于多条节段动脉78脊髓血供特点9外伤n闭合性钝性外伤最常见n交通事故n高处坠落n重物砸伤n跌倒n运动损伤n锐器伤10脊柱损伤水平的发生率与受伤原因C1-2C5-7T10-12L1-2L4-5坠落头着地15%55%15%坠落足和臀着地32%19%38%坠落腰骶部着地8%62%25%高坡上跌倒43%17%20%车祸48%11脊柱的
4、三柱概念n前柱：前纵韧带、椎体前部、椎间盘纤维环前部n中柱：椎体后半部、纤维环后部、后纵韧带和椎弓部n后柱：椎弓、小关节和后方韧带复合体（棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、关节囊）12脊柱的稳定性n两柱或三柱受损时，脊柱不稳定n中柱完整性的保持最为重要n前柱压缩50%n中柱受损：前柱和后柱必有一个结构不完整n后柱：骨质结构破坏，n矢状向脱位：颈或胸、胸腰：3.5mmn矢状向成角：颈11度，胸、胸腰5度，腰11度。13脊髓脊髓损伤程度程度轻度损伤轻度损伤重度损伤重度损伤颈段损伤n稳定性差，易受损，颈髓损伤占脊髓损伤的50%n屈曲型损伤：挥鞭性损伤n突然刹车或撞车，后部韧带复合体受损，椎体前部压缩呈楔形
5、n伸展型损伤n跌落时下颌或前额着地或坐车时被后面的车辆碰撞头部后仰，损伤多在C4-5n前纵韧带断裂，椎体前部撕脱n垂直压缩型损伤：n颈部伸直状态下头顶纵向受力，C4-5爆裂骨折或伴有椎弓骨折n特殊类型骨折：n齿状突骨折、寰枢椎15胸和腰段nT1-10n有肋骨保护，较稳定，椎管小、血供差，若发生损伤，则多位完全性损伤n下胸段损伤n若累及Adamkiewicz动脉，平面可上升到T4n腰椎n关节面垂直，前后方向稳定n腰椎管较宽，L1-2以下为马尾神经，损伤不多nT12-L1为相对稳固的胸椎与活动度较大的腰椎交汇处，最易受伤nL2以下骨折脱位n造成马尾神经、或者圆锥损伤16损伤类型n屈曲型损伤n坠落双
6、足或臀部着地、弯腰时被重物砸中背部n椎体前部楔形，重者伴脱位或后部结构分离损伤n屈曲旋转型损伤n坠落上背部和一次肩部着地，多累及三个柱n椎体前部压缩、椎体横断骨折、椎弓和横突骨折，常伴脱位n垂直压缩型损伤n坠落时双足或臀部着地n屈曲分离型损伤n安全带骨折17其他原因n多发性硬化（多发性硬化（MS）n感染性：脊髓炎等。感染性：脊髓炎等。n血管性：动脉炎、静脉炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。n占位性：肿瘤、椎间盘突出等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。n退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。症等。18脊髓血管病n脊髓缺血性疾病n脊髓前动脉综合征：中胸段或下胸段多见n
7、脊髓前2/3，突然软毯，浅感觉消失，深感觉正常n膀胱功能障碍n颈髓后动脉综合征n较少见n神经根痛、感觉缺失、共济失调，很少出现膀胱直肠功能障碍n中央动脉综合征：神经源性瘫痪、多无椎体束征和感觉障碍n出血性疾病n脊髓血管畸形19脊髓空洞症n多见于颈、胸髓，也可见于延髓n先天发育异常n脊髓外伤n炎性病变n占位20脊髓空洞症n节段性浅感觉分离性感觉障碍n不知冷热n手臂自发性麻木、疼痛n节段性的痛觉、温度觉异常，触觉保留n束性感觉障碍：空洞扩大，累及脊髓丘脑束，脊髓后索最后受累n运动障碍n受累节段的MN损害、侧索损害、椎体束损害n自主神经功能障碍n关节萎缩和畸形（夏科关节）、皮肤营养障碍n其他症状n脊
8、柱侧弯、后弯、脊柱裂、弓形足、扁平颅底、脑积水、延髓下疝等21临床综合症-中央束综合症ncentral cord syndromen常见于脊髓血管损伤n血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散n上肢运动神经偏于脊髓中央n下肢运动神经偏于脊髓外周n造成上肢神经受累重于下肢n患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹2223临床综合症-半切综合症nBrown-sequard syndromen常见于刀伤或枪伤n脊髓损伤半侧n温痛觉神经在脊髓发生交叉n损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失n对侧温痛觉丧失2425临床综合症-前束综合症nanterior cord syndromen脊髓前部损伤n损伤平面
9、以下运动和温痛觉丧失n本体感觉存在2627临床综合症-后束综合症nposterior cord syndromen脊髓后部损伤n损伤平面以下本体感觉丧失n运动和温痛觉存在n此症最为少见28临床综合症-脊髓圆锥综合症nconus medullaris syndromen脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤n单纯的圆锥综合征n膀胱、直肠失禁n鞍区感觉消失、勃起功能障碍、球肛门反射消失，但无下肢瘫痪且跟腱反射存在29临床综合症-马尾综合症ncauda equina symdromen椎管内腰骶神经根损伤n引起膀胱、肠道及下肢反射消失n不规则神经平面n疼痛常见、显著n大小便失禁30临床综合征-脊髓震荡n
10、spinal concusionn暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失n见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者n脊髓没有机械性压迫/解剖损害n脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致n缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退n病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛31脊髓损伤定义脊髓损伤定义n损伤程度损伤程度n完全性完全性n不完全性不完全性n损伤平面损伤平面n截瘫截瘫n四肢瘫四肢瘫32人人类脊髓脊髓损伤的的类型型“在在设计一一个个可可以以改改变SCI后后功功能能恢恢复复的的新新治治疗方方法法时，必必须要要全全面面考考虑脊脊髓髓损伤组织的急性和慢性病理的急性和慢性病理变化。化。 - Richard
11、 Bunge Adv Neurol Vol 59, pp 75-89, 1993正常脊髓正常脊髓固固缩性脊髓性脊髓损伤可可见灰灰质白白质分界不清。分界不清。切割切割伤严重重压迫迫挫挫伤/空洞空洞人人类脊髓切割脊髓切割伤损伤部位有部分部位有部分组织相相连接接.这种种损伤纤维疤痕容易疤痕容易长入入 人人类脊髓脊髓损伤的特定的特定问题Michael D. Norenberg et al., J Neurotrauma 21:429-440, 2004 在在迈阿密大学收集超阿密大学收集超过180例人例人类SCI标本本; 男男:女女=5:1; 年年龄8个月个月-92岁. 分期分期:急性期急性期 (数小数
12、小时-1-2天天); 中期中期 (数天数天-数周数周); 慢性期慢性期(数周数周-数月数月/年年)华勒勒变性性: 较为漫漫长的病理的病理过程，可持程，可持续到到1年年.胶胶质疤痕疤痕: 胶胶质细胞增生或疤痕相胞增生或疤痕相对较轻，特，特别是没有是没有发现星型胶星型胶质细胞胞形成的致密网形成的致密网络屏障。屏障。间质/纤维疤痕疤痕: 由致密的由致密的纤维和胶原和胶原组织成分沉成分沉积而成，是而成，是轴索生索生长的主的主要阻碍因素要阻碍因素Schwannosis: 雪旺雪旺细胞沿胞沿轴突迁移到突迁移到损伤部位。人部位。人类SCI的的Schwannosis发生率非常高，病程超生率非常高，病程超过4个
13、月的患者，其个月的患者，其发生率大于生率大于90%.完全性完全性: 大部分大部分功能完全功能完全丧失失(ASIA-A)的患者，解剖上脊髓并没有完全断的患者，解剖上脊髓并没有完全断裂裂 (康复的空康复的空间). 运运动所必需的所必需的轴突突: 发现猫只要保留原有猫只要保留原有轴突数量的突数量的 5-10%，就能就能产生生有效的运有效的运动功能功能. (Blight, Neurosci. 10:521-543, 1983). 食蟹猴脊髓食蟹猴脊髓损伤的神的神经病理病理GFAPCollagenWenjie WuWu et al. J Neurotrauma 2013 (In press)发现猴子胶质
14、疤痕增生不明显，但是胶原增生在SCI后7天及1个月时明显增加，可以看到由于胶原纤维收缩而造成脊髓皱缩。从解剖来看，人从解剖来看，人类80%以上脊髓以上脊髓损伤是不完全性的是不完全性的Puckett et al., Exp Neurol. 1997Bunge et al. Adv Neurobiol 59:75-89, 1993保留很小比例原有保留很小比例原有轴突突(5-10%) 的猫可以行走的猫可以行走Blight， Neuroscience 10:521-543, 1983只保留如右图所示脊髓周边黑色所示的纤维就可以具备行走功能，也也为临床康复治疗提供了病理基础。SCI损伤程度分级（AIS）
15、n-完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。完全性损害。骶段无任何感觉运动功能。n-不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）不完全性损害。神经平面以下（包括骶段）存在感觉功能，但无运动功能。存在感觉功能，但无运动功能。n-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于并且大部分关键肌的肌力小于3级。级。n-不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，不完全性损害。神经平面以下存在运动功能，且大部分关键肌的肌力大于或等于级。且大部分关键肌的肌力大于或等于级。n-正常。感觉和运动功能正常。正常。感觉和运动功能正常。38不完全损伤n存在骶段保留：存在
16、骶段保留：n脊髓骶段保留部分感觉和运动功能脊髓骶段保留部分感觉和运动功能n骶部感觉骶部感觉-肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉感觉n运动功能运动功能-肛门外括约肌自主收缩肛门外括约肌自主收缩39完全损伤n无骶段保留无骶段保留40脊髓休克n脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失n持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久n不意味完全性损伤n此期间无法对损害程度作出正确的评估n脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现n脊髓休克不是预后征象41判断脊髓休克的指标n球-肛门反射bulbocavernosus reflexn刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性
17、收缩n该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束42部分保留区n仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区和肌节n记录身体两侧的部分保留区域的受累平面n本术语只用于完全性损伤43神经根逃逸nnerve root escapen脊髓损伤至某神经节段并涉及到上一节段的神经根n该神经根的功能丧失n表现为外周神经损伤的特征n同时有可能逐步得到恢复n神经损伤平面暇意的假象44神经平面n脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段n左侧感觉节段、左侧运动节段n右侧感觉节段、右侧运动节段45神经平面评估n关键肌(key muscle)n关键点(key point)。n采用积分方式-严重程度横向比较46感觉关键点n身体
18、两侧各28对皮区关键点n检查：针刺觉和轻触觉n缺失；障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;正常；无法检查n正常者两侧感觉总积分为112分n选择项目位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指47感觉关键点48感觉关键点n2 枕骨粗隆n3 锁骨上窝n4 肩锁关节的顶部n5 肘前窝的外侧面n6 拇指n7 中指n8 小指49感觉关键点n1 肘前窝的尺侧面n2 腋窝n3 第三肋间n4 第四肋间(乳线)n5 第五肋间(在4与6之间)n6 第六肋间(剑突水平)50感觉关键点n7 第七肋间(6与8之间)n8 第八肋间(7与9之间)n9 第九肋间(8与10之间)n10 第十肋间(脐水平)n11 第十一肋间(101
19、2之间) n12 腹股沟韧带中部 51感觉关键点n1 12 与2 之间上1/3处n2 大腿前中部 n3 股骨内上髁 n4 内踝 n5 足背第三跖趾关节 52感觉关键点n1 足跟外侧 n2 腘窝中点 n3 坐骨结节 n45 肛门周围(作为一个平面)53运动损伤平面n最低的正常运动平面n身体两侧可以不同n每个节段的神经根支配一块以上肌肉n大多数肌肉受一个以上神经节段支配n肌力为级的关键肌确定运动平面n该平面以上的关键肌肌力必须正常54关键肌n神经定位n可在仰卧位检查n运动平面积分：增加评估可比性n肌力05分，然后将所得的分值相加n正常者两侧总积分为100分55上肢关键肌nC5 屈肘肌(肱二头肌，旋
20、前圆肌)nC6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)nC7 伸肘肌(肱三头肌)nC8 中指屈指肌(指深屈肌)nT1 小指外展肌(小指外展肌)56下肢关键肌nL2 屈髋肌(髂腰肌) nL3 伸膝肌(股四头肌) nL4 踝背伸肌(胫前肌) nL5 长伸趾肌(趾长伸肌) nS1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)57腱反射与脊髓节段相应的反射弧nC5 ： 肱二头肌反射nC6 ： 旋后肌反射nC7 ： 三头肌反射nL3 ： 股四头肌反射nS1 ： 腓肠肌反射nS24： 球肛门反射58自主神经功能n脊髓交感神经节前神经元位于nT1-12、L1L2n副交感神经节前神经元位于nS2-S45960心血管、汗腺神经支配器官器
21、官交感交感副交感副交感躯体躯体心脏T1-5迷走N无血管上半身T1-5唾液腺、胃肠腺体：迷走N生殖系统勃起组织：S2-4下半身T5-L2汗腺T1-L261下尿路的神经支配下尿路下尿路交感交感副交感副交感躯体运动躯体运动逼尿肌T10-L2S2-4膀胱颈尿道内括约肌T10-L2无尿道外括约肌T10-L2S3-562胃肠道神经支配胃肠道胃肠道交感交感副交感副交感躯体运动躯体运动食管到脾曲T1-L2迷走N脾曲到直肠内括约肌T1-L2S2-4肛门外括约肌T10-L2S2-4S3-56364脊髓损伤的直接后果脊髓损伤的直接后果n身体瘫痪身体瘫痪-不能活动不能活动n感觉麻痹感觉麻痹-感觉丧失或感觉异常感觉丧失
22、或感觉异常n骨关节功能障碍骨关节功能障碍n大小便控制障碍大小便控制障碍n性功能障碍性功能障碍n自主神经功能障碍自主神经功能障碍65脊髓损伤的间接结果脊髓损伤的间接结果n压疮压疮n挛缩挛缩n疼痛疼痛n感染感染n结石结石n心理障碍心理障碍派派66脊髓损伤的康复机制脊髓损伤的康复机制不能不能“痊愈痊愈”不等于功能丧失不等于功能丧失n神经再生神经再生n“冬眠冬眠”神经细胞苏醒神经细胞苏醒n功能代偿功能代偿n功能替代功能替代67脊髓损伤的康复途径脊髓损伤的康复途径n功能训练功能训练n提高肌肉收缩力量提高肌肉收缩力量n改善关节活动改善关节活动n提高膀胱功能提高膀胱功能n代偿适应代偿适应n矫形器应用矫形器应
23、用n清洁导尿清洁导尿n拐拐n轮椅轮椅68脊髓损伤平面与功能预后的关系神经平面神经平面最低功能肌肉最低功能肌肉活动能力活动能力生活能力生活能力C1-4颈肌依赖膈肌起搏维持呼吸完全依赖C4膈肌、斜方肌使用电动高背轮椅，辅助呼吸高度依赖C5三角肌、肱二头肌手在平地驱动高背轮椅大部分依赖C6胸大肌、桡侧腕伸肌手驱动轮椅、独立穿上衣、基本独立完成转移、可驾驶特殊改装汽车大部分自理C7-8肱三头肌、桡侧腕屈肌、指深屈肌、手内部肌轮椅实用、独立完成床轮椅厕所浴室转移大部分自理T1-6上部肋间肌背肌轮椅独立、长腿矫形器扶拐短距离步行大部分自理T12腹肌、胸肌、背肌长腿矫形器扶拐步行，长距离行动需要轮椅基本自理L4股四头肌短腿矫形器扶手杖步行，不需轮椅基本自理69
