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1、心律失常概述心律失常概述l心律失常是最常见的一种临床病理现象，每个人都会有心律失常发生。l正常人频率55-90次/分（60-100次/分）全国心电学会心律失常概述心律失常概述l心律失常类型： 起源于窦房结：窦速、窦缓、窦性停搏、 窦房传导阻滞 起源于心房： 房早、房速、房扑、房颤、 房内阻滞 起源于房室交界区：早搏、逸搏、心动过速、 房室传导阻滞 起源于心室：室早、室性逸搏、室速、室扑、室颤、 室内阻滞、心室停搏致命性心律失常致命性心律失常l定义：严重的有致死可能性的心律失常称为致命性心律失常。提纲提纲l什么样的心律失常会致命l致命性心律失常的识别和分类l常见致命性心律失常的ECG表现l致命性
2、心律失常的处理原则、方法及常用药物l临床上几种常见心律失常的处理心律失常的致命性心律失常的致命性引起血液动力学状态不稳定： 包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。致命性心律失常的识别及分类致命性心律失常的识别及分类l心动过速QRS波群宽窄心律规整有无QT延长或预激综合征史l心动过缓窦缓、窦停阻滞l窦房阻滞l房室阻滞心动过速心动过速l分类窄QRS波形心动过速（QRS0.12秒）l常见于窦性心动过速、房扑、房颤、房室结折返性心动过速、附加旁道介导的心动过速、房性心动过速。（均为室上性）宽QRS波形心动过速（QRS0.12秒）l常见室性心动过速(单形、多形）、室上
3、性心动过速伴差异性传导、束支传导阻滞、预激综合征（旁路前传的心动过速）快速鉴别致命性心律失常要诀快速鉴别致命性心律失常要诀快慢宽窄PR齐常见致命性心律失常常见致命性心律失常ECGl室上性心动过速l房颤、房扑l预激综合征l室性心动过速：单形、多形l室颤、室扑l窦性停搏、窦性心动过缓l房室传导阻滞（II度II型以上）室上性心动过速阵发性房颤心房扑动预激综合征WPW预激综合征的预激综合征的ECG特点特点 PR间期Delta波 QRS间期WPW 短有 长LGL 短无 正常Mahaim 正常有 长LGL型预激综合征房颤伴预激室性心动过速室性融合波RonTRonT尖端扭转型室速室速、室颤窦性停搏，交界性心
4、律II度II型房室传导阻滞III度房室传导阻滞致命性心律失常紧急处理原则致命性心律失常紧急处理原则l首先要确认的情况有无血流动力学改变：血压下降、急性意识改变、进行性严重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克合并的基础疾病和诱因l原则纠正血流动力学障碍，挽救生命去除病因及诱因，同时兼顾基础病的治疗。治疗心律失常时要评估的项目治疗心律失常时要评估的项目l各脏器疾病及功能心脏：病窦（慢快综合征）、预激（伴房颤）、长QT综合征、心、肺、肾功能、急性冠脉综合征等l原用药物洋地黄类、阻滞剂、胺碘酮l血电解质致命性心律失常的紧急处理方法致命性心律失常的紧急处理方法l心动过速：电复律和/或胸外按压药物l心动过缓：
5、胸外按压和/或紧急体外心脏起搏药物l药物抗心律失常药物：非抗心律失常药物：钾、镁、洋地黄类、腺苷心动过缓治疗心动过缓治疗l阿托品首次剂量：0.5mg iv；可在35分钟内重复给药0.5-1.0mg，直至总量达0.04mg/kg或总剂量为3mg可以气管内给药青光眼、老年前列腺肥大者禁用对发生在结下部位的阻滞无效心动过缓治疗心动过缓治疗l其他可选择的药物 -多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用的症状性心动过缓患者，也可用于起搏前的过渡。 -多巴胺可单独使用，也可与肾上腺素合用。 -合并急性冠脉综合征时慎用。 -多巴胺：210 g/kg/min，从低剂量滴定至有效剂量 -肾上腺素：
6、起始剂量210g/min，从低剂量滴定至有效剂量 -异丙肾上腺素：210 g/min，从低剂量滴定至有效剂量心动过缓治疗心动过缓治疗l起搏治疗对症状性心动过缓，应尽早实行起搏治疗 起搏方法：经皮起搏、经静脉起搏、经食管电极起搏心动过速的电转复治疗心动过速的电转复治疗l原则：最快的速度，最安全的方法，最佳的能量同步低能量电复律非同步高能量电复律同步低能量电复律同步低能量电复律l电击点落在QRS波群出现时，可预防电流落在“易损期”（相对不应期）l可用于以下心律失常（血流动力学不稳定）初始电量（单相电流）折返性室上性心动过速：50100J心房扑动：50100J心房颤动：100200J单形性室性心动过
7、速：100J非同步高能量电复律非同步高能量电复律l可用于以下心律失常多形性室性心动过速心室颤动无脉室速l初始电量：单相波：360J双相波：120J200J（如果不知道多大安全除颤能量，则首选用200J）最大能量除颤后室速仍复发最大能量除颤后室速仍复发血流动力学仍不稳定的处理血流动力学仍不稳定的处理l胺碘酮静脉注射l如为AMI，迅速开通梗死相关血管。治疗心动过速常用药物（治疗心动过速常用药物（I类）类）l心律平：70mg稀释后静推（10min），1020分钟后无效可重复12次，总量不超过210mg。l主要用于室上速、房颤、房扑、预激综合征l有严重心力衰竭者禁用治疗心动过速的常用药物（治疗心动过速
8、的常用药物（I类）类）l利多卡因用于室性心动过速或室颤二线药物，当胺碘酮无效时辅助用药。用法：负荷量：1-1.5mg/kg，23分钟静推，维持量：1-4mg/min，总量不超过3mg/kg。中毒反应：语言不清、意识改变、肌肉抽动、眩晕、心动过缓治疗心动过速的常用药物（治疗心动过速的常用药物（II类）类）l受体阻滞剂：倍他乐克：5mg，5分钟静脉推完；如有必要可每间隔5分钟给药一次，直至总量达15mg艾司洛尔：0.5mg/kg稀释后静推1分钟，5分钟后可重复一次，维持量0.05-0.3mg/kg/minl用于窄QRS心动过速，控制房颤房扑心室率，多形性室速，反复发作的单形性室速。l亦用于电风暴患
9、者（定义：24小时内3次室速发作需电复律者），单独或联合应用胺碘酮静脉注射 。治疗心动过速的常用药物（治疗心动过速的常用药物（III类）类）l胺碘酮可用于窄或宽QRS波形心动过速（室上性或室性心动过速）可用于房颤、房扑或伴预激综合征可用于血流动力学稳定或不稳定的心动过速（包括心力衰竭）不能用于长QT间期引发的室性心动过速副作用：低血压、心动过缓、肝损害、静脉炎治疗心动过速的常用药物（治疗心动过速的常用药物（III类）类）l胺碘酮用法150mg入10ml葡萄糖液中10分钟推完，必要时，10-15分钟后可重复150mg；维持剂量1mg/min持续6小时静点，再减至0.5mg/min静点，最大剂量2
10、.2克/日心肺复苏时，300mg稀释后快速静注。静注后再次以最大电量除颤。如循环未恢复，可再追加一次胺碘酮150mg稀释后快速静注。治疗心动过速的常用药物（治疗心动过速的常用药物（IV类）类）l非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）l主要通过阻滞房室结传导，减慢心室率l用于窄QRS波的心动过速（折返性室上性心动过速）除外维拉帕米可用于特发性室速在严重左心室功能不全时，此类药慎用预激综合征合并房颤或房扑时钙拮抗剂禁用治疗心动过速的常用药物（治疗心动过速的常用药物（IV类）类）l维拉帕米方法1：2.5-5.0mg，iv，2-3分钟内推完，如未见效或未出现副作用，每15-30分钟可重复使用5-1
11、0mg直至总量达20mg方法2：5mg，iv，q15min，直至总量30mg治疗心动过速的常用药物（治疗心动过速的常用药物（IV类）类）l地尔硫卓15-20mg(0.25mg/kg)静脉推注,2分钟内推完如有必要，10-15分钟内可再静推20-25mg(0.35mg/kg)以后用5-15mg/h（1-5 g/kg/min)的速率静脉维持治疗心动过速的常用药物治疗心动过速的常用药物l腺苷：可用于窄QRS而齐的心动过速（折返性室上性心动过速）用法：静脉快推3-6mg，2分钟未转复，可再给予6-12mg，iv。可安全有效地用于孕妇副作用：有引发胸痛、支气管痉挛、加速旁路传导的危险。可导致一过性面色潮
12、红、头痛恶心等不适，后者均在数分钟内消失。治疗心动过速的常用药物治疗心动过速的常用药物l镁剂推荐用于尖端扭转型室速给药方法：负荷量：硫酸镁12克稀释后15-20分钟静注。维持量：0.5-1g/h持续输注。副作用：快速给药可能导致低血压、中枢神经系统毒性及呼吸抑制。治疗心动过速的常用药物治疗心动过速的常用药物l西地兰：未服用洋地黄者0.4-0.6mg稀释后缓慢静推，无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg。最大量1.2mg。若平时口服地高辛第一剂一般给予0.2mg,以后酌情追加。l主要用于房颤或房扑、室上速伴有心功能不全者首选l不能排除预激综合征者禁用心力衰竭患者的非持续性室速的处理心力衰
13、竭患者的非持续性室速的处理l非持续性室速与心性猝死之间的关系链条并未被证实l 目前没有证据显示抑制非持续性室速具有改善预后的有益作用l 对于无症状的非持续性室速可不予处理l 对于有症状的非持续性室速首选胺碘酮治疗阵发性室上性心动过速的处理阵发性室上性心动过速的处理l机械刺激迷走神经方法用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava法）颈动脉按摩：病人取仰卧位，术者有手指在胸锁乳突肌前相当于甲状软骨上缘水平摸到颈动脉搏动明显处向颈椎方向加压或/和按摩，每次时间不超过15秒。一般先按压右侧，无效时再按压左侧；但不可同时按压双侧，以防引起脑缺血或脑血管意外阵发性室上性心
14、动过速的处理阵发性室上性心动过速的处理l压迫眼球法：嘱病人仰卧位，闭眼且眼向下看，用手指压迫一侧眼球上部（不要压迫角膜），逐渐加压至病人不能耐受或心律转复，每次持续时间为1030秒。此法老年人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌l潜水反射：让患者深吸气后把脸部突然浸没于冷水中持续30秒阵发性室上性心动过速的处理阵发性室上性心动过速的处理l食道调搏：将食道起搏电极从鼻腔插入35-45cm至心房水平，调整电极深度直到记录到最大的P波并固定电极，以高出患者心动过速频率10-20次/分的频率起搏，10秒钟后突然关闭起搏开关，期待自主窦性心律恢复房颤与房扑急诊处理的原则房颤与房扑急诊处理的原则l稳定血流动力学
15、l控制心室率l降低血栓栓塞的危险性l转复及维持窦性心律房颤和房扑的处理房颤和房扑的处理l控制心室率的药物地尔硫卓受体阻滞剂洋地黄l转复心律药物胺碘酮、心律平l房颤伴预激时禁用的药物（因为增加旁路前传）腺苷、钙拮抗剂、地高辛、 受体阻滞剂房颤与房扑紧急电复律适应证房颤与房扑紧急电复律适应证l快速房颤或房扑引起血流动力学障碍l血流动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发性房颤（持续时间48小时），没有转复禁忌症者。l选择能量：房扑- 50100J，房颤-100200J房颤与房扑电复律禁忌证房颤与房扑电复律禁忌证l洋地黄中毒及低钾血症l房颤伴高度或III度AVB或有病窦综合征l疑有心房内血栓者或外周血管
16、栓塞尖端扭转型室速（尖端扭转型室速（TdP）临床特点l后果严重l常伴有QT间期延长l常伴有低钾、低镁l某些药物如索他洛尔、胺碘酮可导致此型心律失常尖端扭转型室速治疗注意事项尖端扭转型室速治疗注意事项l询问既往病史和治疗史，积极纠正危险因素。l尽量得到以往的心电图。l检查血电解质，若血镁低于0.5mmol/L，可给予10%或25%硫酸镁1-2g稀释后缓慢静注， 继以0.5-1/h持续静滴。l积极静脉及口服补钾，将血钾维持在4.5-5mmol/L。l如情况不明，且血流动力学有障碍，可予电转复。而不可盲目给药。l与心动过缓相关的Tdp未行起搏治疗前可给异丙肾上腺素静脉滴注，提高心室率，缩短QT间期。与遗传相关的先天性QT间期延长伴Tdp者受体阻滞剂可作为首选药物。预激综合征的急救处理预激综合征的急救处理l主要抑制旁道传导的药物心律平l可同时抑制房室结和旁道传导的药物胺碘酮预激综合征的急救处理预激综合征的急救处理l直流电转复指征药物无效有血流动力学障碍时l同步直流电初始电量（单相）：100-150焦耳总结总结l心律失常可以发生于不同科室，不同场合和任何年龄，病情可轻可重。l心律失常急性期应根据血流动力学状态来决定处理原则。l在血流动力学不稳定时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。l心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，还需考虑基础疾病及纠正诱发因素。谢谢大家谢谢大家 ！
