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1、继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功能亢进症的研究进展的研究进展概概 述述PTH升高对各系统的作用升高对各系统的作用继发性甲旁亢诊断继发性甲旁亢诊断继发性甲旁亢治疗继发性甲旁亢治疗u继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进(继发性甲旁亢继发性甲旁亢, secondary hyperparathyroidism, SHPT) , u指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素而引发的综合征。腺过度分泌甲状旁腺素而引发的综合征。u继发性甲旁亢持续存在继发性甲旁亢持续存在,将导致甲状旁腺细胞将导致甲状旁腺细胞形成自主分泌的增生性病变或肿
2、瘤。形成自主分泌的增生性病变或肿瘤。SHPT病因u慢性肾功能不全慢性肾功能不全u长期肾透析治疗长期肾透析治疗,佝偻病佝偻病u胆道疾病、胃大切术后钙吸收不良、维生素胆道疾病、胃大切术后钙吸收不良、维生素D缺乏缺乏SHPT病因u妊娠哺乳期钙需要量增加妊娠哺乳期钙需要量增加u甲状腺髓样癌分泌降钙素过多甲状腺髓样癌分泌降钙素过多u长期服用降钙素、镁泻剂、消胆胺、苯巴比妥长期服用降钙素、镁泻剂、消胆胺、苯巴比妥等影响钙磷代谢的药物等。等影响钙磷代谢的药物等。u其中以慢性肾功能不全引起的其中以慢性肾功能不全引起的SPHT最为常见。最为常见。因此因此, SHPT又称为反应性肾性甲旁亢又称为反应性肾性甲旁亢促
3、进肾近曲小管远端和远曲小管重吸收钙促进肾近曲小管远端和远曲小管重吸收钙降低肾脏对磷的排泄阈值，抑制肾小管对磷降低肾脏对磷的排泄阈值，抑制肾小管对磷的重吸收的重吸收活化肾细胞的活化肾细胞的1羟化酶，促进羟化酶，促进1,25(OH)2D3的的合成合成PTHPTH对肾脏的作用对肾脏的作用促进破骨细胞和骨细胞的溶骨作用促进破骨细胞和骨细胞的溶骨作用,使血钙及磷使血钙及磷增高增高通过刺激通过刺激1,25(OH)2D3的产生间接促进小肠对钙的产生间接促进小肠对钙磷的吸收磷的吸收PTHPTH对骨、肠的作用对骨、肠的作用增加破骨细胞和成骨细胞数量增加破骨细胞和成骨细胞数量, ,加快骨更新和骨加快骨更新和骨重建
4、重建抑制成骨细胞的骨胶原的合成抑制成骨细胞的骨胶原的合成, ,促进骨基质分解促进骨基质分解低血钙低血钙时在转录和翻译水平时在转录和翻译水平促进促进PTH合成分合成分泌，抑制泌，抑制PTH降解降解高血钙高血钙时抑制腺苷酸环化酶，使时抑制腺苷酸环化酶，使cAMP降低，降低，抑制抑制PTH分泌分泌高血磷高血磷直接或通过降低血钙间接直接或通过降低血钙间接刺激刺激PTH分泌分泌钙三醇钙三醇可直接或间接可直接或间接抑制抑制 PTH分泌分泌PTHPTH分泌的调节分泌的调节概述概述高高PTH血症对机体的影响血症对机体的影响继发性甲旁亢的诊断继发性甲旁亢的诊断继发性甲旁亢的治疗继发性甲旁亢的治疗影响钙，磷代谢影
5、响钙，磷代谢肾性骨病肾性骨病对心血管的损害对心血管的损害对骨髓，造血系统的损害对骨髓，造血系统的损害贫血贫血对神经系统的损害对神经系统的损害尿毒症周围神经炎尿毒症周围神经炎对免疫功能的影响对免疫功能的影响易于感染易于感染对皮肤，肌肉等等的影响对皮肤，肌肉等等的影响对肾脏的影响对肾脏的影响高高PTHPTH血症对机体的影响血症对机体的影响骨吸收增强骨吸收增强纤维性骨炎纤维性骨炎骨样组织增多骨样组织增多骨改建活跃骨改建活跃铝的沉着铝的沉着骨硬化骨硬化骨质疏松骨质疏松b b2MG引起的淀粉样变引起的淀粉样变肾性骨病的主要病理改变肾性骨病的主要病理改变肾性骨病的组织学分型肾性骨病的组织学分型高运转型肾性
6、骨病高运转型肾性骨病(纤维性骨炎、纤维囊性骨炎）纤维性骨炎、纤维囊性骨炎）骨吸收、破坏与新骨形成处于高速率的动态平衡中骨吸收、破坏与新骨形成处于高速率的动态平衡中主要原因：继发性甲旁亢主要原因：继发性甲旁亢主要病理改变：主要病理改变：破骨细胞增生、活跃、形成陷凹或囊腔破骨细胞增生、活跃、形成陷凹或囊腔纤维细胞、成纤维细胞增生纤维细胞、成纤维细胞增生成骨细胞也增生，形成未钙化的新骨成骨细胞也增生，形成未钙化的新骨低运转型肾性骨病低运转型肾性骨病-多见于老年人和糖尿病者多见于老年人和糖尿病者主要原因：钙磷代谢障碍，活性维生素主要原因：钙磷代谢障碍，活性维生素D3减少，铝中毒及非减少，铝中毒及非铝因
7、素等铝因素等-有人认为是滥用钙剂和有人认为是滥用钙剂和VD的结果的结果主要病理特征主要病理特征:无细胞性骨样组织大量沉积，但新骨形成受阻，骨的改建无细胞性骨样组织大量沉积，但新骨形成受阻，骨的改建不活跃不活跃破骨细胞数、成骨细胞数、骨矿化率、骨形成率均破骨细胞数、成骨细胞数、骨矿化率、骨形成率均 ,矿矿化延迟、时间延长化延迟、时间延长部分患者有骨铝阳性部分患者有骨铝阳性肾性骨病的组织学分型肾性骨病的组织学分型综合型综合型 mixed uremic osteodystrophy病理特征：病理特征：可以多种不同情况可以多种不同情况大多数为大多数为I型、型、II型并存，既有纤维素骨炎，也有骨软化型并
8、存，既有纤维素骨炎，也有骨软化原因：既有继发性甲旁亢既有继发性甲旁亢,又有活性维生素又有活性维生素D3缺乏、铝中毒及钙磷缺乏、铝中毒及钙磷代谢障碍代谢障碍肾性骨病的组织学分型肾性骨病的组织学分型PTHrPPTHrP 能能促进促进心肌间质细胞的有丝分裂心肌间质细胞的有丝分裂 增加增加肌酸激酶活性促进心肌肥大肌酸激酶活性促进心肌肥大 诱导诱导PKCPKC依赖的途经，依赖的途经，促使促使心肌肥大心肌肥大 PTHPTH导致心肌肥大导致心肌肥大尿毒症患者血中尿毒症患者血中PTHPTH ，AgIIAgII也也 PTHPTH对对AgIIAgII有直接刺激作用有直接刺激作用离体心肌细胞培养液中加入离体心肌细胞
9、培养液中加入AgIIAgII后，后，c-mycc-myc、 c-fos c-fos表达上调，同时心肌蛋白合成表达上调，同时心肌蛋白合成增加增加，心肌细胞，心肌细胞增大增大胆固醇胆固醇 ，甘油三，甘油三脂脂 ，脂肪分解，脂肪分解 。PTXPTX后这些现象逆转。后这些现象逆转。PTH PTH 致脂质代谢异常致脂质代谢异常PTH PTH 致糖耐量异常致糖耐量异常CRFCRF时时SHPTSHPT患者血中患者血中胰岛素水平胰岛素水平 ，靶器官，靶器官对对胰胰岛岛素敏感性素敏感性 ，PTXPTX后可改善后可改善补钙三醇后，能纠正糖耐量的异常补钙三醇后，能纠正糖耐量的异常胰岛细胞内胰岛细胞内ATPATP含量
10、含量 胰岛细胞内胰岛细胞内CaCa+含量含量 破坏破坏胰导胰导素分泌素分泌糖耐量异常糖耐量异常PTH CAMP CAMP 心肌内心肌内CaCa+ 沉着沉着PTHPTH CaCa+ 内流内流 PKC PKC 血管内血管内CaCa+ 沉着沉着 PTHPTH致心血管异位钙化致心血管异位钙化PTX PTX 后心肌内钙含量后心肌内钙含量 ，血管钙化恢复，血管钙化恢复心肌肥厚，使心肌相对血管密度心肌肥厚，使心肌相对血管密度 心肌纤维化心肌纤维化血管平滑肌细胞功能异常血管平滑肌细胞功能异常肾素血管紧张素分泌，使血管收缩肾素血管紧张素分泌，使血管收缩PTH PTH 使血管异位钙化使血管异位钙化PTH PTH
11、导致心肌缺血导致心肌缺血PTHPTH与血压与血压PTHPTH分泌增加、甲状旁腺重量增加、血浆钙分泌增加、甲状旁腺重量增加、血浆钙三醇浓度下降、肠道钙吸收减少、肾钙重吸三醇浓度下降、肠道钙吸收减少、肾钙重吸收减少，导致高钙血症收减少，导致高钙血症 控制肾衰患者控制肾衰患者PTHPTH的合成分泌可降低血压，透的合成分泌可降低血压，透析病人行析病人行PTXPTX可使血压保持低水平可使血压保持低水平 升高细胞内升高细胞内Ca+影响血管内皮功能和其生长，增加血管僵硬度影响血管内皮功能和其生长，增加血管僵硬度抑制抑制Na+-H+交换交换可能机制可能机制PTHPTHPTH促进贫血发展促进贫血发展PTH抑制内
12、源性抑制内源性EPO的产生的产生PTH直接抑制骨髓红系干细胞增殖直接抑制骨髓红系干细胞增殖PTH直接损伤红细胞，缩短其寿命直接损伤红细胞，缩短其寿命高高PTHPTH血症致免疫能力下降血症致免疫能力下降甲旁亢患者具有甲旁亢患者具有较高的恶性肿瘤、白血病和单克较高的恶性肿瘤、白血病和单克隆性丙种球蛋白的发病率隆性丙种球蛋白的发病率 原因原因PTH全段及氨基端能全段及氨基端能抑制抑制B细胞的增殖细胞的增殖 PTH显著抑制植物血细胞凝集素（显著抑制植物血细胞凝集素（PHA）诱导的）诱导的T细胞增殖，且阻碍其细胞增殖，且阻碍其E玫瑰花结的形成，玫瑰花结的形成，损害损害T细胞的免疫反应性细胞的免疫反应性
13、PTH抑制抑制B细胞系产生免疫球蛋白细胞系产生免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等等 临床临床概述概述高高PTH血症对机体的影响血症对机体的影响继发性甲旁亢的诊断继发性甲旁亢的诊断继发性甲旁亢的治疗继发性甲旁亢的治疗病史病史u长期低钙、高磷病史，尤其是有较长的长期低钙、高磷病史，尤其是有较长的慢性肾衰及透析史病人慢性肾衰及透析史病人u血液透析治疗血液透析治疗5.5mg/dL(1.78mmol/L)5.5mg/dL(1.78mmol/L)u饮食中磷的摄入饮食中磷的摄入800-1000mg/d800-1000mg/du开始饮食限磷后，应每月检测血磷开始饮食限磷后，应每月检测血磷磷结合剂的使用磷结合剂
14、的使用控制血磷控制血磷含铝磷结合剂：氢氧化铝、硫糖铝含铝磷结合剂：氢氧化铝、硫糖铝当当血磷血磷2.26mmol/L(7.0mg/dl)时短期服用时短期服用（美）（美）含钙磷结合剂含钙磷结合剂一线用药：一线用药： 透析患者血钙超过透析患者血钙超过2.54mmol/L或（和）或（和）iPTH小于小于150pg/ml时禁用。时禁用。碳酸钙，结合碳酸钙，结合1mmol磷需磷需2.02mmol钙钙醋酸钙，结合醋酸钙，结合1mmol磷需磷需0.73mmol钙钙盐酸聚烯丙基胺（盐酸聚烯丙基胺（Renagel） 二线二线降低血磷降低血磷透析清除透析清除uHD每次清除每次清除800 mg磷；磷； PD每天清每天
15、清除除300 mg磷，磷，u每天摄入磷每天摄入磷1000mg，从粪便排泄，从粪便排泄400mg，每天体内潴留，每天体内潴留600mg，则每，则每周滞留周滞留4200mg血清钙磷目标值范围血清钙磷目标值范围u血清钙磷乘积应维持于血清钙磷乘积应维持于55mg/dl，过高将引起异位软，过高将引起异位软组织钙化（美）组织钙化（美）控制血钙控制血钙u血清总钙校正值保持在：血清总钙校正值保持在：8.4 9.5mg/dl (2.10 2.37mmol/L)升高血钙升高血钙GFR 40-10ml/min，需补钙，需补钙1-1.5g/dGFR 10ml/min，需补钙，需补钙注意注意补钙前需控制血磷补钙前需控制
16、血磷10.5mg/dl应减量或暂停应减量或暂停如碳酸钙、乳酸钙、如碳酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙调整透析液钙浓度调整透析液钙浓度钙剂钙剂: :活性维生素活性维生素D D制剂的应用制剂的应用促进肠钙吸收，间接抑制促进肠钙吸收，间接抑制PTH分泌分泌直接在基因水平抑制直接在基因水平抑制PTH的的RNA合成合成抑制甲状旁腺细胞的增殖，大剂量可激活核酸抑制甲状旁腺细胞的增殖，大剂量可激活核酸酶，使胞核浓缩死亡，甲状旁腺体积缩小酶，使胞核浓缩死亡，甲状旁腺体积缩小直接抑制直接抑制PTH分泌或通过增高血钙间接抑制分泌或通过增高血钙间接抑制PTH分泌分泌活性维生素活性维生素D D制剂的应用制剂的应用在
17、在SHPTSHPT早早/ /中期，心血管的损害具有可逆性，所以中期，心血管的损害具有可逆性，所以理论上应早期使用。理论上应早期使用。但过早，过分的应用，使但过早，过分的应用，使PTHPTH过于抑制，会发生无过于抑制，会发生无张力骨病。张力骨病。血钙磷过高时用药将导致软组织血管钙化血钙磷过高时用药将导致软组织血管钙化注意点注意点：u使用活性维生素使用活性维生素D的剂量应根据的剂量应根据PTH的水平而的水平而定定:uCKD各期轻度甲旁亢：小剂量持续治疗各期轻度甲旁亢：小剂量持续治疗 每天（睡前）每天（睡前）1次，每次次，每次0.25微克微克uCKD5期、重度甲旁亢：大剂量间歇治疗期、重度甲旁亢：大
18、剂量间歇治疗uiPTH 300500pg/ml，微克，微克uiPTH 5001000pg/ml，微克，微克uiPTH 超过超过5000pg/ml，微克，微克停用停用VD指征指征明显的高钙血症明显的高钙血症( (血清钙血清钙 9.5mg/dl)9.5mg/dl)明显的高磷血症明显的高磷血症( (血清磷血清磷 4.6mg/dl)4.6mg/dl)iPTHiPTH值低至各期值低至各期CKDCKD目标值以下目标值以下透析患者高血钙的处理透析患者高血钙的处理透析前校正的血总钙超过透析前校正的血总钙超过2.54mmol/Lu低钙透析液低钙透析液u停用钙制剂和停用钙制剂和VDu降钙素降钙素低钙透析液适应证低
19、钙透析液适应证uSHPT Vit D冲击期间；冲击期间；u低低PTH合并高血钙；合并高血钙；u各种原因所致的高钙血症各种原因所致的高钙血症降钙素解决透析患者三大问题降钙素解决透析患者三大问题u降低高血钙，预防转移性钙化；降低高血钙，预防转移性钙化；u防治骨质疏松、改善骨质量、预防骨折防治骨质疏松、改善骨质量、预防骨折u缓解骨痛缓解骨痛甲状旁腺切除术（PTX）手术指征手术指征u iPTH500pg/ml（美国（美国800），顽固高），顽固高钙钙 （校正钙）或（校正钙）或/和高磷血症，和高磷血症，ALP持续持续性增高性增高u血钙正常但伴有明显的临床症状，如骨血钙正常但伴有明显的临床症状，如骨痛、骨
20、折、畸形、囊状骨纤维性骨炎等，痛、骨折、畸形、囊状骨纤维性骨炎等，或软组织、血管等异常钙化，瘙痒症、或软组织、血管等异常钙化，瘙痒症、心衰、高血压等。心衰、高血压等。u对活性对活性VitD冲击抵抗冲击抵抗u2个甲状旁腺体积个甲状旁腺体积0.5cm3或直径或直径1 cm，存在腺瘤或结节（日），存在腺瘤或结节（日）u肾移植后肾移植后SHPT出现持续性高血钙出现持续性高血钙3mmol/L,或有骨骼系统症状或尿路结石或有骨骼系统症状或尿路结石者者手术指征手术指征甲状旁腺切除术甲状旁腺切除术uT-PTX切除三个甲状旁腺，第四个保留切除三个甲状旁腺，第四个保留150200mgu S-PTX甲状旁腺全切术，
21、切除全部甲状旁腺全切术，切除全部4-5个个甲状旁腺甲状旁腺u辅行自体前臂移植辅行自体前臂移植(AT)移植方式又可分为移植方式又可分为两种，一种是南京医科大学两种，一种是南京医科大学王笑云教授王笑云教授的非内的非内瘘侧肱桡肌切开甲状旁腺切片移植；另外一种瘘侧肱桡肌切开甲状旁腺切片移植；另外一种是中日友好医院是中日友好医院张凌教授张凌教授施行施行的非内瘘侧肱桡的非内瘘侧肱桡肌注射移植。肌注射移植。u我个人相对推崇切开移植，但是注射移我个人相对推崇切开移植，但是注射移植也可推广。植也可推广。u移植腺体成活的判定移植腺体成活的判定移植侧上肢移植侧上肢PTH与对侧之比与对侧之比1.5 u可以奇迹般的制止骨痛，增加肌力，改善生活可以奇迹般的制止骨痛，增加肌力，改善生活质量，免去家人照顾；质量，免去家人照顾；u长期低水平的血钙和血磷，有助于改善营养不长期低水平的血钙和血磷，有助于改善营养不良；良；u可以明显改善失眠，躁热，不安腿，抑郁等神可以明显改善失眠，躁热，不安腿，抑郁等神经经-精神异常；精神异常；u有助于改善心血管病变；有助于改善心血管病变；u使贫血更好纠正使贫血更好纠正u术后处理：充足补钙，术后处理：充足补钙，防止防止“骨饥饿骨饥饿”谢谢！谢谢！Email:
