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1、医学免疫学和微生物学考试辅导(三)Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望掌掌握握：流流产产、稽稽留留流流产产、习习惯惯性性流流产产的的概概念念；各型流产的临床表现、相应的处理原则；各型流产的临床表现、相应的处理原则；掌握：异位妊娠的概念、临床表现、治疗原则。掌握：异位妊娠的概念、临床表现、治疗原则。掌掌握握：妊妊高高征征的的概概念念，妊妊高高征征的的临临床床表表现现及及分分类；轻、中、重度妊高征的处理原则。类；轻、中、重度妊高征的处理原则。掌掌握握：前前置置胎胎盘盘的的概概
2、念念；前前置置胎胎盘盘的的临临床床表表现现及分类。及分类。掌掌握握：胎胎盘盘早早期期剥剥离离的的概概念念；胎胎盘盘早早剥剥的的临临床床表现。表现。考核内容与考核要求考核内容与考核要求熟悉：流产的原因、病理；各型流产之间的联系。熟悉：异位妊娠的病因、病理、心理等方面的表现。熟悉：妊高征病因、病理、妊高征妇女在生理、心理方面的表现。熟悉：前置胎盘的病因及处理原则。熟悉：胎盘早期剥离的病因、类型、病理。第一节第一节流产流产概念概念：流流产产：妊妊娠娠不不足足28周周、胎胎儿儿体体重重不不足足1000g而终止者，称为流产。而终止者，称为流产。早早期期流流产产：流流产产发发生生于于妊妊娠娠12周周以以前
3、前者者（不满（不满12周），称早期流产。周），称早期流产。晚晚期期流流产产：流流产产发发生生于于妊妊娠娠12周周（满满12周）至不足周）至不足28周者，称晚期流产。周者，称晚期流产。病因病因一、遗传基因缺陷一、遗传基因缺陷： 为最主要的原因。二、母体因素二、母体因素：三、胎盘因素：三、胎盘因素：四、外界不良因素四、外界不良因素：病理病理：1、早期流产、早期流产：先流血，后腹痛不全流产：多见于妊娠812周的流产。2、晚期流产、晚期流产：先有腹痛，后出血流产有6个类型，并有相关性临床表现临床表现：停经、阴道出血、腹痛。流产发展过程流产发展过程：正常正常妊娠妊娠先兆先兆流产流产稽留稽留流产流产不全不
4、全流产流产难免难免流产流产完全完全流产流产习惯性流产习惯性流产类型类型出血量出血量 腹痛腹痛组织组织排出排出宫口宫口子宫子宫大小大小先兆先兆流产流产少少无或轻无或轻无无闭闭同孕周同孕周相符相符难免难免流产流产中中多多加剧加剧无无扩张扩张相符或相符或略小略小不全不全流产流产少少多多减轻减轻有有组织物组织物 小于小于孕周孕周完全完全流产流产少少无无无无多多闭闭正常或正常或略大略大各型流产对比各型流产对比处理原则处理原则先兆流产：保胎、先兆流产：保胎、B超监测超监测难免流产：难免流产：尽早清宫。不全流产：不全流产：立即清宫。完全流产：完全流产：无需特殊处理稽留流产：稽留流产：先收入院，再：先收入院，
5、再： （1）查凝血功能 （2）口服雌激素5日 （3）静滴催产素下清宫习惯性流产：预防习惯性流产：预防第二节第二节异位妊娠异位妊娠概述概述异位妊娠异位妊娠受精卵在子宫腔以外着床发育，受精卵在子宫腔以外着床发育，称为异位妊娠（习称宫外孕）。称为异位妊娠（习称宫外孕）。好发部位：输卵管好发部位：输卵管，约占异位妊娠的95%。 输卵管妊娠的好发部位：输卵管妊娠的好发部位：1、壶腹部妊娠最多见壶腹部妊娠最多见，占，占60%2、输卵管妊娠峡部妊娠为其次，占、输卵管妊娠峡部妊娠为其次，占25%3、伞部妊娠第三，占、伞部妊娠第三，占10%4、间质部妊娠：最少，占、间质部妊娠：最少，占5%。病因病因：一、输卵管
6、炎症：为输卵管妊娠的主要原因。一、输卵管炎症：为输卵管妊娠的主要原因。二、输卵管发育不良或功能异常二、输卵管发育不良或功能异常三、其他：孕卵外游三、其他：孕卵外游病理病理：一、输卵管妊娠变化及结局一、输卵管妊娠变化及结局（一）输卵管妊娠流产（一）输卵管妊娠流产（二）输卵管妊娠破裂（二）输卵管妊娠破裂（三）陈旧性宫外孕（三）陈旧性宫外孕（四）继发性腹腔妊娠（四）继发性腹腔妊娠二、子宫变化：停经、略大、出血、蜕膜二、子宫变化：停经、略大、出血、蜕膜临床表现临床表现一、输卵管妊娠流产或破裂前：一、输卵管妊娠流产或破裂前：无任何明显标志性不适无任何明显标志性不适二、输卵管妊娠流产或破裂后二、输卵管妊娠
7、流产或破裂后症状明显症状明显停经、腹痛、阴道少量出血、停经、腹痛、阴道少量出血、晕厥与休克、腹部包块晕厥与休克、腹部包块处理原则处理原则以手术为主：腹腔镜手术、开腹探查术以手术为主：腹腔镜手术、开腹探查术非手术治疗：期待疗法、药物治疗非手术治疗：期待疗法、药物治疗第三节第三节妊高征妊高征概述概述：妊妊高高征征妊妊娠娠20周周（5个个月月）后后，出出现现高高血血压压、水水肿肿、蛋蛋白白尿尿这这三三大大症症状状，严严重重时时抽抽搐搐、昏昏迷迷，甚甚至至母母婴婴死死亡亡。这这样样一一种种妊妊娠娠特特有有的的疾病。称为妊娠高血压综合征，简称妊高征疾病。称为妊娠高血压综合征，简称妊高征病因病因：尚不明确
8、，有如下学说：一、子宫一、子宫-胎盘缺血学说胎盘缺血学说：二、神经内分泌学说二、神经内分泌学说：三、免疫学说三、免疫学说：病理生理变化病理生理变化：基本病理改变：基本病理改变：全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛。临床表现临床表现：血压台阶：血压台阶：140/90mmHg 150/100mmHg 160/110mmHg蛋白尿台阶：蛋白尿台阶：可有，可无 （+） （+）（+）自觉症状：自觉症状：无或轻度头晕 头痛、头晕、眼花、 胸闷、恶心、呕吐轻度妊高征轻度妊高征中度妊高征中度妊高征重度妊高征重度妊高征轻度轻度中度中度重度重度重重度度轻、中度轻、中度外阴水肿图：水肿分4度（自学）处理原则处理原则：一、轻
9、度：一、轻度：加强孕检，门诊治疗。二、中、重度：二、中、重度：住院治疗。（一一）治治疗疗原原则则：解痉、降压、镇静、合理扩溶、合理利尿、适时终止妊娠。（二）治疗方法（二）治疗方法：解痉：解痉：首选硫酸镁，肌注、静脉终终止止妊妊娠娠：妊高征的一般治疗仅属姑息疗法，病程越长对母儿越不利，因此，必须适时终止妊娠。硫酸镁的用药护理硫酸镁的用药护理（1）用药方法：肌注、静脉。互补长短。（2）毒性反应：首先是膝反射消失，其次是肌张力减退和呼吸抑制（呼吸16次/分）（3）注意事项：检测指标3项 1/膝反射存在， 2/呼吸16次/分， 3/尿量600ml/24h解毒：解毒：10%葡萄糖酸钙10ml/慢推3分钟
10、第四节第四节前置胎盘前置胎盘正常位置的胎盘：正常位置的胎盘： 正常情况下，胎盘应该附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁。前置胎盘：前置胎盘： 胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘的下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。前置胎盘的分类前置胎盘的分类：完全性前置胎盘、 部分性前置胎盘、 边缘性前置胎盘。病因病因：尚未明确，有关因素如下：一、子宫内膜病变与损伤（最常见）一、子宫内膜病变与损伤（最常见）二、胎盘面积过大二、胎盘面积过大三、胎盘异常：比如副胎盘三、胎盘异常：比如副胎盘四、受精卵的滋养层发育迟缓四、受精卵的滋养层发育迟缓临床表现临床表现：三三种种类类型型的的共共同同表表现现是是
11、：孕孕晚晚期期或或临临产产时时无诱因无诱因的的无痛性无痛性反复反复阴道出血。阴道出血。*出出血血原原因因：子宫下段逐渐伸展，位于宫颈内口的胎盘不能相应伸展，引起错位，导致胎盘剥离，血窦破裂而出血。*反反复复性性原原因因：初次出血量通常不多，剥离处血液凝固，出血可暂停。但下段是不断伸展的，所以出血必然反复发生的。*无无痛痛性性的的原原因因：血液流出，不形成胎盘后血肿，不引起宫缩，故没有腹痛。一、症状一、症状：（一一）完完全全性性前前置置胎胎盘盘：宫口完全被胎盘覆盖。出血多，发生早，次数频繁，量也较多，有时一次出血就能导致休克。（二二）边边缘缘性性前前置置胎胎盘盘：宫口完全没有被覆盖。出血晚，孕3
12、740周或临产后，出血量也少。（三三）部部分分性性前前置置胎胎盘盘：宫口部分性被覆盖，阴道出血情况介于两者之间。二、体征二、体征：随出血量而定。1、多次出血：贫血貌2、急性大量出血：休克征象3、产科检查：无明显异常。但15%为臀先露。4、出血过多可致胎儿窘迫（胎心音异常），严重者胎死宫内。三、辅助检查三、辅助检查：1、超声检查：尽量作、超声检查：尽量作2、阴道检查、阴道检查：谨慎作谨慎作3、肛门检查：严禁作！、肛门检查：严禁作！3、验验证证性性检检查查产后检查胎盘和胎膜：（1）胎盘）胎盘：黑紫色陈旧血块附着。（2）胎膜）胎膜：破口距胎盘边缘少于7厘米对母儿影响对母儿影响1、产后出血、产后出血：
13、2、植入性胎盘、植入性胎盘：3、产褥感染、产褥感染：4、羊水栓塞、羊水栓塞：5、早产及围生儿死亡率、早产及围生儿死亡率治疗原则治疗原则：止出血、抗贫血、防感染 。护理措施护理措施：一、期待疗法一、期待疗法：自学 书107页 护理措施二、终止妊娠二、终止妊娠：自学 书107页和第五节第五节胎盘早剥胎盘早剥 妊娠晚期出血妊娠晚期出血占整个分娩的3%6%，属于产科急症，如果处理不及时或不恰当，可危及母儿生命。 引起妊娠晚期出血的原因很多，常见的是前置胎盘和胎盘早剥。 目前临床：胎盘早剥常见，前置胎盘少见。 前置胎盘：0.24%1.57%（1992年报道） 胎盘早剥：4.6%21%（显然更常见些）*胎
14、盘早剥定义胎盘早剥定义： 妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘，在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。*胎盘早剥危害胎盘早剥危害： 是一种严重并发症，起病急，进展快，可危及母儿生命。*病因：病因：不清，相关因素如下不清，相关因素如下不清，相关因素如下不清，相关因素如下1、血管病变、血管病变：常见于重度妊高征2、机械性因素、机械性因素：少见3、子子宫宫静静脉脉压压突突然然升升高高：例如：仰卧位低血压综合征，临床也少见。主要病理变化主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使底蜕膜出血，形成血肿，使 胎盘自附着处剥离。胎盘自附着处剥离。临床表现临床表现： 妊娠晚期突然发生的持续性腹痛，伴妊娠
15、晚期突然发生的持续性腹痛，伴有或不伴有阴道出血。有或不伴有阴道出血。（多数伴有阴道出血，极少数不伴有出血）病理及表现一、轻型一、轻型：以外出血为主。以外出血为主。1、剥离面通常不超过剥离面通常不超过1/3，多见于分娩期。，多见于分娩期。2、出血量较多，呈暗红色。、出血量较多，呈暗红色。3、腹痛轻或无、腹痛轻或无4、病人一般情况较好。、病人一般情况较好。5、贫血、贫血失血失血6、子宫软，宫缩有间歇，压痛轻或无，、子宫软，宫缩有间歇，压痛轻或无，7、胎位清楚，胎心多正常，子宫大小相当。、胎位清楚，胎心多正常，子宫大小相当。8、产后检查胎盘见母体面有凝血块及压迹。、产后检查胎盘见母体面有凝血块及压迹
16、。轻型表现轻型表现二、重型二、重型：以内出血和混合性为主。1、剥剥离离面面通通常常超超过过1/3，形成较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。2、突突然然持持续续性性腹腹痛痛，伴恶心、呕吐，并可有休休克克征征象象（面色苍白、出汗、脉弱、血压下降等）3、阴道出血量少或无，但是贫贫血血貌貌与与阴阴道道流流血血量不符量不符。4、子宫硬如板状，压痛明显，子宫大于妊娠月子宫硬如板状，压痛明显，子宫大于妊娠月份，胎位不清，胎心不清或消失份，胎位不清，胎心不清或消失，重型表现重型表现处理原则处理原则：纠正休克+及时终止妊娠 即：一旦确诊胎盘早剥必须尽快终止妊娠。因为胎盘早剥的三个并发症，后果都很严重。胎胎盘盘早
17、早剥剥并并发发症症：子宫胎盘卒中 凝血功能障碍 急性肾功能衰竭护理措施护理措施一、预防措施一、预防措施：自学二、早剥的护理措施二、早剥的护理措施：自学书109110页前前置置胎胎盘盘胎胎盘盘早早剥剥妊娠晚期或临产时，无诱妊娠晚期或临产时，无诱因、无痛、反复阴道出血因、无痛、反复阴道出血妊娠晚期，突然持续妊娠晚期，突然持续腹痛伴阴道出血。腹痛伴阴道出血。起病较缓，无诱因起病较缓，无诱因起病急，常伴有妊高起病急，常伴有妊高征征无腹痛无腹痛腹痛剧烈腹痛剧烈只有外出血，且阴道出血只有外出血，且阴道出血反复出现，色较红，失血反复出现，色较红，失血与贫血相符与贫血相符先内出血后外出血，先内出血后外出血，持
18、续不止，色暗红，持续不止，色暗红，失血与贫血不符。失血与贫血不符。腹软，无压痛，子宫大小腹软，无压痛，子宫大小如妊娠月份，间歇期子宫如妊娠月份，间歇期子宫完全放松完全放松板状腹，明显压痛，板状腹，明显压痛，子宫大于妊娠月份子宫大于妊娠月份前前置置胎胎盘盘胎胎盘盘早早剥剥胎位清楚，胎心多良好胎位清楚，胎心多良好胎位查不清，胎心多异胎位查不清，胎心多异常常宫口有胎盘组织宫口有胎盘组织宫口无胎盘组织宫口无胎盘组织胎盘无压迹，胎膜破口距胎盘无压迹，胎膜破口距胎盘边缘近（胎盘边缘近（7cm）早剥部分有凝血块压迹早剥部分有凝血块压迹胎膜破口距胎盘远胎膜破口距胎盘远止血、补血、预防感染止血、补血、预防感染纠
19、正休克、终止妊娠纠正休克、终止妊娠期待疗法，终止妊娠期待疗法，终止妊娠一旦确诊，必须及时终一旦确诊，必须及时终止妊娠止妊娠轻型早剥轻型早剥与前置胎盘前置胎盘有相似之处，需要鉴别。 第第7章复习题章复习题学习指导：学习指导：第第48页：学习目标页：学习目标1和和2第第53页一：页一：1、2、3、4、5、第第53页页二二：1、2、5、6、12、13、19、20、23、第第54页三：页三：1、2、3、4、5、6、7、8、10第第55页四：页四：1、2、4、5、6、7、8、第第55页五：病例分析（前置胎盘）页五：病例分析（前置胎盘）第七章第七章练习题练习题1某初产妇，停经某初产妇，停经50天出现阴道少
20、量流血，天出现阴道少量流血，伴轻微下腹痛。妇科检查发现该产妇宫颈口伴轻微下腹痛。妇科检查发现该产妇宫颈口关闭，子宫增大，约孕关闭，子宫增大，约孕50天大小，妊娠试验天大小，妊娠试验阳性。该孕妇最可能的诊断是（阳性。该孕妇最可能的诊断是（） A难免流产 B不全流产 C习惯性流产 *D先兆流产 E完全流产2对于不全流产孕妇，一经确诊，护土需（对于不全流产孕妇，一经确诊，护土需（） A嘱孕妇休息 *B及时做好清除宫内残留组织的准备 C、减少刺激 D加强心理护理，增强保胎信心 E、继续监测胚胎发育情况3关于难免流产，叙述正确的是（关于难免流产，叙述正确的是（） *A、阴道流血量较多，伴阵发性腹痛 B、
21、由先兆流产发展而来，经休息和治疗后流 产可以避免 C、宫颈口关闭 D、子宫接近正常大小 E、不需特殊处理4、妊高征患者抽搐时，首要护理措施是（、妊高征患者抽搐时，首要护理措施是（） A、使病人取头低侧卧位，保持呼吸道通畅 B、加床档，防止受伤 C、观察病情，详细记录 *D、用舌钳固定舌头，防止舌咬伤及舌后坠，保持呼吸道通畅 E、置病人于安静、暗光的单人病室5、对前置胎盘患者进行产科检查，下列叙述错、对前置胎盘患者进行产科检查，下列叙述错误的是（误的是（） A、胎方位清楚 B、先露高浮 *C、宫颈抬举痛明显 D、胎心正常 E、 子宫大小与停经月份一致6、胎盘早剥，下列叙述正确的是（、胎盘早剥，下
22、列叙述正确的是（） A、阴道流血量与病情严重程度呈正比 B、以无诱因、无痛性反复阴道流血为特点 C、是妊娠早期的一种严重并发症，起病急，进展快 *D、重型胎盘早剥孕妇的子宫硬如板状，有压痛 E、确诊后可选择期待疗法或终止妊娠。7、列何项不是输卵管妊娠破裂的表现（、列何项不是输卵管妊娠破裂的表现（） A、剧烈腹痛 *B、阴道大量出血 C、休克 D、晕厥 E、全腹压痛8、关于先兆流产，下列何项错误（、关于先兆流产，下列何项错误（） A、阴道出血少 B、轻度腹痛 C、子宫如停经日数 *D、宫口已扩张 E、应给予处理9、关于难免流产，下列何项错误（、关于难免流产，下列何项错误（） A、腹痛呈阵发性 B
23、、阴道出血增多 C、宫口已扩张 *D、子宫必定小于停经月份 E、处理原则是尽快清宫 10、关于不全流产，下列何项错误（、关于不全流产，下列何项错误（） *A、腹痛更加剧烈 B、宫口已扩张 C、阴道出血持续不止 D、一旦确诊，应立即清宫 E、可致出血性休克11、诊断前置胎盘安全可靠的方法是（、诊断前置胎盘安全可靠的方法是（） *A、B超检查 B、阴道检查 C、肛门检查 D、检查胎位 E、听胎心12、关于前置胎盘的处理，下列何项错误（、关于前置胎盘的处理，下列何项错误（） A、出血少近足月，胎儿未成熟，可以期待疗法 *B、出血少，胎儿足月，应等待自然临产 C、出血多，产妇休克，应抗休克同时剖宫产
24、D、再期待疗法中，禁止阴道检查和肛查。 E、胎肩娩出时，给催产素，以预防产后出血。13、胎盘早剥与下列何项无关（、胎盘早剥与下列何项无关（） A、双胎妊娠 B、羊水过多 *C、过期妊娠 D、妊高征 E、凝血功能障碍14、重度妊高征的治疗，首选药物是（、重度妊高征的治疗，首选药物是（） A、降压药 *B、解痉药 C、镇静药 D、利尿药 E、止痛药15、卵管妊娠最常见的部位是（、卵管妊娠最常见的部位是（） A输卵管间质部 B输卵管峡部 C 输卵管伞端 *D输卵管壶腹部 E输卵管壶腹部与峡部之间 15、流产最常见的原因是（、流产最常见的原因是（） *A、胚胎染色体异常 B、子宫畸形 C、母儿血型不合
25、 D、免疫因素 E、内分泌失调17、输卵管妊娠最常见原因是（、输卵管妊娠最常见原因是（） *A、输卵管炎症 B、孕卵游走 C、输卵管过细、过长 D、卵巢肿瘤 E、输卵管肌层发育不良18、关于胎盘早剥，下列何项错误（、关于胎盘早剥，下列何项错误（） *A、接近足月，胎儿存活，严密监护下，可 以期待疗法 B、一旦确诊，就必须尽快终止妊娠 C、内出血严重时，可能出现子宫胎盘卒中 D、贫血程度很可能与阴道出血量不符 E、为预防产后出血，应及早给予宫缩剂19、妊高征与下列何项无关（、妊高征与下列何项无关（） *A、前置胎盘 B、胎盘早剥 C、胎死宫内 D、羊水过多 E、产后出血20、护土在对输卵管妊娠患
26、者进行护理评估时，、护土在对输卵管妊娠患者进行护理评估时，下列叙述正确的是（下列叙述正确的是（） A、患者月经过期，说明患者有停经史 B、阴道后穹隆穿刺阴性可排除输卵管妊娠 C、阴道流血不多，说明腹腔内出血量也不多 D、腹腔内大出血患者需行腹腔镜进一步检查 *E、出血增多、腹痛加剧、肛门坠胀感明显是患者病情发展的指征21、前置胎盘安全可靠的方法是（、前置胎盘安全可靠的方法是（） A、阴道检查 B、肛门检查 C、放射线检查 *D、B型超声检查 E、化验检查22、异位妊娠最常见的着床部位是（、异位妊娠最常见的着床部位是（） A、宫颈 *B、输卵管 C、卵巢 D、腹腔 E、阔韧带23、输卵管妊娠的发病部位多见于（、输卵管妊娠的发病部位多见于（） A、峡部 *B、壶腹部 C、伞部 D、间质部 E、以上都不是再 见
