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1、各类抗菌药物临床合理应用 1n n抗生素合理应用 是指在明确的指征下，选 用适宜的抗生素并采取适当的剂量和疗程，以达到杀灭致病微生物和控制感染的目的，同时又要防止各种不良反应的发生。2 抗感染药物中以抗菌药物为主。抗菌药物系具有杀菌或抑菌活性，主要供全身（部分也可用于局部）的各种抗生素和化学合成的药物，其中，抗生素仅指对某些微生物有杀菌或抑菌作用的微生物产物及抗生素的半合成衍生物。3抗菌药物的合理使用：抗菌药物的合理使用： 保保持持微微生生态态的的平平衡衡：临临床床上上治治疗疗感感染染时时应应尽尽量量选选用用不不干干扰扰或或少少干干扰扰菌菌群群的的药药物物。针针对对干干扰扰菌菌群群程程度度将将
2、抗菌药物分为三类：抗菌药物分为三类：1 1、不不干干扰扰者者有有青青霉霉素素G G、头头孢孢克克罗罗、头头孢孢拉拉定定、多多粘粘菌菌素素、强强力力霉霉素素、红红霉霉素素、喹喹诺诺酮酮类类、替替硝硝唑唑、复复方方新新诺明等。诺明等。2 2、干扰小者有头孢呋新、头孢噻肟。、干扰小者有头孢呋新、头孢噻肟。3 3、干干扰扰菌菌群群明明显显者者有有氨氨苄苄西西林林、阿阿莫莫西西林林、苯苯唑唑西西林林、哌哌拉拉西西林林、头头孢孢哌哌酮酮、头头孢孢三三嗪嗪、头头孢孢他他定定、亚亚胺胺配配能、氯林可、四环素、灭滴灵。能、氯林可、四环素、灭滴灵。4药效评估药效评估n n最小抑菌浓度；n n最小杀菌浓度；n n药
3、时曲线；n n药时曲线下面积；n n胞内浓度；n n组织浓度；n n药物后效作用。5药代动力学药代动力学/PKPD1g亚胺培南和美罗培南静滴药时曲线亚胺培南和美罗培南静滴药时曲线024681101001000imipenem (9 例病人例病人)meropenem (10例病人例病人)mg/l小时6关键是维持药物浓度高于关键是维持药物浓度高于MIC的时间的时间 T MIC or AUC MICAUCCmax对时间依赖性抗生素对时间依赖性抗生素 (内酰胺类抗生素)T MIC or AUC MIC7MPCMIC防突变防突变浓度浓度最小抑最小抑菌浓度菌浓度突变选择窗突变选择窗1010CFU/ml8一
4、、内酰胺类抗生素 内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有内酰胺环的一大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点。目前在临床上已广泛的应用。近年来，这一类抗生素中新药不少，但细菌的耐药性的问题也日益严重。 910青霉素类青霉素类n n本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。本类药物是由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。n n青霉素和（青霉素和（青霉素和（青霉素和（Penicillin G, BenzylpenicillinPenicillin G, Benzylpenicilli
5、n）和苄星青霉素）和苄星青霉素）和苄星青霉素）和苄星青霉素（长效西林，（长效西林，（长效西林，（长效西林，Benzathine Penicillin G, BicillinBenzathine Penicillin G, Bicillin）的特点：）的特点：）的特点：）的特点：n n窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体；窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体；窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体；窄谱：革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体；n n不耐酸、不耐不耐酸、不耐不耐酸、不耐不耐酸、不耐-内酰胺酶，金黄色葡萄球菌（下称金葡内酰胺酶，金黄色葡萄球菌（下称金葡内酰胺酶，金黄色
6、葡萄球菌（下称金葡内酰胺酶，金黄色葡萄球菌（下称金葡菌）和表皮葡萄球菌（下称表葡菌）对其普遍耐药；菌）和表皮葡萄球菌（下称表葡菌）对其普遍耐药；菌）和表皮葡萄球菌（下称表葡菌）对其普遍耐药；菌）和表皮葡萄球菌（下称表葡菌）对其普遍耐药；n n肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺药、阿司匹林可与该肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺药、阿司匹林可与该肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺药、阿司匹林可与该肾小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺药、阿司匹林可与该药竞争而延缓其排泄；药竞争而延缓其排泄；药竞争而延缓其排泄；药竞争而延缓其排泄；n n变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试；变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试；变态
7、反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试；变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试；11耐酶青霉素的特点：耐酶青霉素的特点：n n耐青霉素酶、耐酸n n窄谱；n n限用于产青霉素酶的金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染；n n组织渗透性好，能穿过胎盘，氟氯西林能渗入骨组织，但均难以透过血-脑屏障和眼玻璃体液。n n同类药物间的比较。12表表 耐酶青霉素类药物间比较耐酶青霉素类药物间比较13广谱青霉素广谱青霉素n n1）氨苄青霉素类：包括氨苄青霉素（Ampicillin）和羟氨苄青霉素（阿莫西林, Amoxycillin）的特点：n n广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌无效；n n对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优
8、于青霉素，对梭状芽胞杆菌属、棒状杆菌属和脑膜炎球菌的作用与青霉素相似，对多数克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和脆弱类杆菌耐药；14n n2 2）抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄青霉素）抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄青霉素（CarbenicillinCarbenicillin）、氧哌嗪青霉素（）、氧哌嗪青霉素（PiperacillinPiperacillin）、）、替卡西林（替卡西林（TicacillinTicacillin）和呋苄青霉素）和呋苄青霉素（FurbenicillinFurbenicillin）等的特点：）等的特点：n n广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效，主要用广谱、不耐酶、对铜绿假单胞
9、菌有效，主要用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染；于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染；n n抗菌活性比较：氧哌嗪青霉素呋苄青霉素抗菌活性比较：氧哌嗪青霉素呋苄青霉素替卡西林羧苄青霉素。因为羧苄青霉素为双钠盐，替卡西林羧苄青霉素。因为羧苄青霉素为双钠盐，大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症；大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症；n n替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中的浓度可达替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中的浓度可达血药浓度的血药浓度的30%30%50%50%；n n氧哌嗪青霉素与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞氧哌嗪青霉素与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用。菌和某些肠杆菌科细
10、菌有协同作用。n n哌拉西林与替卡西林的比较哌拉西林与替卡西林的比较 15表表 哌拉西林与替卡西林的比较哌拉西林与替卡西林的比较16青霉素类药物的共同特点：青霉素类药物的共同特点：n n繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联结有较好的抑制作用，而对静止期细菌几天抑制作用。联结有较好的抑制作用，而对静止期细菌几天抑制作用。因此，一般不宜与抑菌剂合用。因此，一般不宜与抑菌剂合用。n n因为其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而人因为其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而人类的细菌无细胞壁；故对人类的毒副反应小。其杀菌作用类的细菌无细胞壁；
11、故对人类的毒副反应小。其杀菌作用与组织中药物浓度有关，因此必要时可适当地增加用药剂与组织中药物浓度有关，因此必要时可适当地增加用药剂量和量和/ /或给药次数。或给药次数。n n较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克；较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克；为避免药物引起的变态反应，用药前应常规做皮试（除了为避免药物引起的变态反应，用药前应常规做皮试（除了少数经有关部门批准可免做皮试的口服青霉素制剂外）。少数经有关部门批准可免做皮试的口服青霉素制剂外）。n n易被易被-内酰胺酶所水解、灭活。内酰胺酶所水解、灭活。n n临床常用青霉素类药物的抗菌活性临床常用青霉素类药物的抗菌活性
12、。17表表 临床常用青霉素类药物的抗菌活性临床常用青霉素类药物的抗菌活性182头孢菌素类头孢菌素类n n头孢菌素类（Cephalisporins）是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素C为原料，经半合成（改造其侧链）后得到的一类抗生素。头孢菌素类药物与青霉素类药物相比，具有抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少（与青霉素约有10%的交叉过敏反应）等特点，在临床得到了广泛的应用。随着年代发展，至目前开发的头孢菌素分一、二、三、四代，针对不同细菌其抗菌活性均有差异 。19头孢菌素的分代及其抗菌活性比较头孢菌素的分代及其抗菌活性比较分代分代临临床常用品种床常用品种抗菌活性抗菌活性对对-内内酰酰胺胺酶酶的的
13、稳稳定性定性G G+ +菌菌G G菌菌第一代第一代头孢噻头孢噻吩、吩、头孢噻啶头孢噻啶、头孢唑头孢唑林、林、头孢头孢拉定、拉定、头孢头孢硫硫脒脒+ +耐青霉素酶耐青霉素酶第二代第二代头孢呋头孢呋辛、辛、头孢头孢孟多、孟多、头孢头孢替安、替安、头孢头孢尼西、尼西、头孢头孢雷特雷特+耐青霉素酶耐青霉素酶+ +头孢菌素酶头孢菌素酶（除外（除外孟多、孟多、替安、哌酮替安、哌酮）第三代第三代头孢噻肟头孢噻肟、头孢唑肟头孢唑肟、头孢头孢曲松、曲松、头孢头孢地地嗪嗪、头孢头孢他他啶啶、头孢哌酮头孢哌酮、头孢头孢匹胺、匹胺、头孢头孢甲甲肟肟、头孢头孢磺磺啶啶、头孢头孢咪咪唑唑+ +第四代第四代头孢头孢匹匹罗罗
14、、头孢头孢吡吡肟肟、头孢头孢克定克定+AMPcAMPc酶酶+ +部分部分ESBLsESBLs20表表 第一代头孢菌素的特点比较第一代头孢菌素的特点比较21n n第二代头孢菌素的抗菌谱比头孢唑啉第一代头孢第二代头孢菌素的抗菌谱比头孢唑啉第一代头孢为广。对耐药葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次为广。对耐药葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次于第一次，但对革兰阴性菌的作用更强，不仅对于第一次，但对革兰阴性菌的作用更强，不仅对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌大肠埃希菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、沙门菌属和志贺菌属的作用优于第一代，且对部分产气属和志贺菌属的作用优于第一代，且对部分产气杆菌、肺炎克雷伯菌、
15、枸橼酸杆菌也有一定抗菌杆菌、肺炎克雷伯菌、枸橼酸杆菌也有一定抗菌活性。头孢呋辛（活性。头孢呋辛（cefuroximecefuroxime）是较好的品种，对）是较好的品种，对肠杆菌科细菌的抗菌作用良好；对细菌产的肠杆菌科细菌的抗菌作用良好；对细菌产的-内内酰胺酶极其稳定；几无肾毒性，能顺利透过血脑酰胺酶极其稳定；几无肾毒性，能顺利透过血脑屏障；既有注射又有口服制剂。头孢替安屏障；既有注射又有口服制剂。头孢替安（cefotiamcefotiam）的抗菌谱与头孢呋辛相似，但对头孢）的抗菌谱与头孢呋辛相似，但对头孢菌素酶不稳定，主要作用于菌素酶不稳定，主要作用于GG杆菌。头孢替胺杆菌。头孢替胺酯为其口
16、服制剂。酯为其口服制剂。 22第三代头孢菌素第三代头孢菌素n n第三代头孢菌素的主要特点是对各种革兰阴性杆第三代头孢菌素的主要特点是对各种革兰阴性杆菌和肠杆菌科细菌的作用突出、毒性低、对菌和肠杆菌科细菌的作用突出、毒性低、对-内内酰胺酶稳定。第三代头孢菌素特点见表酰胺酶稳定。第三代头孢菌素特点见表2-62-6。头孢。头孢噻肟（噻肟（cefotaximecefotaxime）对肠杆菌科细菌的作用优于其）对肠杆菌科细菌的作用优于其它三代头孢，但对绿脓杆菌的作用较差。严重感它三代头孢，但对绿脓杆菌的作用较差。严重感染时用药剂量需增加。头孢他啶（染时用药剂量需增加。头孢他啶（ceftazidimece
17、ftazidime）是）是头孢菌素中对绿脓杆菌、沙雷菌属等作用最优的头孢菌素中对绿脓杆菌、沙雷菌属等作用最优的品种，对不动杆菌属、葡萄糖不发酵革兰阴性杆品种，对不动杆菌属、葡萄糖不发酵革兰阴性杆菌也有一定作用，对免疫功能不全者感染具良好菌也有一定作用，对免疫功能不全者感染具良好疗效。头孢曲松（头孢三嗪，疗效。头孢曲松（头孢三嗪，ceftriaxoneceftriaxone）的抗菌）的抗菌作用介于上述两品种之间。头孢哌酮对铜绿假单作用介于上述两品种之间。头孢哌酮对铜绿假单胞菌作用仅次于头孢他啶。除头孢哌酮胞菌作用仅次于头孢他啶。除头孢哌酮（cefoperazonecefoperazone）外，多
18、数都能透入脑脊液，血药）外，多数都能透入脑脊液，血药浓度均高。浓度均高。23第三代头孢菌素比较第三代头孢菌素比较24n n头孢唑肟（ceftizoxime）类似头孢噻肟，头孢地嗪（cefodizime）类似头孢三嗪，但具有促进人体免疫功能作用。头孢匹胺（cefpiramide）类似头孢哌酮，对铜绿假单胞菌作用更强，半衰期达4.5小时。25第四代头孢菌素第四代头孢菌素 n n与第三代头孢比较，以上药物对广谱-内酰胺酶和部分超广谱酶稳定，与酶亲和力低（尤以AmpC酶），对细菌细胞膜穿透力强，并对青霉素结合蛋白亲和力更强，作用快。与第三代头孢菌素无交叉耐药，毒副反应少。 26表表3 各代头孢菌素抗菌
19、活性比较各代头孢菌素抗菌活性比较病原菌病原菌第一代第一代药药第二代第二代第三代第三代第四代第四代头孢头孢氨氨苄苄头孢头孢唑唑林林头孢头孢克克罗罗头孢头孢呋呋新新头孢头孢西丁西丁头孢头孢他定他定头孢头孢噻肟噻肟头孢头孢吡吡肟肟金葡萄金葡萄+ + +化化脓链脓链球菌球菌+ +肺炎肺炎链链球菌球菌+ + + +粪肠粪肠球菌球菌大大肠肠埃希菌埃希菌+克雷伯菌属克雷伯菌属+肠肠杆菌属杆菌属+ +粘粘质质沙雷氏菌沙雷氏菌+ +流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌+ + + + + +淋球菌淋球菌+ + +不不动动杆菌属杆菌属+ +- -+ +铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌+- -+嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单单胞菌胞菌+ +-
20、-+ +类类杆菌杆菌+- -+ +27各种头孢菌素的抗菌谱比较各种头孢菌素的抗菌谱比较28各代口服头孢菌素用法与剂量各代口服头孢菌素用法与剂量 29头霉素类头霉素类n n有头孢美唑（有头孢美唑（cefmetazolecefmetazole）、头孢西丁（）、头孢西丁（cefoxitincefoxitin）和头孢替坦（和头孢替坦（cefotetancefotetan）等。头霉素的抗菌谱与第二）等。头霉素的抗菌谱与第二代头孢相似，头孢米诺为头霉素衍生物，抗菌谱类代头孢相似，头孢米诺为头霉素衍生物，抗菌谱类似第三代头孢，但都对包括脆弱类杆菌在内的各种似第三代头孢，但都对包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌也
21、具良好的抗菌活性；毒性低；对厌氧菌也具良好的抗菌活性；毒性低；对-内酰胺酶内酰胺酶非常稳定；对非常稳定；对ESBLsESBLs也较稳定，对也较稳定，对AmpCAmpC酶不稳定，酶不稳定，适用于需氧菌与厌氧菌的混合感染。也可作为产适用于需氧菌与厌氧菌的混合感染。也可作为产ESBLsESBLs菌株感染的选用药。头孢西丁与头孢美唑相似，菌株感染的选用药。头孢西丁与头孢美唑相似，但二者相比，头孢美唑的抗菌作用稍强，血药浓度但二者相比，头孢美唑的抗菌作用稍强，血药浓度稍高。头孢替坦（稍高。头孢替坦（cefotetamcefotetam）和头孢拉宗）和头孢拉宗（ceftuperazoneceftupera
22、zone）应用较少，前者的半衰期较长，每）应用较少，前者的半衰期较长，每日给药仅需日给药仅需2 2次，后者对需氧革兰阴性杆菌的作用优次，后者对需氧革兰阴性杆菌的作用优于头孢西丁。于头孢西丁。30表表 头孢西丁与头孢美唑的比较头孢西丁与头孢美唑的比较31氧头孢烯类氧头孢烯类n n氧头孢烯类主要有拉氧头孢（氧头孢烯类主要有拉氧头孢（moxalactam, moxalactam, latamoxef, latamoxef, 噻吗灵）和氟氧头孢（噻吗灵）和氟氧头孢（flomoxefflomoxef，氟吗灵），氟吗灵）。均具第三代头孢菌素类似的抗菌谱，但对。均具第三代头孢菌素类似的抗菌谱，但对G+G+菌
23、有菌有较强作用，且对各种厌氧菌具强的抗菌作用；对较强作用，且对各种厌氧菌具强的抗菌作用；对-内酰胺酶稳定；血药浓度高而持久，可透入脑脊液。内酰胺酶稳定；血药浓度高而持久，可透入脑脊液。拉氧头孢通过引起凝血酶原缺少、血小板功能障碍拉氧头孢通过引起凝血酶原缺少、血小板功能障碍以及较少见的免疫介导的血小板减少而影响凝血机以及较少见的免疫介导的血小板减少而影响凝血机制导致出血，严重者可造成患者死亡，经控制剂量制导致出血，严重者可造成患者死亡，经控制剂量和加用和加用vitkvitk后，此反应可减少。氟氧头孢对金葡菌、后，此反应可减少。氟氧头孢对金葡菌、链球菌属的作用与头孢唑啉相仿，对肠杆菌科细菌链球菌属
24、的作用与头孢唑啉相仿，对肠杆菌科细菌的作用与拉氧头孢相似，对耐甲氧西林金葡菌、流的作用与拉氧头孢相似，对耐甲氧西林金葡菌、流感杆菌和脆弱类杆菌有高效。血药浓度高，为拉氧感杆菌和脆弱类杆菌有高效。血药浓度高，为拉氧头孢的头孢的1.51.5倍。肾毒性比头孢唑啉低，对凝血功能影倍。肾毒性比头孢唑啉低，对凝血功能影响小，用于健康志愿者未发现血液学或生物化学的响小，用于健康志愿者未发现血液学或生物化学的异常。异常。32单环菌素类（单环单环菌素类（单环-内酰胺类）内酰胺类）n n氨曲南（氨曲南（Aztreonan, AzactamAztreonan, Azactam）抗菌谱狭窄，仅对）抗菌谱狭窄，仅对大多
25、数需氧革兰阴性菌（包括大肠杆菌、肺炎克大多数需氧革兰阴性菌（包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等克雷伯菌属、沙门菌属、志贺菌属、雷伯杆菌等克雷伯菌属、沙门菌属、志贺菌属、变形杆菌属、产气杆菌、赫夫尼亚及普罗威登菌变形杆菌属、产气杆菌、赫夫尼亚及普罗威登菌等）有很强的抗菌活性。与其它抗生素比较，对等）有很强的抗菌活性。与其它抗生素比较，对大多数肠杆菌科细菌的作用与第三代头孢菌素相大多数肠杆菌科细菌的作用与第三代头孢菌素相似或略优，与拉氧头孢相似，次于亚胺培南。对似或略优，与拉氧头孢相似，次于亚胺培南。对铜绿假单胞菌作用与头孢哌酮、哌拉西林相似，铜绿假单胞菌作用与头孢哌酮、哌拉西林相似，对多种对多种-内
26、酰胺酶稳定。由于化学结构不同与其内酰胺酶稳定。由于化学结构不同与其他他-内酰胺类抗生素无交叉过敏反应。内酰胺类抗生素无交叉过敏反应。33-内酰胺酶抑制剂与含酶抑制剂的复合内酰胺酶抑制剂与含酶抑制剂的复合抗生素抗生素n n-内酰胺酶抑制剂主要包括克拉维酸（clavulanic acid）、舒巴坦（sulbactam）和他（三）唑巴坦（tazobactam）。其中他唑巴坦的抑酶作用最强，依次为克拉维酸和舒巴坦。舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液。n n-内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用时，可保护-内酰胺类药物不被酶破坏（水解），起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用 34常用药物诱酶能力常用药物诱酶能力
27、大小大小具有高度诱导性具有高度诱导性 轻轻 中中 重重35碳青霉烯类碳青霉烯类n n进入临床应用的有亚胺培南（进入临床应用的有亚胺培南（ImipenemImipenem）、美洛培南）、美洛培南（MeropenemMeropenem）和帕尼培南（）和帕尼培南（PanipenemPanipenem），共同特点：），共同特点：抗菌谱极广，抗菌活性极强。对革兰阳性菌、革兰抗菌谱极广，抗菌活性极强。对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、需氧菌、多重耐药菌及产阴性菌、厌氧菌、需氧菌、多重耐药菌及产 内酰胺内酰胺酶的细菌均有抗菌作用。酶的细菌均有抗菌作用。亚胺培南可被肾去氢肽酶亚胺培南可被肾去氢肽酶- -所水解
28、灭活，故应与等量西司他丁合用，同时也影所水解灭活，故应与等量西司他丁合用，同时也影响其肾毒性。美洛培南可单独应用于临床。响其肾毒性。美洛培南可单独应用于临床。较易引较易引起二重感染。起二重感染。适用于严重的革兰阴性菌感染、混合适用于严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染，也是对产感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染，也是对产ESBLsESBLs和和AmpCAmpC酶菌株感染疗效最佳的品种。酶菌株感染疗效最佳的品种。36碳青霉烯类药物比较碳青霉烯类药物比较 37表表4 几种强有力广谱抗菌药物的比较几种强有力广谱抗菌药物的比较38喹诺酮类1药物分类及抗菌活性 据1997年Andri
29、ole提出，经Schellhore整理的Andriole-Schellhore的分类，喹诺酮类药物共分为四代。39 喹诺酮类抗菌药分类喹诺酮类抗菌药分类 代代 别别中文中文译译名名英文名英文名第一代第一代奈奈啶啶酸酸西西诺诺沙星沙星吡吡哌哌酸酸Nalidxic acidNalidxic acidCinoxacinCinoxacinPipemidic acidPipemidic acid第二代第二代诺诺氟沙星氟沙星o o氧氟沙星氧氟沙星o o环环丙沙星丙沙星o o培氟沙星培氟沙星o o依依诺诺沙星沙星o o氟氟罗罗沙星沙星n n洛美沙星洛美沙星n n左氧氟沙星左氧氟沙星n n芦氟沙星芦氟沙星n
30、nNorfloxacin oNorfloxacin oOfloxacin oOfloxacin oCiprofloxacin oCiprofloxacin oPefloxacin oPefloxacin oEnoxacin oEnoxacin oFleroxacin nFleroxacin nLomefloxacin nLomefloxacin nLevofloxacin nLevofloxacin nRufloxacin nRufloxacin n40代代 别别中文中文译译名名英文名英文名第三代第三代替替马马沙星沙星n n那氟沙星那氟沙星n n司帕沙星司帕沙星n n托氟沙星托氟沙星n n格帕
31、沙星格帕沙星n n加替沙星加替沙星l l帕珠沙星帕珠沙星l l伊洛沙星伊洛沙星l l阿拉曲沙星阿拉曲沙星l lTemafiloxacin n Temafiloxacin n 因毒性停用因毒性停用Nadifloxacin nNadifloxacin nSparfloxacin nSparfloxacin nTosufloxacin nTosufloxacin nGrepafloxacin n Grepafloxacin n 停用停用Gatifloxacin lGatifloxacin lPazufloxacin lPazufloxacin lIrofloxacin lIrofloxacin lA
32、latrafloxacin lAlatrafloxacin l第四代第四代曲伐沙星曲伐沙星l l莫西沙星莫西沙星克林沙星克林沙星du-6895adu-6895aTrovafloxacin l Trovafloxacin l 因毒性停用因毒性停用MoxifloxacinMoxifloxacinClinafloxacin Clinafloxacin 因毒性停用因毒性停用41n n第一代喹诺酮类，主要抗革兰阴性杆菌，抗铜绿假单胞菌作用不强，主要用于治疗泌尿道感染。但因其不良反应严重，多已弃而不用。n n第二代氟喹诺酮类，目前仍在广泛应用，其抗菌活性见表。90年代上市的洛美沙星，体内抗菌活性优于环内沙
33、星，半衰期为8.5h。芦氟沙星和氟罗沙星的半衰期分别为35h和12h，前者在前列腺中浓度较高，后者血药浓度高且不影响茶碱代谢。左氧氟沙星为氧氟沙星的5型异构体，作用强一倍，不良反应少。总之，第二代喹诺酮类抗菌药物扩大了抗菌谱，不但对革兰阴性杆菌有效，而且对革兰阳性球菌也有抗菌活性，体内分布较广泛。42 氟喹诺酮类药物的抗菌作用比较氟喹诺酮类药物的抗菌作用比较 细菌细菌环丙沙星环丙沙星氧氟沙星氧氟沙星诺氟沙星诺氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星依诺沙星依诺沙星肠肠杆菌科杆菌科细细菌菌1 1）3 33 33 33 33 3沙沙门门氏菌氏菌/ /沙雷氏菌沙雷氏菌3 33 33 33 33 3流感嗜血杆菌流感
34、嗜血杆菌3 33 33 33 33 3铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌3 32 22 22 22 2金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(MSSA)(MSSA)2 22 21 11 11 1链链球菌球菌(A(A族族/ /肺炎肺炎链链球菌球菌) )1 11 10 00 00 0与茶碱的互相作用与茶碱的互相作用3 3）+ + +1）肠杆菌科细菌包括大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌、摩根菌、克雷柏菌）肠杆菌科细菌包括大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌、摩根菌、克雷柏菌2）0无抗菌活性，无抗菌活性，1抗菌活性弱；抗菌活性弱；2抗菌活性中等；抗菌活性中等；3抗菌活性强抗菌活性强3）作用微弱，作用微弱，+有作用，有作用，+有强作用
35、有强作用43第三代氟喹诺酮类药物第三代氟喹诺酮类药物n n除保持了第二代的抗菌谱广、活性强、组织渗透性好的除保持了第二代的抗菌谱广、活性强、组织渗透性好的优点外，还进一步扩大抗菌谱和抗菌活性，包括抗细胞优点外，还进一步扩大抗菌谱和抗菌活性，包括抗细胞内繁殖的病原体（结核分枝杆菌、衣原体、支原体等），内繁殖的病原体（结核分枝杆菌、衣原体、支原体等），并且对革兰阳性菌和厌氧菌的作用比环丙沙星等强得多。并且对革兰阳性菌和厌氧菌的作用比环丙沙星等强得多。n n托氟沙星抗革兰阳性菌和厌氧菌活性比第二代品种强，托氟沙星抗革兰阳性菌和厌氧菌活性比第二代品种强，半衰期为半衰期为4.17h4.17h，对金黄色葡
36、萄球菌的活性是环丙沙星，对金黄色葡萄球菌的活性是环丙沙星的的8 8倍，诺氟沙星的倍，诺氟沙星的3232倍。倍。44n n那氟沙星对革兰阳性菌、阴性菌、需氧菌等都有效，而那氟沙星对革兰阳性菌、阴性菌、需氧菌等都有效，而且对产且对产-内酰胺酶的细菌及甲氧西林耐药性金葡菌同内酰胺酶的细菌及甲氧西林耐药性金葡菌同样有效。有皮肤感染主要致病菌疱疮丙酸杆菌的样有效。有皮肤感染主要致病菌疱疮丙酸杆菌的MICMIC为为0.78mg/L0.78mg/L，目前使用其，目前使用其1%1%软膏治疗痤疮与脓疱疮。软膏治疗痤疮与脓疱疮。n n司帕沙星抗革兰阴性菌的活性与环丙沙星相似，而抗葡司帕沙星抗革兰阴性菌的活性与环丙
37、沙星相似，而抗葡萄球菌（包括甲氧西林耐药性金葡菌）、肺炎链球菌、萄球菌（包括甲氧西林耐药性金葡菌）、肺炎链球菌、支原体、衣原体、分枝杆菌的活性是已有喹诺酮类药物支原体、衣原体、分枝杆菌的活性是已有喹诺酮类药物中最强者，半衰期约中最强者，半衰期约10h10h，与茶碱、非甾体抗炎药无互，与茶碱、非甾体抗炎药无互相作用。司帕沙星对结核分枝杆菌的活性是第二代喹诺相作用。司帕沙星对结核分枝杆菌的活性是第二代喹诺酮类药物的酮类药物的330330倍，与异烟肼和利福平相当，这在临倍，与异烟肼和利福平相当，这在临床上具有重要意义。床上具有重要意义。45第四代喹诺酮类抗感染药物第四代喹诺酮类抗感染药物n n以Du
38、-6859a为代表可称是超广谱抗感染药物。Du-6859的药物动力学参数中，半衰期为4.4-5.0h，血清蛋白结合率约50%，主要经肾排泄，服药48h内尿中以原形药排出69%74%，耐受性良好。其对革兰阴性杆菌（包括不动杆菌和假单胞菌）的抗菌活性与环丙沙星相似或略优，对甲氧西林敏感性和耐药性金葡菌（MSSA,MRSA）、肠球菌的作用更强，对拟杆菌的作用则与司帕沙星、托氟沙星相似，对结核分枝杆菌和其它分枝杆菌、肺炎军团菌、幽门螺杆菌等亦具有良好的活性。但其作用机理值得进一步研究。46喹诺酮类药物作用特点喹诺酮类药物作用特点n n抗菌谱广：除对G杆菌有强大作用外，尚对部分G+菌、军团菌、衣原体、支
39、原体、分枝杆菌有较好抗菌活性，属杀菌剂。n n体内分布广：其蛋白结合率低，能渗透入各组织和体液中，细胞内浓度高，生物利用度高。适用于临床各部位的感染。n n多数药物既能口服，又能静脉注射，可用于序贯疗法。n n血浆消除半减期较长，有后效作用，属浓度依赖型抗菌药物，每日仅需给药12次，使用方便。 47喹诺酮喹诺酮: : 安全性与耐受性安全性与耐受性皮肤皮肤: : 光毒光毒, , 潮红潮红 ( (LOM, SPX)LOM, SPX)跟腱跟腱: : 跟腱炎跟腱炎/ /跟腱撕裂跟腱撕裂 ( (all)all)CNS=central nervous systemGAT=gatifloxacin, GRX
40、=grepafloxacin, LOM=lomefloxacin, LVX=levofloxacin, OFX=ofloxacin, SPX=sparfloxacin, TVA=trovafloxacin Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.CNS: CNS: 眩晕眩晕 ( (TVA 11%, GAT 3%),TVA 11%, GAT 3%),失眠失眠 ( (OFX),OFX),中风中风 ( (LOM),LOM),头痛头痛 ( (GAT 4%)GAT 4%)Heart: QTHeart: QT间期延长间期延长 ( (S
41、PX, GRX)SPX, GRX)胃肠道：胃肠道： 恶心恶心 ( (GAT 8%, GAT 8%, LVX 1.3%), LVX 1.3%), 腹泻腹泻 ( (GAT 4%)GAT 4%)48用药注意事项用药注意事项n n不宜用于孕妇、哺乳期妇女。n n不宜常规用于16岁以下小儿各种感染。n n不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史者。n n避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）等药同用。n n不宜与阿的平和H2受体阻滞剂同用。n n不宜与制酸剂同用。49 喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较 适应症适应症适应症适应症 轻、中、重感染轻、中、重感染轻、中、重
42、感染轻、中、重感染 中、重度感染中、重度感染中、重度感染中、重度感染耐药性耐药性耐药性耐药性 较易，尤以铜绿较易，尤以铜绿较易，尤以铜绿较易，尤以铜绿 不易不易不易不易( (铜绿除外铜绿除外铜绿除外铜绿除外) )血药浓度血药浓度血药浓度血药浓度 10mg/L 10mg/L 数数数数10-100mg/L10-100mg/L以上以上以上以上抗生素后效应抗生素后效应抗生素后效应抗生素后效应 有有有有 对对对对G-G-无无无无细胞内杀菌细胞内杀菌细胞内杀菌细胞内杀菌 易进入易进入易进入易进入 不易不易不易不易前列腺前列腺前列腺前列腺 易进易进易进易进 不易不易不易不易炎性炎性炎性炎性CSF CSF 进
43、入少进入少进入少进入少 达有效水平达有效水平达有效水平达有效水平禁忌禁忌禁忌禁忌 儿、孕、神经系疾病儿、孕、神经系疾病儿、孕、神经系疾病儿、孕、神经系疾病 无无无无给药方式给药方式给药方式给药方式 浓度依赖浓度依赖浓度依赖浓度依赖 时间依赖时间依赖时间依赖时间依赖50大环内酯类大环内酯类n n大环内酯类抗生素是一类具有1216碳内酯环共同代学结构的抗菌药。该类药物作用于细菌50S核糖体亚单位，通过阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白质的合成，为快速抑菌剂。天然品种是一类难溶于水的硷性药物。51大环内酯类药物大环内酯类药物 本类药物新品种有阿齐、克拉、罗红、地红、氟红、罗地、米欧卡霉素等。新
44、品种优点： 口服吸收完全，不受胃酸影响； 血药及组织浓度增高； 半衰期长； 主要抗G+菌加强，也对支原体、衣原体、非结核分枝杆菌和弓形体等作用增强； 副作用小。52新大环内酯类药物比较新大环内酯类药物比较53大环内酯类抗生素特点大环内酯类抗生素特点54新大环内酯类药物对不同病原体的选用新大环内酯类药物对不同病原体的选用(按作用强度排列按作用强度排列)n n G + G +菌：克拉最强，其他均可菌：克拉最强，其他均可n n 流感嗜血杆菌：阿齐、克拉流感嗜血杆菌：阿齐、克拉n n 卡地莫拉菌：阿齐卡地莫拉菌：阿齐n n 淋球菌：阿齐淋球菌：阿齐n n 肠杆菌、沙门菌、志贺菌：阿齐最有效，但不常用肠
45、杆菌、沙门菌、志贺菌：阿齐最有效，但不常用n n 空肠弯曲菌、幽门螺杆菌：阿齐、地红空肠弯曲菌、幽门螺杆菌：阿齐、地红n n 嗜军团菌：克拉、米欧卡、罗他嗜军团菌：克拉、米欧卡、罗他n n 厌氧菌：罗他、克拉厌氧菌：罗他、克拉n n 支原体：队齐、克拉支原体：队齐、克拉n n 衣原体：克拉、罗红衣原体：克拉、罗红n n 脲原体：克拉、米欧卡、阿齐、罗红脲原体：克拉、米欧卡、阿齐、罗红n n 乌分枝杆菌：克拉、阿齐、罗红乌分枝杆菌：克拉、阿齐、罗红n n 弓形体：克拉弓形体：克拉( (乙胺嘧啶乙胺嘧啶) )、阿齐、阿齐n n 包柔螺旋体：克拉、阿齐、地红、罗红包柔螺旋体：克拉、阿齐、地红、罗红n
46、 n 莱姆氏病：阿齐莱姆氏病：阿齐55感染性疾病：感染性疾病：n n细菌性血管瘤病：消除皮损细菌性血管瘤病：消除皮损n n L L型细菌感染型细菌感染n n巴西紫癜热巴西紫癜热n n猫抓病猫抓病n n立克次氏体感染立克次氏体感染n n结核病结核病( (定性脓疡、卡介苗局部脓疡定性脓疡、卡介苗局部脓疡) )n n海分枝杆菌感染海分枝杆菌感染n nCryptosporidum parvam(Cryptosporidum parvam(球虫寄生体球虫寄生体) )n n 麻风麻风56氨基糖苷类药物氨基糖苷类药物n n来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。n n来自小单胞菌属：庆大
47、霉素、西索霉素。n n半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）57作用特点作用特点n n水溶性好、性质稳定，属静止期杀菌剂水溶性好、性质稳定，属静止期杀菌剂n n抗菌谱较广，对葡萄球菌属、需氧抗菌谱较广，对葡萄球菌属、需氧GG杆菌有良好抗菌作用。杆菌有良好抗菌作用。n n作用机制为抑制蛋白质合成的杀菌剂。作用机制为抑制蛋白质合成的杀菌剂。n n同类药物间有交叉耐药性。同类药物间有交叉耐药性。n n蛋白结合率低。蛋白结合率低。n n口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形由肾脏排泄。口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形由肾脏排泄。n n主要不良反应为肾毒性、耳霉性、神经肌肉结
48、头阻滞作用。主要不良反应为肾毒性、耳霉性、神经肌肉结头阻滞作用。n n药物胞内浓度低，但有后效作用，属剂量依赖型药物。每日给药物胞内浓度低，但有后效作用，属剂量依赖型药物。每日给药药1 12 2次即可。次即可。58氨基苷类药物的毒性比较氨基苷类药物的毒性比较 (1)亚临床耳毒性发生率约亚临床耳毒性发生率约1020%。(2)最近客观比较庆大、阿米卡星、奈替米星的耳毒性以庆大最大，阿米卡星次之。最近客观比较庆大、阿米卡星、奈替米星的耳毒性以庆大最大，阿米卡星次之。(3)奈替米星的毒性低，尚无临床资料。奈替米星的毒性低，尚无临床资料。59肽类抗生素肽类抗生素1 1万古霉素万古霉素（Vancomyci
49、nVancomycin）去甲万古霉素去甲万古霉素（NorvancomycinNorvancomycin） 万古霉素和去甲万古霉素对各种革兰阳性球菌与杆万古霉素和去甲万古霉素对各种革兰阳性球菌与杆菌均有强大抗菌作用，菌均有强大抗菌作用，MRSAMRSA、MRSEMRSE、肠球菌及耐青、肠球菌及耐青霉素的肺炎链球菌对本药非常敏感。近年国内已发现有霉素的肺炎链球菌对本药非常敏感。近年国内已发现有耐万古霉素的表皮葡萄球菌和肠球菌（耐万古霉素的表皮葡萄球菌和肠球菌（VREVRE），国外有），国外有耐万古霉素金葡菌（耐万古霉素金葡菌（VRSAVRSA）报导。口服不易吸收。主）报导。口服不易吸收。主要由肾脏
50、以原形排泄，肾功能不全者半衰期明显延长，要由肾脏以原形排泄，肾功能不全者半衰期明显延长，易致毒性反应。组织体液分布好，能进入胎儿体内，不易致毒性反应。组织体液分布好，能进入胎儿体内，不易进入房水与易进入房水与CSFCSF中。脑膜有炎症时药物渗透增加，可中。脑膜有炎症时药物渗透增加，可达达1.21.24.8mg/L4.8mg/L。60不良反应与预防不良反应与预防 不良反应:耳毒性（耳鸣至耳聋）；肾毒性（损伤肾小管）；变态反应如药物热、皮疹、瘙痒、红人综合症；其他：血栓性静脉炎，口腔异味，粒细胞减少等。 预防：临床密切观察；监测血药浓度以控制其峰浓度；静脉滴注给药，1克药物溶于500ml液体内，滴
51、注1小时以上；药物疗程不超过1014天。61替考拉宁（替考拉宁（TeicoplaninTeicoplanin）n n替考拉宁结构类似万古霉素，但半衰期长（47小时），可以每天给药1次。与万古霉素区别在于万古霉素对葡萄球菌有更大的抗菌活性，而替考拉宁对某些肠球菌（VanB基因型）有更大活性。替考拉宁的不良反应比万古霉素小，可肌肉给药，尚未有红人综合征报导，但与万古霉素有交叉过敏反应。62林可霉素（林可霉素（LincomycinLincomycin） 和克林霉素（和克林霉素（ClindamycinClindamycin） 作用机制同红霉素。林可霉素与克林霉素的抗菌谱相同，有完全交叉耐药性，后者作用
52、比前者强48倍。二药对金葡萄（包括产酶株）、表葡萄、溶血性链球菌、肺炎球菌和草绿色链球菌均具抗菌活性。白喉杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、奴卡菌大多数对之敏感。各种厌氧菌及大多数放线菌也对之敏感。 所有G菌及肠球菌均对之耐药。63n n林可霉素口服吸收差，克林霉素口服吸收好。两药在林可霉素口服吸收差，克林霉素口服吸收好。两药在骨组织中浓度高，均能透过胎盘，进入乳汁，但不能骨组织中浓度高，均能透过胎盘，进入乳汁，但不能透过脑膜。脑膜炎症时，克林霉素可渗入透过脑膜。脑膜炎症时，克林霉素可渗入CSFCSF中或脑中或脑脓肿之脓液中，脓肿之脓液中，CSFCSF中药物浓度约为血浓度之中药物浓度约为血浓度之
53、40%40%。n n与林可霉素比较，克林霉素在休内外的抗菌作用更强，与林可霉素比较，克林霉素在休内外的抗菌作用更强，骨中浓度更高。肾功能减退时其半衰期延长不如林可骨中浓度更高。肾功能减退时其半衰期延长不如林可霉素明显。不良反应有腹泻，重者产生伪膜性肠炎。霉素明显。不良反应有腹泻，重者产生伪膜性肠炎。其他少见的不良反应有一过性转氨酶升高；白血球和其他少见的不良反应有一过性转氨酶升高；白血球和血小板减少；大剂量快速静脉滴注可引起心电图变化血小板减少；大剂量快速静脉滴注可引起心电图变化甚至心跳停止。甚至心跳停止。64磷霉素（磷霉素（FosfomycinFosfomycin）n n本药属快效杀菌剂，通
54、过关键性转移酶减少肽糖合成，本药属快效杀菌剂，通过关键性转移酶减少肽糖合成，抑制细菌细胞壁的早期合成。对金葡菌、大肠杆菌、沙抑制细菌细胞壁的早期合成。对金葡菌、大肠杆菌、沙雷氏菌、铜绿假单胞菌所致的各种感染均有一定疗效，雷氏菌、铜绿假单胞菌所致的各种感染均有一定疗效，药品与其他抗菌药物之间无交叉过敏性和耐药性，毒性药品与其他抗菌药物之间无交叉过敏性和耐药性，毒性极低。极低。n n磷霉素分子量小，易吸收，可通过主动转运，在菌体内磷霉素分子量小，易吸收，可通过主动转运，在菌体内形成高浓度，血清蛋白结合率低，并能与多重耐药性细形成高浓度，血清蛋白结合率低，并能与多重耐药性细菌作用，使其外膜出现破迹，
55、有利其他药物进入，故磷菌作用，使其外膜出现破迹，有利其他药物进入，故磷霉素与多种抗菌药物有好的协同作用。霉素与多种抗菌药物有好的协同作用。n n近年报道多种同时并用疗法和时间差攻击疗法，用磷霉近年报道多种同时并用疗法和时间差攻击疗法，用磷霉素加诺氟沙星（或氟氧头孢、头孢他定等）治疗素加诺氟沙星（或氟氧头孢、头孢他定等）治疗MRSAMRSA或铜绿假单胞菌感染，后者如静脉注射磷霉素或铜绿假单胞菌感染，后者如静脉注射磷霉素2g2g，6060分分钟后再点滴头孢哌酮钟后再点滴头孢哌酮/ /舒巴坦（或阿米卡星等）。舒巴坦（或阿米卡星等）。65四环素类药物四环素类药物n n目前常用有四环素目前常用有四环素（
56、TetacyclineTetacycline）、多西环素、多西环素（DoxycyolineDoxycyoline）、米、米诺环素诺环素（MinocyclineMinocycline）、甘氨四环素、甘氨四环素（GlycylcyclineGlycylcycline）。n n属快效抑菌剂，高浓度也有杀菌作用。属快效抑菌剂，高浓度也有杀菌作用。n n抗菌谱极广，除革兰阳性、阴性菌和厌氧菌外，对立克次体、支抗菌谱极广，除革兰阳性、阴性菌和厌氧菌外，对立克次体、支原体、衣原体、非典型分枝杆菌、螺旋体均有作用，各品种中以原体、衣原体、非典型分枝杆菌、螺旋体均有作用，各品种中以米诺环素最强，多西环素次之，四环
57、素最差。近来报导新的甘氨米诺环素最强，多西环素次之，四环素最差。近来报导新的甘氨四环素具有高效低毒特点，尤其适用于四环素具有高效低毒特点，尤其适用于G+G+球菌。球菌。n n四环素不良反应除有肝、肾毒性外，学龄前儿童服药过多引起牙四环素不良反应除有肝、肾毒性外，学龄前儿童服药过多引起牙齿黄染；可影响胎儿、早产儿、新生儿骨骼发育；偶尔引起颅内齿黄染；可影响胎儿、早产儿、新生儿骨骼发育；偶尔引起颅内高压反应（停药可恢复）；可引起二重感染。米诺环素可引起耳高压反应（停药可恢复）；可引起二重感染。米诺环素可引起耳前庭功能紊乱。多西环素毒性较低，可安全用于肾功能不全者，前庭功能紊乱。多西环素毒性较低，可
58、安全用于肾功能不全者，口服方便，常用于门诊一般性感染。口服方便，常用于门诊一般性感染。n n由于四环素的耐药普遍和不良反应多，目前只用于霍乱、布鲁菌由于四环素的耐药普遍和不良反应多，目前只用于霍乱、布鲁菌病、衣原体感染、立克次体病的首选药。其次用于支原体肺炎。病、衣原体感染、立克次体病的首选药。其次用于支原体肺炎。66氯霉素（Chloramphenicol）n n属快效抑菌剂，由于其对造血系统有肯定抑制作用，目前仅作为沙门氏菌感染、化脓性脑膜炎、厌氧菌感染的第二线药物。因其前房浓度较高，常用于眼科局部给药。67药物选用及方法药物选用及方法一、看病人，立即评估：一、看病人，立即评估：1. 1.轻
59、、中、重轻、中、重 重：呼吸机相关性肺炎、医院获得性肺炎、败血症、休克重：呼吸机相关性肺炎、医院获得性肺炎、败血症、休克（感染性）、脑膜炎、术后腹膜炎（感染性）、脑膜炎、术后腹膜炎2. 2.受体免疫情况受体免疫情况 正常正常 降低：白细胞降低、免疫抑制剂治疗、年龄（降低：白细胞降低、免疫抑制剂治疗、年龄（60;60;2岁）、岁）、器官移植、器官移植、AIDSAIDS 其发热结合免疫抑制程度按中、重处理。其发热结合免疫抑制程度按中、重处理。3. 3.全身或局灶感染：按炎症部位药物浓度选药全身或局灶感染：按炎症部位药物浓度选药4. 4.病原体：病原体： 耐药程度：细菌种类：耐药程度：细菌种类： 住
60、院时间长短：院内、院外住院时间长短：院内、院外 本院常见菌的耐药谱本院常见菌的耐药谱68二、方法：二、方法：1.1.1.1.重症：预后与起始治疗方案密切相关；重症：预后与起始治疗方案密切相关；重症：预后与起始治疗方案密切相关；重症：预后与起始治疗方案密切相关；2.2.2.2.轻、中：针对耐药考虑：轻、中：针对耐药考虑：轻、中：针对耐药考虑：轻、中：针对耐药考虑：ESBL:泰能（碳青霉烯类）、舒普深（酶联合制剂）、头霉素类、丁卡、马斯平AmpC: 泰能（碳青霉烯类）、丁卡、马斯平MRSA:万古霉素VRE：替考拉宁耐药菌株上楼梯69三、降低耐药性：三、降低耐药性：均匀使用各种药重症用药注意单用有诱
61、酶作用区分污染菌和病原菌：控制滥用时间依赖和浓度依赖 防止出现“突变选择窗”70联合用药联合用药一、一般情况只需单用：n n轻症、中度感染者，局灶感染着，轻症、中度感染者，局灶感染着，轻症、中度感染者，局灶感染着，轻症、中度感染者，局灶感染着，n n药敏试验证实的敏感药物，药敏试验证实的敏感药物，药敏试验证实的敏感药物，药敏试验证实的敏感药物，n n明显诱酶药物单用：如头孢西丁、泰能、克拉明显诱酶药物单用：如头孢西丁、泰能、克拉明显诱酶药物单用：如头孢西丁、泰能、克拉明显诱酶药物单用：如头孢西丁、泰能、克拉 维酸联合制剂，维酸联合制剂，n n泰能、美平、马斯平、舒普深、特治星。泰能、美平、马斯
62、平、舒普深、特治星。泰能、美平、马斯平、舒普深、特治星。泰能、美平、马斯平、舒普深、特治星。71二、联合用药一般只需二联，其应二、联合用药一般只需二联，其应用指针：用指针：n n 严重感染，n n 不明病原的重型感染，n n 混合感染，n n 避免耐药和毒副反应。72三、联合用药技巧：三、联合用药技巧： n n磷霉素的联用，磷霉素的联用，磷霉素的联用，磷霉素的联用，n n-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类+ + + +氨基糖苷类，氨基糖苷类，氨基糖苷类，氨基糖苷类，n n快效杀菌剂与快效抑菌剂快效杀菌剂与快效抑菌剂快效杀菌剂与快效抑菌剂快效杀菌剂与快效抑菌剂n n前者大剂量，后者小剂量；前者大剂量，后者小剂量；前者大剂量，后者小剂量；前者大剂量，后者小剂量；n n前者先用，后者后用。前者先用，后者后用。前者先用，后者后用。前者先用，后者后用。73四、错误联合：四、错误联合：n n两者有相同毒性，n n两者抗菌谱等同，n n两者作用于细菌同一靶位。74谢谢 谢谢 各各 位位!75
