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1、强化预见性思维意识 控制疾病风险点山东省中医院牟善芳 主任护师1. 1. 凡事预则立，不预则废。凡事预则立，不预则废。 礼记礼记 中庸中庸2. 2. 人无远虑，必有近忧。人无远虑，必有近忧。 论语论语 卫灵公卫灵公3. 3. 居安思危，思则有备，有备无患。居安思危，思则有备，有备无患。 左传左传 襄公三十一年襄公三十一年4. 4. 宜未雨而绸缪，毋临渴而掘井。宜未雨而绸缪，毋临渴而掘井。 清清 朱用纯朱用纯 治家格言治家格言5.5. 防患于未然者易，除患于已然者难。防患于未然者易，除患于已然者难。 明明 马文升马文升添风宪以抚流民疏添风宪以抚流民疏古古 人人 语语预见性即是指从现实事物的发展规
2、律中把握其未来发展的趋势.是指一个人对事物发展的预判和前瞻，一个人预见性的强弱往往决定着一个人的能力大小。自古以来，无论是帝王将相，还是庶民百姓，预见性对他们都非常重要。预见性思维预见性思维1依据事物发依据事物发生、发展的生、发展的特点、规律特点、规律和趋势和趋势决策者进行决策者进行预测和推理预测和推理2 3思维能动性思维能动性4 行为能动性行为能动性行为能动性行为能动性核心核心是在质疑和探究基础上的一种深化的认知过程是在质疑和探究基础上的一种深化的认知过程经验的升华智慧的结晶敬业的精神预见性思维能力的本质预见性思维能力的本质一、预见性思维的类型与特点一、预见性思维的类型与特点决策者思维品质的
3、预见性并不是与生俱来的天赋和灵性，而是客观事物在头脑中主观反映的产物。马克思主义者认为，事物的发展不是杂乱无章的，而是有序的，是有规律可循的。事物发展的规律规定了事物发展的方向和事物发展的趋势，人们不但可以认识、推测对象的过去，还可以对对象的未来进行科学的预测。同时，客观事物之间存在着普遍联系，具有前后相继的特点，人们可以由此及彼地、多角度、多维度地看待问题，从而提出问题，分析问题，解决问题。1 1）经验性预见）经验性预见即决策者根据自己工作经历所积累下来的直接感觉、经验所作的预见。经验性预见缩短了从认识到实践这一转化过程的时间。它具有表面性的特点，容易“一叶障目，不见泰山”或者“只见树木，不
4、见森林”，仅仅看到外在的现象、事物的一部分，不能洞察其本质、顾及其整体，或者忽略一些新的变动因素，因此，在临床工作中很难做出全面的的判断。1 1、预见性思维的类型、预见性思维的类型1 1、预见性思维的类型、预见性思维的类型2 2）创造性预见）创造性预见 它是一种能预见到前人所未能预见到的思维品质，是预见性思维中较高层次的预见。 由于事物未来走向并没有固定的模式和必然的结局，而是随着客观现实的变化而出现不定的状态，特别是随着疾病的发展，新的病情会出现。这就要求护士要以灵活和发展的眼光考察未来的结果，创造性地估计未来发展趋势和变化前景，以便计划未来或对现在的护理措施、管理手段进行调整。1 1）或然
5、性（可能性）或然性（可能性）预见性思维的指向是未来，是对未来的思考与分析，而未来对于现实来说，仅是一种趋势或可能，这种趋势或可能在将来有可能发生而成为现实，也可能不成为现实。所以，护士的预见性思维只是一种或然性思维，切不可把预见性结果等同于未来。它是一种在立足于现实的规律性基础上，对未来的各种可能性进行分析的思维过程。2.2.预见性思维的特点预见性思维的特点2 2）模糊性）模糊性决策者的预见性思维既然是活动的各种可能性的预测，它也就必然具有模糊性，具有这样或那样的不确定性。未来对于现实来说还只是一种可能和发展的趋势，没有成为现实的事物，必然具有不确定性，预见性思维的模糊性表明这种思维的不完全性
6、。决策者可以将其作为思考问题、处理问题的一种手段，而不能用以取替其它思维的形式。2.2.预见性思维的特点预见性思维的特点3 3）随机性）随机性预见性是对未来可能出现的某种趋势的预测与假定，这种预测和假定能否按照决策者的预测而正常成为现实，尚要依赖于一些客观情况。决策者所作出的预见性、前瞻性探索，由于外界环境或所处理事务的客观条件的变化，可能不完全按照决式表现出来，或者只是部分地表现出来，这即为决策者对未来预测的表现的随机性。2.2.预见性思维的特点预见性思维的特点4 4）灵活性）灵活性决策者的预见性思维一旦对未来的发展可能进行了设想，就会对正在进行的实践和行为起指导、调节作用。但这种对未来实践
7、的预测并不是固定不变的，它随着对现实指导所引起的现实改变而自我调整，相对于其自身来说，具有能动性，以不断提高对未来预见的准确性和科学性。2.2.预见性思维的特点预见性思维的特点1.1.心理定势心理定势它是一种先期的认识对后来工作影响的心理现象，是对预见性思维的一种障碍。心理定势易使人按照一种固定的倾向去反映现实，造成思维刻板化、模式化，妨碍思维的灵活性。二、预见性思维的障碍及负面效应二、预见性思维的障碍及负面效应2.2.时尚效应时尚效应它是指对当前社会事物的一种向往和崇拜的从众心理现象。在追求时尚的社会风气的影响下，有些决策者往往停止自己的独立思考，盲从社会大潮，接受多数人所热衷的东西，来获得
8、心理满足。如：二、预见性思维的障碍及负面效应二、预见性思维的障碍及负面效应3.3.情绪效应情绪效应根据心理学中的基本理论，情绪对人的社会知觉会产生很大的影响。那么，在决策者从事管理工作的过程中，本身所具有的社会性情绪对他们所做出的决策有显著的负面作用。情绪效应，反映在容易感情用事，头脑发热，使思维失去了冷静和判断力，陷入混乱状态。如带情绪上班，出差错二、预见性思维的障碍及负面效应二、预见性思维的障碍及负面效应1.1.拓宽预见背景拓宽预见背景预见背景主要是指决策者所具有的知识水平、应用能力及思维方式、思想传统等，这些方面对决策者思维品质的科学预见产生重要影响。如果护理人员知识面窄，观念落后，思想
9、陈旧，就会对护士的预见性思维活动产生消极影响。因而，护士要尽可能多地提高自身素质，努力具备合理的知识结构、优良的智能结构、完整的素质结构，这样才能用战略家的高瞻远瞩的眼光，较准确地预见未来病人将要发生的问题、住院需求、从而超前制定相应的对策并做出适当的计划，超前做好必要的调控准备。三、预见性思维的培养途径三、预见性思维的培养途径2.2.增强角色意识增强角色意识角色意识的强弱直接影响对工作预见性的效果。护士的奉献精神、创角色意识的强弱直接影响对工作预见性的效果。护士的奉献精神、创新意识、有助于提高发现问题、分析问题、解决问题的效率，激发护新意识、有助于提高发现问题、分析问题、解决问题的效率，激发
10、护士既有士既有“ “近忧近忧” ”，又有，又有“ “远虑远虑” ”，从而增强其工作的迫切感和创新意识，从而增强其工作的迫切感和创新意识，提高以后工作预见的有效性和决策的科学性。提高以后工作预见的有效性和决策的科学性。相反，如果护士在处理问题的过程中，缺乏较强的角色意识，相反，如果护士在处理问题的过程中，缺乏较强的角色意识，“ “做一做一天和尚撞一天钟天和尚撞一天钟” ”，“ “多栽花，少种刺多栽花，少种刺” ”，明哲保身，但求无过，或遇到，明哲保身，但求无过，或遇到问题能推就推、得过且过，甚至不闻不问，缺乏足够的角色意识，其问题能推就推、得过且过，甚至不闻不问，缺乏足够的角色意识，其工作能力、
11、工作效率大打折扣。工作能力、工作效率大打折扣。三、预见性思维的培养途径三、预见性思维的培养途径3.3.掌握预测技术掌握预测技术科学技术的进步为预测事物的发展提供了工具和方法，如定性预测、定量预测、定时预测、概率预测等。决策者要掌握控制论、运筹学、数理统计等学科的基础理论与方法，了解预测的一般过程，如调查研究可行性分析可靠性分析，较准确地把握事物发展的动向，较优化地作出决策，从而在此基础上开拓事业，引导工作走上发展的最佳之路。三、预见性思维的培养途径三、预见性思维的培养途径4.4.发挥多元思维发挥多元思维由于预见只是一种模糊不定性思维，具有或然性，可能成为现实，也可能只是满意中理想化的状态，要努
12、力尽量使预见结果和事物发展趋势之间的差异最小，努力避免决策上的失误。因而就要求决策者要 全方位、多角度、多侧面来观察和思考问题，突破常规思维，敢于索异探怪，善于另辟蹊径。三、预见性思维的培养途径三、预见性思维的培养途径5.5.注重调查研究注重调查研究认识来源于实践，而预见也不是空想的结果。凭空想象、闭门造车而进行的预测是毫无事实和实践根据的。决策者只有经常注重实际探索，深入临床中去，进行调查研究，及时了解实际情况，总结实践经验，对客观事物不断进行分析、综合、比较，才能取得正确的认识，从而把握事物的当前走向，作出正确的判断，来指导工作，提高决策的可行性、科学性、实用性程度。三、预见性思维的培养途
13、径三、预见性思维的培养途径总之总之 前提前提意识的形成意识的形成 护士必须认识到：预见性思维能力是提高临床工作效率，为患者提供优质护理服务所必备的能力。 基础基础经验的积累经验的积累 护士护士通过临床实践和交流学习，逐渐累积护理经验通过临床实践和交流学习，逐渐累积护理经验和教训，提高思维和行为能力。和教训，提高思维和行为能力。 关键关键知识的升华知识的升华 护士将现有临床实践经验转化为科学的理论知识，护士将现有临床实践经验转化为科学的理论知识，将知识升华为思维能力，进而更好的指导临床实践。将知识升华为思维能力，进而更好的指导临床实践。人是一个复杂的有机体，面对同样的外界环境刺激，经常有截然不同
14、的结局。每一个从医者宜充分认识这点。比如有两个产后大出血病人，一个肝功能正常，一个有慢性肝炎史，显然后者发生DIC的可能更大。从医者有了这种认识后，就能有针对性观察病情、有意识收集证据，一旦病情突变就能做出正确处置。再比如婴幼儿患者因为环境生疏易产生恐惧、害怕的心理，有的不能或不愿表达病痛，有的却又过分夸大病痛，医护人员体查时应着重从患儿的精神状态、饮食情况甚至啼哭的声音等方面进行预见性观察，仔细辨别，才有可能对出现的病情变化及时地给予适当救治。预见性护理预见性护理能力能力的培养的培养1.1.学会根据个体不同的状况主动观察病情。学会根据个体不同的状况主动观察病情。一般具有横向思维特征的人，都善
15、于举一反三。我们看待任何一个问题，不但要有深度，更要有广度。思维一旦有了深度和广度，预测某一事物的发展趋势就变得有可能。曾经有一个孕妇洗澡时不慎摔跤，接诊医生诊查胎儿无异常后，嘱其回家休息，7个小时后患者因摔伤致脑疝不治而亡。这是个典型的头痛医头脚痛医脚的案例，从医者缺乏横向联系性思维。从概率上说孕妇摔跤，除了伤及胎儿，更多可能是伤及本人。2.2.多横向思维、敞开性想问题。多横向思维、敞开性想问题。如定性预测、定量预测、定时预测、概率预测等都是预测时常用的方法。比如急诊科的从业者，接触的患者不是急就是重，孰轻孰重、谁前谁后，此时定性预测即：以生命体征的衡定与否做评判标准，可帮我们解决这个难题。
16、人体的复杂性实在超出我们的想象，不同的疾病有共同的表象，而同一种疾病不同个体甚至同一个体在不同时段又有不同的体征。比如发烧就可由多类疾病,如感染、肿瘤、自身免疫病和血液病等引起。在病人典型症状没出现、疾病诊断不明时定量预测能促使我们做出合适的决策。3. 3. 运用预测技术。运用预测技术。从医者高度的“解病于倒悬”精神，会使其临床时既有“近忧”，又有“远虑”，从蛛丝马迹中发现本质，做出合适的诊疗抉择。预见性护理？预见性护理？ 护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知病情发展的趋势，存在的护理风险，从而采取及时有效的观察和护理措施，避免并发症的发生，提高护理质量和患者的满意度。分析
17、判断分析判断现存潜在现存潜在回避风险回避风险护理干预护理干预获得效益获得效益预见性护理预见性护理举例举例血肿或肿瘤压迫血肿或肿瘤压迫外科ICU1例腹壁血肿致膀胱穿孔的护理观察中年女性，剖宫产术后、原发性胆汁性肝硬化一过性体位性肉眼血尿持续性肉眼血尿膀胱穿孔（膀胱瘘）原因：腹壁刀口深部血肿压迫及侵蚀导致膀胱壁溃疡及穿孔类推：气管肿瘤压迫、侵蚀食道食管瘘或大出血 盆腔或腹部肿瘤压迫、侵蚀子宫子宫穿孔、盆腔炎、腹 膜炎 颈部血肿压迫气管窒息、压迫颈静脉窦使迷走神经兴奋致呼吸、心跳骤停预见性思维能力的意义预见性思维能力的意义 提高护士独立思维与钻研的能力提高护士独立思维与钻研的能力 保证护士进行安全、
18、有效的护理行为保证护士进行安全、有效的护理行为 调动护士的积极性，体现护士的自身价值调动护士的积极性，体现护士的自身价值 使护理工作由被动变为主动，体现护理专业价值使护理工作由被动变为主动，体现护理专业价值 让护士和护理工作变得更给力！预见性护理的意义预见性护理的意义 采取先预防后治疗的原则，保证患者安全，避免护理纠纷和护理事故采取先预防后治疗的原则，保证患者安全，避免护理纠纷和护理事故的发生。（对可能出现的病情提前预知、减轻或阻止了严重并发症的的发生。（对可能出现的病情提前预知、减轻或阻止了严重并发症的发生。）（患者和家属对疾病的发展不了解病情出现了恶化，势必会发生。）（患者和家属对疾病的发
19、展不了解病情出现了恶化，势必会引起医疗纠纷，预先告知病，使其了解疾病的发展和预后）引起医疗纠纷，预先告知病，使其了解疾病的发展和预后） 为患者提供安全、有序、优质、个体化的最佳护理服务，促使其早日为患者提供安全、有序、优质、个体化的最佳护理服务，促使其早日康复，提高患者的满意度。（为医生白日做梦了诊断治疗依据，减轻康复，提高患者的满意度。（为医生白日做梦了诊断治疗依据，减轻了患者经济受损和身心影响；使患者增加了对护理工作的理解，并给了患者经济受损和身心影响；使患者增加了对护理工作的理解，并给予了护士高度的评价和认可）予了护士高度的评价和认可） 总之，预见性是保证性的前提，预见性护理保证的是护总
20、之，预见性是保证性的前提，预见性护理保证的是护理安全性和护理质量理安全性和护理质量, ,从而实现强化从而实现强化基础基础基础基础、发展、发展专科专科专科专科、升华升华升华升华整体护理整体护理整体护理整体护理的目标。的目标。预见性思维在骨科护理中的作用预见性思维在骨科护理中的作用前瞻性地揭示了未来客体的本质及发展过程 预知最可能出现的病情变化提高护理质量和病人的满意度骨科护理工作的特点骨科护理工作的特点多伴有多种疾病或多伴有多种疾病或脏器器损伤患者多为突发疾病老年病人较多应以以预见性思性思维观察患者察患者病情病情变化化ABCD急、忙急、忙重、重、杂预见性思维在骨科护理中的作用预见性思维在骨科护理
21、中的作用骨科护士只有预见性地观察到威胁患者生命安全的病情变化时，才能使患者在最短内得到最及时、最有效的护理骨科预见性护理观察及措施骨科预见性护理观察及措施骨科预见性护理观察及措施骨科预见性护理观察及措施1、呼吸抑制 （颈椎前路手术后）病机：颈脊髓的解剖和生理与呼吸功能关系密切，颈髓损伤后可因延髓呼吸中枢受损或受刺激而致呼吸抑制。措施：A、密切观察呼吸频率、节律、深度，口唇及四肢末梢有无发绀，以及胸式呼吸的强弱、胸廓起伏的幅度。特别是术后 24 h 是发生出血等并发症的高峰期，常因波及呼吸中枢而致呼吸困难甚至呼吸衰竭; B 监测无创的血氧饱和度( Sp( O2) ) ，维持 Sp( O2) 95
22、% ; c 对于上颈脊髓受损的患者或出现呼吸频率减慢( 10 12 次 / min) 、呼吸表浅等缺氧表现时，应及时通知医生做气管切开通气治疗，必要时使用呼吸机辅助呼吸，维持 Sp( O2) 90%2、呼吸道梗阻（颈椎前路手术后、小儿全麻）病机： 1) 1) 前路手术因术中反复牵拉气管，可使气管黏膜受损发生水肿。前路手术因术中反复牵拉气管，可使气管黏膜受损发生水肿。 2) 2) 切口出血过多切口出血过多引流不畅引流不畅 血肿压迫气管血肿压迫气管预见性护理预见性护理: : A A床边备好气管切开包、吸痰机、吸痰用物。床边备好气管切开包、吸痰机、吸痰用物。b b 在病情允许的情况下，每在病情允许的
23、情况下，每 2 h 2 h 帮助患者翻身叩背帮助患者翻身叩背 1 1 次。次。c c 湿化气道，用湿化气道，用d d 必要时吸痰。必要时吸痰。e e 护理气管切开患者必须严格无菌操作，定时清洗及消毒气管内套，护理气管切开患者必须严格无菌操作，定时清洗及消毒气管内套，保持切开伤口清洁卫生，每天换药保持切开伤口清洁卫生，每天换药 2 2 次。次。骨科预见性护理观察及措施骨科预见性护理观察及措施3 3、脊髓休克（脊髓创伤）、脊髓休克（脊髓创伤）预见性护理措施预见性护理措施掌握伤情发展动向采用综合外观预测的方法，超早期评估创伤的严重程度并注重病情的细微变化，如手脚发凉，四肢浅表静脉变细、苍白、毛细血管
24、充盈时间延长等，均预示其潜在休克的存在。正确变换体位，避免继发伤骨科预见性护理观察及措施骨科预见性护理观察及措施4、管道压疮（脊椎手术后）伤口引流管，持续受压大于4小时，压疮发生率高达80%之多。预见性护理措施：预见性护理措施：1）术后2小时，生命体征稳定，可采用30度角翻身法。2）理顺管路，不形成凸起。骨科预见性护理观察及措施骨科预见性护理观察及措施5、意识改变（术前或术后） 据报道 老年人骨折后并发脑血管疾病达80%之多。 随着病程的进展，内科疾病显现出来，但往往不被发现而误诊、误治、误护，造成严重后果1）术前意识模糊（案例分享）2）术后精神错乱 骨科预见性护理观察及措施骨科预见性护理观察
25、及措施小心定时炸弹复习病历，了解现病史，既往病史本次致伤的原因、方式学会鉴别诊断，利用排除法，逐个筛查。纵观全身，不要被局部症状所迷惑对有脑血管病史者要高度重视病人意识、血压、头痛、恶心、呕吐、四肢运动预见性护理措施：预见性护理措施：6、心血管疾病（心梗多见）临床表现多样化 头痛、牙痛、肩痛、上肢痛、胃痛、急性胃肠炎中老人多见以不典型为多见疼痛时间具有典型性，持续时间短，反复发作骨科预见性护理观察及措施骨科预见性护理观察及措施7 7、DVTDVT1）形成原因DVT的三大因素：三大因素：血流缓慢血流缓慢血管壁损伤血管壁损伤血液成分改变血液成分改变与治疗有关与治疗有关与患者有关与患者有关与遗传性和
26、获得性与遗传性和获得性骨科预见性护理观察及措施骨科预见性护理观察及措施7 7、DVTDVT2）好发部位： 腘静脉、股静脉、肠系膜静脉。3）恶性结果： 栓子脱落肺栓塞（PE）、肝栓塞 是常见的致死致死疾病之一。骨科预见性护理观察及措施骨科预见性护理观察及措施7 7、DVTDVT4 4）预见性护理措施）预见性护理措施p评估危险因素： 吸烟、肥胖、高血压、糖尿病、心脏病、卒中之后、高凝状态、长期卧床、体液不足p宣教认知行为p术前练习主动运动方法术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍专科功能锻炼：主动或被动运动、如伸屈髋膝、抬腿、踝泵运动下床活动做深呼吸动作术中和术后适度补液，避免脱水增加血液粘度骨科预见性
27、护理观察及措施骨科预见性护理观察及措施8 8、疼痛、疼痛是患者很不愉快的体验。伤口疼痛、肿胀痛、精神紧张，寻找疼痛原因预见性护理措施：预见性护理措施：1）及时评估疼痛程度 2）评估焦虑、抑郁程度疏导3）分散疗法4）遵医嘱用药：口服、肌注、止痛泵5）正确摆放肢体位置6）冷敷7）疏导骨科预见性护理观察及措施骨科预见性护理观察及措施9、血肿和积液 （以关节镜术后多见）预见性护理措施： 1）加压包扎： 加压包扎不仅可以防止患者的伤口出现再次流血的现象， 同时还能缓解术后的疼痛感。 但是如果包扎后患者出现明显的不适， 例如患者的伤口呈紫色则说明患者包扎过紧， 导致血液不流通， 应及时请医生处理。 2）抬
28、高患肢：在患者术后我们可以通过帮助患者垫高枕头或者进行抬腿运动来促进患者的术后恢复， 同时还能促进患者患肢的血液循环， 避免出现充血。 3）局部冷敷： 为缓解患者的术后疼痛， 可以每天帮助患者冰敷， 每次 30 分钟， 每天 2 3 次。 4）穿刺抽液：骨科预见性护理观察及措施骨科预见性护理观察及措施10、骨筋膜间隔综合征 严重创伤、挤压伤、止血带应用时间过长预见性护理措施：1）让患者平躺在床上， 严禁抬高患肢， 同时要对患者进行热敷， 保持患者动脉里的压强， 一旦动脉里压强减小， 则会促使小动脉关闭， 使肌肉更加缺血； 2）在术后48 小时内要在患者的关节腔里面放置引流管， 在旁看护人员要时
29、刻观察引流管里流出物体的颜色、 形状、 数量等， 保持患者的伤口清洁， 每天定时给患者换药； 3）包扎松紧适宜骨科预见性护理观察及措施骨科预见性护理观察及措施1111、关节假体术后脱位、关节假体术后脱位假体位置不良、髋关节周围软组织失衡、术者经验不足病人因素预见性护理措施：1）评估关节的稳定性2）正确搬运患者:3）正确体位:4）翻身方法: 切忌使髋部内收、旋转 骨科预见性护理观察及措施骨科预见性护理观察及措施1212、摔倒、摔倒 老年人，关节置换术后。老年人，关节置换术后。预见性护理措施预见性护理措施1） 评估好发人群： 髋关节置换、膝关节置换、老年病人、 偏瘫、 眩晕、服用镇静剂者2）反复宣
30、教病人、家人严格遵守体位转移动作和方法3）最初下床及去卫生间要有他人陪同，切忌独立起立。4）在医务人员的指导下学习功能康复方法。骨科预见性护理观察及措施骨科预见性护理观察及措施结语结语预见性是一种模糊不确定的指向，没有谁有100%的预见能力。“不为良将，即为良医”也从侧面说明，做个善于预见性思维的好护士不容易。但不容易，不等于放弃。在实践中，我们要注重启发自身的临床思维，增强护理问题的预见性，及时发现和解决患者存在和潜在的护理问题，使护士在工作中逐步建立起从生理、心理、社会文化和精神层面去评估和照顾患者的思维和行为模式；护理人员的预见意识与所积极主动采取的防范措施，是提高护理质量、改善患者生活质量的基础，它能对护理质量起到明显的保障和促进作用。“上医治未病，下医治已病”每一个护理人在实际工作中应该学会预见性思维方法，习惯用预见性思维方法解决问题，最大限度减少医疗纠纷、医疗事故的发生，让医护患三赢。
