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1、ARDS诊断治疗中有争议的问题问题ARDSARDS的诊断标准问题的诊断标准问题治疗中存在的争议治疗中存在的争议 液体支持、蛋白应用问题液体支持、蛋白应用问题 皮质激素应用时机、剂量和疗程问题皮质激素应用时机、剂量和疗程问题 蛋白激酶蛋白激酶C C和抗氧化剂应用问题和抗氧化剂应用问题 PEEPPEEP的应用（高水平的应用（高水平vsvs低水平？）低水平？） 治疗目标问题治疗目标问题 肺开放和保护性肺通气策略肺开放和保护性肺通气策略 新通气模式和辅助通气措施的评价新通气模式和辅助通气措施的评价ALI/ARDSALI/ARDS诊断诊断高危因素高危因素高危因素高危因素急性起病急性起病急性起病急性起病;
2、 ; ; ;双侧肺浸润影双侧肺浸润影双侧肺浸润影双侧肺浸润影; ; ; ;低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症 (PaO2/FiO2 (PaO2/FiO2 (PaO2/FiO2 (PaO2/FiO2 /= /= /= /= 300 300 300 300 mm mm mm mm Hg Hg Hg Hg or or or or /= /= /= /= 200 200 200 200 mm Hg )andmm Hg )andmm Hg )andmm Hg )and无无无无左左左左心心心心房房房房压压压压力力力力增增增增高高高高证证证证据据据据（无无无无充充充充血血血血性性性性心心心心衰衰衰衰或或或或肺
3、肺肺肺动动动动脉脉脉脉楔楔楔楔压压压压/= 18 mm Hg)/= 18 mm Hg)/= 18 mm Hg)/= 18 mm Hg) 存在问题：诊断不足或过度诊断存在问题：诊断不足或过度诊断难以判断之处急性起病急性起病 脓毒症者约一半以上患者在脓毒症者约一半以上患者在2424小时内出新浸润小时内出新浸润 肺外创伤患者可以在数天到肺外创伤患者可以在数天到1 1周内出现浸润周内出现浸润 80%80%以上的患者以上的患者1 1周内发生肺部浸润周内发生肺部浸润双肺浸润影双肺浸润影 肺梗塞肺梗塞 肺不张肺不张 肺水肿肺水肿 胸腔积液胸腔积液 肺泡出血等肺泡出血等无左心功能受累的证据难以掌握无左心功能受
4、累的证据难以掌握ARDS诊断的困惑现行诊断标准的敏感性和特异性？中度敏感和特异中度敏感和特异临床、影像和病理学诊断的差异ARDS病因的异质性决定诊断的困难性感染性（细菌、病毒、真菌感染性（细菌、病毒、真菌）非感染（药物中毒、免疫损伤等）非感染（药物中毒、免疫损伤等）肺外与肺内因素肺外与肺内因素58例DAD患者的主要病因感染性疾病13例(22%)急性间质性肺炎(AIP)12例(21%)移植后非感染性肺部并发症10例(17%)结缔组织病9例(16%)IPF急性加重7例(12%)药物性肺损伤6例(10%)放射性肺炎1例(2%) CMV pneumonia Virus pneumonia SARS器官
5、移植后肺脏非感染性并发症念珠菌性肺炎合并ARDS 弥漫性肺泡出血Pulmonary and extra Pulmonary ARDS内源性ARDS外源性ARDS病例讨论男性,56岁确诊为何杰金淋巴瘤5月余行ABVD方案化疗4周期化疗结束12天后出现发热、咳嗽、气短入院后迅速发展为呼吸衰竭行气管插管经验性应用激素和抗生素5d后脱机入院化验:WBC18.2G,N84%,L11%,E1%胸腔镜辅助开胸肺活检病理病理诊断病理诊断 弥漫性肺泡损伤弥漫性肺泡损伤(DAD)(DAD)机机化期化期特征为肺泡上皮细胞和成特征为肺泡上皮细胞和成纤维细胞增生纤维细胞增生 博莱霉素诱发肺损伤博莱霉素诱发肺损伤治疗反应
6、 治疗前3个月后病例报告女性，57岁因头痛、咳嗽、恶心2天入院入院后外周血及骨穿确诊为急性单核细胞白血病（AML,M5)患者病情进行性恶化出现急性呼吸衰竭，行呼吸机支持胸部影像学可能诊断：肺水肿？肺泡出血？肺部感染？（病毒、细菌、真菌）ARDS?BALF脱落细胞学检查 确诊为：白血病肺浸润白血病肺浸润文献报道尸检发生率文献报道尸检发生率24%-46%24%-46%影像表现缺乏特征性影像表现缺乏特征性 小叶间隔增厚最常见小叶间隔增厚最常见 结节影、磨玻璃影、网格状改变也可见结节影、磨玻璃影、网格状改变也可见 与肺炎、肺水肿等鉴别困难与肺炎、肺水肿等鉴别困难淋巴细胞白血病、淋巴细胞白血病、AML(
7、M5)AML(M5)肺浸润发生率高肺浸润发生率高外周血肿瘤细胞数量与是否发生肺浸润并无密切相关外周血肿瘤细胞数量与是否发生肺浸润并无密切相关部分与化疗后细胞溶解性肺栓子形成有关部分与化疗后细胞溶解性肺栓子形成有关有创或无创呼吸支持有创或无创呼吸支持+ +积极病因治疗可降低病死率积极病因治疗可降低病死率关于诊断的总结病因的多样性决定了临床表现的复杂性同一诊断标准难以包罗复杂的临床过程现行的标准更适合流行病学研究漏诊和过度诊断现象并存病因治疗的重要性关于糖皮质激素治疗关于糖皮质激素治疗ARDSARDS的几点共识的几点共识(1)ARDS(1)ARDS发发病病后后2424小小时时内内给给予予大大剂剂量
8、量甲甲基基强强的的松松龙龙（30mg/kg 30mg/kg IV IV q6hq6h）并并不不能能降降低低ARDSARDS患患者者的的预预后后或或降降低低死死亡亡率率，与与激激素应用相关的死亡率反而增高。素应用相关的死亡率反而增高。(2)(2)对对脓脓毒毒症症（sepsissepsis）患患者者应应用用大大剂剂量量大大剂剂量量甲甲基基强强的的松松龙龙（30mg/kg IV q6h30mg/kg IV q6h）不能减少）不能减少ARDSARDS患者的发病率患者的发病率(3)ARDS(3)ARDS患患者者应应用用大大剂剂量量大大剂剂量量甲甲基基强强的的松松龙龙后后继继发发性性感感染染、ARDSAR
9、DS患患者者晚晚期期肺肺纤纤维维化化阶阶段段应应用用大大剂剂量量甲甲基基强强的的松松龙龙（2-2-3mg/kg/d3mg/kg/d）有可能通过抑制肺纤维化的发生而对患者有益。）有可能通过抑制肺纤维化的发生而对患者有益。 早期、大量应用激素尚无对早期、大量应用激素尚无对早期、大量应用激素尚无对早期、大量应用激素尚无对ARDSARDS患者有利的证据患者有利的证据患者有利的证据患者有利的证据最新观点小剂量糖皮质激素对感染性休克患者有益小剂量糖皮质激素对感染性休克患者有益 氢化考的松氢化考的松200-300mg/d,5-7d200-300mg/d,5-7d对升压药物有依赖的脓毒症休克患者推荐应用小剂对
10、升压药物有依赖的脓毒症休克患者推荐应用小剂量糖皮质激素量糖皮质激素(Minneci PC,et al. Ann Intern Med2004,141:47-56)(Minneci PC,et al. Ann Intern Med2004,141:47-56)(Keh D,et al.AJRCCM2003,167:512-520)(Keh D,et al.AJRCCM2003,167:512-520)case1男性，39岁肾移植术后3个月，发热伴胸闷气短10天长期服用环孢素长期服用环孢素A A、骁悉、强的松、骁悉、强的松化验：WBC 12.8*109,N88.5%, 血培养阴性,痰培养阴性ABG
11、：FiO2 50% ， PaO279mmHg，PaCO232mmHg ，PaO2/FiO2=153mmHg治疗抗生素选择（广谱？窄谱？抗真菌？）激素选择有无应用激素的指征？有无应用激素的指征？大剂量冲击？大剂量冲击？小剂量治疗？小剂量治疗？疗程多长？疗程多长？治疗选用窄谱抗生素（美洛西林+新诺明）激素冲击甲强龙甲强龙500mg500mg，2 2天；天；320mg320mg，3 3天；天；240mg240mg，3 3天；天；160mg160mg，3 3天天体温迅速下降，呼吸困难好转11后痊愈出院激素冲击后中度弥散功能障碍case2患儿，男性，患儿，男性，8 8岁岁因因allo-BMTallo-B
12、MT后后7 7月，皮疹月，皮疹3 3月，发热伴气促月，发热伴气促5 5天天20032003年年1010月确诊为急性淋巴细胞性白血病月确诊为急性淋巴细胞性白血病发生慢性发生慢性GVHDGVHD长期口服甲强龙长期口服甲强龙12mg/d12mg/d，CsA45mg/dCsA45mg/d查体：体温查体：体温39-4039-40度，呼吸度，呼吸40-6040-60次次/ /分，双肺底分，双肺底少许湿罗音少许湿罗音胸片示双肺间质性肺炎，血象正常胸片示双肺间质性肺炎，血象正常pH7.427,PaOpH7.427,PaO2 263.1,P63.1,P(A-a)(A-a)O O2 235.8,PaCO35.8,
13、PaCO2 239mmHg39mmHg治疗经过如何经验性选择抗生素泰吡信+阿昔洛韦5天化验：CMV-pp65（-），CMV-IgG（-）换用泰能+阿齐霉素+甲强龙（40-60mg/d）2天后呼吸频率100次左右pH7.17,PaO264.8,P(A-a)O245,PaCO275mmHg 插管前 插管后治疗方案泰能+万古霉素+甲基强的松龙40mg/d治疗6天，体温不退胸片无改善痰培养为洛菲不动杆菌，大便真菌呼吸机模式：PCV+PEEP（6-8cmH2O）第一天第一天第2天抗生素调整特美汀替考拉宁耐替米星大扶康2天后体温降至正常氧合状态改善上机后第8天体温正常FiO20.4,PaO2 65mmHg
14、PSV+PEEP(4cmH2O)第10天氧合进一步改善肺部影像学恶化能否拔管?抗生素应用问题激素用量问题免疫抑制剂应用问题长期预后问题下一步如何治疗 10 d after 10 d after3 weeks later6个月后复查体会两例患者均达到了ARDS的诊断标准糖皮质激素可能起到了主要的治疗作用皮质激素可能对某些病因导致的ARDS起重要作用强调鉴别感染性和非感染性诱因的重要性PEEP的选择和应用问题早期应用高水平的早期应用高水平的PEEPPEEP能否逆转病情？能否逆转病情？ 否！否！早期应用高水平早期应用高水平PEEPPEEP是否能降低病死率？是否能降低病死率？ ARDS network
15、 2004ARDS network 2004年报道年报道 549549例例ALI/ARDSALI/ARDS患者在采取肺保护通气策略前提吸患者在采取肺保护通气策略前提吸 高水平高水平PEEP(13.2PEEP(13.23.5cmH3.5cmH2 2O)O)组与低水平组与低水平PEEP PEEP (8.3(8.33.2cmH3.2cmH2 2O)O)组比较组比较 两组之间两组之间6060天或出院死亡率无显著性差异天或出院死亡率无显著性差异 生物学指标、脱机天数、离开生物学指标、脱机天数、离开ICUICU和无器官衰竭的和无器官衰竭的天数两组之间无显著差异天数两组之间无显著差异高水平高水平PEEPPE
16、EP能否开放萎陷的肺泡？能否开放萎陷的肺泡？CTscanat0cmHCTscanat0cmH2 2OPEEP(A),andat15cmHOPEEP(A),andat15cmH2 2OPEEP(B)ofaOPEEP(B)ofapatientwithARDSexpduetosepsispatientwithARDSexpduetosepsis实变区延迟开放实变区延迟开放肺的延迟开放需需需需要要要要实实实实施施施施肺肺肺肺开开开开放放放放策策策策略略略略治疗目标问题问题治疗目标问题问题权衡利弊、个体化、紧急优先原则氧合状态（SpO285%时）PaCO2PaCO2（ PaCO2 PaCO2增高伴颅内高压时）增高伴颅内高压时）平台压或潮气量（肺保护为主时）平台压或潮气量（肺保护为主时）血流动力学障碍血流动力学障碍肺复张肺复张人人- -机协调性机协调性 谢 谢！
