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1、自发性孤立型肠系膜上动脉夹层影像学特征在治疗策略中的价值 熊江熊江 许永乐许永乐 郭伟郭伟 刘小平刘小平 贾鑫贾鑫 马晓辉马晓辉 等等 解放军总医院 血管外科全军血管外科中心北京市重点学科背 景自发性孤立型肠系膜上动脉夹层（spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection, SISMAD） SMA夹层膜片夹层膜片SMASMA血液进入管壁真腔背 景危 害SMA闭塞缺血急性肠坏死背 景危 害夹层动脉瘤形成夹层动脉瘤破裂假腔动脉假腔动脉瘤形成瘤形成SMA罕见的致命性动脉疾病：全球共报道260例，超过10例以上的报道仅4篇134例（日
2、、韩）背 景现 状1.保守治疗：1990年至今 禁食水、抗凝、抗血小板2.开放手术：1975年至今 肠切除、SMA旁路、重建术3.腔内手术：2000年至今 支架植入术但是至今治疗策略不统一*：保守与外科指证不清支架置入中远期疗效不清SISMAD影像学分类不清SISMAD形态的临床价值不清*J Vasc Surg. 2011;53:80-86*J Vasc Surg. 2011;54: 1727-33*J Vasc Interv Radiol. 2011;22:1206-1211*Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41:780-785 目 的以 前希望规范治疗策略：明
3、确保守与外科的指证评价支架置入的中远期结果完善SISMAD的影像学分型认识夹层形态的转归推断SISMAD的病理生理学发现SISMAD形态的临床价值今 后治疗策略不统一*：保守与外科指证不清支架置入长期疗效不清SISMAD影像学分类不清SISMAD形态的临床价值不清*J Vasc Surg. 2011;53:80-86*J Vasc Surg. 2011;54: 1727-33*J Vasc Interv Radiol. 2011;22:1206-1211*Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41:780-785 方 法时间:自2009年1月到2012年3月 影像学诊断
4、：SMA内膜片、双腔、溃疡、半月形壁间血肿、闭塞病例临床特征：年龄、性别、合并疾病、临床表现、动脉影像正常SMA内膜片半月形壁间血肿双腔闭塞方 法建立新的SISMAD影像学分型法 Yun WS. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;37:572-577(韩国) Sakamoto I . Eur J Radiol. 2007;64:103-110 (日本) 方 法治疗方式所有症状性SISMAD接受保守+抗凝治疗1.禁食水（必要时留置胃管进行减压）2.高血压者予控制血压3.低分子肝素4000IU/12h 皮下注射4.抗凝10d以上无缓解，手术或支架5.可进食后予抗血小板，
5、持续6个月 肠道休息肠道休息降降 压压抗抗 凝凝外科干预外科干预抗血小板抗血小板保守治疗方 法分析外科治疗的SISMAD影像学特征Review新影像学分型： 1、2000年以来外科（手术或支架）治疗的SISMAD病例2、本组手术或支架治疗的SISMAD病例 方 法随 访1.随访时间： 出院后3、6和12月，后每年一次2.随访项目： 腹部症状、饮食情况、 SMA的CTA影像 3.影像要点： SISMAD分型、夹层延伸或缩小、真腔和假腔形态、夹层膜片厚度结 果病例特征:自2009年1月到2012年3月 总例数 (n=28)No. (%)主动脉或分支动脉异常表现6（21.4） 升主动脉瘤1（3.6）
6、 降主动脉局限扩张1（3.6） 双侧髂总动脉，髂外动脉迂曲1（3.6） 肾动脉串珠样扩张1（3.6） 升主动脉增宽，主动脉迂曲1（3.6） 髂总动脉迂曲1（3.6）结 果新SISMAD影像学分型法 结 果新SISMAD影像学分型法 类型影像学特征 真假腔通畅，假腔存在流入道和流出道真腔通畅，假腔囊带状，无流出道真腔通畅，假腔溃疡和血栓 a顺行撕裂流入道溃疡型 b流入道和流出道溃疡型 c逆行撕裂流入道溃疡型 真腔通畅，假腔血栓真假腔均闭塞结 果病例特征:自2009年1月到2012年3月 特征 (n=28)No. (%)年龄(岁) 平均年龄标准差（区间）49.95.6 (40-61)男性26 (9
7、2.9)合并疾病 高血压15 (53.6) 冠心病1（3.6） 糖尿病1（3.6） 中风1（3.6）临床表现 无症状1（3.6） 腹痛21（75.0） 腹痛+血便2（7.1） 腹痛+停止排气1（3.6） 腹痛+恶心、呕吐3（10.7）结 果本组SISMAD分型特征 (n=28)数量 (%)SISMAD分型 4（14.3）2（7.1） 13（46.4） a9（32.1） b0 c4（14.3）7（25.0）2（7.1）结 果SISMAD临床治疗结果总例数 (n=28)数量 (%)治疗方式 抗血小板1（3.6） 保守+抗凝+抗血小板23 (82.1) 手术1（3.6） 支架 3（10.7） 随访时
8、间：均值标准差（区间）(月)17.8 11.7 (1-34)症状性SISMAD（n=27）数量(%)保守+抗凝后腹痛缓解时间 5d21（75.0）5-10d2（7.1）10d以上无缓解4（14.3）Review结 果外科治疗SISMAD的文献综述：临床特征 （2000年至今）特征 (n=26)数量 (%)年龄(岁) 平均年龄标准差（区间）52 7.5（39-68）男性21（80.8）症状 腹痛23（88.5） 复发腹痛1（3.8） 腹痛+肠梗阻1（3.8） 假腔直径超过2cm1（3.8）Review结 果外科治疗SISMAD的文献综述：影像分型、治疗时机和方式（2000年至今）特征 (n=26
9、)数量 (%)发病至手术时间（天）1-40影像分型 2（7.7） 3（11.5） 12（46.2） a10（38.5） b1（3.8） c1（3.8）7（26.9） 2（7.7）治疗方式 外科5（19.2） 旁路术4（15.4） 肠切除1（3.8） 支架 21（80.8）首次报道结 果SISMAD影像学类型转变及预后缺血加重行SMA旁路术预后良好1例2例2例1例预后良好预后良好caa结 果SISMAD影像学类型转变及预后（ a 至 ）由a型（a）转为型（b）；SMA（空心箭头）被假腔血栓压闭，Riolan弓显影（箭头），SMA通过Riolan弓与肠系膜下动脉相交通。 结 果SISMAD影像学类
10、型转变及预后（ a 至 ）由a型（a）转为型（b,c）；6个月(b)真腔扩大（箭头），假腔(F)血栓消失，夹层膜片增厚(空心箭头)，1年后SISMAD（c）的真腔继续扩大(箭头)，夹层膜片继续增厚(空心箭头)。F：假腔FFF结 果SISMAD影像学类型转变及预后（ 至 ）由型（a）转为型（b,c）；6个月（b）假腔血栓减少，DA直径 1.5cm，SMA远端真腔（箭头）受压变细，随访1年后（c）DA直径为1.3cm，假腔血栓消失，夹层膜片(空心箭头)增厚，SMA真腔（箭头）扩大重建。DA：夹层动脉瘤 DADAabc结 果SISMAD影像学类型转变及预后（ c 至 ）SMA-右髂总动脉人工血管旁路
11、术后24个月，CTA提示移植物通畅（空心箭头），RCIA：右髂总动脉 SMARCIA结 果SISMAD手术及支架置入随访随访12个月2枚支架3枚支架1枚支架讨 论1.1/5的SISMAD伴有主动脉及周围动脉形态异常2.SISMAD并非“孤立”3.病因学的推测：中膜变性动脉瘤迂曲扭曲迂曲SISMAD病因学推测讨 论新命名c型SISMAD的可能形成机制I a b c 远端裂口逆向撕裂胰腺体部矢状位SMA流场模型讨 论1.首选保守+抗凝治疗，窗口期为5天2.症状不缓解倾向外科治疗3.SMA狭窄或闭塞不是外科治疗指证症状性SISMAD治疗观点SMA闭塞或狭窄， Riolan弓开放，与肠系膜下动脉相交通
12、，患者无肠缺血讨 论无症状SISMAD转归非良性趋势：真腔缩小，假腔扩大，流出道受压良性趋势：真腔扩大，夹层膜片(箭头)增厚，流出道重建真腔流出道假腔假腔真腔流出道总 结1.SISMAD可能并非“孤立”2.提出完善的影像学分型法，发现新类型3.症状性SISMAD首选抗凝+保守（5d窗口期）4.型SISMAD发病率最高5.支架置入具有较好的早中期疗效6.无症状SISMAD的形态转归决定外科治疗时机SISMAD治疗策略SISMAD无症状症状性影像随访保守/抗凝/抗血小板无变化夹层进展/动脉瘤扩张持续影像随访支架置入持续影像随访症状缓解症状未缓解/加重持续影像随访手术（旁路术/肠切除）支架置入持续影像随访持续影像随访衷心感谢 各位专家和评委！
