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1、多重耐药菌的监测与控制什么是多重耐药菌什么是多重耐药菌multiple resistant multiple resistant bacteriabacteria v多重耐药菌(multiple resistant bacteria)是指有多重耐药性的病原菌。其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。P-resisitence成为泛耐菌株，对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类 、四环素类、氟喹诺酮类及磺胺类等耐药。 vMDR大多为条件致病菌，革兰阴性杆菌占较大比例，如肠杆菌科中的肺炎杆菌
2、、大肠杆菌、阴沟杆菌、粘质沙雷菌、枸橼酸菌属、志贺菌属、沙门菌属等，以及绿脓杆菌、不动杆菌属、流感杆菌等。革兰阳性菌中有甲氧西林耐药葡萄球菌(MRS)，尤以MRSA和MRSE为多；万古霉素耐药肠球菌(VRE)，近年来在重症监护室(ICU)中的发病率有明显增高；青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)，常引起肺炎、脑膜炎、菌血症和中耳炎，人结核分支菌等。此外还有淋球菌、脑膜炎球菌、霍乱弧菌等。 耐药分类耐药分类v耐药分类耐药分类天然耐药天然耐药获得性耐药获得性耐药v多重耐药定义多重耐药定义=2=2种？种？=2=2类？类？vMRSAMRSAvVREVREvPRSPPRSPvESBLESBLvPDR-PDR
3、-AbaAbavPDR-PDR-PaePaevKPCKPCvMDR/XDR-TBMDR/XDR-TB多重耐药菌耐药的药物学概念多重耐药菌耐药的药物学概念 v多重耐药性(multiple resistance, MDR) 系指同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性, 主要机制是外排膜泵基因突变, 其次是外膜渗透性的改变和产生超广谱酶。最多见的是革兰阳性菌的MDR-TB和MDR-MRSA以及常在ICU中出现的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌,仅对碳氢霉烯类敏感; 嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明以外的全部抗菌药耐药 MDR的出现决定了联合用药的必然！MDR菌株的高频率出现意味着抗微生物药物时代即将结束！
4、 实验室常用抗生素分类v青霉素：青霉素、苯唑青霉素、氨苄西林v一代头孢：头孢唑林v二代头孢：头孢呋辛v三代头孢：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶v四代头孢：头孢吡肟v单环菌素：氨曲南v-内酰胺酶/-内酰胺酶抑制剂：阿莫西林/棒酸、头孢哌酮/舒巴坦v氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、链霉素v喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星v大环内酯类：红霉素、阿奇霉素v糖肽类：万古霉素、壁霉素（替考拉宁）v其他：氯霉素、克林霉素、呋喃妥因、四环素、利福平、TMP/SMZ10409株金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)万古霉素替考拉宁利福平苯唑西林头孢曲松左氧沙星头孢西丁头孢呋辛头孢唑啉庆大霉素克林
5、霉素红霉素7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟医院感染中医院感染中MRSAMRSA的的检出率检出率: 1975 - 1997: 1975 - 1997YearSource: NNIS System Slide provided by Scott Source: NNIS System Slide provided by Scott FridkinFridkin, MD a
6、t CDC, HIP program, MD at CDC, HIP programMRSA % 医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率*National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Data, 1989-1999.MRSAMRSA超级细菌？超级细菌？v20072007年年1111月：月：JAMAJAMA刊登美国政府调查报告，被称为刊登美国政府调查报告，被称为“超级病超级病菌菌” ” MRSAMRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过正在美国国内蔓延，每年预计有超过9 9万人感染这万人感染这一病菌
7、，被列为世界三大最难解决感染性疾患第一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1 1位，位，年致年致死的人数可能超过艾滋病死的人数可能超过艾滋病v20072007年年1111月：新华社记者内参报告，上海发现月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌超级细菌”感染患者感染患者 v20072007年年1111月：北京市卫生局关于印发月：北京市卫生局关于印发对耐甲氧西林金黄色对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案葡萄球菌病例监测与控制方案的通知的通知v20072007年年1212月：卫生部组织召开专家研讨会月：卫生部组织召开专家研讨会v中国中国MRSAMRSA的流行和危害可能超过美国的流行和危
8、害可能超过美国v20082008年卫生部办公厅年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知为什么多重耐药菌受到关注？为什么多重耐药菌受到关注？耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因v耐药菌产生增加耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选v耐药菌传播增加耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院
9、内的传播，以及随后通过宿主病人的转医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播v微生物耐药率不断增加的原因主要是：不合理使用和滥用，如美国用于人类抗感染与农牧业应用各占50%，其中用于院内抗感染仅占20%，而社区却占了80%，滥用率为20%50%；在农牧业中治疗性应用仅占20%，而预防和促生长应用却占了80%，滥用率为40%80%，每年有4万死亡病例是由耐药菌所致。我国的滥用现象较美国更为严重，WHO对我国滥用抗菌药的评估是：中国97%的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药；在初级医疗保健体系中30%60%患者使用了抗菌药。 预防传播预
10、防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用
11、当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施项措施耐药菌愈演愈烈，耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！感染预防的价值越来越大！多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关MRSAVRE产ESBLs 菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮极少数文献报道哌拉西林极少数文献报道哌拉西林/ /他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关v用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去v抗感染
12、需要：瞄准器、激光制导炸弹抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？白念？曲霉？对超级细菌对超级细菌MRSAMRSA感染的感染的“零宽容零宽容”主动筛查：快速监测主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒就地消灭：包括环境消毒卫生部办公厅卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发卫办医发20082008130130号号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测二、建立和完善对
13、多重耐药菌的监测MRSAMRSA、VREVRE、ESBLsESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日二八年六月二十七日xxxx省综合医院评
14、审标准省综合医院评审标准二级以上医院必须开展细菌耐药性监测：二级以上医院必须开展细菌耐药性监测： 重点监测重点监测VREVRE（耐万古霉素肠球菌），（耐万古霉素肠球菌）， MRSAMRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），MRSCNMRSCN（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌），多重耐药革兰氏阴性杆菌。菌），多重耐药革兰氏阴性杆菌。如何监测控制多重耐药菌？如何监测控制多重耐药菌？多重耐药菌的目标性监测和报告多重耐药菌的目标性监测和报告 临床科室：临床科室：v接诊可疑或明确有感染者后，应送检相应的病原学接诊可疑或明确有感染者后，应送检相应的病原学
15、标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于则于2424小时内报医院感染报告卡。小时内报医院感染报告卡。v医院感染突发事件：医院感染突发事件： 短时间发生短时间发生5 5例以上特殊病原例以上特殊病原体或者新发病原体体或者新发病原体, ,可能造成重大公共影响或者严重可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，节假日向院值班报告，医院组织专家组进
16、行调查，同时向上级相关部门报告。同时向上级相关部门报告。 检验科检验科 v 微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌包括耐甲氧西林的金黄色葡萄对多重耐药菌包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌球菌(MRSA)(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（、耐万古霉素肠球菌（VREVRE），产），产生超广谱生超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)(ESBL)的细菌和多重耐的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌应在检验报告上标注，并药的鲍曼不动杆菌应在检验报告上标注，并登记登记多重耐药菌监测报告表多重耐药菌监测报告表每天报医院每天报医院感染管理科。感染管理科。 医院感染管理科医
17、院感染管理科 v院感专职人员每天到微生物实验室了解多院感专职人员每天到微生物实验室了解多重耐药菌监测情况；重耐药菌监测情况；v到科室指导接触隔离工作到科室指导接触隔离工作。 预防和控制多重耐药菌的传播预防和控制多重耐药菌的传播患者的隔离预防患者的隔离预防 ：v首选首选单间隔离，单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。定植者安置在同一房间。v隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。抑制患
18、者安置在同一房间。v当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。人员进入。v进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，诊疗护理其他病人，MDROMDRO感染病人安排在最后感染病人安排在最后 。v如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便其它科室作好
19、准先电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。备，防止感染的扩散。v在该病人转送去其他科室时，必须由一名工在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。用接触传播预防措施。v接收部门的器械设备在病人使用或污染后进接收部门的器械设备在病人使用或污染后进行清洁消毒。行清洁消毒。 控制医院感染控制医院感染最简单最简单, , 最有效最有效, , 最方便最方便, , 最经济方法最经济方法 洗洗 手手WHOWHO关于手卫生的六个指征关于手卫生的六个指征v接触病人前后接触病人前后v摘除手套后摘除手套后v进行
20、侵入性操作前进行侵入性操作前v接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后或者伤口敷料后v从病人脏的身体部位到干净的身体部位从病人脏的身体部位到干净的身体部位v直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗器械）后器械）后洗手的优点洗手的优点 vv清除手部污秽的唯一方法清除手部污秽的唯一方法vv花费少花费少vv普通皂液和水比其它抗菌产品对手部皮普通皂液和水比其它抗菌产品对手部皮肤刺激少肤刺激少洗手缺点洗手缺点v人员依从性差人员依从性差v手皮肤刺激手皮肤刺激v比酒精擦手效果差比酒精擦手效果差v花费时间长花费时间长v需要肥
21、皂、水和毛巾干燥需要肥皂、水和毛巾干燥v其他问题如滴水等其他问题如滴水等v维护维护: : 洗洗, , 干燥干燥, , 反覆装瓶反覆装瓶洗手的依从性研究洗手的依从性研究“在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须洗手必须洗手”：研究发现依从性研究发现依从性 40%40%“在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须戴手套必须戴手套”：观察研究结果依从性达观察研究结果依从性达到到80-90%80-90%v在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌伤口、溃烂面、黏膜、体液
22、、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。物、排泄物时，应当戴手套。v预计与病人或其环境有明显接触时，需要加预计与病人或其环境有明显接触时，需要加穿隔离衣。穿隔离衣。v离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。并洗手或用快速手消毒剂擦手。 消毒措施消毒措施v非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温 表、输液架）等应专用。其他不能专人专表、输液架）等应专用。其他不能专人专 用的物品（如轮椅、担架），在每次使用用的物品（如轮椅、担架），在每次使用 后必须用后必须用500mg/l500mg/l有效氯溶液消
23、毒。有效氯溶液消毒。 v 进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用必须在检查完成后用75%75%酒精进行擦拭三遍酒精进行擦拭三遍消毒。消毒。 v病房应当使用专用的清洁和消毒用品；病房应当使用专用的清洁和消毒用品；v对患者经常接触的物体表面、设备设施表对患者经常接触的物体表面、设备设施表 面，应当每天进行清洁和面，应当每天进行清洁和1000mg/l1000mg/l有效氯有效氯 溶液擦拭消毒。溶液擦拭消毒。v使用过的抹布、拖布必须用使用过的抹布、拖布必须用1000mg/l1000mg/l有效有效 氯溶液浸泡消毒处理。氯溶液浸泡消毒处理。v感染者或携
24、带者应隔离至临床症状好转或治感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈、培养阴性，方可解除隔离，解除隔离时愈、培养阴性，方可解除隔离，解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒。应对房间进行彻底终末消毒。 v院感科每天按照检验科填报的院感科每天按照检验科填报的多重耐药菌多重耐药菌监测报告表监测报告表到科室监督到科室监督MDROMDRO控制措施的落控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，并实情况，对发现的问题进行反馈、指导，并请科室负责人签名。请科室负责人签名。v对对MDROMDRO的患者进行追踪，每周应到相应的科的患者进行追踪，每周应到相应的科室不少于室不少于2 2次监督次监督MDROMDRO控
25、制措施的落实情况，控制措施的落实情况，直至解除隔离。直至解除隔离。 控制多重耐药菌产生的预防建议v下列一些建议可能有助于防止MDR的滋长和和繁衍：v1. 严格管理MDR感染患者及带菌者，设置专室、专区进行隔离；v2. 由训练有素的专职医护人员对MDR感染者进行医疗护理，发现为带菌者时暂调离工作岗位；v3. 检查每一病员前必须用消毒液洗净双手，并按需要更换口罩、白大衣或手套；v4. 每日严格进行病室的环境消毒；v5.对医务人员进行“谨慎和合理使用抗菌药物”的再教育；v6. 国内外各地区进行统一操作规程的耐药菌及MDR监测；v7. 严格执行抗菌药物的管理制度，抗菌药物必须有合格医生的处方，万古霉素
26、、广谱头孢菌素类、碳氢霉烯类等必须经指定医生复签后方可发药；v8. 国内外感染病专业人员(包括管理人员)定期开会、讨论和合作。 在医院或地区内将抗菌药物分期分批轮替使用，可能有助于敏感菌战胜MDR，但需国内外多地区推行和鉴定后，才能作出有效与否的正确判断。低毒、对控制MDR有效的新抗菌药物自当更多开发，但合理用好现有抗菌药物无疑具有更重要的实际意义。 2014年我院住院患者耐药分析v2014年共检出各类细菌培养阳性标本176例v其中住院患者120例，门诊患者46例。v多重耐药菌30例，其中vESBL 16例 v泛耐药铜绿假单胞菌、不动杆菌9例vMRS（MRSA /MRSCN） 5例、分布科室科室科室ESBL泛耐药泛耐药Pae 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌呼吸科呼吸科211神内科神内科21 心内科心内科21普外科普外科231骨科骨科642关节外科关节外科1儿儿 科科1耐药谱分布v耐药率在50%以上的抗生素有：青霉素、红霉素、克林霉素、四环素、苯唑西林、头孢唑啉v耐药率在10-30%的抗生素主要有头孢他啶、氨曲南、头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星v耐药率在10%以下的：阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦万古霉素医院感染的过程监控医院感染的过程监控比结果监控更重要比结果监控更重要！
