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1、LOGO 常见消化系统常见消化系统症状症状首都医科大学附属北京潞河医院消化科首都医科大学附属北京潞河医院消化科 姚玉霞姚玉霞目的与要求目的与要求v掌握黄疸的定义与分类、呕血的概念；v熟悉溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸的鉴别；v了解恶心与呕吐、呕血与便血的病因及临床表现特点。呕血呕血（hematemesis ） 是指由上消化道疾病（指屈氏韧带以是指由上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官）、胃空肠吻合术后的空上的消化器官）、胃空肠吻合术后的空肠出血或全身性疾病所致的急性上消化肠出血或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经胃从口腔呕出。道出血，血液经胃从口腔呕出。Why？ 病病 因因 （一）（
2、一）（四）（四）（五）（五）（三）（三）食食 管管 疾疾 病病胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病肝胆疾病肝胆疾病胰腺疾病胰腺疾病全身性疾病全身性疾病（急性传染病、血液病、其他）（急性传染病、血液病、其他）（二）（二）（二）门静脉高压（二）门静脉高压门静脉高压门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病门脉高压性胃病食管静脉曲张食管静脉曲张胃底静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压性胃病门脉高压性胃病 1、胆道出血、胆道出血2、胰腺疾病、胰腺疾病（三）肝、胆、胰腺疾病（三）肝、胆、胰腺疾病 3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管、纵隔肿瘤
3、或脓肿破入食管（四）全身性疾病（四）全身性疾病 7、抗凝剂过量等、抗凝剂过量等常见的出血病因常见的出血病因 消化性溃疡消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 胃癌胃癌Clinical manifestation 二、临床表现二、临床表现 临床表现临床表现 取决于取决于出血部位、量、速度出血部位、量、速度1.1.上腹不适、恶心上腹不适、恶心呕血：鲜红、暗红、呕血：鲜红、暗红、咖啡色（酸咖啡色（酸 化正铁化正铁HbHb）；伴黑便（硫化亚铁）；伴黑便（硫化亚铁）2.2.急性失血症状急性失血症状: : 出血量出血量15%15%：头昏、畏寒：头昏、畏寒
4、 出血量出血量20%20%：冷汗、四肢厥冷、心慌、：冷汗、四肢厥冷、心慌、 HRHR 出血量出血量30%30%：RR、 BpBp、PP、休克、休克呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色血红蛋白血红蛋白 胃酸胃酸 酸化酸化正铁血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁血红蛋白的铁 肠内硫化物肠内硫化物 硫化铁硫化铁3、血液学改变、血液学改变（1 1）HbHb、RBCRBC（2 2）网织红细胞数）网织红细胞数（3 3） WBCWBC数数 4、发热：、发热：大量出血大量出血2424小时内可出现低热、体温低于小时内可出现低热、体温低于38.538.5持续持续3535天降至正常天
5、降至正常5 5、肠源性氮质血症、肠源性氮质血症24244848小时达到高峰小时达到高峰3434天后降至正常天后降至正常如如 BUNBUN（14.3mmol/L14.3mmol/L）3434天：天：继续出血或再出血继续出血或再出血 伴随症状伴随症状1.1.伴上腹痛：伴上腹痛： 中青年，慢性、节律性、周期性：中青年，慢性、节律性、周期性：PUPU 中老年，痛无规律，厌食、消瘦、左锁骨上淋巴结肿大：中老年，痛无规律，厌食、消瘦、左锁骨上淋巴结肿大：胃胃CaCa 2. 2. 伴肝脾大：伴肝脾大： 肝掌、蜘蛛痣、腹壁肝掌、蜘蛛痣、腹壁V V曲张、腹水：曲张、腹水：CirCir 肝大、硬、不平、结节感、肝
6、大、硬、不平、结节感、AFPAFP：PHCPHC 3. 伴黄疸： 寒战、发热、右上腹绞痛：肝胆疾病 发热、全身皮肤粘膜出血：败血症、钩端螺旋体病4.伴皮肤粘膜出血：血液病5. 其他：急性胃粘膜病变：急性胃粘膜病变：非甾类药、烧伤、手术 Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐呕血 胃癌、胰腺癌：左锁骨上淋巴结肿大 伴随症状伴随症状五、一般情况五、一般情况五、一般情况五、一般情况四、量四、量四、量四、量一、是否一、是否一、是否一、是否呕血？呕血？呕血？呕血？呕血与咯呕血与咯呕血与咯呕血与咯血的区分血的区分血的区分血的区分二、诱因二、诱因二、诱因二、诱因六、既往史六、既往史六、既往史六、既往史三
7、、颜色三、颜色三、颜色三、颜色问症要点问症要点便血便血黑便黑便指消化道出血，血液由肛门排出指消化道出血，血液由肛门排出血便颜色：血便颜色： 鲜红鲜红/暗红暗红 黑色（柏油便黑色（柏油便, Hb+硫化物硫化物硫化亚铁硫化亚铁）：）： 50-70ml/日日 隐血便隐血便：5ml/日日病因病因上消化道疾病上消化道疾病小肠疾病小肠疾病结肠疾病结肠疾病直肠肛管疾病直肠肛管疾病全身性疾病全身性疾病小肠疾病小肠疾病结肠癌结肠癌结肠息肉结肠息肉Colon polypus 肠结核肠结核 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 v 淋巴瘤淋巴瘤临床表现临床表现v出血部位v出血量v血液在肠腔内停留时间长短临床表现临床表现下消化道
8、出血下消化道出血直肠直肠Ca、痔、肛裂痔、肛裂柏油便柏油便排便后滴血排便后滴血鲜红鲜红/暗红暗红血与大便分离血与大便分离粪便为全血粪便为全血上消化道上消化道/小肠出血小肠出血临床表现临床表现急性出血坏急性出血坏死性肠炎死性肠炎洗肉水血样便洗肉水血样便暗红色果酱样血便暗红色果酱样血便（血（血多多脓少）脓少）急性菌痢急性菌痢粘液脓性鲜血便粘液脓性鲜血便（血少脓多）（血少脓多）隐血便：出血量少，无肉眼可见的颜色改变隐血便：出血量少，无肉眼可见的颜色改变(注意假阳性注意假阳性)阿米巴痢疾阿米巴痢疾伴随症状伴随症状 便血便血 发热发热发热发热里急后重里急后重腹部肿物腹部肿物腹痛腹痛淋巴瘤，传淋巴瘤，传染
9、性疾病等染性疾病等皮肤改变皮肤改变血液病、肝硬化，血液病、肝硬化，急性感染性疾病急性感染性疾病GUGU，肝胆疾病，肝胆疾病，IBDIBD，菌痢，肠炎，菌痢，肠炎，肠套叠，肠系膜肠套叠，肠系膜血管栓塞血管栓塞肛门直肠肛门直肠病变病变淋巴瘤，肿瘤，淋巴瘤，肿瘤，结核，结核，CrohnCrohn病病问症要点问症要点病因和诱因病因和诱因颜色、量颜色、量与大便的与大便的关系关系伴随的症伴随的症状状一般一般情况情况既往史既往史做出正确的做出正确的诊断诊断黄疸黄疸（jaundice） 黄疸：血中胆红素黄疸：血中胆红素，致，致巩膜、粘膜、皮肤、体液黄巩膜、粘膜、皮肤、体液黄染染 隐性黄疸：血中胆红素隐性黄疸：
10、血中胆红素（17.1-17.1-34.2mol/L34.2mol/L）、）、但临床上无肉眼可见的黄疸但临床上无肉眼可见的黄疸正常血正常血 TB(TB(总胆总胆) )：1.7-17.11.7-17.1mol/L(0.1-mol/L(0.1-1.0mg/dl)1.0mg/dl) UCB( UCB(间胆间胆) )：1.7-13.681.7-13.68mol/L(0.1-mol/L(0.1-0.8mg/dl)0.8mg/dl) CB(CB(直胆直胆) )：0-3.420-3.42mol/L(0-0.2mg/dl)mol/L(0-0.2mg/dl)胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢胆红素的来源胆红素的来源
11、衰老红细胞衰老红细胞 网状内皮系统分解网状内皮系统分解血红蛋白血红蛋白(血红素血红素)胆绿素胆绿素 胆红素胆红素bilirubin血红素加血红素加氧酶氧酶胆绿素胆绿素还原酶还原酶胆红素胆红素胆红素胆红素白蛋白白蛋白胆红素胆红素-葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸 +结合胆红素结合胆红素结合胆红素结合胆红素Conjugated BilirubinConjugated Bilirubin胆红素在肝内的代谢胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官80808585旁路胆红素旁路胆红素急性肾衰急性肾衰急性溶血表现：发热、寒战、头痛、急性溶血表现
12、：发热、寒战、头痛、呕吐、贫血、血红蛋白尿、呕吐、贫血、血红蛋白尿、慢性溶血表现：脾大慢性溶血表现：脾大黄疸：轻、浅柠檬色、皮肤无黄疸：轻、浅柠檬色、皮肤无瘙痒瘙痒溶溶血血性性黄黄疸疸病因、病机及临床表现病因、病机及临床表现血中非结合血中非结合胆红素明显胆红素明显增多增多UCBUCB代偿性增高代偿性增高尿中尿胆原尿中尿胆原代偿性增高，代偿性增高，隐血阳性隐血阳性肠道中代偿肠道中代偿性增高性增高外周血网织红细胞外周血网织红细胞，骨，骨髓髓红系红系增生旺盛增生旺盛肝功肝功表现：疲乏、纳差、出血表现：疲乏、纳差、出血倾向倾向黄疸：金黄或桔黄色、可有瘙痒黄疸：金黄或桔黄色、可有瘙痒肝肝细细胞胞性性黄黄
13、疸疸TBTB，UCBUCB，CB,CB,肝功肝功受损受损胆红素胆红素(+)(+)粪胆素轻度粪胆素轻度、正常或正常或肝外性（胆总管的结石、炎症、肝外性（胆总管的结石、炎症、狭窄，肿瘤等）狭窄，肿瘤等）胆胆汁汁淤淤积积性性黄黄疸疸病因、病机及临床表现病因、病机及临床表现肝内性（肝内阻塞性胆汁淤积、肝内性（肝内阻塞性胆汁淤积、胆汁淤积）胆汁淤积）粪便颜色变浅：白陶土色粪便颜色变浅：白陶土色尿：色深，呈红茶色尿：色深，呈红茶色黄疸为黄疸为暗黄色暗黄色暗黄色暗黄色、黄绿色，皮肤瘙痒，心、黄绿色，皮肤瘙痒，心动过缓动过缓胆胆汁汁淤淤积积性性黄黄疸疸TBUCB TBUCB （） CBCB， AKP AKP、
14、胆胆固醇固醇、胆酸盐、胆酸盐胆红素胆红素、尿胆原尿胆原（）粪胆素阴性粪胆素阴性先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸Gilbert 综合征综合征Crigler-Najjar 综合征综合征Dubin-Johnson 综合综合征征Rotor 综合征综合征UCB升高升高CB升高升高UCB升高升高CB升高升高黄疸黄疸胆囊肿大（胆囊肿大（胰头、胰头、壶腹、胆总管壶腹、胆总管Ca Ca Courvoisier征征发热（发热（急性胆管炎、急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急肝脓肿、败血症、急性溶血性溶血）上腹痛（上腹痛（肝胆疾病肝胆疾病 Charcot 三联征三联征(腹腹痛、发热、黄疸）痛、发热、黄疸）腹水腹水(重
15、肝、重肝、CirCir、 PHCPHC)肝大（肝癌，肝大（肝癌，肝炎）肝炎）消化道出血消化道出血( (Cir Cir 、重肝、壶重肝、壶腹腹CaCa) )脾大（脾大（肝炎、肝炎、CirCir、PHCPHC）瘙痒，心率瘙痒，心率 1.1. B B超：肝占位、胆道结石、扩张、胰腺病变、超：肝占位、胆道结石、扩张、胰腺病变、 脾大脾大 2. X X线：结石、胆囊收缩功能、胆道扩张线：结石、胆囊收缩功能、胆道扩张 3. ERCP:ERCP:肝内外梗阻部位、壶腹、胰、乳头病变肝内外梗阻部位、壶腹、胰、乳头病变 4. PTC:PTC:胆道梗阻部位、原因胆道梗阻部位、原因 5. 放射性核素：放射性核素：19
16、8198金、金、9999TeTe、131131I I 6. 6. CTCT：肝、胆、胰病变肝、胆、胰病变 7. MRI:MRI:肝、胆、胰病变肝、胆、胰病变 8. 肝穿、腹腔镜肝穿、腹腔镜特殊检查特殊检查超声超声B型超声：患者的首选检查，发现肝内、外胆管有无扩型超声：患者的首选检查，发现肝内、外胆管有无扩张、结石，其结果灵敏、可靠、准确率可达张、结石，其结果灵敏、可靠、准确率可达95%以上以上还可以发现肿瘤的软组织块，肝脏，胰腺病变。可以反复还可以发现肿瘤的软组织块，肝脏，胰腺病变。可以反复进行、重复对比。进行、重复对比。B超超B超超CTCT肝、胆、胰腺扫描对梗阻性黄疸患者诊断和手术的设肝、胆
17、、胰腺扫描对梗阻性黄疸患者诊断和手术的设计常常是不可缺少的。照片上肝内、外胆管有无扩张显示清计常常是不可缺少的。照片上肝内、外胆管有无扩张显示清晰，三维立体图象，非侵袭性检查，可以重复，前后准确对晰，三维立体图象，非侵袭性检查，可以重复，前后准确对比，不受肋骨、肥胖、胃肠气体的影响。比，不受肋骨、肥胖、胃肠气体的影响。MRI冠状位切面、矢状位切面能够显示肝外胆管冠状位切面、矢状位切面能够显示肝外胆管长，能够准确判断梗阻的部位和病变长，能够准确判断梗阻的部位和病变 。这是。这是MR优于常规优于常规CT之处。之处。MRCPMRCPT胆管造影胆管造影T胆管造影胆管造影放射性核素胆道造影放射性核素胆道
18、造影用于有轻度黄疸的病人而又无肝内、外胆管有无扩张时判断胆汁的流通情况（硬化性胆管炎所致的黄疸）PTC PTCDv 梗阻的部位以上最佳照片，1937年，Huard及Do-Xop首次应用以来经历许多改进存在严重并发症，临床选择仍然慎重。 PTC实验室检查：胆汁淤积性黄疸实验室检查：胆汁淤积性黄疸v血清胆红素，主要为结合胆红素升高。血清胆红素，主要为结合胆红素升高。v尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻塞性黄疸时常减少塞性黄疸时常减少v血清胆固醇、血清胆固醇、ALP和和GGT明显升高明显升高 问症要点问症要点确定是否确定是否黄疸黄疸起病起病伴随症状伴随症
19、状黄疸的时间与黄疸的时间与波动情况波动情况诊治的经过诊治的经过黄疸对全身健黄疸对全身健康的影响康的影响肝损害肝损害病毒病毒药物药物溶血溶血胆汁淤积胆汁淤积肝硬化肝硬化胆结石胆结石肿肿 瘤瘤黄疸病因诊断机制图黄疸病因诊断机制图血常规、溶血特检血常规、溶血特检肝功能检查肝功能检查肝炎病毒标志物肝炎病毒标志物肝功检测肝功检测肿瘤标志物肿瘤标志物黄疸的实验室鉴别诊断黄疸的实验室鉴别诊断项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性结合胆红素结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆红素尿胆原尿胆原血红蛋白血红蛋白思考题思考题v呕血的常见病因有哪些？v如何判断便血是上消化道出血还是下消化道出血？v黄疸的病因分类，如何鉴别？LOGO
