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1、基层医疗机构如何开展医院感染管理工作漯河市中心医院赵红霞目前存在的问题起步晚、底子薄、力量弱起步晚、底子薄、力量弱n对感控工作重视不够，意识淡薄。n专（兼）职人员没有经过专业培训，技术力量薄弱。n兼职人员常常身兼数职，无暇顾及。n对国家的各项规范理解不到位，甚至不理解。n管理薄弱，流于形式。n制度不健全，不切合实际，执行难或无法执行。n基础设施差，重点部门建设不规范。n自我防护意识不足，无菌观念差，安全隐患多。n监测工作缺失。n最基本的感染控制知识还不了解近期典型医院感染事件n2009年12月，广东汕头谷饶中心卫生院38名剖宫产患者中18名发生手术切口非结核分枝杆菌感染；n2010年4月，河北
2、保定市某个体诊所因不规范肌肉注射发生90人感染非结核分枝杆菌感染；n2010年9月10月，贵州某县医院87名剖宫产患者中21名发生手术切口龟分枝杆菌感染近期典型医院感染事件n2011年11月河南省永城市马桥镇沈楼村某诊所因静脉注射导致104人丙肝抗体阳性n2013年1月，辽宁省丹东东港市医疗保险门诊部发生群体性丙肝感染事件。（2012年10月22日至2013年1月28日共治疗120名静脉曲张患者，有99人确诊感染丙肝病毒；n医院感染看似遥远，却近在身边n相关理论知识n如何开展医院感染管理工作一、相关理论知识什么是医院感染？医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院
3、内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。下列情况属于医院感染1无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2本次感染直接与上次住院有关。3在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。4新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6医务人员在医院工作期间获得的感染。下列情况不属于医院感染1皮
4、肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4患者原有的慢性感染在医院内急性发作。常见医院感染部位n呼吸系统：上呼吸道、下呼吸道、胸膜腔感染n腹部和消化系统：感染性腹泻、胃肠道感染、抗菌药物相关性腹泻、病毒性肝炎、腹水感染、腹（盆）腔内组织感染n血液系统：血管相关性感染、败血症、输血相关感染n泌尿系统：泌尿系感染（导尿管相关泌尿道感染）n手术部位：表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官（或腔隙）感染n皮肤和软组织：皮肤感染、软组织感染、褥疮感染、乳腺脓肿或乳腺炎、脐炎、
5、婴儿脓疱疮病n骨、关节：关节和关节囊感染、骨髓炎、椎间盘感染n生殖道：外阴切口感染、阴道穹窿部感染、急性盆腔炎、子宫内膜炎什么是医院感染管理？医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。医院感染管理分为行政管理和业务管理1、行政管理包括建立健全医院感染管理组织并明确岗位职责、完善相关的管理制度、制定相关的工作规范和工作标准。2、业务管理包括医院感染监测、消毒灭菌与隔离、抗菌药物合理使用、重点部门的医院感染预防与控制、医疗费废物的安全管理等业务内容。什么是医源性感染？医源性感染指在医学服务中，因病原体传播引
6、起的感染。什么是医院感染暴发？n指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源医院感染病例的现象。什么是疑似医院感染暴发？指医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的医院感染病例的现象。二、如何开展医院感染管理工作n学习相关法律法规，依法建院，规范管理。n依据法律法规健全管理组织，明确职责。n制定切合本机构实际的管理制度和工作制度。n加强全员培训，掌握感染控制知识。n制定考核标准，加强督导检查。n开展医院感染监测，加强上报管理。（一）建立管理组织n医院感染管理涉及临床诊疗、护理、消毒学、医院感染
7、管理涉及临床诊疗、护理、消毒学、流行病学、药理学等多学科领域。在医院感染流行病学、药理学等多学科领域。在医院感染管理工作中涉及临床医疗、护理、医技、后勤、管理工作中涉及临床医疗、护理、医技、后勤、总务等多科室。建立和完善组织管理体系，明总务等多科室。建立和完善组织管理体系，明确职责，相互配合，是做好医院感染管理工作确职责，相互配合，是做好医院感染管理工作的基础。的基础。医院感染管理办法第六条规定n住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。n住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。n其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员
8、。n医院感染管理委员会的组成医院感染管理委员会的组成主任委员：由医院院长或主管医疗工作副院长担任。委员会的组成：由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成。n100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门：医院规模虽然小，但医院感染管理工作要求不能放松，部门不一定是独立的，但要指定分管的具体部门，按照医院感染管理责任制的要求，分管部门应承担本机构的医院感染的预防与控制工作。n其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。其他医疗机构，主要指门诊部（所）、社区卫生服务机构、采供血
9、机构等存在医疗活动的机构，设有医院感染管理专（兼）职人员负责本机构的医院感染的预防与控制工作。n科室的医院感染管理应成立科室医院感染管理小组，组长由科主任担任，副组长由护士长担任，设监控医师1名，监控护士1名。负责本科室的医院感染预防与控制工作。（二）明确职责n医院感染的预防与控制，是医疗机构及其所有工作人员共同的责任，医疗机构的各个部门和全体工作人员都必须为降低患者以及自身发生感染的危险性而通力合作。医院感染管理办法第七条规定n医院感染管理委员会职责医院感染管理委员会职责1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施
10、；2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；7.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；8.其他有关
11、医院感染管理的重要事宜。n医院感染管理部门、分管部门及医院感染医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专兼职人员的职责管理专兼职人员的职责：1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；通过监督、检查、指导、落实相关制度提高医务人员执行制度的依从性，及时发现问题，避免不良事件发生。2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；针对医院可能发生医院感染的环节和危险因素开展目标性监测。发现问题及时采取控制措施发挥预警与防范作用。3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；将医院感染发生的趋势、病原
12、微生物的特点、重点科室与重点部位进行调查分析定期向负责人报告。4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；5.对传染病的医院感染控制工作提供指导；6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；指导包括：医务人员职业安全的基本知识、消毒灭菌技术、标准预防隔离的技术、防护用品的科学应用、职业暴露后的应急处理及报告方式和报告渠道。7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；能及时发现医院感染暴发，对暴发事件进行积极的调查取证和分析，按规定的时项和途径进行报告，并有能力针对发生的问题提出控制措施。8.对医务人员进行
13、预防和控制医院感染的培训工作；医院各级各类人员的培训、入院教育、特殊科室的岗前培训、保洁人员、工勤人员，院感知识、相关法律法规、制度等知识培训。9.参与抗菌药物临床应用的管理工作；10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。n医院感染管理小组职责医院感染管理小组职责1.负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，确定医院感染管理重点，并组织实施。2.对医院感染病例及感染环节进行监测，对未确诊的医院感染病例进行会诊，明确诊断。24小时内填写
14、医院感染报告卡，不迟报、漏报。发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。3.监督指导科室人员按要求对疑似或确诊感染病例留取临床标本进行细菌学检查及药敏试验，发现多重耐药菌感染患者，24小时内填写多重耐药菌感染/定植报告卡及科室登记本。落实多重耐药菌感染患者消毒与隔离措施。4.监督检查本科室抗感染药物使用情况，防止耐药菌株产生。5.组织本科室预防、控制医院感染知识培训。6.督促本科室人员严格执行无菌操作技术、消毒隔离措施、标准预防措施、医疗废物管理等有关医院感染管理的各项工作。7.加强一次性用品的管理工作。各类一次性医疗用品必须有器材科按规定购入，科室不能自行购进。8
15、.配合医院感染管理办公室做好科室空气、物体表面及医务人员手等监测工作，必须达标，不达标者应整改后进行复检。9.积极配合医院感染管理办公室进行医院感染目标监测，采取有效措施，降低医院感染发病率。10.加强对保洁员、护工、配膳员、陪护及实习进修人员的卫生管理及消毒隔离执行情况的监督。（三）完善制度n制度的制定要根据国家相关的法规及规范，结合医院的实际情况而建立。n医院感染管理制度包括：医院感染管理制度包括：1.医院感染的培训制度；2.医院感染病例监测、报告制度；3.医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、报告、调查与控制制度；4.医疗环境卫生学及消毒灭菌监测与质量持续改进制度；5.医院消毒、隔离制度
16、；6.消毒器械的管理制度；7.一次性使用无菌医疗用品的管理制度；8.医务人员职业卫生防护制度；9.手卫生制度；10.无菌操作技术规范；11.抗菌药物合理应用管理制度；12.重点部门的医院感染预防与控制制度；13.重点感染部位的医院感染预防与控制制度；14.医疗废物的管理制度；15.生物安全管理制度等。（四）抓好重点重点部门管理n哪些是重点部门：手术室；产房；人流室；口腔科；中医传统治疗室；治疗室、换药室、注射室；病房；内镜室、血液净化室等n重点部门管什么：布局流程；环境管理；工作人员管理；患者管理；诊疗器械及仪器设备的消毒、灭菌；无菌技术操作；无菌物品及一次性物品管理；废弃物管理等重点环节管理
17、n医院感染重点环节：1.安全注射2.气管插管（切开）患者的管理3.留置导尿管患者的管理4.血管内置管患者的管理5.接受手术操作患者的管理6.血液净化治疗患者的管理7.超声检查8.医疗废物管理各部门的具体管理要求等请登录中国医院协会网站学习，考试合格，可获得国家继续医学教育学分。医院感染法律、法规、规范、标准n n医院感染诊断标医院感染诊断标准2001年n n医疗医疗废物管理条例2003年n医疗废物分类目录2003年n医疗废物专用包装物容器标准和警示标示规定2003年n抗菌药物临床应用指导原则2004年n内镜清洗消毒技术操作规范2004年n医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范2005年n医务人员
18、艾滋病职业暴露防护工作指导原则2005年n医院感染管理办法2006年医院感染法律、法规、规范、标准n n医院感染暴发报告处置规范医院感染暴发报告处置规范20092009年年n n医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范20092009年年n医院隔离技术规范2009年n医院感染监测规范2009年n医院消毒供应中心（CSSD）管理规范2009年nCSSD清洗消毒及灭菌技术操作规范2009年nCSSD清洗消毒及灭菌效果检测标准2009年n急诊科建设与管理指南2009年5月25日n重症医学科建设与管理指南2009年2月13日n医院手术室（部）管理规范2009年9月18日n n新生新生儿病室建病室建设与管理
19、指南2009年12月25日医院感染法律、法规、规范、标准n n外外科手术感染的预防与控制技术指南2010年n n妇妇科内镜诊疗技术规范2010年n医疗机构血液透析室管理规范2010年n心血管疾病介入诊疗技术管理规范2011n多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南2011年n内镜与微创器械消毒灭菌质量评价指南2011年n河南省医疗机构超声诊疗技术规范2011年n医疗机构消毒技术规范2012年n医院空气净化管理规范2012年n医院消毒卫生标准2012年医院感染法律、法规、规范、标准n医疗器械消毒剂卫生要求2012年n手消毒剂卫生要求2012年n皮肤消毒剂卫生要求2012年n粘膜消毒剂通用要求2012年n酚类消毒剂卫生要求2012年n空气消毒剂卫生要求2012年n紫外线空气消毒器安全与卫生标准2012年n普通物体表面消毒剂卫生要求2012年n洁净手术部建筑规范2013年n消毒产品卫生安全评价规定2014年
