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1、 乳腺癌淋巴结影像学评估现状乳腺癌淋巴结影像学评估现状1 1 l乳腺淋巴引流途径乳腺淋巴引流途径l乳腺癌淋巴结临床意义乳腺癌淋巴结临床意义l影像检查在乳腺癌淋巴结判断影像检查在乳腺癌淋巴结判断 中的价值中的价值2 2 乳腺淋巴引流的途径乳腺淋巴引流的途径3 3腋窝淋巴结腋窝淋巴结约收集全乳约收集全乳7585%的淋巴回流的淋巴回流l腋窝淋巴结：以胸小肌为界分为腋窝淋巴结：以胸小肌为界分为3组：组： I 组组 - 腋下组或低位组腋下组或低位组 II 组组 - 腋中组或胸小肌后组腋中组或胸小肌后组 III 组组 - 腋上组或锁骨下组腋上组或锁骨下组l解剖上腋窝淋巴结分为解剖上腋窝淋巴结分为5群：群：
2、 1、前群、外侧群、后群、前群、外侧群、后群 2、中央群、中央群 3、尖群（锁骨下淋巴结）、尖群（锁骨下淋巴结）影像检查能否指导腋窝淋巴结不处理还是清扫、活检？影像检查能否指导腋窝淋巴结不处理还是清扫、活检？4 4胸肌间淋巴结胸肌间淋巴结l胸肌间淋巴结胸肌间淋巴结(Rotters淋巴结淋巴结)：胸大、小肌之间，：胸大、小肌之间，沿胸肩峰动脉胸肌支排列，接收胸肌及乳腺后部的沿胸肩峰动脉胸肌支排列，接收胸肌及乳腺后部的淋巴回流，并注入腋窝尖部淋巴结淋巴回流，并注入腋窝尖部淋巴结 目前乳腺外科对胸肌间淋巴结未达共识，有人主张目前乳腺外科对胸肌间淋巴结未达共识，有人主张 术中探查，有人术中不处理术中探
3、查，有人术中不处理 影像检查提示胸肌间淋巴结增大，不论是否转移淋影像检查提示胸肌间淋巴结增大，不论是否转移淋 巴结，必须行胸肌间淋巴结清扫巴结，必须行胸肌间淋巴结清扫5 5内乳淋巴结内乳淋巴结约收集全乳约收集全乳25%的淋巴回流的淋巴回流l内乳淋巴结内乳淋巴结(胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结)，位于胸骨旁，位于胸骨旁16肋间，沿胸肋间，沿胸廓内动静脉分布，是内侧区及中央区淋巴回流的第一站廓内动静脉分布，是内侧区及中央区淋巴回流的第一站 常规乳癌根治术不对内乳淋巴结清扫，影像检查发现内乳常规乳癌根治术不对内乳淋巴结清扫，影像检查发现内乳淋巴结增大，临床处理还未达到共识，一般主张放疗或化疗。淋巴结增大，
4、临床处理还未达到共识，一般主张放疗或化疗。 影像检查决定放疗靶区勾画及剂量的分布影像检查决定放疗靶区勾画及剂量的分布6 6乳腺癌淋巴引流乳腺癌淋巴引流l腋窝腋窝特点特点:l乳腺任何部位淋巴均可引流至腋窝和内乳腺任何部位淋巴均可引流至腋窝和内乳淋巴结乳淋巴结l乳腺分区仅对病灶定位，对淋巴引流途乳腺分区仅对病灶定位，对淋巴引流途 径的判断价值不大径的判断价值不大l 内乳内乳l 胸肌间胸肌间7 7临床分期临床分期临床分期临床分期N0N0N0N0无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 N1N1N1N1同侧腋窝淋巴结转移，同侧腋窝淋巴结转移，同侧腋窝淋巴结转移，同侧腋窝淋巴结转
5、移，可活动可活动可活动可活动 N2N2N2N2同侧腋窝淋巴结转移，同侧腋窝淋巴结转移，同侧腋窝淋巴结转移，同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合；固定或相互融合；固定或相互融合；固定或相互融合； 同侧内乳淋巴结转移同侧内乳淋巴结转移同侧内乳淋巴结转移同侧内乳淋巴结转移 N3N3N3N3同侧锁骨下或锁骨上同侧锁骨下或锁骨上同侧锁骨下或锁骨上同侧锁骨下或锁骨上淋巴结转移；淋巴结转移；淋巴结转移；淋巴结转移； 同侧内乳淋巴结转移同侧内乳淋巴结转移同侧内乳淋巴结转移同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移和腋窝淋巴结转移和腋窝淋巴结转移和腋窝淋巴结转移 病理学分期病理学分期病理学分期病理学分期pN0pN0pN0
6、pN0无组织学上区域淋巴结转移无组织学上区域淋巴结转移无组织学上区域淋巴结转移无组织学上区域淋巴结转移 pN1pN1pN1pN11-31-31-31-3个腋窝淋巴结转移；个腋窝淋巴结转移；个腋窝淋巴结转移；个腋窝淋巴结转移； 前哨淋巴结切除发现内乳淋前哨淋巴结切除发现内乳淋前哨淋巴结切除发现内乳淋前哨淋巴结切除发现内乳淋 巴结有微小转移灶巴结有微小转移灶巴结有微小转移灶巴结有微小转移灶 pN2pN2pN2pN24-94-94-94-9个腋窝淋巴结转移；个腋窝淋巴结转移；个腋窝淋巴结转移；个腋窝淋巴结转移； 内乳淋巴结转移内乳淋巴结转移内乳淋巴结转移内乳淋巴结转移 pN3pN3pN3pN3101
7、01010个腋窝淋巴结转移；个腋窝淋巴结转移；个腋窝淋巴结转移；个腋窝淋巴结转移； 锁骨上或锁骨下淋巴结转移；锁骨上或锁骨下淋巴结转移；锁骨上或锁骨下淋巴结转移；锁骨上或锁骨下淋巴结转移； 同侧内乳淋巴结转移伴有同侧内乳淋巴结转移伴有同侧内乳淋巴结转移伴有同侧内乳淋巴结转移伴有1 1 1 1个个个个腋窝淋巴结阳性；腋窝淋巴结阳性；腋窝淋巴结阳性；腋窝淋巴结阳性； 3 3 3 3个腋窝淋巴结转移伴镜下发个腋窝淋巴结转移伴镜下发个腋窝淋巴结转移伴镜下发个腋窝淋巴结转移伴镜下发现内乳淋巴结转移现内乳淋巴结转移现内乳淋巴结转移现内乳淋巴结转移淋淋巴巴结结分分期期8 8前哨淋巴结前哨淋巴结l l前哨淋巴
8、结（前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN） 原发肿瘤淋巴引流区中最先接受淋巴引流的，原发肿瘤淋巴引流区中最先接受淋巴引流的，临床上最早发生转移的淋巴结临床上最早发生转移的淋巴结l l解剖学研究提示，腋窝淋巴结多遵循由远心解剖学研究提示，腋窝淋巴结多遵循由远心端向近心端汇流方向的排列规律端向近心端汇流方向的排列规律l l国内外学者达成共识：乳腺癌国内外学者达成共识：乳腺癌SLN可准确预可准确预测腋窝淋巴结转移状态测腋窝淋巴结转移状态 9 9乳腺癌淋巴结影像学检查乳腺癌淋巴结影像学检查 MG US MRI CT PET/CT1010腋窝淋巴结影像学检查：腋窝淋巴结影像学检查：
9、钼靶钼靶l目前临床常用的乳腺影像检查方法目前临床常用的乳腺影像检查方法l软组织分辨率低，仅软组织分辨率低，仅MLO位可以显位可以显 示腋窝淋巴结示腋窝淋巴结l腋窝淋巴结检出率约腋窝淋巴结检出率约1/31/31111l增大淋巴结呈椭圆形或类圆形，部分增大淋巴结呈椭圆形或类圆形，部分呈蚕豆状呈蚕豆状l边界清晰边界清晰l密度均匀或不均密度均匀或不均l淋巴结的大小和数目淋巴结的大小和数目 判断转移依据：形态、边界、密度及周围组织结构判断转移依据：形态、边界、密度及周围组织结构1212左腋窝淋巴结增大左腋窝淋巴结增大1313NTN两侧腋窝淋巴结增大两侧腋窝淋巴结增大1414腋窝淋巴结钼靶显示临床意义腋窝
10、淋巴结钼靶显示临床意义l辅助乳腺癌诊断辅助乳腺癌诊断l乳腺癌的初步临床分期乳腺癌的初步临床分期l术前钼靶提示腋窝淋巴结转移，术中病理提示术前钼靶提示腋窝淋巴结转移，术中病理提示 转移，则必须行腋窝淋巴结清扫转移，则必须行腋窝淋巴结清扫l术前钼靶显示淋巴结阴性，术中病理诊断乳腺癌，术前钼靶显示淋巴结阴性，术中病理诊断乳腺癌，则行前哨淋巴结活检；活检阴性则不需腋则行前哨淋巴结活检；活检阴性则不需腋 窝淋巴结清扫窝淋巴结清扫1515腋窝淋巴结影像学检查腋窝淋巴结影像学检查: 超声超声l目前临床乳腺常用的影像检查方法目前临床乳腺常用的影像检查方法l清晰显示腋窝淋巴结清晰显示腋窝淋巴结l显示淋巴结内的血
11、流信号显示淋巴结内的血流信号l适时显示淋巴结的血流动力学的特征适时显示淋巴结的血流动力学的特征1616l 右侧腋窝低回声光团右侧腋窝低回声光团l 大小约大小约0.88cmx0.73cm，边界欠清晰，形态不规则，边界欠清晰，形态不规则l 彩色多普勒血流显像显示彩色多普勒血流显像显示其内丰富血流信号其内丰富血流信号右右侧侧腋腋窝窝淋淋巴巴结结增增大大1717腋窝淋巴结影像学检查：腋窝淋巴结影像学检查：MRIl目前乳腺癌常用的影像检查方法目前乳腺癌常用的影像检查方法l软组织分辨率高，乳腺专用线圈显示范围有限，特软组织分辨率高，乳腺专用线圈显示范围有限，特别是俯卧位双手前举的体位别是俯卧位双手前举的体
12、位l显示部分腋窝区淋巴结显示部分腋窝区淋巴结l转移淋巴结的特征转移淋巴结的特征T2WI上信号不均，增强强化不均上信号不均，增强强化不均l乳腺癌腋窝转移淋巴结的时间信号强度曲线与原发乳腺癌腋窝转移淋巴结的时间信号强度曲线与原发瘤相似瘤相似1818l 右侧腋窝淋巴结类圆形增大右侧腋窝淋巴结类圆形增大l T2WI信号不均信号不均l 增强强化不均增强强化不均l 时间信号强度曲线呈时间信号强度曲线呈III型型右乳癌术前右乳癌术前MR1919左乳癌腋窝淋巴结转移左乳癌腋窝淋巴结转移左腋窝淋巴结形态规则，边缘左腋窝淋巴结形态规则，边缘清晰，增强淋巴结强化不均清晰，增强淋巴结强化不均2020乳癌腋窝淋巴结乳癌
13、腋窝淋巴结腋窝淋巴结形态不规则，边缘毛糙腋窝淋巴结形态不规则，边缘毛糙淋巴结呈融合状，提示包膜外侵犯淋巴结呈融合状，提示包膜外侵犯2121腋窝淋巴结影像学检查：腋窝淋巴结影像学检查：CTl不是乳腺癌常用的影像检查方法不是乳腺癌常用的影像检查方法l清晰显示腋窝淋巴结清晰显示腋窝淋巴结l判断转移依据判断转移依据 大小：长径大小：长径20mm，转移率约，转移率约40%、5mm约约10% 形态：长形态：长/短径短径2，准确率达，准确率达 60% 密度：淋巴结密度：淋巴结“门门”结构消失及密度不均，准确率达结构消失及密度不均，准确率达92.86% 边缘：毛糙、密度不均，多提示转移并包膜受侵边缘：毛糙、密
14、度不均，多提示转移并包膜受侵2222l 右侧乳腺肿块右侧乳腺肿块l 右腋窝淋巴结类圆形增大右腋窝淋巴结类圆形增大l 边缘毛糙边缘毛糙l 邻近脂肪间隙模糊邻近脂肪间隙模糊转移淋巴结，包膜外侵犯转移淋巴结，包膜外侵犯右乳癌腋窝淋巴结转移右乳癌腋窝淋巴结转移2323 腋窝淋巴结类圆形增大，腋窝淋巴结类圆形增大，边缘毛糙，邻近脂肪间隙边缘毛糙，邻近脂肪间隙模糊模糊转移淋巴结，包膜外侵犯转移淋巴结，包膜外侵犯化疗后复查：腋窝转化疗后复查：腋窝转移淋巴结较前缩小移淋巴结较前缩小右乳癌腋窝淋巴结转移右乳癌腋窝淋巴结转移2424腋窝淋巴结影像学检查：腋窝淋巴结影像学检查：PET/ CTl目前临床乳腺癌应用有限
15、的影像检查目前临床乳腺癌应用有限的影像检查方法方法l显示腋窝区淋巴结较好显示腋窝区淋巴结较好l转移淋巴结检出的敏感性及准确性较转移淋巴结检出的敏感性及准确性较低，敏感性不足低，敏感性不足50%，准确性约，准确性约80%2525乳腺癌腋窝淋巴转移：乳腺癌腋窝淋巴转移：PET/CTFusion imaging of PET-FDG and CT2626腋窝淋巴结影像学方法比较腋窝淋巴结影像学方法比较MGMGUSUSCTCTMRMRPETCTPETCT敏感性敏感性敏感性敏感性- -7.1-66.1%7.1-66.1%79-90%79-90%- -20-100%20-100%特异性特异性特异性特异性-
16、 -7.9-44.1%7.9-44.1% 70-89%70-89%- -65-100%65-100%2727胸肌间淋巴结（胸肌间淋巴结（IPNs）l IPNs有人把它归为腋窝淋巴结，有人把它归为腋窝淋巴结，IPNs注入腋窝注入腋窝尖群淋巴结尖群淋巴结l IPNs转移预后差转移预后差l 临床建议：临床建议：IPNs N3l Chandawarker认为无论认为无论IPNs有无触及增大，均有无触及增大，均 应切除胸肌间筋膜和淋巴结应切除胸肌间筋膜和淋巴结l IPNs是否常规作为乳癌手术清扫的对象，目前是否常规作为乳癌手术清扫的对象，目前临床尚未达到共识临床尚未达到共识2828胸肌间淋巴结影像学检查
17、胸肌间淋巴结影像学检查l CT、MR、超声可以显示增大的胸肌间淋巴结、超声可以显示增大的胸肌间淋巴结l PET/CT显示胸肌间淋巴结形态、大小及代谢显示胸肌间淋巴结形态、大小及代谢l 目前有关胸肌间淋巴结影像与病理对照的资料目前有关胸肌间淋巴结影像与病理对照的资料较少（过去可能把它归为腋窝淋巴结）较少（过去可能把它归为腋窝淋巴结）l 建议：只要影像学检查提示建议：只要影像学检查提示IPNs，常规行淋巴，常规行淋巴结清扫术结清扫术2929左乳腺癌术前胸肌间淋巴结转移左乳腺癌术前胸肌间淋巴结转移 左乳癌化疗及左乳根左乳癌化疗及左乳根治术、腋窝淋巴结清扫治术、腋窝淋巴结清扫术后术后3月：两肺及脑多月
18、：两肺及脑多发转移发转移3030乳腺癌胸肌间淋巴结转移乳腺癌胸肌间淋巴结转移 左乳癌术后左乳癌术后 胸大小肌之间多发结节胸大小肌之间多发结节影提示影提示IPNs转移转移 左乳癌术后化疗后左乳癌术后化疗后 胸大小肌之间多发结节胸大小肌之间多发结节影较前缩小影较前缩小 3131内乳淋巴结内乳淋巴结l正常情况下主要位于第正常情况下主要位于第16前肋前肋l大小约大小约25mm，6mm即考虑转移即考虑转移l内乳淋巴结易向锁骨上及远处淋巴结转移、累及胸内乳淋巴结易向锁骨上及远处淋巴结转移、累及胸膜及对侧淋巴结，严重影响患者预后膜及对侧淋巴结，严重影响患者预后l临床报道：切除内乳淋巴结，不提高生存率，不降临
19、床报道：切除内乳淋巴结，不提高生存率，不降低局部复发率，提高术后胸廓畸形及其它并发症发生低局部复发率，提高术后胸廓畸形及其它并发症发生率率l目前乳癌根治术、保乳术不对内乳淋巴结进行探查目前乳癌根治术、保乳术不对内乳淋巴结进行探查l临床上对内乳淋巴结外科处理意见不统一临床上对内乳淋巴结外科处理意见不统一l目前主张放疗目前主张放疗3232l钼靶：无法显示内乳淋巴结钼靶：无法显示内乳淋巴结l超声：肋骨及肺组织干扰超声：肋骨及肺组织干扰lMRI：心脏、大血管的搏动伪影：心脏、大血管的搏动伪影 呼吸运动伪影呼吸运动伪影 肺组织干扰肺组织干扰 空间分辨率空间分辨率内乳淋巴结影像学检查：内乳淋巴结影像学检查
20、：局限性局限性3333内乳淋巴结影像学检查：内乳淋巴结影像学检查：CTl扫描前呼吸训练扫描前呼吸训练l扫描范围第扫描范围第 16 前肋前肋l扫描层厚扫描层厚 23mml增强扫描增强扫描l窗宽窗位选择区分肌肉、脂肪、血管、窗宽窗位选择区分肌肉、脂肪、血管、 肋软骨肋软骨3434l 左侧胸骨旁增大淋巴结左侧胸骨旁增大淋巴结l 长径约长径约 1.2cml CT提示淋巴结转移提示淋巴结转移l化疗后化疗后长径约长径约 0.2cm乳癌内乳淋巴结乳癌内乳淋巴结l 右侧胸骨旁增大淋巴结右侧胸骨旁增大淋巴结l 右侧腋窝增大淋巴结右侧腋窝增大淋巴结l CT提示均为淋巴结转提示均为淋巴结转移移3535乳癌内乳淋巴结
21、乳癌内乳淋巴结l 右侧胸骨旁增大淋巴结右侧胸骨旁增大淋巴结lCT提示右侧内乳淋巴结转移提示右侧内乳淋巴结转移l 右侧胸骨旁增大淋巴结，邻近胸骨骨质破坏右侧胸骨旁增大淋巴结，邻近胸骨骨质破坏lCT提示右侧内乳淋巴结转移，侵犯胸骨提示右侧内乳淋巴结转移，侵犯胸骨3636内乳淋巴结影像学检查：内乳淋巴结影像学检查：PET/CTl 空间分辨率有限，对于小于空间分辨率有限，对于小于5mm淋巴结显淋巴结显 示比较困难示比较困难l 检查时的呼吸运动造成伪影干扰检查时的呼吸运动造成伪影干扰l 显示内乳淋巴结的代谢，与邻近的胸壁软显示内乳淋巴结的代谢，与邻近的胸壁软组织、血管、软骨对比明显组织、血管、软骨对比明
22、显l 对于大于对于大于5mm淋巴结具有优势淋巴结具有优势3737 同时显示腋窝、胸肌间及同时显示腋窝、胸肌间及内乳淋巴结内乳淋巴结乳腺癌乳腺癌18F-FDG PET显像显像3838乳腺癌内乳、胸肌间及腋窝淋巴结转移乳腺癌内乳、胸肌间及腋窝淋巴结转移Fusion imaging of FDG-PET- CT3939l 影像学对淋巴结的敏感性及准确率均不高，因此临床寻求影像学对淋巴结的敏感性及准确率均不高，因此临床寻求 前哨淋巴结（前哨淋巴结（SLN）活检以提高转移性淋巴结的检出率）活检以提高转移性淋巴结的检出率 l 腋窝增大淋巴结，应根据淋巴结的形态、密度、边缘、邻腋窝增大淋巴结，应根据淋巴结的形态、密度、边缘、邻 近组织以及强化特征进行初步判断是否转移近组织以及强化特征进行初步判断是否转移 l 胸肌间及内乳淋巴结增大，则高度怀疑淋巴结转移，建议胸肌间及内乳淋巴结增大，则高度怀疑淋巴结转移，建议 临床常规作临床常规作CT检查排除转移检查排除转移l 随着影像技术发展，特别是肿瘤阳性对比剂或显像剂的临随着影像技术发展，特别是肿瘤阳性对比剂或显像剂的临 床应用，乳腺癌术前淋巴结转移的判断准确率有望提高床应用，乳腺癌术前淋巴结转移的判断准确率有望提高乳腺癌术前影像学检查现状乳腺癌术前影像学检查现状4040谢谢 谢！谢！4141
