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1、 胸胸胸胸 部部部部 损损损损 伤伤伤伤目的要求：目的要求：v了解：了解：胸部损伤的分类和病因、病理。 v熟悉：熟悉：胸部损伤的诊断、治疗及剖胸探查的指征。 v掌握：掌握：肋骨骨折、气胸、血胸的临床表现及治疗原则。 v熟练掌握：熟练掌握：开放性气胸及张力性气胸的紧急处理原则。 解剖生理概要：解剖生理概要：骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔。胸膜腔内为负压：胸膜腔内为负压：-8-10cmH2O第一节第一节 概论概论 分类：分类： 胸部损伤一般根据全层胸壁包括胸膜是否穿破，造成胸膜腔与外界相通，分为闭合性和开放性两大类。 v闭
2、合性损伤：闭合性损伤：多由暴力挤压、冲撞或钝器碰击所引起。 v开放性损伤：开放性损伤：因利器刀锥或火器弹片等穿破胸壁所造成。 v胸腹联合伤：胸腹联合伤：胸和腹连接部同时累及的多发性损伤的统称。（闭合性或开放性） 按受伤器官和组织分：按受伤器官和组织分：v胸壁、肋骨和胸骨损伤；胸壁、肋骨和胸骨损伤；v心脏和大血管损伤；心脏和大血管损伤；v肺和支气管损伤；肺和支气管损伤；v食管损伤；食管损伤；v胸导管损伤；胸导管损伤；v膈损伤。膈损伤。病因病因：v利器伤利器伤：刀锥等直接造成胸部损伤。刀锥等直接造成胸部损伤。v火器伤火器伤：枪、炮弹或弹片等造成。枪、炮弹或弹片等造成。v暴力挤压暴力挤压：重物或泥土
3、等挤压胸部造成。重物或泥土等挤压胸部造成。v冲撞冲撞：交通事故、撞击、跌坠、高压气浪冲交通事故、撞击、跌坠、高压气浪冲撞胸部所造成的损伤。撞胸部所造成的损伤。v钝器打击钝器打击：铁棒、木棒、砖石击伤胸部。铁棒、木棒、砖石击伤胸部。病理：病理：胸壁胸壁：软组织挫伤、肋骨骨折；软组织挫伤、肋骨骨折；内脏内脏：肺肺气胸气胸 血管血管血胸血胸 心脏心脏心包腔积血心包腔积血静脉压静脉压：创伤性窒息创伤性窒息冲击波冲击波：肺爆震伤肺爆震伤处理处理1、院前急救2、院内急诊 第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折（Rib Fracture） 肋骨骨折是最常见的胸部损肋骨骨折是最常见的胸部损伤。以第伤。以第47肋多见，
4、可单根或多肋多见，可单根或多根肋骨骨折；同一根肋骨可发生根肋骨骨折；同一根肋骨可发生一处或多处骨折。老年人因骨质一处或多处骨折。老年人因骨质疏松较易发生。疏松较易发生。 病因病因 直接暴力：直接暴力：受力处向内弯曲 折断。 间接暴力：间接暴力： 因挤压使肋骨 向外弯曲折断。病理骨折：病理骨折：肋骨病变受轻微外力折断。 病理生理病理生理 骨折断端刺破胸膜和肺组织 气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等。 换气 缺氧、CO2蓄积呼衰多根多处肋骨骨折 胸壁软化(连枷胸) 纵隔摆动 静脉回流循环衰竭临床表现临床表现 v症症状状：局局部部疼疼痛痛，深深呼呼吸吸、咳咳嗽嗽及及活活动动时加剧。可有呼吸及循环障碍
5、。时加剧。可有呼吸及循环障碍。v体体征征：局局部部胸胸壁壁肿肿胀胀、压压痛痛、可可有有骨骨擦擦感感；胸胸廓廓挤挤压压痛痛；多多根根多多处处肋肋骨骨骨骨折折者者可可有有反反常常呼呼吸吸运运动动。皮皮下下气气肿肿、气气胸胸、血胸等并发症表现。血胸等并发症表现。v胸部胸部X线：线：显示骨折线、气胸、血胸等。显示骨折线、气胸、血胸等。治疗治疗1、闭合性单处肋骨骨折：、闭合性单处肋骨骨折： 重点是止痛、固定胸廓重点是止痛、固定胸廓和防治并发症。和防治并发症。 固定：固定：大号伤膏药或宽胶布大号伤膏药或宽胶布敷贴局部胸廓，有止痛效果。敷贴局部胸廓，有止痛效果。 止痛：止痛：镇痛药物及良好固定。镇痛药物及良
6、好固定。 防治并发症：防治并发症：鼓励咳嗽排痰。鼓励咳嗽排痰。 2、闭合性多根多处肋骨骨折：、闭合性多根多处肋骨骨折：控制反常呼吸运动，防止急性呼吸功能衰竭。控制反常呼吸运动，防止急性呼吸功能衰竭。胸壁软化范围小：胸壁软化范围小：止痛止痛 + + 局部加压包扎。局部加压包扎。胸胸壁壁软软化化范范围围大大、反反常常呼呼吸吸运运动动或或气气道道不不畅畅者，需紧急处理：者，需紧急处理： 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼必要时气管插管或气管切开给氧或辅助呼吸。吸。 v胸壁反常呼吸运动的局部处理：胸壁反常呼吸运动的局部处理： 包扎固
7、定法：包扎固定法：现场或较小范围者。现场或较小范围者。牵引固定法：牵引固定法： 大块胸壁软化或大块胸壁软化或包扎固定无效者。包扎固定无效者。 内固定法：内固定法：错位较大、错位较大、 病情严重者。病情严重者。 3、开放性肋骨骨折：、开放性肋骨骨折： 清清创创固固定定，胸胸膜膜穿穿破破者者需需行行闭闭式式引引流流，抗感染。抗感染。护理措施v1、处理连枷胸v2、严密观察病情变化v3、保持呼吸道通畅v4、减轻疼痛与不适v5、卧位v6、饮食v7、并发症v8、胸部情况的观察v9、外固定的护理v10、气管切开的护理v11、补充血容量v12、咯血的护理v13、预防感染v14、胸腔闭式引流的护理v15、心理护
8、理v16、并发症预防及护理第三节第三节 损伤性损伤性气胸气胸（Traumatic Pneumothorax） v定义：定义：胸膜腔内积气称为气胸（胸膜腔内积气称为气胸（PneumothoraxPneumothorax）。v病理：病理： 肺组织、支气管破裂肺组织、支气管破裂 空气逸入胸膜腔；空气逸入胸膜腔；胸胸壁壁伤伤口口穿穿破破胸胸膜膜 外外界界空空气气经经伤伤口口进进入入胸膜腔。胸膜腔。v分类：分类： 闭合性、开放性、张力性。闭合性、开放性、张力性。 一、闭合性气胸一、闭合性气胸（Close Pnrumothorax）病因病理：病因病理： 肋肋骨骨骨骨折折断断端端刺刺破破肺肺表表面面，空空气
9、气漏漏入入胸膜腔胸膜腔 伤侧负压伤侧负压 肺萎陷肺萎陷临床表现：临床表现：v小量气胸：小量气胸：肺萎陷30%者可无症状；v大大量量气气胸胸：胸闷、胸痛、气促，气管健侧移位、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失。vX线：线：肺萎陷及胸膜腔积气、可有少量积液。治疗：治疗：v小量气胸：小量气胸： 不需治疗，可于不需治疗，可于12周自行吸收；周自行吸收；v大量气胸：大量气胸： 胸胸膜膜腔腔穿穿刺刺抽抽气气或或闭闭式式引引流流，抗抗生生素素预预防防感染。感染。二、开放性气胸二、开放性气胸（Open Pneuthorax ）v病因：病因： 刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁伤口，可刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁伤口，可成为
10、胸膜腔与外界相通的开口，以致空气可成为胸膜腔与外界相通的开口，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，形成开放性气胸。随呼吸自由进出胸膜腔内，形成开放性气胸。 病理生理：病理生理： 伤侧胸膜腔消失 肺萎陷 纵隔移位 健侧肺扩张受限吸气时纵隔健侧移位 静脉回流循环障碍 纵隔扑动呼气时纵隔伤侧移位 呼吸气体重复交换 严重缺氧纵隔扑动：纵隔扑动：临床表现临床表现：v症状：症状：气促、呼吸困难、发绀、休克；v体体征征：呼吸时可听见空气进出伤口的吹风声、伤侧叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向健侧移位。vX线：线：伤侧肺明显萎陷、气胸、气管和心脏等纵隔移位。 急救处理：急救处理： 迅速封闭伤口，变为闭合性气
11、胸，再进迅速封闭伤口，变为闭合性气胸，再进一步处理。一步处理。进一步处理：进一步处理： 胸胸穿穿抽抽气气减减压压、给给氧氧、输输血血、补补液液、纠纠正休克；清创、缝闭伤口、闭式引流等。正休克；清创、缝闭伤口、闭式引流等。 对对疑疑有有胸胸腔腔内内脏脏损损伤伤或或活活动动性性出出血血者者，应应剖剖胸胸探探查查，彻彻底底止止血血、清清除除异异物物、修修复复损伤。损伤。 术术后后常常规规闭闭式式引引流流、抗抗感感染染、鼓鼓励励咳咳嗽嗽排痰和早期活动。排痰和早期活动。 三、张力性气胸三、张力性气胸（High Pressure Pneumothorax / Tensiong Pneumothorax）
12、病因病理：病因病理： 胸壁、肺或支气管裂口大而深且形成胸壁、肺或支气管裂口大而深且形成活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭、腔内空气不能经气道或伤口活瓣关闭、腔内空气不能经气道或伤口排出排出 腔内积气腔内积气 压力压力 伤伤侧肺萎陷、压迫纵隔和健侧肺侧肺萎陷、压迫纵隔和健侧肺 呼吸循呼吸循环功能严重障碍及皮下气肿。环功能严重障碍及皮下气肿。 临床表现：临床表现：v症症状状：极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、昏迷、窒息感；v体征：体征： 视伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、皮下气肿、呼吸幅度； 触气管向健侧移位、皮下捻发感； 叩伤侧高度鼓音； 听呼吸音消失。
13、v胸膜腔大量积气，肺完全萎陷，气管、vX线：线：心影向健侧移位，可有皮下气肿。 v胸穿：胸穿： 有高压气体向外冲出；抽气后症状可好转，但不久又见加重。 急救处理：急救处理： v立即排气、降低胸膜腔内压力。立即排气、降低胸膜腔内压力。v方法： 急急救救用粗针头在伤侧锁中线第二肋间穿刺排气减压。 转转运运针头处缚扎活瓣橡胶指套排气、或连胶管接水封瓶。正规处理正规处理：v在积气最高部位放置胸膜腔引流管连接水封瓶持续排气，有时尚需用负压吸引装置排气，促进肺复张。使用抗生素预防感染。三种气胸比较三种气胸比较 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折 大气压进行性呼吸困难
14、伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲胸膜腔闭式引流的实施与护理胸膜腔闭式引流的实施与护理（一）目的（一）目的（二）原理（二）原理（三）适应证（三）适应证（四）胸膜腔闭式引流装置（四）胸膜腔闭式引流装置（五）胸膜腔闭式引流管的安置（五）胸膜腔闭式引流管的安置（六）护理措施（六）护理措施（一）目（一）目 的的1. 排除胸膜腔内的液体及气体，并预防其反流。排除胸膜腔内的液体及气体，并预防其反流。2. 重建胸膜腔内负压，使肺复张。重建胸膜腔内负压，使肺复张。3. 平衡压力，预防纵隔移位（全肺切除）。平衡压力，预防纵隔移位（全肺切除）。 胸膜腔闭式引流装置胸膜腔闭式引流装置（二）原
15、（二）原 理理v 胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。 （三）适应证（三）适应证v气胸气胸v血胸血胸v脓胸脓胸v心胸手术后心胸手术后胸膜腔闭式引流管的安置胸膜腔闭式引流管的安置目的目的 管径部位管径部位排液排液 腋中腋中
16、/后线第后线第 68肋间肋间排气排气 锁骨中线第锁骨中线第2肋间肋间排脓排脓 脓腔最低点脓腔最低点 （六）护理措施（六）护理措施1. 保持管道的密闭保持管道的密闭2. 严格无菌操作，防止逆行感染严格无菌操作，防止逆行感染3. 保持引流管通畅保持引流管通畅4. 观察和记录观察和记录5. 拔管（指征、方法）拔管（指征、方法）6. 并发症的观察与护理并发症的观察与护理1.保持管道的密闭保持管道的密闭（1）使用前、使用过程中检查整个引流装置是）使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持管道连接处衔接牢固。否密闭，保持管道连接处衔接牢固。（2）保持引流瓶直立，长管没入水中）保持引流瓶直立，长管没入
17、水中34cm。（3）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。（4）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流管。夹闭引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脱。）妥善固定引流管，防止滑脱。（6）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。（7）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。处皮肤，配合医生进一步处理。2.严格无菌操作，防止逆行感染严格无菌操作，防止逆行感
18、染（1）引流装置应保持无菌。）引流装置应保持无菌。（2）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流伤口）引流瓶低于胸壁引流伤口60100cm。（4）每周更换引流瓶一次，每日更换引流）每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。液，更换时严格遵守无菌原则。（5）胸腔闭式引流的护理由护士完成。）胸腔闭式引流的护理由护士完成。3. 保持引流管通畅保持引流管通畅（1）半卧位）半卧位（2）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压受压（3）鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位）鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位v开
19、胸术后第一个开胸术后第一个24小时小时v水柱无波动表示引流管有堵塞、漏气、脱出水柱无波动表示引流管有堵塞、漏气、脱出或长玻璃管插入水封瓶过深、玻璃管离开水面或长玻璃管插入水封瓶过深、玻璃管离开水面等原因等原因v波动过大，因为胸膜腔内压力与外界压力的波动过大，因为胸膜腔内压力与外界压力的压力差过大或胸膜腔内正压，多见于压力差过大或胸膜腔内正压，多见于v肺不张或肺膨胀不全肺不张或肺膨胀不全v胸膜腔内有较大残腔，多见于慢性脓胸、肺脓胸膜腔内有较大残腔，多见于慢性脓胸、肺脓肿术后肿术后v呼吸道阻塞呼吸道阻塞v肺切除术后肺断面有漏气，或支气管胸膜漏发肺切除术后肺断面有漏气，或支气管胸膜漏发生生4. 观察
20、和记录观察和记录（1）注意观察长玻璃管中的水柱波动：上）注意观察长玻璃管中的水柱波动：上下波动下波动4-6cm（2）观察引流液的量、性质、颜色，并准）观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录确记录量从多量从多少，第一个少，第一个2小时约小时约 100300毫升，第一个毫升，第一个24小时小时约约500毫升毫升颜色从鲜红颜色从鲜红暗红或淡红暗红或淡红黄黄色血清样色血清样每小时流出红色液体每小时流出红色液体100毫升，毫升，连续连续4小时或小时或24小时超过小时超过500毫毫升，要警惕内出血。升，要警惕内出血。5、拔管v指征：引流48-72小时后，引流液明显变浅，24小时引流量少于小时引流量少于50
21、ml，脓液少于，脓液少于10ml，X线肺膨胀良好无漏气线肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难或气促v5、拔管v拔管：闭式引流后，小裂口一般37天闭合。v漏气停止后24小时经X线证实肺已复张者，可拔除引流管。v长期漏气或漏气严重而呼吸困难者应及时行剖胸探查术，修补裂口。6、并发症的观察和护理、并发症的观察和护理v（一）胸腔内进行性出血（一）胸腔内进行性出血v如果术后如果术后24小时内，每小时引流量大于小时内，每小时引流量大于200毫升，连续毫升，连续34小时，引流液为鲜小时，引流液为鲜红，血色素红，血色素6g%，胸腔积液阴影扩大，胸腔积液阴影扩大，即可判断即可判断（二）吻合口瘘（二）吻合口瘘原因：原
22、因：v 如发生在术后如发生在术后24小时内：缝合不严密，有撕小时内：缝合不严密，有撕裂伤裂伤v 如发生在术后如发生在术后7天：局部吻合口感染、血运天：局部吻合口感染、血运不佳、组织不愈合，张力过大不佳、组织不愈合，张力过大观察：引流液有胆汁、胃液、唾液、气泡，如观察：引流液有胆汁、胃液、唾液、气泡，如果病人已进食，可有食物残渣，让病人口服镁果病人已进食，可有食物残渣，让病人口服镁蓝或碳末，从引流管中排出蓝或碳末，从引流管中排出病人表现：呼吸困难，胸腔积液增多，有中毒病人表现：呼吸困难，胸腔积液增多，有中毒症状（高热、寒战、黄疸等，休克，白细胞计症状（高热、寒战、黄疸等，休克，白细胞计数增高）数
23、增高） （三）乳糜胸（三）乳糜胸v引流量明显增多，引流量明显增多，24小时大于小时大于600毫升，毫升，如病人进食，进脂肪类食物，引流量可如病人进食，进脂肪类食物，引流量可达达10002000毫升，从深红毫升，从深红粉红粉红橘橘红红典型乳白色典型乳白色护理评估v1、术前评估 健康史和相关因素 身体状况 心理和社会支持状况v2、术后评估 术中情况 生命体征 心理状态与认知程度常见护理诊断1.气体交换受损气体交换受损 2.心输出量减少心输出量减少 3.疼痛疼痛 4.焦虑焦虑/恐惧恐惧 5.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 6.潜在并发症潜在并发症 肺不张、肺部或胸腔感染、肺不张、肺部或胸腔感染、 心脏
24、压塞心脏压塞 护理措施一、急救一、急救二、严密观察病情二、严密观察病情1.严密观察生命体征的变化。2.观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、 节律、幅度。3.有无气管移位、皮下气肿。4.有无心包填塞征象三、减轻疼痛与不适三、减轻疼痛与不适四、保持呼吸道通畅四、保持呼吸道通畅五、维持呼吸功能五、维持呼吸功能1.保持呼吸道通畅，预防窒息保持呼吸道通畅，预防窒息 2.吸氧吸氧3.病情稳定者给予半卧位病情稳定者给予半卧位4.鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽排痰鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽排痰5.遵医嘱使用祛痰药遵医嘱使用祛痰药 6.雾化吸入雾化吸入7.协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发
25、协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发症症8.必要时吸痰必要时吸痰9.必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸六、补充血容量七、合并肋骨骨折的护理八、咯血的护理九、预防感染十、胸腔闭式引流的护理十一、胸腹联合伤患者的护理十二、心理护理十三、并发症预防及护理二、减轻疼痛与不适1. 肋骨骨折：肋骨骨折： 胸带固定胸带固定 1%普鲁卡因封闭普鲁卡因封闭2. 连枷胸：连枷胸： 悬吊牵引悬吊牵引 内固定术内固定术3. 非药物性非药物性4. 遵医嘱使用止痛剂遵医嘱使用止痛剂 第四节第四节 损伤性损伤性血胸血胸（ Traumatic Hemothorax） 病因病理：病因病理：v胸膜
26、腔积血来源：胸膜腔积血来源：肺组织破裂，肋间动脉破裂，心脏、大血管破裂。 呼吸功能障碍 呼吸衰竭 积血压迫肺萎陷 + 纵隔向健侧移位血胸 大量出血 失血性休克 循环功能衰竭 血液凝固 凝固性血胸 机化性血胸 细菌繁殖 脓胸临床表现：临床表现：v小小量量血血胸胸（500ml以以下下）：无明显症状，X线示肋膈角变钝或消失；v中量血胸（中量血胸（0.51L）和大量血胸（和大量血胸（1L以上）：以上）：失血征：脉快、气促、血压等休克征；积液征：肋间隙饱满、气管健移、伤侧叩诊浊音、心界健移、呼吸音减弱或消失；X线：伤侧胸膜腔积液阴影、纵隔健侧移位；并气胸者可见液平面。胸穿：抽出血液可确诊。 v进行性血胸
27、：进行性血胸：脉搏逐渐加快、血压持续下降；经输血补液后，血压不升或升高后又迅速下降。胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量积血后，胸腔内积血又迅速增加。闭式引流血量 200ml /h 连续3小时。重复测定HB、RBC和RBC比容持续降低。v血胸并感染：血胸并感染：v寒战、高热、疲乏、出汗、WBC计数；v胸穿液涂片RBC：WBC达100：1（正常500：1）、细菌培养（+）。 治疗：治疗： 1 1、非非进进行行性性血血胸胸：小量可自行吸收；积血较多者应早期胸穿抽除积血并注入抗生素，早期行胸膜腔闭式引流可观察有无活动性出血。2、进进行行性性血血胸胸：首先输血抗休克，及时剖胸探查。3、凝凝固固性性血血胸胸：出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，防止感染和机化； 机机化化性性血血胸胸：伤情稳定后早期剖胸清除血块和剥除纤维组织，使肺复张； 4、血胸并感染：血胸并感染：按脓胸处理。 护 理v一、一般护理一、一般护理v1、抢救v2、吸氧v3、建立静脉通道v4、纠酸v5、改善心功能v二、加强生命体征观察二、加强生命体征观察v1、了解受伤史v2、做好术前准备v3、做好患者的心理护理v4、胸腔闭式引流的护理v三、预防感染三、预防感染v四、心理护理四、心理护理 谢 谢！
