内科学课件：心力衰竭

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1、 心力衰竭心力衰竭(Heart Failure)(Heart Failure) 心力衰竭总论心力衰竭总论定义定义病因病因病理生理病理生理 代偿机制代偿机制 心力衰竭时各种体液因子的改变心力衰竭时各种体液因子的改变 舒张功能不全舒张功能不全 心肌损害和心室重塑心肌损害和心室重塑心力衰竭的类型心力衰竭的类型 心力衰竭总论心力衰竭总论定义定义病因病因病理生理病理生理 代偿机制代偿机制 心力衰竭时各种体液因子的改变心力衰竭时各种体液因子的改变 舒张功能不全舒张功能不全 心肌损害和心室重塑心肌损害和心室重塑心力衰竭的类型心力衰竭的类型 定义定义第第8 8版内科学版内科学各种心脏结构或功能性疾病导致心室充

2、盈各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和和（或）射血能（或）射血能力受损而引起的一组综合征。力受损而引起的一组综合征。20092009美国心力衰竭美国心力衰竭学会（学会（HFSAHFSA）心力衰竭是一种心功能不全所致的临床综合症，一般是由心力衰竭是一种心功能不全所致的临床综合症，一般是由于心肌功能不全或心肌丢失的结果。其特点是左室扩张或于心肌功能不全或心肌丢失的结果。其特点是左室扩张或肥厚，导致神经内分泌失常、循环功能异常并出现典型症肥厚，导致神经内分泌失常、循环功能异常并出现典型症状：体液潴留、呼吸困难、乏力（特别是运动时）。状：体液潴留、呼吸困难、乏力（特别是运动时）。20122012年欧

3、洲心脏病年欧洲心脏病学会（学会（ESCESC）心力衰竭是一种临床综合症，由于结构或功能异常，出现心力衰竭是一种临床综合症，由于结构或功能异常，出现以下特点：以下特点：1.1.典型症状：休息或运动时呼吸困难、乏力、典型症状：休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿；踝部水肿；2.2.典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部啰音、典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、心尖搏动移位、外周水肿、胸腔积液、颈静脉压力增高、心尖搏动移位、外周水肿、肝脏肿大；肝脏肿大；3.3.心脏结构或功能异常的客观证据：心腔扩大、心脏结构或功能异常的客观证据：心腔扩大、第三心音、心脏杂音、心超异常、第三

4、心音、心脏杂音、心超异常、BNPBNP升高。升高。 绝大多数是心肌收缩力下降使心排血量不能满足绝大多数是心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织灌注不足，同时出机体代谢的需要，器官、组织灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现，少数为舒现肺循环和（或）体循环淤血的表现，少数为舒张功能障碍。张功能障碍。临床表现：呼吸困难，乏力，水肿。临床表现：呼吸困难，乏力，水肿。心功能不全或心功能障碍（心功能不全或心功能障碍（cardiac cardiac dysfunctiondysfunction）：概念更广泛，伴有临床症状的）：概念更广泛，伴有临床症状的心功能不全称为心力衰竭。

5、心功能不全称为心力衰竭。 心力衰竭总论心力衰竭总论定义定义病因病因病理生理病理生理 代偿机制代偿机制 心力衰竭时各种体液因子的改变心力衰竭时各种体液因子的改变 舒张功能不全舒张功能不全 心肌损害和心室重塑心肌损害和心室重塑心力衰竭的类型心力衰竭的类型 基本病因基本病因( (原发心肌损害原发心肌损害) )冠心病冠心病( (最常见最常见) )心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 扩张性心肌病扩张性心肌病心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病 糖尿病心肌病糖尿病心肌病( (最常见最常见) ) Vit B1 Vit B1缺乏缺乏 心肌淀粉样变心肌淀粉样变 甲亢甲亢/ /甲减的心肌病甲减

6、的心肌病 基本病因基本病因（心脏负荷过重）心脏负荷过重）压力负荷过重压力负荷过重（后负荷）（后负荷）心肌代偿肥厚心肌代偿肥厚 瓣膜狭窄性病变瓣膜狭窄性病变 高血压高血压 肺动脉高压肺动脉高压容量负荷过重容量负荷过重（前负荷）（前负荷）心室腔扩大心室腔扩大 瓣膜关闭不全性病变瓣膜关闭不全性病变 先天性分流性心血管病先天性分流性心血管病 慢性贫血慢性贫血 甲亢甲亢 诱因诱因感染感染 呼吸道感染（最常见、最重要呼吸道感染（最常见、最重要）心律失常心律失常 房颤房颤血容量增加血容量增加 钠摄入过多，输液过多、过快钠摄入过多，输液过多、过快过度劳累或情绪激动过度劳累或情绪激动 妊娠后期、分娩、暴怒妊娠后

7、期、分娩、暴怒治疗不当治疗不当 多数为病人依从性差，不恰当停药多数为病人依从性差，不恰当停药原有心脏病加重或并发其他疾病原有心脏病加重或并发其他疾病 冠心病发冠心病发生心梗等生心梗等 心力衰竭总论心力衰竭总论定义定义病因病因病理生理病理生理 代偿机制代偿机制( (短期短期维持心功能维持心功能, ,远期远期损害心肌损害心肌导导致泵功能衰竭致泵功能衰竭) ) 心力衰竭时各种体液因子的改变心力衰竭时各种体液因子的改变 舒张功能不全舒张功能不全 心肌损害和心室重塑心肌损害和心室重塑心力衰竭的类型心力衰竭的类型 代偿机制代偿机制（Frank-Starling Frank-Starling 定律）定律）

8、代偿机制代偿机制（交感神经激活）（交感神经激活）中枢神经系统交感活动中枢神经系统交感活动 心脏交感活动心脏交感活动 交感活动对肾脏和血管交感活动对肾脏和血管 激活激活 RAS RAS1 1 受体受体2 2 受体受体1 1 受体受体心肌缺血心肌缺血心肌死亡心肌死亡心律失常心律失常血管收缩血管收缩水钠潴留水钠潴留疾病进展恶化疾病进展恶化心率心率心肌心肌收缩收缩心排量心排量 Renin-Angiotensin-System RAS:RAS:主要功能是调节人体血压、水分、电解质和保持人主要功能是调节人体血压、水分、电解质和保持人体内环境的稳定性。体内环境的稳定性。 RASRAS既存在于循环系统中，也存

9、在于血管壁、心脏、中既存在于循环系统中，也存在于血管壁、心脏、中枢、肾脏和肾上腺等组织中，共同参与对靶器官的调节。枢、肾脏和肾上腺等组织中，共同参与对靶器官的调节。 血循环中肾素主要来自肾脏，它可把主要来源于肝脏的血循环中肾素主要来自肾脏，它可把主要来源于肝脏的血管紧张素原转化为血管紧张素血管紧张素原转化为血管紧张素I I，再在血管紧张素转化，再在血管紧张素转化酶的作用下转化为血管紧张素酶的作用下转化为血管紧张素II II（AngIIAngII），然后通过组），然后通过组织中血管紧张素织中血管紧张素II II受体而发挥作用。受体而发挥作用。 许多组织中存在局部许多组织中存在局部RASRAS，在

10、相应器官、组织、细胞的，在相应器官、组织、细胞的功能调节中起着重要作用。功能调节中起着重要作用。 RASRAS类似于一个链条，环环相扣，最终生成类似于一个链条，环环相扣，最终生成AngIIAngII，任何，任何一个环节被阻断，均能抑制一个环节被阻断，均能抑制RASRAS的作用。的作用。 代偿机制代偿机制（RAASRAAS激活）激活）血管收缩血管收缩血管紧张素源血管紧张素源血管紧张素血管紧张素 I I肾素肾素醛固酮醛固酮交感神经交感神经 加压素加压素血管紧张素血管紧张素 IIIIA.C.E.A.C.E.维持心排量维持心排量血压血压心功能不全心功能不全 代偿机制代偿机制（心肌肥厚）（心肌肥厚）心肌

11、肥厚心肌肥厚COCO心肌顺心肌顺应性应性心肌相心肌相对缺血对缺血线粒体线粒体相对相对 神经内分泌神经内分泌舒张障碍舒张障碍心肌坏死心肌坏死心力衰竭心力衰竭后负荷后负荷 心肌能源心肌能源心肌收心肌收缩力缩力 心力衰竭总论心力衰竭总论定义定义病因病因病理生理病理生理 代偿机制代偿机制 心力衰竭时各种体液因子的改变心力衰竭时各种体液因子的改变 舒张功能不全舒张功能不全 心肌损害和心室重塑心肌损害和心室重塑心力衰竭的类型心力衰竭的类型 ANP BNPANP BNPRASRASRASRAS的天然的天然拮抗剂心钠肽（心钠肽（ANPANP）= Atrial Natriuretic Peptide= Atri

12、al Natriuretic Peptide脑钠肽（脑钠肽（BNPBNP）= B-type Natriuretic Peptide= B-type Natriuretic PeptideANPANP，BNPBNP：评定心衰进程和判断预后的指标：评定心衰进程和判断预后的指标肽的类型肽的类型肽的类型肽的类型主要来源主要来源主要来源主要来源释放条件释放条件释放条件释放条件ANPANP心房心房心房扩张心房扩张BNPBNP心室心室心室负荷增加心室负荷增加CNPCNP内皮细胞内皮细胞内皮细胞损伤内皮细胞损伤 BNPBNP的药理作用的药理作用血液动力学血液动力学( (平衡的血管扩张平衡的血管扩张) ) 静脉

13、静脉 动脉动脉 冠状动脉冠状动脉神经激素神经激素 醛固酮醛固酮 内皮素内皮素 去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾脏肾脏 利尿利尿 钠排出钠排出心脏心脏 松弛松弛 抗纤维化抗纤维化 抗重塑抗重塑 体液因子体液因子（精氨酸加压素（精氨酸加压素AVPAVP）精氨酸精氨酸加压素加压素抗利尿抗利尿缩血管缩血管维持血浆维持血浆渗透压渗透压心房牵张心房牵张受体受体心力衰竭心力衰竭抑制抑制抑制减弱抑制减弱心衰代偿心衰代偿精氨酸精氨酸加压素加压素抗利尿抗利尿缩血管缩血管维持血浆维持血浆渗透压渗透压垂体分泌垂体分泌 体液因子体液因子（内皮素（内皮素endothelinendothelin）内皮素内皮素细胞肥大增生细胞肥大

14、增生肺血管阻力增高肺血管阻力增高血管活性物质血管活性物质（NENE，AngIIAngII）心力衰竭心力衰竭心室重塑心室重塑 心力衰竭总论心力衰竭总论定义定义病因病因病理生理病理生理 代偿机制代偿机制 心力衰竭时各种体液因子的改变心力衰竭时各种体液因子的改变 舒张功能不全舒张功能不全 心肌损害和心室重塑心肌损害和心室重塑心力衰竭的类型心力衰竭的类型 舒张功能不全舒张功能不全主动舒张功能障碍主动舒张功能障碍 Ca+Ca+肌浆网回摄及泵出胞外（如心肌缺血）肌浆网回摄及泵出胞外（如心肌缺血）心肌顺应性心肌顺应性及充盈及充盈压压 心肌肥厚（如高血压和肥厚性心肌病）心肌肥厚（如高血压和肥厚性心肌病）可以与

15、收缩功能障碍同时存在可以与收缩功能障碍同时存在 心力衰竭总论心力衰竭总论定义定义病因病因病理生理病理生理 代偿机制代偿机制 心力衰竭时各种体液因子的改变心力衰竭时各种体液因子的改变 舒张功能不全舒张功能不全 心肌损害和心室重塑心肌损害和心室重塑心力衰竭的类型心力衰竭的类型 心室重塑心室重塑：心力衰竭发生发展的：心力衰竭发生发展的基本机制基本机制心室重塑是基因调控的分子心室重塑是基因调控的分子、细胞和间质变化，细胞和间质变化，导致心肌结构、功能和表型的改变。导致心肌结构、功能和表型的改变。临床表现：临床表现：心肌重量、心室容量的增加，心室形状改心肌重量、心室容量的增加，心室形状改变（球形）和心功

16、能恶化。变（球形）和心功能恶化。心室重塑表现为双重性作用：心室重塑表现为双重性作用：短期保持功能正常；短期保持功能正常；持续重塑导致疾病进展和心功能失代偿。持续重塑导致疾病进展和心功能失代偿。 重塑的进程：重塑的进程：恶性循环恶性循环l肥大肥大l细胞间质细胞间质: : 胶原降解胶原降解 胶原的合成胶原的合成l胎儿蛋白再表达胎儿蛋白再表达l肌细胞功能转换肌细胞功能转换l细胞调亡细胞调亡心力衰竭心力衰竭射血分数射血分数活动耐量活动耐量二尖瓣返流二尖瓣返流心律失常心律失常心室重塑：心室重塑：l心肌重量心肌重量l心室容量的增加心室容量的增加l心室形状改变（球形）心室形状改变（球形）心肌损伤心肌损伤局部

17、去甲肾上局部去甲肾上腺素活性腺素活性分泌血管紧张分泌血管紧张素、内皮素素、内皮素醛固酮和细醛固酮和细胞外因子胞外因子细胞因子、氧化负细胞因子、氧化负荷和线粒体损伤荷和线粒体损伤各种病因各种病因 心力衰竭总论心力衰竭总论定义定义病因病因病理生理病理生理 代偿机制代偿机制 心力衰竭时各种体液因子的改变心力衰竭时各种体液因子的改变 舒张功能不全舒张功能不全 心肌损害和心室重塑心肌损害和心室重塑心力衰竭的类型心力衰竭的类型 心力衰竭的分类分类的理由分类的理由分类的理由分类的理由 名称名称名称名称是否有症状是否有症状是否有症状是否有症状症状性心力衰竭症状性心力衰竭症状性心力衰竭症状性心力衰竭无症状性左室

18、无症状性左室无症状性左室无症状性左室功能不全功能不全功能不全功能不全 机制机制机制机制收缩性心功能收缩性心功能收缩性心功能收缩性心功能障碍障碍障碍障碍舒张性心功能舒张性心功能舒张性心功能舒张性心功能障碍障碍障碍障碍部位部位部位部位左室心力衰竭左室心力衰竭左室心力衰竭左室心力衰竭右室心力衰竭右室心力衰竭右室心力衰竭右室心力衰竭双室心力衰竭双室心力衰竭双室心力衰竭双室心力衰竭起病方式起病方式起病方式起病方式急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭慢性慢性慢性慢性/ / / /充血性心充血性心充血性心充血性心力衰竭力衰竭力衰竭力衰竭心排量高低心排量高低心排量高低心排量高低高排性高排性高排性高

19、排性低排性低排性低排性低排性 心衰分期心衰分期（ 2005 ACC/AHA 2005 ACC/AHA 心衰指南）心衰指南）有致心力衰竭危险因素，无心脏结构异常有致心力衰竭危险因素，无心脏结构异常高血压高血压冠心病冠心病糖尿病糖尿病心肌病家族史心肌病家族史有心脏结构异常无症状心力衰竭有心脏结构异常无症状心力衰竭左室收缩功能障碍左室收缩功能障碍陈旧心梗陈旧心梗无症状瓣膜病无症状瓣膜病症状性心力衰竭症状性心力衰竭已知心脏器质性疾病已知心脏器质性疾病气短和乏力气短和乏力活动耐量下降活动耐量下降顽固性终顽固性终末期心衰末期心衰最佳药物治疗最佳药物治疗仍有静息呼吸困难仍有静息呼吸困难A AB BC CD

20、DJ Am Coll Cardiol. 2001;38:21012113. 心衰分期意义心衰分期意义识别肯定的危险因素和结构异常识别肯定的危险因素和结构异常心力衰竭为进行性发展特征心力衰竭为进行性发展特征不可能从不可能从D D期逆转到期逆转到C C期期NYHANYHA基于症状分期，可以逆转基于症状分期，可以逆转既强调治疗策略的重要性，也强调了预防效果既强调治疗策略的重要性，也强调了预防效果 心功能分级心功能分级(NYHA 1928)(NYHA 1928)分级分级定义定义预后预后体力活动不受限体力活动不受限5 5年死亡率年死亡率20%20%体力活动轻度受限体力活动轻度受限年死亡率年死亡率3-25

21、%3-25%体力活动明显受限限制体力活动明显受限限制年死亡率年死亡率10-45%10-45% 不能从事任何体力活动不能从事任何体力活动年死亡率年死亡率40-50%40-50% 心功能分级心功能分级（6 6分钟步行试验）分钟步行试验）方法简便易行，评价运动耐力方法简便易行，评价运动耐力 重度重度: :少于少于150m150m 中度中度:150-4:150-45050m m 轻度轻度: : 4 450m50m除评价心脏储备功能，还可评价疗效除评价心脏储备功能，还可评价疗效 思考题思考题心衰分期和心功能分级的优缺点？心衰分期和心功能分级的优缺点？ 慢性心力衰竭慢性心力衰竭流行病学流行病学临床表现临床

22、表现实验室检查实验室检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗 原则和目的原则和目的原则和目的原则和目的 病因和一般治疗病因和一般治疗病因和一般治疗病因和一般治疗 药物药物药物药物 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭 慢性心力衰竭慢性心力衰竭流行病学流行病学临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗 原则和目的原则和目的原则和目的原则和目的 病因和一般治疗病因和一般治疗病因和一般治疗病因和一般治疗 药物药物药物药物 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 顽固性心力衰竭

23、顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭 流行病学流行病学美国美国500500万，年增长万，年增长5555万（万（20052005）中国中国12601260万（万（20032003）大多数心血管疾病最重要的死因大多数心血管疾病最重要的死因冠心病、高血压病成为我国心衰最主要的原因冠心病、高血压病成为我国心衰最主要的原因有症状的心力衰竭的预后比多数肿瘤差，年死亡率为有症状的心力衰竭的预后比多数肿瘤差，年死亡率为45%45%心力衰竭人群中心力衰竭人群中, , 猝死发生率比普通人群要高猝死发生率比普通人群要高6-96-9倍倍 慢性心力衰竭慢性心力衰竭流行病学流行病学临床表现临床表现实验室检查实验室检

24、查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗 原则和目的原则和目的原则和目的原则和目的 病因和一般治疗病因和一般治疗病因和一般治疗病因和一般治疗 药物药物药物药物 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭 左心衰竭常见症状体征左心衰竭常见症状体征肺淤血及心排血量降低表现为主肺淤血及心排血量降低表现为主 症状症状 体征体征 呼吸困难呼吸困难 肺部罗音肺部罗音 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 肺动脉瓣区第二心音亢进肺动脉瓣区第二心音亢进 端坐呼吸端坐呼吸 心尖搏动移位心尖搏动移位 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 舒张期奔马律舒

25、张期奔马律 急性肺水肿急性肺水肿 胸腔积液体征胸腔积液体征 咳嗽咳痰咯血（通常夜间增多）咳嗽咳痰咯血（通常夜间增多） 乏力，疲倦，头晕，心慌乏力，疲倦，头晕，心慌 夜尿，尿量减少夜尿，尿量减少 右心衰竭常见症状体征右心衰竭常见症状体征体循环淤血表现为主体循环淤血表现为主 症状症状消化道症状消化道症状 腹胀腹胀 食欲减退食欲减退 恶心呕吐恶心呕吐劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 体征体征周围水肿周围水肿颈静脉充盈颈静脉充盈肝颈静脉返流征阳性肝颈静脉返流征阳性肝脏肿大肝脏肿大心脏体征心脏体征 三尖瓣关闭不全反流三尖瓣关闭不全反流 2012ESC心衰症状和体征心衰症状和体征典型症状典型症状不太典型症状不

26、太典型症状特异体征特异体征不太特异体征不太特异体征气促气促夜间咳嗽夜间咳嗽颈静脉压升高颈静脉压升高外周水肿（骶部、外周水肿（骶部、阴囊）阴囊）端坐呼吸端坐呼吸喘息喘息肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征肺部水泡音肺部水泡音阵发性夜间呼吸困阵发性夜间呼吸困难难体重增加体重增加2Kg/W2Kg/W第第3 3心音（奔马律）心音（奔马律）胸腔积液胸腔积液运动耐力降低运动耐力降低体重减轻（晚期心体重减轻（晚期心衰）衰）心尖搏动侧面移位心尖搏动侧面移位心动过速心动过速疲劳、乏力、运动疲劳、乏力、运动后恢复时间延长后恢复时间延长肿胀感肿胀感心脏杂音心脏杂音脉搏不规律脉搏不规律食欲丧失食欲丧失踝部水肿踝部水肿呼吸加快

27、呼吸加快（16bpm16bpm）意识模糊（尤其老意识模糊（尤其老年人）年人）肝大肝大抑郁抑郁腹水腹水心悸心悸恶病质恶病质晕厥晕厥 慢性心力衰竭慢性心力衰竭流行病学流行病学临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗 原则和目的原则和目的原则和目的原则和目的 病因和一般治疗病因和一般治疗病因和一般治疗病因和一般治疗 药物药物药物药物 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭 X X片片心脏增大、心脏外形心脏增大、心脏外形肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿血管重新分布（上肺静脉扩张）血管重新分布（上肺静

28、脉扩张）间质水肿间质水肿叶间（叶间（Kerley BKerley B线）和胸腔积液线）和胸腔积液典型肺水肿（蝶型影）典型肺水肿（蝶型影）叶间叶间Kerley BKerley B线：肺叶外侧水平线状影线：肺叶外侧水平线状影 CTCT肺纹理增粗、增多、紊乱、模糊，且上肺纹理改变更明显肺纹理增粗、增多、紊乱、模糊，且上肺纹理改变更明显 两侧肺野清晰度均匀下降、呈两侧肺野清晰度均匀下降、呈“毛玻璃样毛玻璃样”表现表现胸腔、叶间裂和心包腔内积液胸腔、叶间裂和心包腔内积液左室、左房不同程度扩大，主动脉弓迂曲扩张左室、左房不同程度扩大，主动脉弓迂曲扩张动脉壁钙斑或并冠脉主干支钙斑动脉壁钙斑或并冠脉主干支钙斑

29、对区别是否心脏性肺淤血水肿有价值对区别是否心脏性肺淤血水肿有价值 举例举例患者，女性，患者，女性，7575岁，因岁，因“夜间呼吸费力夜间呼吸费力2 2天天”入院，考虑左心衰入院，考虑左心衰 CTCT提示：肺纹理增粗提示：肺纹理增粗 两侧胸腔积液两侧胸腔积液 冠脉钙化冠脉钙化 主动脉钙化主动脉钙化 超声心动图超声心动图区别心包、心肌或心脏瓣膜病区别心包、心肌或心脏瓣膜病定量或定性分析定量或定性分析 房室大小房室大小 心脏形态心脏形态 室壁运动室壁运动 瓣膜（关闭、狭窄）瓣膜（关闭、狭窄）心脏收缩功能：心脏收缩功能：LVEFLVEF区别收缩性和舒张性功能不全（区别收缩性和舒张性功能不全（EFEF正

30、正常）常）评定疗效评定疗效超声检查超声检查 心电图心电图心力衰竭心力衰竭ECGECG无改变极少无改变极少，但无特异性，但无特异性敏感性低敏感性低导致心衰的相应信号：如心梗、高血压、起搏器植入等导致心衰的相应信号：如心梗、高血压、起搏器植入等 举例举例患者，男性，患者，男性，8181岁，因岁，因“胸闷胸闷气促气促1 1月，加重伴下肢浮肿月，加重伴下肢浮肿2 2天天”来急诊，来急诊，BNP5000 BNP5000 pg/mlpg/ml。IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6 放射性核素显像放射性核素显像准确测定左室容量准确测定左室容量LVEFLVEF室壁活动室壁活动鉴别缺血性心肌病

31、鉴别缺血性心肌病 与扩张性心肌病与扩张性心肌病 有创血流动力学检查有创血流动力学检查是诊断心力衰竭的金指标是诊断心力衰竭的金指标提供参数提供参数 各种压力（各种压力（PCWPPCWP、PAPPAP、RVPRVP，RAPRAP） 心排量心排量 血管阻力血管阻力判断疗效判断疗效 心心- -肺吸氧运动试验肺吸氧运动试验运动状态下测定患者耐受量运动状态下测定患者耐受量仅适用于慢性稳定性心衰患者仅适用于慢性稳定性心衰患者最大耗氧量（最大耗氧量（VOVO2 2maxmax：ml/minml/min kgkg） 正常：正常：2020 轻度：轻度：16-2016-20 中中- -重度：重度：10-1510-1

32、5 极重度：极重度：10 0.50 0.503 3 血流重新分布血流重新分布2 2 体征体征 分分 HR 91-110 bpm HR 91-110 bpm1 1 HR 110 bpm HR 110 bpm 2 2 JVP 6 cm JVP 6 cm2 2 JVP 6 cm & JVP 6 cm & 肝肿大肝肿大 3 3 肺底水泡音肺底水泡音 1 1 超越肺底水泡音超越肺底水泡音 2 2 喘鸣音喘鸣音 3 3 S3 S33 38-12 points - 8-12 points - 肯定肯定 CHFCHF5-7 points - 5-7 points - 可能可能 CHFCHF 5 points

33、- 5 points - 不可能不可能 CHFCHF 2012ESC2012ESC心衰诊断流程心衰诊断流程急性发作急性发作非急性发作非急性发作ECGECG、胸部、胸部X X线线ECGECG、可能需胸部、可能需胸部X X线线UCGUCGBNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNPUCGUCGECGECG正常和正常和NT-proBNPNT-proBNP300 pg/ml300 pg/ml或或BNP100 pg/mlBNP100 pg/mlECGECG异常和异常和NT-proBNPNT-proBNP300 pg/ml300 pg/ml或或B

34、NP 100 pg/mlBNP 100 pg/mlECGECG正常和正常和NT-proBNPNT-proBNP125 pg/ml125 pg/ml或或BNP 35 pg/mlBNP 35 pg/mlECGECG正常和正常和NT-proBNPNT-proBNP125 pg/ml125 pg/ml或或BNP35 pg/mlBNP35 pg/ml不可能心衰不可能心衰不可能心衰不可能心衰UCGUCG如心衰证实，决定病因，并开始治疗如心衰证实，决定病因，并开始治疗疑似心衰患者疑似心衰患者 鉴别诊断鉴别诊断支气管哮喘支气管哮喘 多见青少年有过敏史，典型哮鸣音多见青少年有过敏史，典型哮鸣音心包疾病心包疾病

35、病史；体征不同（奇脉、病史；体征不同（奇脉、KussmaulKussmauls s征）征）；心超；心超；CTCT（对缩窄性心包炎）（对缩窄性心包炎）肝硬化伴下肢浮肿肝硬化伴下肢浮肿 基础心脏病；无颈静脉怒张；基础心脏病；无颈静脉怒张；治疗的反应治疗的反应 举例举例心源性哮喘心源性哮喘支气管哮喘支气管哮喘病病 史史中年人以上多见中年人以上多见有心脏病史有心脏病史青年人多见青年人多见 有过敏史有过敏史症症 状状常在夜间发生常在夜间发生冬春季易发冬春季易发咳白色粘痰咳白色粘痰体体 征征心脏病的体征、奔马律、肺干心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸桶状胸

36、X X线检查线检查心脏大，肺淤血心脏大，肺淤血心脏正常，肺气肿征心脏正常，肺气肿征治治 疗疗强心、利尿、扩管强心、利尿、扩管氨茶碱、激素、氨茶碱、激素、麻黄麻黄麻黄麻黄素素素素 举例举例右心衰竭右心衰竭缩窄性心包炎缩窄性心包炎病因病因冠心病，心肌病等冠心病，心肌病等结核性为主，其次急性非结核性为主，其次急性非特异性，化脓性，创伤性特异性，化脓性，创伤性心脏病史心脏病史有有无无症症 状状消化道症状，劳力性呼吸困消化道症状，劳力性呼吸困难难上腹饱胀、疼痛，消化道上腹饱胀、疼痛，消化道症状，劳力性呼吸困难症状，劳力性呼吸困难体征体征心脏体征，三尖瓣关闭不全心脏体征，三尖瓣关闭不全反流杂音，颈静脉怒张

37、，肝反流杂音，颈静脉怒张，肝大，腹水大，腹水心界不大或稍大，无杂音，心界不大或稍大，无杂音，有奇脉，颈静脉怒张，肝有奇脉，颈静脉怒张，肝大，腹水大，腹水X X片片心脏大，如伴有左心衰有相心脏大，如伴有左心衰有相应肺淤血应肺淤血 心影偏小、正常或稍大，心影偏小、正常或稍大，左右心缘变直，主动脉弓左右心缘变直，主动脉弓小，上腔静脉常扩张小，上腔静脉常扩张 慢性心力衰竭慢性心力衰竭流行病学流行病学临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗 原则和目的原则和目的原则和目的原则和目的 病因和一般治疗病因和一般治疗病因和一般治疗病因和一般治疗 药物药物药物药物 舒张性心力衰竭

38、舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭 原则和目的原则和目的缓解症状缓解症状提高运动耐量，改善生活质量提高运动耐量，改善生活质量阻止或延缓心室重塑防止心肌损害加重阻止或延缓心室重塑防止心肌损害加重降低死亡率降低死亡率 慢性心力衰竭慢性心力衰竭流行病学流行病学临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗 原则和目的原则和目的原则和目的原则和目的 病因和一般治疗病因和一般治疗病因和一般治疗病因和一般治疗 药物药物药物药物 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭顽

39、固性心力衰竭顽固性心力衰竭 基本病因治疗基本病因治疗 病因病因治疗治疗治疗治疗高血压高血压高血压高血压控制血压控制血压控制血压控制血压冠心病冠心病冠心病冠心病介入手术血运重建介入手术血运重建介入手术血运重建介入手术血运重建瓣膜病瓣膜病瓣膜病瓣膜病手术手术手术手术先心病先心病先心病先心病手术手术手术手术心律失常心肌病心律失常心肌病心律失常心肌病心律失常心肌病纠正心律失常纠正心律失常纠正心律失常纠正心律失常甲亢性心肌病甲亢性心肌病甲亢性心肌病甲亢性心肌病控制甲亢控制甲亢控制甲亢控制甲亢贫血性心脏病贫血性心脏病贫血性心脏病贫血性心脏病纠正贫血纠正贫血纠正贫血纠正贫血酒精性心肌病酒精性心肌病酒精性心肌

40、病酒精性心肌病戒酒戒酒戒酒戒酒 消除诱因消除诱因控制感染控制感染控制感染控制感染避免过度紧张劳累避免过度紧张劳累避免过度紧张劳累避免过度紧张劳累合理治疗合理治疗合理治疗合理治疗控制心律失常控制心律失常控制心律失常控制心律失常纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱等纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱等纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱等纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱等 生活方式管理生活方式管理休息：控制体力活动休息：控制体力活动休息：控制体力活动休息：控制体力活动鼓励主动运动，减少血栓发生鼓励主动运动，减少血栓发生鼓励主动运动，减少血栓发生鼓励主动运动，减少血栓发生控制钠盐摄入：有助于减轻水肿控制钠盐摄入：有助于减轻水

41、肿控制钠盐摄入：有助于减轻水肿控制钠盐摄入：有助于减轻水肿体重管理体重管理体重管理体重管理合并应用利尿剂时要避免发生低钠、低钾血症合并应用利尿剂时要避免发生低钠、低钾血症合并应用利尿剂时要避免发生低钠、低钾血症合并应用利尿剂时要避免发生低钠、低钾血症 慢性心力衰竭慢性心力衰竭流行病学流行病学临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗 原则和目的原则和目的原则和目的原则和目的 病因和一般治疗病因和一般治疗病因和一般治疗病因和一般治疗 药物药物药物药物 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭

42、药物治疗药物治疗左室功能左室功能心排量心排量神经内分泌激活神经内分泌激活盐和水潴留盐和水潴留外周血管阻力外周血管阻力血流血流血管扩张剂血管扩张剂ACE ACE 抑制剂抑制剂利尿药利尿药ACE ACE 抑制剂抑制剂 阻滞剂阻滞剂醛固酮阻滞剂醛固酮阻滞剂地高辛地高辛正性肌力药正性肌力药 利尿剂利尿剂肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统抑制剂醛固酮系统抑制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂正性肌力药物正性肌力药物血管扩张剂血管扩张剂 利尿剂利尿剂肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统抑制剂醛固酮系统抑制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂正性肌力药物正性肌力药物血管扩张剂血管扩张剂 利尿剂利尿剂

43、机制机制: :促进水钠排出，减轻水肿，降低前负荷促进水钠排出，减轻水肿，降低前负荷适应症适应症: :所有有体液潴留表现和大多数有体液潴留史的心所有有体液潴留表现和大多数有体液潴留史的心力衰竭患者力衰竭患者特点特点: :比其他药物更快改善症状比其他药物更快改善症状 是唯一可以满意控制患者体液潴留的药物是唯一可以满意控制患者体液潴留的药物 不可以单独应用于治疗不可以单独应用于治疗C C期心力衰竭期心力衰竭 使用是否合理是其他药物成功使用的关键使用是否合理是其他药物成功使用的关键不影响生存率不影响生存率 不同利尿剂对比不同利尿剂对比种类种类代表药物代表药物用量用量作用位置作用位置副作用副作用噻嗪类噻

44、嗪类双氢克尿塞双氢克尿塞25100 mg/25100 mg/天天抑制抑制HenleHenle袢袢升支皮层稀释升支皮层稀释段的段的Cl-NaCl-Na主主动交换动交换低血钾，高尿低血钾，高尿酸，糖、胆固酸，糖、胆固醇代谢异常醇代谢异常 袢利尿剂袢利尿剂 速尿速尿10200 mg/10200 mg/天天抑制抑制HenleHenle袢袢升支髓质粗段升支髓质粗段的稀释段的的稀释段的Cl-Na-KCl-Na-K交换交换低血钾低血钾保钾利尿剂保钾利尿剂 安体舒通安体舒通 2040 mg/2040 mg/每每日日3 3次次抑制远端肾曲抑制远端肾曲小管和集合管小管和集合管NaNa的重吸收的重吸收高血钾高血钾

45、皮质皮质髓质髓质噻嗪类噻嗪类保钾利尿剂保钾利尿剂髓袢利尿剂髓袢利尿剂 注意事项注意事项保证维持相对组织有效灌注保证维持相对组织有效灌注一般要长期使用一般要长期使用以口服为主以口服为主间歇使用可以减少副作用间歇使用可以减少副作用排钾与保钾合用，可以减少电解质混乱排钾与保钾合用，可以减少电解质混乱 利尿剂利尿剂肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统抑制剂醛固酮系统抑制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂正性肌力药物正性肌力药物血管扩张剂血管扩张剂 RASRAS系统抑制剂系统抑制剂种类种类代表药物代表药物血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶抑制剂抑制剂卡托普利等卡托普利等血管紧张素受体阻血管紧张素受体阻

46、滞剂滞剂氯沙坦等氯沙坦等醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂安体舒通等安体舒通等 ACEIACEI作用机制作用机制血管收缩血管收缩 血管舒张血管舒张激肽源激肽源KallikreinKallikrein无活性的片断无活性的片断血管紧张素源血管紧张素源血管紧张素血管紧张素 I I肾素肾素激肽酶激肽酶 IIII抑制剂抑制剂醛固酮醛固酮交感神经交感神经 加压素加压素 前列腺素前列腺素tPAtPA血管紧张素血管紧张素 IIII 缓激肽缓激肽A.C.E.A.C.E.特别是心肌特别是心肌抑制重塑抑制重塑 ACEIACEI适应症适应症副作用副作用禁忌症禁忌症心衰心衰A A期合适者、心衰期合适者、心衰B-DB-D期

47、，心功能期，心功能I-IVI-IV期期无禁忌症应使用无禁忌症应使用干咳干咳双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄严重心力衰竭应选用严重心力衰竭应选用短效和小剂量开始短效和小剂量开始肾功能不全肾功能不全（多数为一过性）（多数为一过性） 肾功能不全肾功能不全(Cr(Cr大于大于2 26 65umol/l)5umol/l)高血钾高血钾高血钾高血钾( (大于大于5.5mmol/l)5.5mmol/l)低血压低血压低血压低血压血管性水肿血管性水肿不能耐受副作用不能耐受副作用皮疹皮疹妊娠哺乳期妇女妊娠哺乳期妇女中性粒细胞减少中性粒细胞减少对该类药物过敏者对该类药物过敏者血小板减少紫癜血小板减少紫癜 ARBsARBs

48、作用机制作用机制ATATATAT2 2 2 2受体受体受体受体ACE(ACE(ACE(ACE(激肽酶激肽酶激肽酶激肽酶II)II)II)II)扩血管扩血管扩血管扩血管抗增殖抗增殖抗增殖抗增殖修复组织修复组织修复组织修复组织ACEIACEIACEIACEI一氧化氮一氧化氮一氧化氮一氧化氮失活肽失活肽失活肽失活肽缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽受体缓激肽受体缓激肽受体缓激肽受体ARBsARBsARBsARBsATATATAT1 1 1 1受体受体受体受体血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 IIIIIIII血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素 I I I I血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素

49、原血管紧张素原肾素肾素肾素肾素血管加血管加血管加血管加压素压素压素压素肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素能系统能系统能系统能系统收缩血收缩血收缩血收缩血管、增管、增管、增管、增殖、纤殖、纤殖、纤殖、纤维化维化维化维化醛醛醛醛固固固固酮酮酮酮 ARBsARBs注意事项注意事项ARBsARBsARBsARBs不优于不优于不优于不优于ACEIACEIACEIACEI在心力衰竭治疗作用在心力衰竭治疗作用在心力衰竭治疗作用在心力衰竭治疗作用ARBsARBsARBsARBs不推荐早于不推荐早于不推荐早于不推荐早于ACEIACEIACEIACEI应用于心力衰竭应用于心力衰竭应用于心力衰竭应用于心力衰竭ARBs

50、ARBsARBsARBs可用于可用于可用于可用于ACEIACEIACEIACEI引起血管性水肿或不能耐受引起血管性水肿或不能耐受引起血管性水肿或不能耐受引起血管性水肿或不能耐受ACEIACEIACEIACEI引起的干咳引起的干咳引起的干咳引起的干咳ARBsARBsARBsARBs同样可引起低血压，肾功能的恶化和高血钾同样可引起低血压，肾功能的恶化和高血钾同样可引起低血压，肾功能的恶化和高血钾同样可引起低血压，肾功能的恶化和高血钾 利尿剂利尿剂肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统抑制剂醛固酮系统抑制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂正性肌力药物正性肌力药物血管扩张剂血管扩张剂 作用机制作用机

51、制 1 1 1 1 受体密度受体密度受体密度受体密度 抑制儿茶酚胺对心脏的毒性作用抑制儿茶酚胺对心脏的毒性作用抑制儿茶酚胺对心脏的毒性作用抑制儿茶酚胺对心脏的毒性作用 神经内分泌神经内分泌神经内分泌神经内分泌 心率心率心率心率治疗高血压和心肌缺血治疗高血压和心肌缺血治疗高血压和心肌缺血治疗高血压和心肌缺血抗心律失常抗心律失常抗心律失常抗心律失常抗氧化抗氧化抗氧化抗氧化抗增生抗增生抗增生抗增生 适应症适应症禁忌症禁忌症心衰心衰B B期合适者、心衰期合适者、心衰C-DC-D期，心期，心功能功能I-IVI-IV期无禁忌症应使用期无禁忌症应使用支气管哮喘支气管哮喘交感神经活动交感神经活动IIII度及以

52、上传导阻滞度及以上传导阻滞心律失常心律失常心动过缓心动过缓: HR 50 bpm: HR 50 bpm高血压高血压低血压低血压: BP 100 mmHg: BP 100 mmHg心绞痛心绞痛不稳定心力衰竭不稳定心力衰竭严重肾功能不全严重肾功能不全极小剂量开始极小剂量开始极小剂量开始极小剂量开始 ( ( ( (每每每每2-4 2-4 2-4 2-4 周加大剂量周加大剂量周加大剂量周加大剂量) ) ) )突然停药可能导致心力衰竭的急剧恶化突然停药可能导致心力衰竭的急剧恶化突然停药可能导致心力衰竭的急剧恶化突然停药可能导致心力衰竭的急剧恶化 受体阻滞剂与受体阻滞剂与LVEFLVEF的影响的影响Eic

53、hhorn EJ, JCF. 2000;6(suppl 1):40-46. 时间 (月)生物学效应药理学效应-阻断剂 初始作用 停用-阻滞剂0 01 13 36 68 8L LV VE EF F左左室室射射血血分分数数 临床应用临床应用无症状：有心肌梗塞病史或EF40%稳定心力衰竭阻滞剂治疗和递加开始开始重新制定治疗方：包括ACEI和利尿药如果仍不稳定不宜阻滞剂治疗不稳定心力衰竭:休息时有症状液体过多的证据肾功能正在减退近期住院需静脉治疗心动过缓支气管痉挛减少剂量持续胃肠道症状，头痛，头晕停用换用另外一种阻滞剂停用减少剂量罕见的抑郁在稳定病人持续（3-6个月）活动乏力不稳定心力衰竭 利尿剂利尿

54、剂肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统抑制剂醛固酮系统抑制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂正性肌力药物正性肌力药物血管扩张剂血管扩张剂 正性肌力药物正性肌力药物洋地黄类药物洋地黄类药物 地高辛地高辛 毛花苷丙毛花苷丙 毒毛花苷毒毛花苷K K肾上素能受体兴奋剂肾上素能受体兴奋剂多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 氨力农氨力农 米力农米力农其他：如胰高血糖素其他：如胰高血糖素 洋地黄类药洋地黄类药理作用理作用正性肌力作用正性肌力作用: :细胞内细胞内CaCa浓度增加浓度增加电生理作用电生理作用: :抑制心脏传导系统抑制心脏传导系统迷走神经兴奋作用迷走神经兴奋作用

55、: :直接作用直接作用不影响生存率不影响生存率 Na-Ca Na-Ca 交换交换NaNa+ +K K+ +K K+ +NaNa+ +NaNa+ +CaCa+CaCa+Na-K ATPaseNa-K ATPase肌丝肌丝地高辛地高辛收缩收缩抑制抑制 地高辛药代动力学特性地高辛药代动力学特性口服吸收率口服吸收率(%)(%)60-7560-75 蛋白结合率蛋白结合率(%)(%)2525 容积分布容积分布(l/kg)(l/kg)6(3-9)6(3-9) 半衰期半衰期36(26-46)h36(26-46)h排泄排泄肾脏肾脏 起效起效(min)(min) 静脉静脉 口服口服5 - 305 - 3030 -

56、 9030 - 90 作用高峰作用高峰 静脉静脉 口服口服2 - 42 - 43 - 63 - 6持续时间持续时间2 - 6 2 - 6 天天治疗浓度治疗浓度(ng/ml)(ng/ml)0.5 - 20.5 - 2 地高辛适应症与禁忌症地高辛适应症与禁忌症适应症适应症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭地高辛中毒地高辛中毒预激合并房颤预激合并房颤地高辛过敏地高辛过敏二度或高度房室传导阻滞二度或高度房室传导阻滞肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病单纯二尖瓣狭窄伴窦律单纯二尖瓣狭窄伴窦律病态窦房结综合征病态窦房结综合征AMIAMI心功能不全心功能不全24h24h内内 心

57、腔扩大的慢性充血性心力衰竭效果好心腔扩大的慢性充血性心力衰竭效果好 代谢异常引起的高排血量心衰效果欠佳代谢异常引起的高排血量心衰效果欠佳 地高辛中毒地高辛中毒心脏中毒表现心脏中毒表现心外中毒表现心外中毒表现中毒的处理中毒的处理室性心律失常室性心律失常(PVCs, VT, VF)(PVCs, VT, VF)恶心恶心, , 呕吐呕吐, , 腹泻等腹泻等胃肠道反应胃肠道反应停用药物停用药物室上性心律失常室上性心律失常(PACs, SVT)(PACs, SVT)抑郁抑郁纠正低钾纠正低钾S-A S-A 和和 A-V A-V 传导传导阻滞阻滞视物模糊视物模糊, , 黄视黄视严重心律失常可用笨妥英钠严重心律

58、失常可用笨妥英钠心力衰竭恶化心力衰竭恶化一般禁忌电复律一般禁忌电复律提高心率可用阿托品或起搏提高心率可用阿托品或起搏血浆置换血浆置换 其他正性肌力药物其他正性肌力药物药物药物代表药代表药适应症适应症肾上素能受体兴肾上素能受体兴奋剂奋剂多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺心力衰竭加重时短期使心力衰竭加重时短期使用，特别是合并低血压用，特别是合并低血压或利尿效果差尿量少时或利尿效果差尿量少时磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶抑制剂剂氨力农氨力农米力农米力农心力衰竭加重时短期使心力衰竭加重时短期使用用 正性肌力药物小结正性肌力药物小结可能增加死亡率可能增加死亡率低剂量安全低剂量安全仅在顽固性心力衰竭仅在顽固性心力

59、衰竭 不能作为长期治疗不能作为长期治疗 利尿剂利尿剂肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统抑制剂醛固酮系统抑制剂 受体阻滞剂受体阻滞剂正性肌力药物正性肌力药物血管扩张剂血管扩张剂 血管扩张剂血管扩张剂机制机制机制机制 扩张动、静脉，降低心脏前后负荷扩张动、静脉，降低心脏前后负荷扩张动、静脉，降低心脏前后负荷扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型类型类型类型 扩张静脉（硝酸酯类）扩张静脉（硝酸酯类） 扩张动脉（扩张动脉（ACEIACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂）、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂） 扩张动、静脉（硝普钠、哌唑嗪）扩张动、静脉（硝普钠、哌唑嗪）禁忌证禁忌证 血容量不足血容量不足 低血

60、压低血压 肾功能衰竭肾功能衰竭 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者 钙通道阻滞剂：抗心肌缺血，周围血管扩张，但负性肌力不宜应用钙通道阻滞剂：抗心肌缺血，周围血管扩张，但负性肌力不宜应用 左室收缩功能不全药物治疗左室收缩功能不全药物治疗I IIIIIIIIIIIIVIVACEIACEI+ + + + +ARBsARBs+ + +阻滞剂阻滞剂+ + + + +螺旋内酯螺旋内酯+ + +地高辛地高辛+ + + +利尿药利尿药+ + + +肼苯达嗪肼苯达嗪/ /硝硝酸酯类酸酯类+ + + +正性肌力药正性肌力药+ +NYHA NYHA 心功能分级心功能分级 慢性心力衰竭慢性心

61、力衰竭流行病学流行病学临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗 原则和目的原则和目的原则和目的原则和目的 病因和一般治疗病因和一般治疗病因和一般治疗病因和一般治疗 药物药物药物药物 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭 特点特点心肌肥厚心肌肥厚心脏扩大不明显心脏扩大不明显EFEF正常正常典型的疾病为肥厚型心肌病，也见于高血压性心典型的疾病为肥厚型心肌病，也见于高血压性心脏病和冠心病脏病和冠心病 名称的变化名称的变化2008200820082008年欧洲年欧洲年欧洲年欧洲ESCESCES

62、CESC指南建议使用射血分数保存的心指南建议使用射血分数保存的心指南建议使用射血分数保存的心指南建议使用射血分数保存的心力衰竭力衰竭力衰竭力衰竭(HF-PEF)(HF-PEF)(HF-PEF)(HF-PEF)代替舒张性心力衰竭代替舒张性心力衰竭代替舒张性心力衰竭代替舒张性心力衰竭2009200920092009年美国年美国年美国年美国ACC/AHAACC/AHAACC/AHAACC/AHA指南采用射血分数正常的心指南采用射血分数正常的心指南采用射血分数正常的心指南采用射血分数正常的心力衰竭力衰竭力衰竭力衰竭(HF-NEF)(HF-NEF)(HF-NEF)(HF-NEF)代替舒张性心力衰竭代替舒

63、张性心力衰竭代替舒张性心力衰竭代替舒张性心力衰竭其中其中其中其中HF-NEFHF-NEFHF-NEFHF-NEF等同于等同于等同于等同于HF-PEFHF-PEFHF-PEFHF-PEF 2012ESC HF-PEF2012ESC HF-PEF的诊断的诊断EFEF降低的心衰降低的心衰(EF35%)HF-(EF35%)HF-REFREFHF-PEFHF-PEFHFHF的典型症状的典型症状HFHF的典型症状的典型症状HFHF的典型体征的典型体征HFHF的典型体征的典型体征LVEFLVEF降低降低LVEFLVEF正常或轻度降低，正常或轻度降低，LVLV无扩无扩大大相关的结构性心脏病变相关的结构性心脏病

64、变(LV(LV肥厚肥厚/LA/LA大大) )和和/ /或舒张功能不全或舒张功能不全 药物治疗药物治疗受体阻滞剂受体阻滞剂 心室的容量心室的容量- -压力曲线下移压力曲线下移钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 改善心肌主动舒张功能改善心肌主动舒张功能ACEI ACEI 改善心肌和小血管重构改善心肌和小血管重构维持窦律维持窦律 房室顺序传导使舒张期容量充分房室顺序传导使舒张期容量充分静脉扩张剂或利尿静脉扩张剂或利尿 仅对肺淤血者，过分使用可仅对肺淤血者，过分使用可使心排量下降使心排量下降正性肌力药物正性肌力药物 禁用，除非合并收缩功能障碍禁用，除非合并收缩功能障碍 流行病学流行病学临床表现临床表现实验室检查

65、实验室检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗 原则和目的原则和目的原则和目的原则和目的 病因和一般治疗病因和一般治疗病因和一般治疗病因和一般治疗 药物药物药物药物 舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭 顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭寻找诱因寻找诱因优化的药物治疗优化的药物治疗心脏再同步治疗心脏再同步治疗主动脉内球囊反搏术主动脉内球囊反搏术呼吸机呼吸机血透血透左室辅助装置左室辅助装置心脏移植心脏移植 心衰预防治疗心衰预防治疗控制高血压高血脂控制高血压高血脂 戒烟限酒多运动戒烟限酒多运动在适合的人群中应用在适合的人群中应

66、用ACEIACEIA A的所有措施及的所有措施及ACEIACEI 在适合的人群中应用在适合的人群中应用 受体阻滞剂受体阻滞剂A A的所有措施及的所有措施及ACEIACEI 受体阻滞剂受体阻滞剂, , 利尿剂利尿剂, , 地高辛地高辛, ,心室再同步心室再同步, , 控制盐的摄入控制盐的摄入A A、B B、C C的所有措施的所有措施+ + 强心强心, ,移植移植, , 心室辅助心室辅助, , 住院住院A AB BC CD DJ Am Coll Cardiol. 2001;38:21012113. 2012ESC2012ESC心衰治疗变化心衰治疗变化治疗手段治疗手段新变化新变化醛固酮受体拮抗剂（醛

67、固酮受体拮抗剂（MRAMRA）建议可应用于所有有症状（建议可应用于所有有症状（NYHA Class II-IVNYHA Class II-IV）的心衰患者以及射血）的心衰患者以及射血分数分数3535的患者中，尽管患者已应用了的患者中，尽管患者已应用了ACEIACEI和和-受体阻滞剂降低心受体阻滞剂降低心衰住院和过早死亡的风险（衰住院和过早死亡的风险（I-A I-A ）。）。窦房结阻滞剂伊伐布雷定窦房结阻滞剂伊伐布雷定（ivabradineivabradine）被认为可以降低窦律以及射血分数被认为可以降低窦律以及射血分数3535、心率、心率70 bpm70 bpm、有症状、有症状（NYHA Cl

68、ass II-IVNYHA Class II-IV）的心衰患者的住院风险，尽管患者已给予了）的心衰患者的住院风险，尽管患者已给予了-受体阻滞、受体阻滞、ACEIACEI和和MRAMRA治疗（治疗（Ia-B Ia-B ）。）。心脏再同步治疗（心脏再同步治疗（CRT/CRT-CRT/CRT-D D）新推荐用于新推荐用于NYHA IINYHA II级的心衰患者，如果患者心律为窦律、级的心衰患者，如果患者心律为窦律、QRSQRS时限时限130 ms130 ms、QRSQRS波群为波群为LBBBLBBB形态、射血分数形态、射血分数3030，并且患者能以良好，并且患者能以良好的功能状态存活超过的功能状态存

69、活超过1 1年。如果患者没有年。如果患者没有LBBBLBBB、QRSQRS时限时限150 ms150 ms，推，推荐水平只为荐水平只为IIa-AIIa-A。CRTCRT在两种常见的临床情况中的证据不确定：房颤在两种常见的临床情况中的证据不确定：房颤患者和射血分数降低的患者有常规起搏的适应症而没有患者和射血分数降低的患者有常规起搏的适应症而没有CRTCRT的其他指征。的其他指征。血运重建血运重建对心绞痛、有两或三支血管病变（包括前降支狭窄）、对心绞痛、有两或三支血管病变（包括前降支狭窄）、 LVEF 35LVEF 35、能以良好功能状态存活能以良好功能状态存活1 1年的患者推荐进行年的患者推荐进

70、行CABGCABG（I-BI-B）。）。左室（或双室）辅助装置左室（或双室）辅助装置尽管给予最佳的药物和器械治疗，患者仍需要心脏移植以改善症状及尽管给予最佳的药物和器械治疗，患者仍需要心脏移植以改善症状及降低心衰住院的风险和过早死亡的风险，在等待移植期间可进行该治降低心衰住院的风险和过早死亡的风险，在等待移植期间可进行该治疗（疗（I-BI-B）。然而，这种推荐仅限于有两个月以上严重心衰症状的患者，）。然而，这种推荐仅限于有两个月以上严重心衰症状的患者，尽管患者已接受了最佳药物和器械治疗。尽管患者已接受了最佳药物和器械治疗。经导管瓣膜介入治疗经导管瓣膜介入治疗用于不适合外科手术（通常由于严重的肺

71、动脉疾病），对伴有心衰的用于不适合外科手术（通常由于严重的肺动脉疾病），对伴有心衰的严重主动脉瓣狭窄的患者。对于继发性二尖瓣返流的患者不能进行外严重主动脉瓣狭窄的患者。对于继发性二尖瓣返流的患者不能进行外科手术或有难以接受的高心外科风险的患者，为改善症状可考虑经皮科手术或有难以接受的高心外科风险的患者，为改善症状可考虑经皮缘至缘（缘至缘（edge-to-edgeedge-to-edge）的修补（二尖瓣修剪）。）的修补（二尖瓣修剪）。 2012ESC2012ESC心衰治疗流程指南心衰治疗流程指南利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂ACEIACEI（或（或ARBARB，若不耐受，若不耐受ACEIACE

72、I）窦性心律且心率窦性心律且心率70 bpm70 bpmQRSQRS间期间期120ms120ms仍仍NYHA II-IVNYHA II-IV级级LVEF 35%LVEF 35%盐皮质激素受体阻滞剂盐皮质激素受体阻滞剂伊伐布雷定伊伐布雷定仍仍NYHA II-IVNYHA II-IV级级且且LVEF 35%LVEF 35%ICDICDCRT/CRT-DCRT/CRT-D仍仍NYHA II-IVNYHA II-IV级级地高辛和或硝酸异山梨酯，如为终末地高辛和或硝酸异山梨酯，如为终末期，考虑左室辅助装置和或心脏移植期，考虑左室辅助装置和或心脏移植继续原方案治疗继续原方案治疗是是是是是是是是仍仍NYHA

73、 II-IVNYHA II-IV级级是是否否否否是是否否是是否否否否否否否否 思考题思考题如何安全有效地使用如何安全有效地使用ACEIACEI和和阻滞剂？阻滞剂？ 急性心力衰竭急性心力衰竭定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗 急性心力衰竭急性心力衰竭定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗 定义定义急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合征。合征。 急性心力衰竭急性心力衰竭定义定义病因和发病

74、机制病因和发病机制临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗 病因病因急性广泛前壁心肌梗塞，乳头肌断裂，室急性广泛前壁心肌梗塞，乳头肌断裂，室间隔穿孔间隔穿孔急性瓣膜返流急性瓣膜返流基础心脏病伴发严重的快速心律失常特别基础心脏病伴发严重的快速心律失常特别是房颤或输液过多过快是房颤或输液过多过快 发病机制发病机制心肌收缩力心肌收缩力急剧下降急剧下降前负荷前负荷突然增多突然增多左室舒张末压左室舒张末压力力25-30mmHg心排量急剧心排量急剧下降下降病因病因心源性肺水肿心源性肺水肿心源性休克心源性休克 急性心力衰竭急性心力衰竭定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现诊断和鉴别

75、诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗 临床症状临床症状突发严重呼吸困难突发严重呼吸困难突发严重呼吸困难突发严重呼吸困难咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰咳粉红色泡沫痰双肺漫布湿啰音和哮鸣音双肺漫布湿啰音和哮鸣音双肺漫布湿啰音和哮鸣音双肺漫布湿啰音和哮鸣音奔马律奔马律奔马律奔马律 严重程度分级严重程度分级Killip Killip 分级分级 I I I I级：级：级：级： 无心力衰竭无心力衰竭无心力衰竭无心力衰竭 II II II II级：级：级：级： 有左心衰竭，肺部罗音有左心衰竭，肺部罗音有左心衰竭，肺部罗音有左心衰竭，肺部罗音50% 50% 50% 50% 肺野肺野肺野肺野 III III

76、III III级：急性肺水肿，满肺湿罗音级：急性肺水肿，满肺湿罗音级：急性肺水肿，满肺湿罗音级：急性肺水肿，满肺湿罗音 IV IV IV IV级：级：级：级： 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 急性心力衰竭急性心力衰竭定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗 诊断诊断典型症状体征典型症状体征典型症状体征典型症状体征发生急性左心衰竭的病因发生急性左心衰竭的病因发生急性左心衰竭的病因发生急性左心衰竭的病因胸片胸片胸片胸片血液动力血监测血液动力血监测血液动力血监测血液动力血监测 鉴别诊断鉴别诊断心源性哮喘心源性哮喘支气管哮喘支气管哮喘病病 史史

77、老年人多见老年人多见有心脏病史（高血压、有心脏病史（高血压、心梗等）心梗等）青年人多见青年人多见 有过敏史有过敏史症症 状状常在夜间发生，坐起常在夜间发生，坐起或站立后可缓解或站立后可缓解严重时咳白色或粉红严重时咳白色或粉红色泡沫痰色泡沫痰冬春季易发冬春季易发咳白色粘痰咳白色粘痰体体 征征心脏病的体征、奔马心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸桶状胸X X线检查线检查心脏大心脏大 肺淤血肺淤血心脏正常，肺气肿征心脏正常，肺气肿征治治 疗疗强心利尿扩管有效强心利尿扩管有效氨茶碱、激素氨茶碱、激素 急性心力衰竭急性心力衰竭定义定义病因和发病机制

78、病因和发病机制临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗 治疗治疗 坐位，双腿下垂：坐位，双腿下垂：坐位，双腿下垂：坐位，双腿下垂：减少静脉回流。减少静脉回流。减少静脉回流。减少静脉回流。 吸氧：吸氧：吸氧：吸氧：高流量，加压（气体交换加速，对抗组织液向肺泡渗出）高流量，加压（气体交换加速，对抗组织液向肺泡渗出）高流量，加压（气体交换加速，对抗组织液向肺泡渗出）高流量，加压（气体交换加速，对抗组织液向肺泡渗出） 吗啡：吗啡：吗啡：吗啡：镇静；血管扩张。禁忌症：意识障碍，阻塞性呼吸疾病，低镇静；血管扩张。禁忌症：意识障碍，阻塞性呼吸疾病，低镇静；血管扩张。禁忌症：意识障碍，阻塞性呼吸疾

79、病，低镇静；血管扩张。禁忌症：意识障碍，阻塞性呼吸疾病，低血压，脑外伤。血压，脑外伤。血压，脑外伤。血压，脑外伤。 速尿静脉注射：速尿静脉注射：速尿静脉注射：速尿静脉注射：利尿，也有扩张静脉。利尿，也有扩张静脉。利尿，也有扩张静脉。利尿，也有扩张静脉。 血管扩张剂：血管扩张剂：血管扩张剂：血管扩张剂：硝普钠效果最好，特别是对急性瓣膜返流；硝酸甘硝普钠效果最好，特别是对急性瓣膜返流；硝酸甘硝普钠效果最好，特别是对急性瓣膜返流；硝酸甘硝普钠效果最好，特别是对急性瓣膜返流；硝酸甘油对心肌缺血引起的乳头肌功能不全。油对心肌缺血引起的乳头肌功能不全。油对心肌缺血引起的乳头肌功能不全。油对心肌缺血引起的乳

80、头肌功能不全。 正性肌力药：正性肌力药：正性肌力药：正性肌力药：静脉用药。静脉用药。静脉用药。静脉用药。 洋地黄：洋地黄：洋地黄：洋地黄： 急性心梗？二尖瓣狭窄？急性心梗？二尖瓣狭窄？急性心梗？二尖瓣狭窄？急性心梗？二尖瓣狭窄？ 氨茶碱：氨茶碱：氨茶碱：氨茶碱：解除支气管痉挛，正性肌力，扩血管，利尿。解除支气管痉挛，正性肌力，扩血管，利尿。解除支气管痉挛，正性肌力，扩血管，利尿。解除支气管痉挛，正性肌力，扩血管，利尿。 IABPIABPIABPIABP 2012ESC2012ESC急性心衰治疗流程（急性心衰治疗流程（1 1）是是急性心衰急性心衰/ /肺水肿肺水肿静注袢利尿剂静注袢利尿剂给氧给氧

81、低氧血症低氧血症严重焦虑严重焦虑/ /呼吸困难呼吸困难对治疗有良好反应对治疗有良好反应给吗啡给吗啡测收缩压（测收缩压（SBPSBP）SBP85mmHgSBP110 mmHgSBP 110 mmHg继续上述治疗继续上述治疗再次评估临床情况再次评估临床情况否否否否是是是是是是否否 2012ESC2012ESC急性心衰治疗流程（急性心衰治疗流程（2 2）再次评估临床情况再次评估临床情况继续上述治疗继续上述治疗是是否否尿量少于尿量少于20ml/h20ml/hSBP 85mmHgSBP 85mmHgSPO2 90%SPO2 90%停用血管扩张剂停用血管扩张剂停停阻滞剂（如有低灌注）阻滞剂（如有低灌注）无扩血管作用的正性肌力药无扩血管作用的正性肌力药右心导管术右心导管术机械辅助循环支持机械辅助循环支持插导尿管，记录尿量插导尿管，记录尿量利尿剂加用或合用利尿剂加用或合用小剂量多巴胺小剂量多巴胺右心导管术右心导管术超滤超滤侵入性（正压）通气侵入性（正压）通气和插管通气和插管通气否否否否是是是是是是 THANK YOU !THANK YOU !