妇产科学课件：子宫内膜异位症

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1、子宫内膜异位症子宫内膜异位症定定 义义（endometriosis)具具有有活活性性的的子子宫宫内内膜膜组组织织( (腺腺体体和和间间质质) )出出现现在在子宫内膜以外部位时子宫内膜以外部位时子宫内膜可种植并生长在远离子宫腔的部位子宫内膜可种植并生长在远离子宫腔的部位也可以出现在紧邻子宫内膜的肌层组织（！）也可以出现在紧邻子宫内膜的肌层组织（！）绝绝大大多多数数情情况况下下，异异位位的的子子宫宫内内膜膜主主要要集集中中在在盆盆腔腔内内生殖器官及其邻近的腹膜面上生殖器官及其邻近的腹膜面上概概 况况是常见妇科疾病之一是常见妇科疾病之一近年来发病率呈上升趋势近年来发病率呈上升趋势此病一般高发于生育年

2、龄妇女此病一般高发于生育年龄妇女( ( ！) )激素依赖性疾病激素依赖性疾病疾病的发生与卵巢功能的周期性变化密切相关疾病的发生与卵巢功能的周期性变化密切相关发病率发病率 10%-15%10%-15%普通育龄妇女：普通育龄妇女：5 515%15%，25-4525-45岁居多岁居多不孕妇女：不孕妇女：25%-35%25%-35%慢性盆腔痛：慢性盆腔痛：2020-90-90青少年女性：少见青少年女性：少见初潮早、月经周期短、行经时间长、月经过多者发初潮早、月经周期短、行经时间长、月经过多者发病率高病率高激素依赖性疾病：绝经、双卵巢切除、妊娠、性激激素依赖性疾病：绝经、双卵巢切除、妊娠、性激素抑制排卵

3、逐渐萎缩素抑制排卵逐渐萎缩第八届国际子宫内膜异位症学术会议（第八届国际子宫内膜异位症学术会议（2002年年 美美国圣地亚哥召开）讨论主要发病机制如下：国圣地亚哥召开）讨论主要发病机制如下： 1、SampsonSampson学说学说 （子宫内膜种植学说）（子宫内膜种植学说）2 2、淋巴及静脉播散学说、淋巴及静脉播散学说 3 3、体腔上皮化生学说、体腔上皮化生学说 4 4、诱导学说、诱导学说 5 5、遗传学说、遗传学说 6 6、免疫调节学说、免疫调节学说 7 7、其他因素、其他因素內异症：发病机理Charles Chapron. The 12th World Congress Endometrio

4、sis內异症慢性炎症反应增强新生血管形成过量的氧化应激过度孕激素作用减弱免疫功能改变1、Sampson学说学说作为内异症的主导学说作为内异症的主导学说 ，经血逆流至盆腔，经血逆流至盆腔是常见的，甚至是生理现象是常见的，甚至是生理现象,可达可达90%，但，但是多数人并未患内异症。是多数人并未患内异症。以下目标的干预，将成为内异症治疗的新策以下目标的干预，将成为内异症治疗的新策略的实验和理论基础：略的实验和理论基础： （1）经血的逆流与种植。）经血的逆流与种植。 （2）诱发的原因。）诱发的原因。 （3）局部发展。）局部发展。内膜细胞逆流种植到盆腔生长需要突破三道防线：内膜细胞逆流种植到盆腔生长需要

5、突破三道防线： （1）腹水）腹水 （2）腹腔细胞，主要是巨噬细胞、自然杀伤）腹腔细胞，主要是巨噬细胞、自然杀伤 细细 胞等胞等 （3）腹膜细胞外基质（）腹膜细胞外基质（ECN) 因此，内膜细胞就必须完成：因此，内膜细胞就必须完成：黏附黏附侵袭侵袭血管形成血管形成。在这。在这“三部曲三部曲”中，雌激素、局部环中，雌激素、局部环境的多种酶、细胞因子等都起着重要作用。境的多种酶、细胞因子等都起着重要作用。 内膜细胞逆流种植需要内膜细胞逆流种植需要4个条件：个条件：1、内膜细胞通过输卵管进入腹腔、内膜细胞通过输卵管进入腹腔2、经血碎片中的细胞必须是活的、经血碎片中的细胞必须是活的3、内膜细胞必须有能力

6、移植到盆腔组织、内膜细胞必须有能力移植到盆腔组织4、内异症在盆腔的解剖学分布必须与脱、内异症在盆腔的解剖学分布必须与脱 落的内膜细胞的种植原理相一致落的内膜细胞的种植原理相一致 2 2、淋巴及静脉播散学说、淋巴及静脉播散学说 经临床验证提出：经临床验证提出：盆腔静脉、盆腔淋巴管、淋巴结发现盆腔静脉、盆腔淋巴管、淋巴结发现EMEM解释了远处转移肺、四肢皮肤、肌肉的解释了远处转移肺、四肢皮肤、肌肉的EMSEMS3 3、体腔上皮化生学说、体腔上皮化生学说 卵巢、盆腔腹膜经血、慢性炎症、激活卵巢、盆腔腹膜经血、慢性炎症、激活 衍生化衍生化EMEM。4 4、诱导学说：、诱导学说： 未分化的腹膜组织未分化

7、的腹膜组织子宫内膜组织子宫内膜组织5、遗传因素遗传因素内膜异位症的家族聚集性非常明显：内膜异位症的家族聚集性非常明显： 美国学者报告了美国学者报告了117个三代家族的发病个三代家族的发病情况，情况，49的内异症家族至少有的内异症家族至少有1个以上的个以上的1级或级或2级血亲有手术证实的内异症。级血亲有手术证实的内异症。 以人群为基础的研究表明，姊妹之间患以人群为基础的研究表明，姊妹之间患内异症的相对危险是对照组的内异症的相对危险是对照组的5.2倍。倍。6 6、免疫学说、免疫学说 免疫功能正常时，机体防御机能可阻止免疫功能正常时，机体防御机能可阻止EMEM种植，种植， 经血逆流形成经血逆流形成E

8、MSEMS的条件或环境。的条件或环境。 EMSEMS血清中血清中IgGIgG，抗，抗EMEM抗体上升。抗体上升。 外周血单抗细胞，腹腔活化巨噬细胞，外周血单抗细胞，腹腔活化巨噬细胞，NKNK细胞下降。细胞下降。 7、其他因素、其他因素血管生成参与内异症发生，血管生成参与内异症发生，VEGFVEGF升高升高异位内膜中芳香化酶异位内膜中芳香化酶mRNAmRNA和和P-450P-450蛋白表蛋白表达增高达增高异位内膜自身凋亡低于在位内膜，且重症异位内膜自身凋亡低于在位内膜，且重症者较轻者凋亡减少者较轻者凋亡减少病病 理理 异异位位的的内内膜膜随随卵卵巢巢激激素素变变化化发发生生周周期期性性出出血血，

9、伴伴有有纤纤维维组组织织增增生生和和囊囊肿肿、粘粘连连形形成成，出出现现水水泡泡、紫紫褐褐色色斑斑点点，进进而发展成为紫褐色结节或包块。而发展成为紫褐色结节或包块。病理类型及表现病理类型及表现腹膜子宫内膜异位症腹膜子宫内膜异位症腹膜子宫内膜异位症腹膜子宫内膜异位症局限病变局限病变(早期早期)广泛病变广泛病变(进展期进展期)病理类型及表现病理类型及表现腹膜子宫内膜异位症腹膜子宫内膜异位症腹膜子宫内膜异位症腹膜子宫内膜异位症病变发展过程病变发展过程1-1-紫褐色结节形成紫褐色结节形成紫褐色结节形成紫褐色结节形成病变发展过程病变发展过程2-2-病变增多并伴有组织纤维化病变增多并伴有组织纤维化病变增多

10、并伴有组织纤维化病变增多并伴有组织纤维化病变发展过程病变发展过程3-3-巧克力囊肿形成及破裂巧克力囊肿形成及破裂巧克力囊肿形成及破裂巧克力囊肿形成及破裂临床表现临床表现1 1、症状、症状 1.11.1下腹疼痛与痛经下腹疼痛与痛经1.21.2月经异常月经异常1.31.3不孕不孕1.41.4急腹痛急腹痛 1.51.5性交不适性交不适1.61.6盆腔外异位症的临床症状盆腔外异位症的临床症状2 2、体征、体征1 1、症状、症状 1.11.1盆腔疼痛盆腔疼痛 主要表现为三联征：主要表现为三联征： 痛经、性交疼痛和大便困难。痛经、性交疼痛和大便困难。痛痛 经经 绝大多数为继发性痛经，进行性加剧。疼痛绝大多

11、数为继发性痛经，进行性加剧。疼痛是由于子宫内膜异位灶出血和释放前列腺素是由于子宫内膜异位灶出血和释放前列腺素（PG）所致）所致少数异位症患者由于生殖道畸形、阻塞引起，少数异位症患者由于生殖道畸形、阻塞引起，自月经初潮开始即有严重痛经。自月经初潮开始即有严重痛经。约约1/3异位症患者并无痛经发生。异位症患者并无痛经发生。性交疼痛和大便困难性交疼痛和大便困难 性交疼痛是由于宫骶韧带、阴道后穹窿等部位性交疼痛是由于宫骶韧带、阴道后穹窿等部位存在子宫内膜异位病变，且因性交时位置过深存在子宫内膜异位病变，且因性交时位置过深引起。引起。大便困难常发生于宫骶韧带、子宫直肠陷凹、大便困难常发生于宫骶韧带、子宫

12、直肠陷凹、直肠或乙状结肠受累时。直肠或乙状结肠受累时。1.21.2月经异常月经异常 月经前后点滴出血是子宫内膜异位症的临床特征月经前后点滴出血是子宫内膜异位症的临床特征 部分病例表现为月经周期短，持续长或经量多部分病例表现为月经周期短，持续长或经量多 若卵巢表层受累，可引起排卵疼痛及排卵期出血。若卵巢表层受累，可引起排卵疼痛及排卵期出血。1.3 1.3 不孕不孕 异位症与不孕关系密切。正常育龄妇女不异位症与不孕关系密切。正常育龄妇女不 孕率孕率 约约10%，患有异位症女性的不孕率升，患有异位症女性的不孕率升 至至30%40%。 曾因不孕施行手术证实患有异位症者占曾因不孕施行手术证实患有异位症者

13、占 40%50%。 异位症影响受孕的因素异位症影响受孕的因素 输卵管蠕动异常，输卵管梗阻，或输卵管粘连输卵管蠕动异常，输卵管梗阻，或输卵管粘连 腹腔液中巨噬细胞数目增加，吞噬精子或减低精子活力腹腔液中巨噬细胞数目增加，吞噬精子或减低精子活力 腹腔液中腹腔液中PGF2PGF2和和PGE2PGE2水平增加，可能影响排卵、输卵管水平增加，可能影响排卵、输卵管 运动、受精卵着床及黄体功能运动、受精卵着床及黄体功能 巨噬细胞释放的巨噬细胞释放的IL-1IL-1、IL-6IL-6、INFINF等多种细胞因子可影等多种细胞因子可影 响精卵质量，对胚胎有毒性作用响精卵质量，对胚胎有毒性作用 异位症患者体液免疫

14、功能增强，干扰孕卵的着床和发异位症患者体液免疫功能增强，干扰孕卵的着床和发 育，卵巢功能障碍，育，卵巢功能障碍，25%25%并有黄体功能不足，并有黄体功能不足， 17%27% 17%27%伴有未破裂卵泡黄素化综合征伴有未破裂卵泡黄素化综合征1.3 1.3 不孕不孕 1.4 1.4 急腹痛急腹痛 直径直径直径直径9cm9cm9cm9cm的卵巢子宫内膜异位囊肿，的卵巢子宫内膜异位囊肿，的卵巢子宫内膜异位囊肿，的卵巢子宫内膜异位囊肿，易在围月经期或性交时发生囊肿破裂，易在围月经期或性交时发生囊肿破裂，易在围月经期或性交时发生囊肿破裂，易在围月经期或性交时发生囊肿破裂，引起急腹痛征象。引起急腹痛征象。

15、引起急腹痛征象。引起急腹痛征象。1.51.5盆腔外异位症的临床症状盆腔外异位症的临床症状 盆腔外任何部分发生异位子宫内膜生长时，均可在局部出现周盆腔外任何部分发生异位子宫内膜生长时，均可在局部出现周期性疼痛、出血和肿块。身体其他部位发生异位症罕见，其中期性疼痛、出血和肿块。身体其他部位发生异位症罕见，其中肠道及泌尿道异位症偶可见到。肠道及泌尿道异位症偶可见到。病灶位于阴道直肠隔、直肠或乙状结肠者，出现与月经有关的病灶位于阴道直肠隔、直肠或乙状结肠者，出现与月经有关的周期性排便胀痛，病变累及直肠粘膜时，发生月经期便血。周期性排便胀痛，病变累及直肠粘膜时，发生月经期便血。病灶位于膀胱者，可出现周期

16、性血尿、尿频或尿痛，多被痛经病灶位于膀胱者，可出现周期性血尿、尿频或尿痛，多被痛经症状掩盖而不易发现。病灶累及输尿管很少见症状掩盖而不易发现。病灶累及输尿管很少见。2 2、体征、体征轻症患者妇科检查时缺少体征轻症患者妇科检查时缺少体征异位症的典型体征为异位症的典型体征为 触痛性结节触痛性结节 子宫后倾屈，活动度差子宫后倾屈，活动度差 附件可扪及囊性肿块附件可扪及囊性肿块 局部扪及结节，月经期肿块增大，局部隆起局部扪及结节，月经期肿块增大，局部隆起 有时表面可见紫蓝色或黄褐色结节，压痛明显有时表面可见紫蓝色或黄褐色结节，压痛明显诊诊 断断 (1)(1)普通部位普通部位腹腹腔腔镜镜检检是是诊诊断断

17、的的准准确确方方法法。诊诊断断的的依依据据主主要要基基于腹腔镜下病灶的形态，于腹腔镜下病灶的形态，70%70%可得病理证实。可得病理证实。 非手术诊断指标包括疼痛（痛经、性交痛）非手术诊断指标包括疼痛（痛经、性交痛）不育不育盆腔检查盆腔检查超声波检查以及血清超声波检查以及血清CA125CA125检测检测5 5项，任何项，任何3 3项指标阳性都有很高的阳性预测值项指标阳性都有很高的阳性预测值 诊诊 断断 (2)(2)特殊部位特殊部位I 消化道症状消化道症状 便血便血 消化道造影消化道造影, 消化道内镜消化道内镜U 泌尿系症状泌尿系症状 尿血尿血 造影及内镜造影及内镜L 咯血咯血 气胸气胸 系统检

18、查系统检查 “闭经试验方法闭经试验方法”S 结节结节, 疼痛疼痛, 与月经密切关系与月经密切关系分分 类类腹膜型（腹膜型（PEM）卵巢型（卵巢型（OEM）阴道直肠型（阴道直肠型（VREM）特殊部位型或盆腔外型特殊部位型或盆腔外型1CM 1-3CM 3CM子宫内膜异位症的分期（修正的子宫内膜异位症的分期（修正的AFS分期法）分期法）病病 灶灶 大大 小小粘粘 连连 范范 围围 腹 膜浅 1 2 4深 2 4 61/3包入包入 1/32/3包入包入 2/3包入包入卵 巢右浅 1 2 4 薄膜 1 2 4右深 4 16 20 致密 4 8 16左浅 1 2 4 薄膜 1 2 4左深 4 16 20

19、致密 4 8 16 输卵管 右 薄膜 1 2 4致密 4 4 16 左 薄膜 1 2 4致密 4 8 16直肠子宫陷凹 部分 全部闭塞 4 40 2、此分期法将内膜异位症分四期 I期（微型）： 1-5分 II期 （轻型）：6-15分 III期（中型）：16-40分 IV期（重型）：40分 1、若输卵管全部包入应该为16分。治疗原则治疗原则 缩减和去除病灶缩减和去除病灶 减轻和控制疼痛减轻和控制疼痛 治疗和促进生育治疗和促进生育 预防和减少复发预防和减少复发 治疗原则治疗原则 缩减和去除病灶缩减和去除病灶 减轻和控制疼痛减轻和控制疼痛 治疗和促进生育治疗和促进生育 预防和减少复发预防和减少复发

20、Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril. 2008 Nov;90(5 Suppl):S260-9子宫内膜异位症应被看作是一种慢性疾病，需要制定终身管理计划，以最大化药物治疗为目标，避免重复的外科手术。EM疾病管理的认识There is no permanent cure for endometriosisMauricio Abrao. The 12th World Congress Endometriosis(L2-2)指南量体裁衣的手术Guidelines指南指南Accor

21、ding to依据依据lESHRE（2013）lDGGG,OEGGG,SGGG（2013）lESGE （2014）內异症手术治疗指南l症状l病史l临床情况l个人预后l患者需要Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril. 2014 Apr;101(4):927-35vs.药物治疗手术治疗ASRM 2014错误的二分法治疗原则治疗原则应根据患者年龄、症状、病变部位和生育要求应根据患者年龄、症状、病变部位和生育要求 等综合考虑，并注意治疗个体化。等综合考虑，并注意治疗个体化。

22、症状轻微者采用保守治疗。症状轻微者采用保守治疗。轻度伴不孕的患者先行激素治疗，病变轻度伴不孕的患者先行激素治疗，病变 较重者行保守性手术。较重者行保守性手术。无生育要求的重度患者可采用子宫切除术无生育要求的重度患者可采用子宫切除术 辅以激素治疗。辅以激素治疗。症状和病变均严重，年龄较大，无生育症状和病变均严重，年龄较大，无生育 要求者可行根治性手术。要求者可行根治性手术。治疗原则治疗原则对对微微型型、无无症症状状，或或症症状状轻轻微微且且无无明明显显体体征征 或仅于子宫骶骨韧带处扪及一些结节，或仅于子宫骶骨韧带处扪及一些结节， 可不治疗，每可不治疗，每3 36 6个月随访一次，个月随访一次，

23、对希望生育的患者，应鼓励其妊娠。对希望生育的患者，应鼓励其妊娠。随访期间病情加剧时，随访期间病情加剧时， 应改为其他较积极的治疗方法。应改为其他较积极的治疗方法。药物治疗药物治疗1 1、治疗原则：治疗原则：适用于病情较轻，无明显子宫内膜异位囊适用于病情较轻，无明显子宫内膜异位囊肿者，疗程一般为肿者，疗程一般为6 69 9个月。个月。若作为手术前后的辅助治疗，疗程可缩短若作为手术前后的辅助治疗，疗程可缩短为为3 36 6个月。个月。各种药物治疗子宫内膜异位囊肿效果差。各种药物治疗子宫内膜异位囊肿效果差。 药物治疗药物治疗 由由于于妊妊娠娠和和闭闭经经可可避避免免发发生生痛痛经经和和经经血血逆逆流

24、流，并能导致异位内膜萎缩退化并能导致异位内膜萎缩退化 短短效效避避孕孕药药：高高效效孕孕激激素素加加少少量量的的雌雌激激素素，长长期期连连续续服服用用9 9个个月月造造成成类类似似妊妊娠娠的的人人工工闭闭经经，以以治治疗疗子子宫宫内内膜膜异异位位症症（假假孕孕疗疗法法）；副副作作用用较轻较轻 孕激素类药物：孕激素类药物：常用妇康片，妇宁片，安宫常用妇康片，妇宁片，安宫黄体酮片，黄体酮片，5-10mg/5-10mg/日连用半年，若出现突破性日连用半年，若出现突破性出血，可加服少量雌激素。出血，可加服少量雌激素。 药物治疗药物治疗 达达那那唑唑：为为合合成成的的1717乙乙炔炔睾睾酮酮衍衍生生物物

25、，此此药药阻阻断断垂垂体体促促性性腺腺激激素素的的合合成成和和释释放放，直直接接抑抑制制卵卵巢巢甾甾体体激激素素的的合合成成，以以及及可可能能与与靶靶器器官官性性激激素素受受体体相相结结合合，从从而而使使子子宫宫内内膜膜萎萎缩缩导导致致患患者者短短暂暂闭闭经经（假假绝绝经经疗疗法法）。用用法法200mg 200mg 2 2次次/ /日日，持持续续6 6个月。个月。 内美通：内美通：是是19-19-去甲睾酮甾类药物。有抗孕激素去甲睾酮甾类药物。有抗孕激素和雌激素作用。治疗的疗效与达那唑相同，但远和雌激素作用。治疗的疗效与达那唑相同，但远较达那唑的副反应为低，由于半衰期长，每周仅较达那唑的副反应为

26、低，由于半衰期长，每周仅用药两次，每次用药两次，每次2.5mg2.5mg，连续用药，连续用药6 6个月，对肝功个月，对肝功能影响较小。能影响较小。药物治疗药物治疗 促性腺激素释放激素激动剂（促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-aGnRH-a）：）：人工合成人工合成的十肽类化合物，其作用是天然的的十肽类化合物，其作用是天然的GnRHGnRH高数十倍至百高数十倍至百倍，垂体的倍，垂体的GnRHGnRH受体被耗尽，将对垂体产生相反的降受体被耗尽，将对垂体产生相反的降调作用，从而导致卵巢分泌的激素显著下降，出现暂调作用，从而导致卵巢分泌的激素显著下降，出现暂时性绝经，称（药物性卵巢切除）。时性绝经，称

27、（药物性卵巢切除）。 戈舍瑞林（诺雷德）戈舍瑞林（诺雷德） 3.6mg/3.6mg/支支 皮下注射皮下注射 丙亮瑞林（抑那通）丙亮瑞林（抑那通） 3.75mg/3.75mg/支支 皮下注射皮下注射 曲普瑞林（达菲林）曲普瑞林（达菲林） 3.75mg/3.75mg/支支 肌肉注射肌肉注射 GnRH-a药物药物月经的第月经的第1天内开始皮下或肌肉注射，每四周天内开始皮下或肌肉注射，每四周一次，共一次，共36个月。个月。用药后第用药后第2个月开始闭经，偶有少量淋漓出血。个月开始闭经，偶有少量淋漓出血。停药后停药后8周恢复排卵，周恢复排卵，10周来月经。月经恢复周来月经。月经恢复后可考虑怀孕。后可考虑

28、怀孕。GnRH-aGnRH-a药物副反应药物副反应点火效应：用药后点火效应：用药后2 2周内可因短暂血雌激周内可因短暂血雌激 素水平上升引起一过性疼痛加剧，乳房胀素水平上升引起一过性疼痛加剧，乳房胀 痛，阴道出血。痛，阴道出血。低雌激素症状：潮热、失眠、出汗、性情低雌激素症状：潮热、失眠、出汗、性情 急躁、阴道干燥、头痛等。急躁、阴道干燥、头痛等。骨质丢失。骨质丢失。 防治副反应采取防治副反应采取“反向添加疗法反向添加疗法”： (1)(1)倍美力倍美力 0.3-0.625mg/d 0.3-0.625mg/d (2)(2)利维爱利维爱 2.5mg/d2.5mg/d (3)(3)补佳乐补佳乐 0.

29、5-1mg/d0.5-1mg/dGnRH-aGnRH-a对对EMEM患者患者IVFIVF影响影响双重目的：双重目的： 1 控制自然的控制自然的LH峰出现。峰出现。 2 改善内异症患者盆腔受累生殖器的状改善内异症患者盆腔受累生殖器的状 况，提高卵子的产量、卵子质量、受精况，提高卵子的产量、卵子质量、受精 率、胚胎质量和着床率，最终获得满意率、胚胎质量和着床率，最终获得满意 的妊娠率。的妊娠率。 LHRHLHRH抑制物抑制物西曲瑞克是西曲瑞克是LHRH抑制物的代表性药物，目前多抑制物的代表性药物，目前多用于抗肿瘤治疗。其作用机制为直接抑制用于抗肿瘤治疗。其作用机制为直接抑制LH、FSH及性甾体激素

30、分泌。目前国外有报道指出，及性甾体激素分泌。目前国外有报道指出，其作用结果与其作用结果与GnRHa一致，并有其优点：减少一致，并有其优点：减少围绝经期症状出现，无需反添加疗法。但现在还围绝经期症状出现，无需反添加疗法。但现在还处于研究阶段。是一种比较有应用前景的药物处于研究阶段。是一种比较有应用前景的药物。 米非司酮：米非司酮：米非司酮对子宫内膜具有抗孕激米非司酮对子宫内膜具有抗孕激素作用，与大剂量孕酮产生抗有丝分裂，促使子素作用，与大剂量孕酮产生抗有丝分裂，促使子宫内膜萎缩的作用相似。宫内膜萎缩的作用相似。10mg/10mg/日，日，3-63-6个月。个月。 1.1.认为闭经率高，副反应轻，

31、抑制疼痛效果认为闭经率高，副反应轻，抑制疼痛效果 满意。价格便宜。满意。价格便宜。 2.2.可导致子宫内膜癌，不宜久用。可导致子宫内膜癌，不宜久用。LHRHLHRH抑制物抑制物DIE相关不孕患者，最佳的手术方式尚不明确2013 WES共识DIE相关不孕患者，最佳的手术方式尚不明确Charles Chapron. The 12th World Congress Endometriosis (L1-3)Quality(and future) of surgery takes place in the brain of the surgeon.l手术是技巧l指征是科学lSurgery is hand

32、icraftlIndication is science外科医生的头脑将决定着手术的质量（和未来）ERNST BUM (*1858)Professor, Charite Berlin手术处理的目标手术处理的目标 最多的经验最多的经验 最小的创口最小的创口 最短的时间最短的时间 最少的术后复发最少的术后复发 手术原则手术原则（1 1）腹腔镜手术具有创伤小，恢复快和术后盆腔）腹腔镜手术具有创伤小，恢复快和术后盆腔 粘连少等优点，术后症状缓解率及妊娠率粘连少等优点，术后症状缓解率及妊娠率 亦达到开腹手术的效果。亦达到开腹手术的效果。（2 2）对巨大子宫内膜异位囊肿，估计有广泛肠粘）对巨大子宫内膜异位

33、囊肿，估计有广泛肠粘 连，需行肠切除术或者判定为很复杂的手术以连，需行肠切除术或者判定为很复杂的手术以 开腹手术为宜。开腹手术为宜。（3 3）对有肠道症状和）对有肠道症状和/ /或肿块，疑有深部浸润病灶者或肿块，疑有深部浸润病灶者 应做肠道消毒准备。应做肠道消毒准备。（4 4）生殖系统外内异症多需手术治疗，对位于重要）生殖系统外内异症多需手术治疗，对位于重要 脏器内的内异症病灶脏器内的内异症病灶 ，术前可使用药物治疗，术前可使用药物治疗 3-63-6个月，以缩小病灶减轻出血和术中出血。个月，以缩小病灶减轻出血和术中出血。 手术原则手术原则 保守性手术保守性手术：保留卵巢和子宫仅切除子宫内膜异位

34、病灶。保留卵巢和子宫仅切除子宫内膜异位病灶。 适用于年轻，要求保留生育功能的各期内异症患者。适用于年轻，要求保留生育功能的各期内异症患者。 手术包括：手术包括： 分离盆腔粘连，电灼或切除盆腔病灶分离盆腔粘连，电灼或切除盆腔病灶 对子宫内膜异位囊肿可行囊肿剥除术，囊肿切开对子宫内膜异位囊肿可行囊肿剥除术，囊肿切开 加囊内壁烧灼或激光照射术，囊肿穿刺抽液后注入加囊内壁烧灼或激光照射术，囊肿穿刺抽液后注入 无水酒精等。无水酒精等。 对腹膜内异位病灶，可行电烧灼术或激光照射术，对腹膜内异位病灶，可行电烧灼术或激光照射术， 但对输尿管和肠管表面的病灶注意，以免损伤。但对输尿管和肠管表面的病灶注意，以免损

35、伤。 若一侧附件病变严重，而对侧附件正常，若一侧附件病变严重，而对侧附件正常， 也可考虑切除患侧附件。也可考虑切除患侧附件。 合并有子宫肌瘤或子宫腺肌瘤者，合并有子宫肌瘤或子宫腺肌瘤者， 应同时予以剔除。应同时予以剔除。 对痛经明显，疼痛部位在中下腹的患者对痛经明显，疼痛部位在中下腹的患者 可行双侧子宫韧带电凝术或切断术，可行双侧子宫韧带电凝术或切断术， 也可行骶前神经切除术。也可行骶前神经切除术。 对后位子宫，可同时行子宫悬吊术。对后位子宫，可同时行子宫悬吊术。 对不孕者，应同时行输卵管美兰通液，对不孕者，应同时行输卵管美兰通液， 若输卵管阻塞予以处理。若输卵管阻塞予以处理。 手术原则手术原

36、则 手术原则手术原则子子宫宫切切除除术术：切切除除异异位位病病灶灶的的同同时时切切除除子子宫宫至至少少要保留部分卵巢要保留部分卵巢适用于无生育要求适用于无生育要求 术术后后药药物物治治疗疗：有有明明显显下下腹腹中中部部痛痛经经伴伴有有明明显显子子宫宫病病变变，保保守守性性手手术术术术后后复复发发者者对对有有残残留留病病灶灶或或中、重度患者术后宜行药物治疗中、重度患者术后宜行药物治疗3-63-6个月个月 。根治性手术：根治性手术：切除双侧卵巢，同时常切除子宫。切除双侧卵巢，同时常切除子宫。小小 结结子宫内膜异位症子宫内膜异位症育龄妇女常见的疾病育龄妇女常见的疾病性激素依赖性疾病性激素依赖性疾病以

37、非局限性、弥漫性病变为特征以非局限性、弥漫性病变为特征腹腔镜是最好的手术治疗腹腔镜是最好的手术治疗GnRH-a是首选的药物治疗是首选的药物治疗预防预防1 1、防止经血逆流、防止经血逆流 先天性生殖道畸形先天性生殖道畸形 经期不作盆腔检查经期不作盆腔检查2 2、药物避孕、药物避孕预防预防2.2.避免手术操作所引起的子宫内膜异位症剖宫取胎术（中孕期）保护子宫切口周围术野缝合子宫壁，避免缝针穿透子宫内膜层关腹后，生理盐水冲洗腹壁切口妇科手术（输卵管通液） 经净3-7日 子宫腺肌病子宫腺肌病定义：子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层多发生于3050岁经产妇，约15%合并内异症，约50%合并子宫肌瘤多认为是基

38、底层子宫内膜侵入子宫肌层生长所致；高水平雌孕激素刺激也可能促进内膜向肌层生长 子宫腺肌病子宫腺肌病病理：弥漫性生长，子宫呈均匀性增大 局限性生长，形成子宫腺肌瘤临床表现：经量过多、经期延长、进行性 痛经；子宫均匀性增大，质地硬， 伴压痛治疗：视患者症状、年龄和生育要求而定。 药物治疗、病灶挖除、全子宫切 除术子宫内膜异位症及其展望治治疗方法方法(手手术，激素激素类避孕避孕药)SERMs,SPERMs芳香酶抑制剂二、三代抗血管成长因子制剂MMP抑制剂免疫抑制剂抗氧化剂噻唑烷二酮类药物 作用于级联信号通路的药物干扰神经生成及亲和性的药物抗粘附药物HDAC抑制剂miRNA抑制剂干细胞功能(粘附、分化)抑制药物Linda Giudice. The 12th World Congress Endometriosis (L2-4）治疗学治疗应以病人的目标为方向临床前期评估疼痛模型的改善较目前应用的药物好，独特的作用机制、副作用、致畸、致癌特点给药途径，局部或系统经济成本挑战Thank you for your attention!Thank you for your attention!