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1、强直性脊柱炎强直性脊柱炎的诊断与治疗的诊断与治疗高冠民高冠民郑州大学一附院郑州大学一附院.摆在我们面前的问题摆在我们面前的问题我们无能为力吗我们无能为力吗? ? 强直性脊柱炎已经成为令风湿病医生最强直性脊柱炎已经成为令风湿病医生最头痛的关节病头痛的关节病强直性脊柱炎是最有文章可做的关节病强直性脊柱炎是最有文章可做的关节病提提 纲纲什么是强直性脊柱炎什么是强直性脊柱炎强直性脊柱炎的诊断强直性脊柱炎的诊断强直性脊柱炎的病情评价强直性脊柱炎的病情评价什么是最好的治疗什么是最好的治疗什么是强直性脊柱炎什么是强直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis1895189518951895年年年年-
2、类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎 1958195819581958类风湿性脊柱炎类风湿性脊柱炎类风湿性脊柱炎类风湿性脊柱炎. . . .“ “中枢性类风湿中枢性类风湿中枢性类风湿中枢性类风湿” ”、“ “中心型类中心型类中心型类中心型类风湿风湿风湿风湿” ”、“ “变型性脊柱炎变型性脊柱炎变型性脊柱炎变型性脊柱炎” ”、“ “骨化性骨盆部脊柱炎骨化性骨盆部脊柱炎骨化性骨盆部脊柱炎骨化性骨盆部脊柱炎” ”、“ “青春期脊柱炎青春期脊柱炎青春期脊柱炎青春期脊柱炎” ”等。等。等。等。发现类风湿因子后，发现类风湿因子后，发现类风湿因子后，发现类风湿因子后，“ “血清阴性关节炎血清阴性
3、关节炎血清阴性关节炎血清阴性关节炎” ”1963196319631963年美国风湿病学会废弃了年美国风湿病学会废弃了年美国风湿病学会废弃了年美国风湿病学会废弃了“ “类风湿脊柱炎类风湿脊柱炎类风湿脊柱炎类风湿脊柱炎” ”病名病名病名病名而选用了而选用了而选用了而选用了“ “强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎” ”这一名称。这一名称。这一名称。这一名称。1982198219821982年年年年希氏内科学希氏内科学希氏内科学希氏内科学正式提出强直性脊柱炎不同于正式提出强直性脊柱炎不同于正式提出强直性脊柱炎不同于正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性关节炎，是独立性的疾病。类风湿性关节炎，
4、是独立性的疾病。类风湿性关节炎，是独立性的疾病。类风湿性关节炎，是独立性的疾病。为什么要从类风湿关节炎中分出来A Very Long History椎骨关节突病变甚至可以在恐龙化石中椎骨关节突病变甚至可以在恐龙化石中发现发现在动物和古人类化石中大量存在在动物和古人类化石中大量存在类风湿关节炎则仅限于近现代人类类风湿关节炎则仅限于近现代人类Dr. J Rogers800 B. C. 大转子部位大转子部位的附着点炎的附着点炎 AS AS RA RA男女比例男女比例男女比例男女比例3-53-5：1 11 1：4 4家族史家族史家族史家族史明显明显明显明显不明显不明显不明显不明显发病年龄发病年龄发病年
5、龄发病年龄10-3010-30岁岁岁岁30-5030-50岁岁岁岁HLA-B27HLA-B27(+)(+)(-)(-)RFRF(-)(-)(+)(+)病理病理病理病理附着点炎附着点炎附着点炎附着点炎滑膜炎滑膜炎滑膜炎滑膜炎骶髂关节炎骶髂关节炎骶髂关节炎骶髂关节炎(+)(+)(-)(-)关节受累关节受累关节受累关节受累大关节、少关节不对称大关节、少关节不对称大关节、少关节不对称大关节、少关节不对称小关节、多关节对称小关节、多关节对称小关节、多关节对称小关节、多关节对称脊柱脊柱脊柱脊柱全部，上升性全部，上升性全部，上升性全部，上升性颈椎颈椎颈椎颈椎关节外表现关节外表现关节外表现关节外表现较少较少较
6、少较少较多较多较多较多XX线线线线骨强直，骶髂关节炎骨强直，骶髂关节炎骨强直，骶髂关节炎骨强直，骶髂关节炎侵蚀性关节炎侵蚀性关节炎侵蚀性关节炎侵蚀性关节炎病情进展病情进展病情进展病情进展慢，慢，慢，慢，总致残率总致残率:15:1520205%5%严重致残严重致残快，快，快，快，总致残率总致残率治疗反应治疗反应治疗反应治疗反应NSAIDs NSAIDs 与与与与 DMARDs DMARDs NSAIDs NSAIDs 与与与与DMARDsDMARDs强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别脊柱关节病的主要病理过程脊柱关节病的主要病理过程肌腱端炎肌腱端炎滑膜炎滑膜炎 骨重塑
7、骨重塑反应性硬化和吸收反应性硬化和吸收新骨形成新骨形成为什么影响脊柱和髋关节附着点炎附着点炎炎症炎症- -侵蚀侵蚀- -骨化骨化 再侵蚀骨化再侵蚀骨化. . 腰痛，臀区痛，肩痛，腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛足跟痛( (情人踵情人踵) )，前，前胸痛胸痛肌腱附着处骨化关节囊骨化关节内软骨内骨化骨化的进展 强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构髋关节强直髋关节强直 骨赘代替椎体间的韧带骨赘代替椎体间的韧带椎体角的骨炎椎体角的骨炎 反应性的硬化反应性的硬化 (shiny corners) (shiny corners) 进一步侵蚀进一步侵蚀 椎体方形变，椎体方形变， 骨桥形成骨桥形成韧带骨赘
8、的进展 骨桥形成 保留间隙的边沿和中间的骨化 炎症修复造成棘上韧带的骨化 竹节样改变的腰椎强直性脊柱炎的诊断强直性脊柱炎的诊断没有误诊的类风湿没有误诊的类风湿, ,没有不误诊的强柱没有不误诊的强柱诊断强直性脊柱炎的纽约标准诊断强直性脊柱炎的纽约标准（19841984年修订）年修订）vv临床标准：临床标准：临床标准：临床标准： 1. 1. 下腰部疼痛至少持续下腰部疼痛至少持续下腰部疼痛至少持续下腰部疼痛至少持续3 3个月，活动后减轻，个月，活动后减轻，个月，活动后减轻，个月，活动后减轻， 休息后不休息后不休息后不休息后不 消失消失消失消失 2. 2. 腰椎活动受限（矢状面与额状面）腰椎活动受限（
9、矢状面与额状面）腰椎活动受限（矢状面与额状面）腰椎活动受限（矢状面与额状面） 3. 3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小扩胸度较同年龄与性别的正常人减小扩胸度较同年龄与性别的正常人减小扩胸度较同年龄与性别的正常人减小vv肯定肯定肯定肯定ASAS： 至少至少至少至少1 1条临床标准条临床标准条临床标准条临床标准 + 3+ 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧级以上单侧骶髂关节炎或双侧级以上单侧骶髂关节炎或双侧级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2 2级骶髂关节炎级骶髂关节炎级骶髂关节炎级骶髂关节炎正常人群正常人群Gene1Gene 2Gene 3Gene 4发病发病Environment多基因遗传多基因遗传炎
10、性下腰痛炎性下腰痛vv起病年龄起病年龄起病年龄起病年龄40404030 (OR 7)腰椎活动受限 (OR 7)单关节炎 (OR 4)16岁以下发病 (OR 3)Amor et al, J Rheum 1994评价指标评价指标晨僵持续时间（分钟）：晨僵持续时间（分钟）：晨僵持续时间（分钟）：晨僵持续时间（分钟）：病人对目前疾病状况的评估：病人对目前疾病状况的评估：病人对目前疾病状况的评估：病人对目前疾病状况的评估：夜间背痛和总体背痛：夜间背痛和总体背痛：夜间背痛和总体背痛：夜间背痛和总体背痛：BASFIBASFI（Bath Ankylosing Spondylitis Functional Ba
11、th Ankylosing Spondylitis Functional IndexIndex）：）：）：）：BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)Activity Index)脊柱活动度评估：脊柱活动度评估：脊柱活动度评估：脊柱活动度评估：医生对病情的总体评分：医生对病情的总体评分：医生对病情的总体评分：医生对病情的总体评分：医生对关节肿胀和肌腱末端压痛的评估：医生对关节肿胀和肌腱末端压痛的评估：医生对关节肿胀和肌腱末端压痛的
12、评估：医生对关节肿胀和肌腱末端压痛的评估：Bath 强直性脊柱炎功能指数 (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index ，BASFI)直观类比标尺 (VAS) 10 cm以下问题的平均得分： 腰椎弯曲和执行工作的能力腰椎弯曲和执行工作的能力 看自己的肩部不需要转身看自己的肩部不需要转身 无支撑站立十分钟无不适无支撑站立十分钟无不适 坐起时不需要帮助坐起时不需要帮助 较重的锻炼和体力活动较重的锻炼和体力活动 日常生活能力日常生活能力 上楼梯上楼梯12-1512-15层不需要帮助层不需要帮助Bath 强直性脊柱炎活动指数Bath Ankylosing
13、Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI)直观类比标尺 (VAS) 10 cm计算以下问题的平均得分： 在过去的一周，你如何评价以下情况的整体水平：在过去的一周，你如何评价以下情况的整体水平： 疲劳疲劳/ /乏力乏力 脊柱脊柱 ( (背部或颈部背部或颈部) )或髋部疼痛或髋部疼痛 以上部位之外的关节痛以上部位之外的关节痛/ /肿肿 触疼区的不适水平触疼区的不适水平 晨僵程度晨僵程度 晨僵时间晨僵时间强直性脊柱炎的总体评价ASsessment in Ankylosing Spondylitis (ASAS) ASAS 20ASAS 20: : 在以下在
14、以下4 4个方面至少有三个方面改善个方面至少有三个方面改善 20% 20% 或者在或者在0 0 100100的评分中改善的绝对数的评分中改善的绝对数 1 10 :0 : 患者的总体评价患者的总体评价 (by VAS global assessment)(by VAS global assessment) 疼痛评价疼痛评价 ( (整体和夜间痛评分的均值整体和夜间痛评分的均值) ) 功能评价功能评价 (BASFI)(BASFI) 炎症炎症 ( (晨僵强度和持续时间晨僵强度和持续时间) )ASAS 50, ASAS 70ASAS 50, ASAS 70 加重的标准加重的标准 ( (以上指标以上指标
15、20% 20%以上的恶化以上的恶化) )强直性脊柱炎工作组评价Assessments in Ankylosing Spondylitis (ASAS) Working Group主要用于评价短期疗效，包括以下5个方面：躯体功能躯体功能疼痛疼痛脊柱活动度脊柱活动度脊柱僵硬感和炎症脊柱僵硬感和炎症患者的总体评价患者的总体评价. .ASAS/OMERACT Core Domainsvan der Heijde et al. J Rheumatol 1999;26:951-4; ASAS workshop Gent, Oct 2002 SMARD/Physical Therapy Clinical R
16、ecord Keeping DCARTphysical functionspinal stiffnesspainspinal mobilitypatient global assessmentperipheral joints/enthesesacutephase reactantsspine radiographhip radiographfatigueDCARTDCART( Disease Controlling Anti-Rheumatic Therapy ) ( Disease Controlling Anti-Rheumatic Therapy ) SMARSMAR(Symptom
17、Modifying Anti-Rheumatic Drugs(Symptom Modifying Anti-Rheumatic Drugs) ) 影像学评价X X线骶髂关节炎是一种后期表现线骶髂关节炎是一种后期表现易于发现椎易于发现椎体的骨折体的骨折适于早期诊适于早期诊断断.核磁共振检查核磁共振检查可评价侵蚀和活动性可评价侵蚀和活动性对炎症、水肿高度敏感对炎症、水肿高度敏感对炎症、水肿高度敏感对炎症、水肿高度敏感对侵蚀性病变敏感性对侵蚀性病变敏感性对侵蚀性病变敏感性对侵蚀性病变敏感性2-102-102-102-10倍于传统放射检查倍于传统放射检查倍于传统放射检查倍于传统放射检查新的治疗方法疗效
18、的评价的需要新的治疗方法疗效的评价的需要新的治疗方法疗效的评价的需要新的治疗方法疗效的评价的需要易于发现椎体的骨折易于发现椎体的骨折易于发现椎体的骨折易于发现椎体的骨折易出现假阳性易出现假阳性易出现假阳性易出现假阳性不作为常规使用不作为常规使用不作为常规使用不作为常规使用费用费用费用费用, , , ,不普及不普及不普及不普及, , , ,未标准化未标准化未标准化未标准化, , , ,难以重复检查难以重复检查难以重复检查难以重复检查Scoring methodsavailability, validation and progression SI joints:SI joints: New Yo
19、rk criteria (5 grade)New York criteria (5 grade) Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (SASSS)Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (SASSS) Spine :Spine : Bath Ankylosing spondylitis radiology Index (BASRI)Bath Ankylosing spondylitis radiology Index (BASRI) Stoke Ankylosing Spondylitis Spine S
20、core (SASSS)Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (SASSS) Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score Modified according Creemers (mSASSS)Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score Modified according Creemers (mSASSS) HipHip BASRI-hipBASRI-hipAvailable scoring methodsValidation and progressionBASRISAS
21、SSmSASSS 同位素扫面同位素扫面其他影像学检查同位素检查彩色超声CT介入检查：骶髂关节穿刺介入检查：骶髂关节穿刺活检术活检术药物治疗药物治疗NSAIDsNSAIDs：迅速控制症状：迅速控制症状肾上腺皮质激素：合理使用肾上腺皮质激素：合理使用 NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs无效者；症状严重者；无效者；症状严重者；无效者；症状严重者；无效者；症状严重者； 外周关节受累者；有关节外表现者。外周关节受累者；有关节外表现者。外周关节受累者；有关节外表现者。外周关节受累者；有关节外表现者。慢作用药：是否就有改善病情作用？慢作用药：是否就有改善病情作用？改善症状药真的只改善症状吗改善
22、症状药真的只改善症状吗 Symptom Modifying Anti-Rheumatic Drugs (SMARD) 对多数NSAID治疗反应良好消炎痛、莫比克消炎痛、莫比克 双氯灭痛等疗效好，双氯灭痛等疗效好，阿司阿司匹林效差。匹林效差。改善症状和功能（ASAS 20 ： NSAIDs49% 对照 24%）足量NSAID一至二周无效才换另一种至少应用两种NSAID无效，不到10%Wander A, van der heijde D, Landewe R, et al. NSAIDs reduce radiographic progression in patients with ankylo
23、sing spondylitis.Arthritis Rheum 2005,52:1756-65RCT比较连续和间断应用非甾体药比较连续和间断应用非甾体药治疗治疗AS 二年，认为连续应用能减缓二年，认为连续应用能减缓AS放射学改变。放射学改变。有待今后进一步证实。有待今后进一步证实。糖皮质激素小剂量控制症状有效小剂量控制症状有效 全身症状明显全身症状明显 外周关节肿突出外周关节肿突出 反应性关节炎反应性关节炎不主张长期用于强直性脊柱炎腰痛的治疗不主张长期用于强直性脊柱炎腰痛的治疗注意副作用的防治注意副作用的防治 骨质疏松骨质疏松 高血脂症高血脂症 感染感染改善病情药真的不能改善病情吗改善病情药
24、真的不能改善病情吗 (DCART) Disease Controlling Anti-Rheumatic Therapy柳氮磺砒啶柳氮磺砒啶甲氨蝶呤甲氨蝶呤反应停反应停植物药植物药雷公藤雷公藤白芍总苷白芍总苷柳氮磺砒啶柳氮磺砒啶Salfasalazine早期（早期（5-10年內）特别是发病六个月内特别是发病六个月内应用应用16岁前发病者岁前发病者疾病活动性较高疾病活动性较高外周关节炎症状明显外周关节炎症状明显 平均平均SEM推荐强度推荐强度6.53)较中轴关节较中轴关节(2.80)更有效更有效改善病情药：甲氨蝶呤改善病情药：甲氨蝶呤（MTX）目前还缺乏证据支持将目前还缺乏证据支持将MTX用于用
25、于AS治疗治疗帕米膦酸盐帕米膦酸盐阻断阻断TNF and IL- 6TNF and IL- 6途径途径只有开放研究报道，结果不一致。最好的证据是只有开放研究报道，结果不一致。最好的证据是只有开放研究报道，结果不一致。最好的证据是只有开放研究报道，结果不一致。最好的证据是IIIIII级级级级重症活动性重症活动性对对ASAS中轴关节疼痛和功能有明显改善，尚未中轴关节疼痛和功能有明显改善，尚未见对外周关节有效的报告见对外周关节有效的报告不良反应常见，包括有困倦，眩晕，头痛，不良反应常见，包括有困倦，眩晕，头痛，便秘，恶心（便秘，恶心（15%15%），且有因不良反应停药），且有因不良反应停药的报道的报
26、道生物制剂的价值超过类风湿关生物制剂的价值超过类风湿关节炎吗节炎吗目前治疗目前治疗ASAS疗效最好、起效最迅速的药物疗效最好、起效最迅速的药物见效快见效快, ,改善病情改善病情停药后易复发停药后易复发停药后易复发停药后易复发未观察到像在未观察到像在未观察到像在未观察到像在RARA时联合应用时联合应用时联合应用时联合应用 MTX + MTX + infliximabinfliximab改善临床效果，减少副作用的情改善临床效果，减少副作用的情改善临床效果，减少副作用的情改善临床效果，减少副作用的情况况况况, ,尚无证据支持合并应用尚无证据支持合并应用尚无证据支持合并应用尚无证据支持合并应用MTXM
27、TX的必要性的必要性的必要性的必要性美国美国FDAFDA和欧盟批准和欧盟批准ASAS建议的适应症应用了应用了应用了应用了2 2种种种种NSAIDsNSAIDs效果不佳效果不佳效果不佳效果不佳单纯中轴关节表现的患者在应用单纯中轴关节表现的患者在应用单纯中轴关节表现的患者在应用单纯中轴关节表现的患者在应用TNFTNF抑制剂前抑制剂前抑制剂前抑制剂前不一定用过其他不一定用过其他不一定用过其他不一定用过其他DMARDsDMARDs；外周关节病变者至少应用过外周关节病变者至少应用过外周关节病变者至少应用过外周关节病变者至少应用过1 1次局部糖皮质激次局部糖皮质激次局部糖皮质激次局部糖皮质激素注射治疗，而
28、且效果不显著素注射治疗，而且效果不显著素注射治疗，而且效果不显著素注射治疗，而且效果不显著系统性肌腱炎应用适当的局部治疗失败者系统性肌腱炎应用适当的局部治疗失败者系统性肌腱炎应用适当的局部治疗失败者系统性肌腱炎应用适当的局部治疗失败者不同的声音欧洲抗风湿联盟(EULAR)一项为期2年的国际多中心研究 未能证实2年依那西普治疗对AS患者X线进展有延缓作用,提示该药作用仍仅限于控制炎症和改善症状其他治疗方法阿米替林（阿米替林（AmitriptylineAmitriptyline）放射治疗白细胞清除术干细胞移植外科治疗外科治疗全髋关节置换全髋关节置换(THR)脊柱矫正手术总 结强直性脊柱炎是以附着点
29、炎和滑膜炎为特强直性脊柱炎是以附着点炎和滑膜炎为特点的全身性疾病点的全身性疾病治疗治疗ASAS首先要评估病情首先要评估病情理想的治疗需非药物和药物治疗的结合理想的治疗需非药物和药物治疗的结合NSAIDsNSAIDs是治疗是治疗ASAS疼痛和僵硬的一线用药疼痛和僵硬的一线用药无证据无证据无证据无证据DMARDsDMARDsDMARDsDMARDs对对对对ASASASAS的中轴关节有效的中轴关节有效的中轴关节有效的中轴关节有效 对于持续高活动性对于持续高活动性对于持续高活动性对于持续高活动性ASASASAS，应考虑肿瘤坏死因子，应考虑肿瘤坏死因子，应考虑肿瘤坏死因子，应考虑肿瘤坏死因子抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂谢谢大家
