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1、感谢您的阅览感谢您的阅览消化道穿孔与腹腔真菌感染病例资料余余，男，男，6464岁岁5 5：反复中上腹疼痛，以中上腹和右上腹为主，与进食无关，可：反复中上腹疼痛，以中上腹和右上腹为主，与进食无关，可自行缓解。自行缓解。2 2：突发右上腹绞痛，：突发右上腹绞痛，B B超证实胆囊结石伴炎症，未治疗自行缓解。超证实胆囊结石伴炎症，未治疗自行缓解。3 3月前月前：上述症状再发，未治疗自行缓解。：上述症状再发，未治疗自行缓解。2020-12-092消化道穿孔与腹腔真菌感染基础疾病基础疾病糖尿病糖尿病1010年，血糖控制年，血糖控制6 610mmol/L10mmol/L无糖尿病肾病无糖尿病肾病高血压不明确高
2、血压不明确2020-12-093消化道穿孔与腹腔真菌感染10天前：体检/上腹部增强CT/30 min 中上腹剧痛/心累/气促/全身酸痛“造影剂过敏”应对性治疗结局：腹痛难忍 呼吸困难 未明确诊断 机械通气 ICU2020-12-094消化道穿孔与腹腔真菌感染7 7天前天前：腹痛持续腹痛持续/ /板状腹板状腹/ /严重呼吸困难严重呼吸困难/ /休克休克感染性休克感染性休克/ /腹膜炎腹膜炎/ARDS/ARDS腹膜炎的原因？腹膜炎的原因？院外会诊院外会诊2020-12-095消化道穿孔与腹腔真菌感染院外会诊院外会诊腹腔穿刺：大量浑浊液体，涂片腹腔穿刺：大量浑浊液体，涂片大量真菌大量真菌消化道穿孔？
3、消化道穿孔？2020-12-096消化道穿孔与腹腔真菌感染腹腔引流液腹腔引流液X X片（片（高密度征象高密度征象）消化道穿孔！消化道穿孔！术中发现：术中发现：十二指肠巨大溃疡十二指肠巨大溃疡 55cm55cm穿孔溃疡缝合、修补；胃造瘘；空肠造瘘穿孔溃疡缝合、修补；胃造瘘；空肠造瘘2020-12-097消化道穿孔与腹腔真菌感染 术后术后 1 13 3天天 ICU ICU 机械通气机械通气 营养支持营养支持 奥美拉唑奥美拉唑 抗感染：抗感染： 亚胺培南、去甲万古霉素、氟康唑亚胺培南、去甲万古霉素、氟康唑 二次院外会诊二次院外会诊2020-12-098消化道穿孔与腹腔真菌感染 电解质：电解质： K
4、K+ + 5.55.5mmol/Lmmol/L 肾功能：肾功能： Cr 325umol/LCr 325umol/L，UREA 293mmol/LUREA 293mmol/L 心肌酶谱：心肌酶谱： CK 1917u/LCK 1917u/L，CK-MB 29u/LCK-MB 29u/L 血常规：血常规： WBC WBC 24.24.1101109 9/L/L，N 0.96N 0.96 Hb 101g/L Hb 101g/L，PLT 14010PLT 140109 9/L/L 肝功能：肝功能： ALT 127u/LALT 127u/L，AST 238u/LAST 238u/L 血气分析：血气分析：
5、PH PH 7.097.09，PCOPCO2 2 58mmHg 58mmHg PO2 75mmHg PO2 75mmHg，BE -12BE -122020-12-099消化道穿孔与腹腔真菌感染心电图：心电图： 心房扑动、完全性右束支传导阻滞心房扑动、完全性右束支传导阻滞腹水培养：嗜麦芽假单胞菌（）腹水培养：嗜麦芽假单胞菌（） 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（3 3） 克柔念珠菌（克柔念珠菌（3 3）2020-12-0910消化道穿孔与腹腔真菌感染体格检查T37.8T37.8，P 124P 124次次/ /分，分，BP 133/81mmHgBP 133/81mmHg嗜睡嗜睡双下肺呼吸音低双下肺呼吸音
6、低心脏不大，心率心脏不大，心率124124次次/ /分，律不齐分，律不齐腹部饱满，见造瘘管，伤口辅料少许渗血渗液，全腹部饱满，见造瘘管，伤口辅料少许渗血渗液，全腹压痛、反跳痛、肌紧张（中下腹明显），肠鸣腹压痛、反跳痛、肌紧张（中下腹明显），肠鸣音音3 3次次/ /分分四肢肌力正常，病理反射（四肢肌力正常，病理反射（- -）2020-12-0911消化道穿孔与腹腔真菌感染入院诊断 剖腹探查术后：剖腹探查术后： 十二指肠溃疡穿孔修补术十二指肠溃疡穿孔修补术 胃造瘘术胃造瘘术 空肠造瘘术空肠造瘘术 腹腔引流术腹腔引流术 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎 腹腔真菌感染腹腔真菌感染 肺部感染肺部感染 2
7、 2型糖尿病型糖尿病 心房扑动心房扑动 MODSMODS ARDS ARDS 急性肾功能不全急性肾功能不全 急性肝功能不全急性肝功能不全 急性心肌损害急性心肌损害 高钾血症高钾血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 低蛋白血症低蛋白血症 胆囊结石胆囊结石 完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞2020-12-0912消化道穿孔与腹腔真菌感染治疗困境内环境如何稳定？内环境如何稳定？肾功能衰竭的原因和地位如何？肾功能衰竭的原因和地位如何？抗感染方案如何选择？抗感染方案如何选择？修补口瘘会不会发生？什么时候发生？修补口瘘会不会发生？什么时候发生？2020-12-0913消化道穿孔与腹腔真菌感染内环境稳定内
8、环境稳定酸中毒酸中毒高钾血症高钾血症肾功能衰竭的原因和地位如何？肾功能衰竭的原因和地位如何？2020-12-0914消化道穿孔与腹腔真菌感染抗感染方案如何选择：抗感染方案如何选择：抗真菌抗真菌培养药敏：培养药敏：氟康唑（耐药）氟康唑（耐药）伊曲康唑（耐药）伊曲康唑（耐药）伏立康唑（敏感）伏立康唑（敏感）2020-12-0915消化道穿孔与腹腔真菌感染矛盾矛盾1 1：唑类的交叉耐药：唑类的交叉耐药菌属菌属菌株数菌株数 %S %SDD %R克柔 念珠菌267479.111.49.4ARTEMIS DISK Surveillance ProgramARTEMIS DISK Surveillance
9、ProgramPfaller. J Clin Microbiol 2007氟康唑耐药菌株对伏立康唑的敏感性氟康唑耐药菌株对伏立康唑的敏感性抑菌圈：S17 mm; SDD14 to 16 mm; R 13 mm.2020-12-0916消化道穿孔与腹腔真菌感染矛盾矛盾2 2：急性肾功能不全：急性肾功能不全Cr 325umol/LCr 325umol/L UREA 293mmol/LUREA 293mmol/L伏立康唑：-静脉制剂的赋形剂：磺丁环糊精可在肾脏蓄积-肾功能不全患者使用静脉制剂需密切监测血清肌酐水平：肌酐清除率小于50ml/min不能使用静脉注射Dimitrios I. Zonios
10、et al. Hallucinations during Voriconazole Therapy, Clinical Infectious Diseases 2008; 47e7102020-12-0917消化道穿孔与腹腔真菌感染0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1120151050VRC 每日剂量 (mg/kg/day)VRC 谷浓度(mg/L)CYP2C19 WTCYP2C19 non-WT肝脏毒性概率1.00.80.60.40.20VRC 谷浓度(g/mL)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10体重中位数52.8 kg + 5.8 kg34.5%患者中观察到肝脏毒性，
11、其伏立康唑血谷浓度 3.9 g/mL Matsumoto et al. Int J Antimicrob Agent 2009;34:91-94. 日本患者中伏立康唑血药谷浓度，肝脏毒性，CYP2C19基因型的相关性 (n=29)矛盾3：肝脏毒性肝功能不全患者需监测肝功能2020-12-0918消化道穿孔与腹腔真菌感染伏立康唑Other？2020-12-0919消化道穿孔与腹腔真菌感染克柔念珠菌最先是由克柔念珠菌最先是由LangenbeekLangenbeek在在18391839年年从一名斑疹伤寒患者的从一名斑疹伤寒患者的颊部溃疡中发现的。颊部溃疡中发现的。75 75 年后，年后，Castel
12、laniCastellani发现克柔念珠菌可以使人类发现克柔念珠菌可以使人类 致病于热血动物体内的，致病性和毒力均很低的致病于热血动物体内的，致病性和毒力均很低的一种共生菌。一种共生菌。2020-12-0920消化道穿孔与腹腔真菌感染广泛存在于自然界的一种兼性腐生菌。广泛存在于自然界的一种兼性腐生菌。第第5 5种重要的菌种，排在白念珠菌、光滑念珠菌、种重要的菌种，排在白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌和近平滑念珠菌之后。热带念珠菌和近平滑念珠菌之后。-D-D-甘露聚糖是念珠菌甘露聚糖是念珠菌细胞壁细胞壁重要成分，与念珠菌重要成分，与念珠菌抗原性有关。抗原性有关。2020-12-0921消化道穿孔
13、与腹腔真菌感染白色念珠菌光滑念珠菌近平滑念珠菌热带念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌高里念珠菌葡萄牙念珠菌黄曲霉菌烟曲霉菌土曲霉菌黑曲霉菌构巢曲霉菌假热带念珠菌白色念珠菌属白色念珠菌属白色念珠菌属白色念珠菌属非白色念珠菌属非白色念珠菌属非白色念珠菌属非白色念珠菌属曲霉属曲霉属曲霉属曲霉属Bartizal K, Gill CJ, Abruzzo GK et al Antimicrob Agents Chemother 1997;41:2326-2332 Wingard JR, Leather HL.Oncology 2001;15(3):351-3642020-12-0922消化道穿
14、孔与腹腔真菌感染卡泊芬净卡泊芬净首日负荷剂量：首日负荷剂量：70 mg70 mg（1 d1 d）标准剂量：标准剂量：50 mg/50 mg/次，每日一次（次，每日一次（13 d13 d）注射时间：注射时间：1 1 小时小时2020-12-0923消化道穿孔与腹腔真菌感染抗感染方案如何选择：抗感染方案如何选择：抗细菌药物抗细菌药物美洛培南：美洛培南：1g ivgtt Q8H1g ivgtt Q8H替考拉宁：替考拉宁： 400mg Q12H 400mg Q12H 400mg QD 400mg QD2020-12-0924消化道穿孔与腹腔真菌感染治疗方案汇总 卡泊芬净卡泊芬净 美洛培南美洛培南 替考
15、拉宁替考拉宁 机械通气机械通气 CRRTCRRT（目的？）（目的？） 床旁纤支镜灌洗和培养床旁纤支镜灌洗和培养 腹腔引流和伤口渗液培养腹腔引流和伤口渗液培养 TPNTPN 白蛋白、血浆补充白蛋白、血浆补充2020-12-0925消化道穿孔与腹腔真菌感染2020-12-0926消化道穿孔与腹腔真菌感染治疗后3天：稳定 血气：血气： PH 7.385PH 7.385，PCO2 39mmHg PCO2 39mmHg PO2 138mmHg PO2 138mmHg，BE -1BE -1 电解质：电解质：K+ 3.3mmol/LK+ 3.3mmol/L，Na+ 147mmol/LNa+ 147mmol/
16、L 肾功能：肾功能：Cr 200umol/LCr 200umol/L，UREA 16.2mmol/LUREA 16.2mmol/L 血常规：血常规：WBC 7.4910WBC 7.49109 9/L/L，N 0.856N 0.856 Hb 115g/L Hb 115g/L 肝功能：肝功能： ALT 34u/LALT 34u/L 痰培养：铜绿假单胞菌（痰培养：铜绿假单胞菌（A A）, ,再次培养再次培养2020-12-0927消化道穿孔与腹腔真菌感染治疗后5天：吻合口瘘、出血 引流管引流量增多，颜色鲜红引流管引流量增多，颜色鲜红 切口有红色液体流出，量较大切口有红色液体流出，量较大 加压包扎加压
17、包扎 思他宁思他宁 6mg iv 6mg iv 泵入泵入 QDQD 洛赛克洛赛克 “ “80808 8” ”策略策略 美兰标记美兰标记 输血、血浆、白蛋白、冷沉淀输血、血浆、白蛋白、冷沉淀 次日：增强次日：增强CTCT2020-12-0928消化道穿孔与腹腔真菌感染治疗后7天：VAP、泛耐药感染 痰培养：铜绿假单胞菌（痰培养：铜绿假单胞菌（B B） 舒普深米诺环素舒普深米诺环素 血气：血气： PH 7.340PH 7.340，PCO2 50.1mmHg PCO2 50.1mmHg PO2 131mmHg PO2 131mmHg，BE 1BE 1 电解质：电解质：K+ 3.3mmol/LK+ 3
18、.3mmol/L，Na+ 149mmol/LNa+ 149mmol/L 肝下引流：肝下引流：100ml100ml（黑褐色），胃造瘘（黑褐色），胃造瘘100ml100ml2020-12-0929消化道穿孔与腹腔真菌感染治疗后10天：序贯脱机治疗后14天：脱机 拔除气切导管拔除气切导管 无创通气治疗无创通气治疗 成功脱机成功脱机 2 2日后转肝胆外科日后转肝胆外科2020-12-0930消化道穿孔与腹腔真菌感染小结小结1 1：消化道与真菌：消化道与真菌胃肠道是人体内最大的菌库，胃肠道是人体内最大的菌库，500500多种微生物占居多种微生物占居相应靶位（靶位效应），互相拮抗，但相辅相存，相应靶位（靶
19、位效应），互相拮抗，但相辅相存，形成形成 “ “定植状态定植状态” ”。菌群间靶位重分配，有的菌群尤其发酵菌群和菌群间靶位重分配，有的菌群尤其发酵菌群和真菌真菌真菌真菌靶位量急剧增加，生理性菌群拮抗平衡破坏，出靶位量急剧增加，生理性菌群拮抗平衡破坏，出现菌群紊乱。现菌群紊乱。2020-12-0931消化道穿孔与腹腔真菌感染在萎缩性胃炎为主的慢性胃病患者的胃液和胃粘膜在萎缩性胃炎为主的慢性胃病患者的胃液和胃粘膜涂拭标本中，真菌的检出率分别为涂拭标本中，真菌的检出率分别为97.5%97.5%和和21.2%21.2%，胃内优势菌株为曲霉菌属。，胃内优势菌株为曲霉菌属。在在十二指肠引流液十二指肠引流液
20、中，真菌分离中，真菌分离66.7%66.7%，优势菌属，优势菌属均为念株菌属。均为念株菌属。2020-12-0932消化道穿孔与腹腔真菌感染长期禁食，广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂长期禁食，广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂和制酸剂的应用，营养不良，和制酸剂的应用，营养不良，糖尿病糖尿病等是引起胃等是引起胃肠道真菌感染的常见高危因素。肠道真菌感染的常见高危因素。 2020-12-0933消化道穿孔与腹腔真菌感染AKIAKI肾功能衰竭：是否可逆肾功能衰竭：是否可逆在治疗中的地位在治疗中的地位小结小结2：危重病患者的综合救治：危重病患者的综合救治2020-12-0934消化道穿孔与腹腔真菌感染小结小结3 3：抗真菌药物的选择：抗真菌药物的选择培养的可信度：来源、培养基、敏感性培养的可信度：来源、培养基、敏感性基础病情的重要地位基础病情的重要地位器官功能状态的评估：肝肾功能器官功能状态的评估：肝肾功能“ “量体裁衣量体裁衣” ”2020-12-0935消化道穿孔与腹腔真菌感染2020-12-0936消化道穿孔与腹腔真菌感染
