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1、支气管镜诊疗操作相关大出血的预防支气管镜诊疗操作相关大出血的预防和救治和救治1 1 教训一教训一 患者患者,男性男性,58岁岁,“因左下肺脓肿因左下肺脓肿”住院，为清除左住院，为清除左下肺脓腔内分泌物而行支气管镜检查。下肺脓腔内分泌物而行支气管镜检查。2 2 患者患者,男性男性,58岁岁,“因左下肺脓肿因左下肺脓肿”住院，为清除左住院，为清除左下肺脓腔内分泌物而行支气管镜检查。下肺脓腔内分泌物而行支气管镜检查。3 3 退镜时检查右侧支气管时，发现右中叶支气管开退镜时检查右侧支气管时，发现右中叶支气管开口处有一息肉样性生物，见下图：口处有一息肉样性生物，见下图：活检后即刻大出血导致病人窒息死亡。
2、活检后即刻大出血导致病人窒息死亡。4 4 活检后即刻出现大出血，支气管镜吸引活检后即刻出现大出血，支气管镜吸引活检后即刻出现大出血，支气管镜吸引活检后即刻出现大出血，支气管镜吸引血液，但很快视野消失。血液，但很快视野消失。血液，但很快视野消失。血液，但很快视野消失。 医生将支气管镜退出后清理镜面，当再想将镜医生将支气管镜退出后清理镜面，当再想将镜医生将支气管镜退出后清理镜面，当再想将镜医生将支气管镜退出后清理镜面，当再想将镜子插入时已经找不到声门了，再请麻醉科医生赶子插入时已经找不到声门了，再请麻醉科医生赶子插入时已经找不到声门了，再请麻醉科医生赶子插入时已经找不到声门了，再请麻醉科医生赶到现
3、场，成功进行气管插管后，心肺复苏到现场，成功进行气管插管后，心肺复苏到现场，成功进行气管插管后，心肺复苏到现场，成功进行气管插管后，心肺复苏5 5小时后小时后小时后小时后无效，宣布病人死亡。无效，宣布病人死亡。无效，宣布病人死亡。无效，宣布病人死亡。5 5 我我很很无无辜辜！操作者6 6 整个团队。7 7 一、概一、概 述述我国呼吸内镜诊疗技术快速发展。我国呼吸内镜诊疗技术快速发展。支气管镜诊疗操作相关大出血的发生率随之增多，并支气管镜诊疗操作相关大出血的发生率随之增多，并成为操作致死的主因。成为操作致死的主因。国际上关于其预防和救治缺乏规范化的指南或方案可国际上关于其预防和救治缺乏规范化的指
4、南或方案可供借鉴。供借鉴。8 8 定定 义义由支气管镜诊断和治疗性操作所引起的下呼吸道由支气管镜诊断和治疗性操作所引起的下呼吸道单次单次出血量出血量100ml的急性大量出血，即称为的急性大量出血，即称为“支气管镜支气管镜诊疗操作相关大出血诊疗操作相关大出血”，为支气管镜诊疗操作最为严，为支气管镜诊疗操作最为严重的并发症。重的并发症。发生突然，可迅速造成气道阻塞，重者可致患者窒息，发生突然，可迅速造成气道阻塞，重者可致患者窒息，常因救治不力或不及时而导致患者死亡，危害极大。常因救治不力或不及时而导致患者死亡，危害极大。9 9 根据一项针对我国根据一项针对我国33家大型综合性医院呼吸家大型综合性医
5、院呼吸内镜中心，自内镜中心，自2001年至年至2013年的回顾性调查结果年的回顾性调查结果显示：显示： 基于基于498053例次接受可弯曲支气管镜诊疗例次接受可弯曲支气管镜诊疗的患者中，共发生支气管镜诊疗操作相关大出血的患者中，共发生支气管镜诊疗操作相关大出血的患者：的患者：194例次例次，其发生率为，其发生率为39.0/10万万；其中，；其中，死亡人数为：死亡人数为：21例例，该并发症所致的死亡率为：，该并发症所致的死亡率为：4.2/10万万； 然而，针对这一并发症的病死率则高达然而，针对这一并发症的病死率则高达10.8%（21/194）。1010 病病 因因原发病病因原发病病因恶性肿瘤：恶
6、性肿瘤：74例结核病：结核病：34例慢性炎症：慢性炎症：23例肉芽肿性疾病：肉芽肿性疾病：17例 曲霉菌病：曲霉菌病：6例良性肿瘤：良性肿瘤：5例血管畸形：血管畸形：4例间质性肺炎：间质性肺炎：4例例气管内血栓形成：气管内血栓形成：3例例其它：其它：24例例操作方法操作方法常规活检：常规活检：90例例 经支气管肺活检：经支气管肺活检：19例例热烧灼治疗：热烧灼治疗：19例例支气管肺泡灌洗：支气管肺泡灌洗：19例例刷检：刷检：15例例冷冻疗法：冷冻疗法：7例例支气管支架植入或取出术：支气管支架植入或取出术：6例例镜体触碰：镜体触碰：5例例球囊扩张：球囊扩张：4例例血栓清理：血栓清理：3例例其它：
7、其它：8例例1111 二、术前风险评估二、术前风险评估所有患者均需在术前对发生潜在大出血的风险进行评估所有患者均需在术前对发生潜在大出血的风险进行评估详询病史详询病史全面体检全面体检心、肺功能测定心、肺功能测定外周血外周血PLT计数、计数、PT、APTT胸部影像学胸部影像学服用抗凝剂患者检查前至少停药服用抗凝剂患者检查前至少停药3天，或以小剂量维生素天，或以小剂量维生素K拮抗拮抗出血高危人群，如伴血液病、尿毒症、肝病等，即使不出血高危人群，如伴血液病、尿毒症、肝病等，即使不行镜下活检，也应常规监测行镜下活检，也应常规监测PLT计数、计数、PT、APTT1212 器械准备器械准备供氧及吸引装置、
8、心电监护供氧及吸引装置、心电监护仪仪开口器、喉镜、牙垫开口器、喉镜、牙垫不同型号以及加长的气管插不同型号以及加长的气管插管、引导钢丝管、引导钢丝导丝、可进行腔内压迫止血导丝、可进行腔内压迫止血的球囊的球囊除颤器及人工呼吸器除颤器及人工呼吸器可进行心肺复苏和患者搬运可进行心肺复苏和患者搬运的检查床的检查床药物准备药物准备局部用药局部用药 肾上腺素、去甲肾上腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素、凝血酶凝血酶静脉用药静脉用药 垂体后叶素、蛇毒血凝酶、垂体后叶素、蛇毒血凝酶、环甲氨酸、酚妥拉明环甲氨酸、酚妥拉明辅助药品及常规抢救药品辅助药品及常规抢救药品 冰生理盐水、平衡水、冰生理盐水、平衡水、 5%GS、地
9、塞米松注射剂、地塞米松注射剂大出血救治的器械和药品准备大出血救治的器械和药品准备1313 一、救治所需的相关器材一、救治所需的相关器材1414 1515 1616 1717 40 CM1818 1919 2020 支气管封堵导管2121 2222 大出血救治的器械和药品准备大出血救治的器械和药品准备时刻必备时刻必备专人管理专人管理定期检查定期检查及时更新及时更新确保需要确保需要2323 三、术中监护三、术中监护所有接受支气管镜检查者术中必须持续给氧，进行呼吸、所有接受支气管镜检查者术中必须持续给氧，进行呼吸、脉搏、血氧饱和度监护，使脉搏、血氧饱和度监护，使SaO2维持在维持在90%以上。以上。
10、对于合并心、肺功能不全的患者及给氧亦不能纠正的对于合并心、肺功能不全的患者及给氧亦不能纠正的低低氧血症氧血症患者，术中应行心电监护。患者，术中应行心电监护。预计术中出血风险高的患者，建议术前预计术中出血风险高的患者，建议术前建立人工气道，建立人工气道，可选方法包括气管插管、喉罩、硬质支气管镜等。可选方法包括气管插管、喉罩、硬质支气管镜等。2424 四、支气管镜诊疗操作注意事项四、支气管镜诊疗操作注意事项（一）（一）判断病灶区域的血供及其与周围血管之间关系判断病灶区域的血供及其与周围血管之间关系。（二）（二）对血供丰富的病灶的活检对血供丰富的病灶的活检。（三）（三）恶性气道阻塞的腔内介入治疗恶性
11、气道阻塞的腔内介入治疗。（四）（四）支气管腔内高压球囊扩张治疗支气管腔内高压球囊扩张治疗。2525 （一）（一）病灶与周围血管之间关系病灶与周围血管之间关系的判断的判断胸部增强胸部增强CT镜下观察：通常镜下观察：通常血供丰富的病灶，色泽多呈暗红色、血供丰富的病灶，色泽多呈暗红色、质地多松脆、部分病灶可见有搏动感质地多松脆、部分病灶可见有搏动感在遇到在遇到血供丰富血供丰富病灶时，病灶时，可可先采用先采用EBUS对病灶进行对病灶进行扫描，扫描，有助于有助于进一步了解病灶区域的血供及其血管的进一步了解病灶区域的血供及其血管的分布。分布。2626 2727 2828 （二）（二）对血供丰富的病灶的活检
12、对血供丰富的病灶的活检先采用细胞穿刺针对病灶先行针吸活检先采用细胞穿刺针对病灶先行针吸活检。若穿刺部位出血明显时，应避免进行常规活若穿刺部位出血明显时，应避免进行常规活检或更换其他部位再取活检检或更换其他部位再取活检。2929 有条件的单位，在进行活检或介入治疗前，有条件的单位，在进行活检或介入治疗前，可采用可采用EBUS探测，以避开血管。探测，以避开血管。3030 （三）（三）恶性气道阻塞的腔内介入治疗恶性气道阻塞的腔内介入治疗恶性气道阻塞恶性气道阻塞行行腔内介入治疗腔内介入治疗的的常用常用方法方法有电刀、激有电刀、激光及冷冻等光及冷冻等采用上述方法对病灶实施切除时，常会出现不同程度采用上述
13、方法对病灶实施切除时，常会出现不同程度的出血的出血若出血量较多，可以考虑改用气道内金属支架植入的若出血量较多，可以考虑改用气道内金属支架植入的方法将阻塞的部位撑开，以避免因进一步切除病灶时方法将阻塞的部位撑开，以避免因进一步切除病灶时造成大出血的发生造成大出血的发生3131 （四）（四）支气管腔内高压球囊扩张治疗支气管腔内高压球囊扩张治疗球囊直径和长度的选择球囊直径和长度的选择对球囊加压扩张时，初始压力一般不宜超过对球囊加压扩张时，初始压力一般不宜超过3个大气压，个大气压，此后此后方可逐方可逐步增加扩张的压力；步增加扩张的压力；恶性病变不宜进行腔内高压球囊扩张恶性病变不宜进行腔内高压球囊扩张；
14、每次扩张完毕后，先观察扩张区域每次扩张完毕后，先观察扩张区域有无有无明显出血，待确认后再将球明显出血，待确认后再将球囊撤出囊撤出；若发现出血若发现出血较多较多，可随即将球囊再度充水，可随即将球囊再度充水，对创面实施压对创面实施压迫止血迫止血5-10分钟分钟；持续压迫后将球囊放气，创面仍有较多出血时，持续压迫后将球囊放气，创面仍有较多出血时，可再度将球囊充水压迫止血，并适当延长压迫时间（可再度将球囊充水压迫止血，并适当延长压迫时间（20-30分钟），分钟），同时做好外科手术干预的准备。同时做好外科手术干预的准备。3232 压迫压迫20分钟后，松掉球囊，观察出血停止，撤出球囊。清理分钟后，松掉球囊
15、，观察出血停止，撤出球囊。清理气道后可见右下肺基底段支气管腔内有血栓形成。气道后可见右下肺基底段支气管腔内有血栓形成。3333 五、操作相关大出血的急救流程五、操作相关大出血的急救流程（一）迅速提高吸氧浓度，保证重要脏器氧供。（一）迅速提高吸氧浓度，保证重要脏器氧供。（二）保持气道开放。（二）保持气道开放。（三）（三）调整患者体位为患侧卧位。调整患者体位为患侧卧位。（四）紧急止血。（四）紧急止血。（五）保守治疗无效者，酌情行（五）保守治疗无效者，酌情行BAE或外科手术。或外科手术。3434 （二）保持气道开放（二）保持气道开放 第一时间建立人工气道。最迅速且简单的方法是在第一时间建立人工气道。
16、最迅速且简单的方法是在支气管镜引导下进行气管插管。所选气管导管最好是支气管镜引导下进行气管插管。所选气管导管最好是7.5号的加长气管导管。必要时可辅以人工通气，以保证组号的加长气管导管。必要时可辅以人工通气，以保证组织的供氧。织的供氧。3535 （三）调整患者体位至患侧卧位（三）调整患者体位至患侧卧位促进引流，促进引流，有效防止肺内积血溢有效防止肺内积血溢入健肺入健肺。利于已经进入健侧气道的血液排出利于已经进入健侧气道的血液排出体外。体外。是制约抢救成功的重要环节。是制约抢救成功的重要环节。3636 3737 3838 3939 4040 4141 分为：局部止血和全身药物止血分为：局部止血和
17、全身药物止血1、局部止血治疗、局部止血治疗（1）局部药物止血：）局部药物止血： 减缓出血势头。冰生理盐水、减缓出血势头。冰生理盐水、1：20000肾上腺素肾上腺素生理盐水、凝血酶生理盐水、凝血酶（2）机械压迫止血：）机械压迫止血： 凡士林纱条或浸有止血药物的棉球局部填塞压迫凡士林纱条或浸有止血药物的棉球局部填塞压迫、 球囊压迫止血球囊压迫止血（四）紧急止血：（四）紧急止血：4242 4343 2、全身药物止血：、全身药物止血：（1） 垂体后叶素垂体后叶素（2）促凝剂）促凝剂（3）其它：如酚妥拉明等）其它：如酚妥拉明等4444 如果经上述方法处理后出血仍不能控制如果经上述方法处理后出血仍不能控制
18、者，应该积极的准备行者，应该积极的准备行支气管动脉栓塞支气管动脉栓塞或或 外科手术外科手术治疗。治疗。4545 支气管动脉栓塞术支气管动脉栓塞术（BAE, bronchial artery embolization）对于支气管循环系统来源的大出血，被认为是最有效的对于支气管循环系统来源的大出血，被认为是最有效的非手术治疗方法，即刻止血率高达非手术治疗方法，即刻止血率高达73-98%。BAE的主要作用为止血，而非根治疾病。的主要作用为止血，而非根治疾病。非支气管动脉系统出血采用非支气管动脉系统出血采用BAE治疗往往无效。治疗往往无效。4646 BAE对于支气管镜诊疗操作相关大出血对于支气管镜诊疗
19、操作相关大出血的适应证：的适应证：1、其它治疗方法无效或无法实施的大出血，可施行紧急其它治疗方法无效或无法实施的大出血，可施行紧急BAE止血止血；2、反复间断咯血反复间断咯血；3、对于需要外科手术的大出血，在情况允许的条件下，对于需要外科手术的大出血，在情况允许的条件下，可先行可先行BAE以暂时止血，为手术争取宝贵的准备时间，以暂时止血，为手术争取宝贵的准备时间，从而变急诊手术为择期手术，以降低手术风险。从而变急诊手术为择期手术，以降低手术风险。鉴于鉴于大出血时病情变化迅速且其可能导致的严重后果，必大出血时病情变化迅速且其可能导致的严重后果，必要时可以放宽要时可以放宽BAE治疗的指征。治疗的指
20、征。4747 加强人员的培训：加强人员的培训： 定期组织呼吸内镜中心的所属人员定期组织呼吸内镜中心的所属人员进行支气管镜操作相关大出血的预防与进行支气管镜操作相关大出血的预防与救治的救治的培训培训及及路演路演，对于降低该并发症，对于降低该并发症的发生和降低死亡率，将会起到非常好的发生和降低死亡率，将会起到非常好的效果。的效果。4848 教训一教训一 患者患者,男性男性,58岁岁,“因左下肺脓肿因左下肺脓肿”住院，为清除左住院，为清除左下肺脓腔内分泌物而行支气管镜检查。下肺脓腔内分泌物而行支气管镜检查。4949 患者患者,男性男性,58岁岁,“因左下肺脓肿因左下肺脓肿”住院，为清除左住院，为清除
21、左下肺脓腔内分泌物而行支气管镜检查。下肺脓腔内分泌物而行支气管镜检查。5050 退镜时检查右侧支气管时，发现右中叶支气管开退镜时检查右侧支气管时，发现右中叶支气管开口处有一息肉样性生物，见下图：口处有一息肉样性生物，见下图：活检后即刻大出血导致病人窒息死亡。活检后即刻大出血导致病人窒息死亡。5151 活检后即刻出现大出血，支气管镜吸引活检后即刻出现大出血，支气管镜吸引活检后即刻出现大出血，支气管镜吸引活检后即刻出现大出血，支气管镜吸引血液，但很快视野消失。血液，但很快视野消失。血液，但很快视野消失。血液，但很快视野消失。 医生将支气管镜退出后清理镜面，当再想将镜医生将支气管镜退出后清理镜面，当
22、再想将镜医生将支气管镜退出后清理镜面，当再想将镜医生将支气管镜退出后清理镜面，当再想将镜子插入时已经找不到声门了，再请麻醉科医生赶子插入时已经找不到声门了，再请麻醉科医生赶子插入时已经找不到声门了，再请麻醉科医生赶子插入时已经找不到声门了，再请麻醉科医生赶到现场，成功进行气管插管后，心肺复苏到现场，成功进行气管插管后，心肺复苏到现场，成功进行气管插管后，心肺复苏到现场，成功进行气管插管后，心肺复苏5 5小时后小时后小时后小时后无效，宣布病人死亡。无效，宣布病人死亡。无效，宣布病人死亡。无效，宣布病人死亡。5252 我我很很无无辜辜！操作者5353 整个团队。5454 事情处理完了以后，留给我们
23、的教训和困惑：1 1、心肺复苏的失败主要是由于未能在第一时间、心肺复苏的失败主要是由于未能在第一时间建立起人工气道；建立起人工气道；2 2、此类患者是否会存在一种特殊的血管畸形？、此类患者是否会存在一种特殊的血管畸形？5555 Dieulafoys diseas of the bronchi 1898年法国的外科医生-dieulafoy 发现在胃部粘膜下存在着一种血管变异。 后来发现在胃之外的许多脏器都存在这类血管变异,但发生在支气管系统的报道则很少。5656 5757 5858 5959 6060 6161 Dieulafoys diseas of the bronchi 患者患者,男性男性
24、,48岁岁,“因反复间断性大咯因反复间断性大咯血血4年，再发入院年，再发入院”。既往一直诊断为。既往一直诊断为“支扩支扩”。6262 6363 6464 6565 6666 6767 在支气管粘膜下有一种血管畸形叫：在支气管粘膜下有一种血管畸形叫：Dieulafoys diseas of the bronchi，大家大家在进行支气管粘膜活检或腔内介入治疗时在进行支气管粘膜活检或腔内介入治疗时要特别注意。要特别注意。6868 患者胡清华，男性，73岁，已婚，汉族，江西籍。 因“反复发热、咳嗽、咳痰4月”由门诊拟“右下阻塞性肺炎”于2006-12-1收入院。 Case 36969 患者于患者于患者
25、于患者于20062006年年年年7 7月，无明显诱因出现发热月，无明显诱因出现发热月，无明显诱因出现发热月，无明显诱因出现发热, ,最高达最高达最高达最高达39.339.3, ,伴有咳嗽、咳痰，以白色粘痰为主，外院胸片示右伴有咳嗽、咳痰，以白色粘痰为主，外院胸片示右伴有咳嗽、咳痰，以白色粘痰为主，外院胸片示右伴有咳嗽、咳痰，以白色粘痰为主，外院胸片示右下肺片状渗出性改变。下肺片状渗出性改变。下肺片状渗出性改变。下肺片状渗出性改变。 在当地医院给予抗感染及对症治疗后症状好转，但复在当地医院给予抗感染及对症治疗后症状好转，但复在当地医院给予抗感染及对症治疗后症状好转，但复在当地医院给予抗感染及对症
26、治疗后症状好转，但复查胸片仍有右下肺片状渗出性改变。查胸片仍有右下肺片状渗出性改变。查胸片仍有右下肺片状渗出性改变。查胸片仍有右下肺片状渗出性改变。 9 9月月月月3030日患者受凉后再次出现上述症状，于当地医院日患者受凉后再次出现上述症状，于当地医院日患者受凉后再次出现上述症状，于当地医院日患者受凉后再次出现上述症状，于当地医院抗感染治疗，症状再次缓解，复查抗感染治疗，症状再次缓解，复查抗感染治疗，症状再次缓解，复查抗感染治疗，症状再次缓解，复查CTCT提示右肺下叶后基提示右肺下叶后基提示右肺下叶后基提示右肺下叶后基底段可见片状高密度影，较前有所吸收。底段可见片状高密度影，较前有所吸收。底段
27、可见片状高密度影，较前有所吸收。底段可见片状高密度影，较前有所吸收。 1111月月月月6 6日于南昌大学第一附属医院行支气管镜检日于南昌大学第一附属医院行支气管镜检日于南昌大学第一附属医院行支气管镜检日于南昌大学第一附属医院行支气管镜检查，提示右下肺开口可见菜花样新生物，病理示慢性炎症，查，提示右下肺开口可见菜花样新生物，病理示慢性炎症，查，提示右下肺开口可见菜花样新生物，病理示慢性炎症，查，提示右下肺开口可见菜花样新生物，病理示慢性炎症，部分鳞状上皮轻度异型增生。部分鳞状上皮轻度异型增生。部分鳞状上皮轻度异型增生。部分鳞状上皮轻度异型增生。 7070 7171 7272 支气管镜下所见737
28、3 支气管镜检查，术中气管镜经鼻插入顺利，声门闭合可，气管环存在，隆突锐，活动可，右下叶基底段开口被新生物大部阻塞，内有较多粘稠分泌物，新生物边缘距右中叶开口0.5cm，于该处活检，左右其余各叶段支气管未见明显异常。术后病理报告为： 错构瘤。7474 在采用电刀对肿瘤组织进行切除时，出现了大出血在采用电刀对肿瘤组织进行切除时，出现了大出血7575 我们迅速给患者进行了气管插管，并不断地将气管内的积血吸出，但由于出血量太大，10分钟的时间，估计约有1000ml,血氧饱和度掉至40%，我们迅速给患者接上人工通气，但氧饱和度仍上不去。此时我再看病人时才发现患者仍处于平卧位。迅速将其体位调整至患侧卧位
29、，并清理气道内的残余血块后，血氧饱和度逐步升至8590%。给予静脉镇静后，生命体征逐渐平稳后转胸外科手术。7676 术后病理证实为：错构瘤。这就告诉我们：良性肿瘤组织中术后病理证实为：错构瘤。这就告诉我们：良性肿瘤组织中同样会有大的血管，行腔内介入治疗时仍需要进行术前的细同样会有大的血管，行腔内介入治疗时仍需要进行术前的细致评估。致评估。7777 7878 救治成功的要点或经验：1、在第一时间给病人建立了人工气道；2、给病人静脉推注垂体后叶素6个单位及立止血1个单位；3、患侧卧位；4、人工通气；5、咪唑安定5mg,静推。7979 Case 4 在对右侧的中叶支气管进行活检时，出现了大出血。在对
30、右侧的中叶支气管进行活检时，出现了大出血。 8080 救治过程救治过程我们随即给患者我们随即给患者1、实施了气管插管；、实施了气管插管；2、随后将患者调整患侧卧位；、随后将患者调整患侧卧位；3、并给予垂体后叶素、并给予垂体后叶素6各单位以及立止血各单位以及立止血1 个单位静推、同时给予凝血酶、冰肾上腺素生个单位静推、同时给予凝血酶、冰肾上腺素生 理盐水局部喷洒等，但出血仍不止；理盐水局部喷洒等，但出血仍不止；4、最后我们采用、最后我们采用1.2CM直径的球囊压迫右中间段支直径的球囊压迫右中间段支 气管，在出血得到控制后，转胸外科实施了右中气管，在出血得到控制后，转胸外科实施了右中 下肺切除。下
31、肺切除。8181 我们为什么最后还是要对患者实施手术治疗？我们为什么最后还是要对患者实施手术治疗？可不可以不做手术呢？可不可以不做手术呢？8282 Crocco et al. 7 reported a 71% mortality rate in patients who lost 600 ml of blood in 4 h, a mortality rate of 22% in patients with 600 ml within 416 h, and of 5% in those with 600 ml of hemoptysis within 1648 h. When consider
32、ing patients who lost more than 600 ml of bloodwithin 16 h, mortality rates were shown to exceed 75% inthose deemed inoperable, 78% in operable patients whowere not operated on because of patient refusal or delayin management as compared to 23% in those who underwentsurgical resection.Crocco JA, Roo
33、ney JJ, Fankushen DS, et al:Massive hemoptysis. Arch Intern Med 1968;121: 495498.8383 经过这几个病人的救治过程的经验经过这几个病人的救治过程的经验和教训的总结：和教训的总结：1、我们进一步完善了我们的抢救药品和器材；、我们进一步完善了我们的抢救药品和器材；2、形成了我们针对支气管镜诊疗相关大咯血救、形成了我们针对支气管镜诊疗相关大咯血救 治的治的SOP。8484 救治要点：1 1、在第一时间给病人进行气管插管，建立了人工、在第一时间给病人进行气管插管，建立了人工气道；气道；2 2、静脉推注垂体后叶素及立止血，
34、并采用垂体后、静脉推注垂体后叶素及立止血，并采用垂体后叶素静脉滴注维持；叶素静脉滴注维持；3 3、患侧卧位；、患侧卧位；4 4、人工通气；、人工通气；5 5、静脉镇静。必要时，在人工或机械通气保障的、静脉镇静。必要时，在人工或机械通气保障的情况下，将自主呼吸打掉。情况下，将自主呼吸打掉。6 6、在出血仍不止的的情况下，积极地实施外科手、在出血仍不止的的情况下，积极地实施外科手术干预。术干预。8585 Case 5 雷某，男性，雷某，男性，2525岁。岁。vv反复发热反复发热3 3月伴双下肢出血点，咳嗽痰中带血月伴双下肢出血点，咳嗽痰中带血1 1周。周。 vv患者入院后行外周血测定及骨穿明确诊断
35、为患者入院后行外周血测定及骨穿明确诊断为“ “急性髓细急性髓细胞白血病胞白血病” ”，给予，给予IDAIDA化疗后，一度出现粒细胞缺乏并反化疗后，一度出现粒细胞缺乏并反复发热，曾行血培养复发热，曾行血培养1 1次提示次提示“ “缺陷短波单胞菌缺陷短波单胞菌” ”，先后，先后给予替考拉宁、美罗培南等多种抗生素应用给予替考拉宁、美罗培南等多种抗生素应用2 2周，血常规周，血常规正常，患者渐出现咳嗽、痰中带血，考虑真菌感染可能，正常，患者渐出现咳嗽、痰中带血，考虑真菌感染可能，故加用两性霉素故加用两性霉素B B针剂滴抗曲菌治疗针剂滴抗曲菌治疗1 1周。发热无缓解，周。发热无缓解，痰中带血症状好转。痰
36、中带血症状好转。vv查体：右下肺呼吸音弱，语颤减弱，可及少量干湿罗音查体：右下肺呼吸音弱，语颤减弱，可及少量干湿罗音. .8686 8787 8888 8989 9090 经我科会诊后，考虑行支气管镜检查指征，经我科会诊后，考虑行支气管镜检查指征，目的为：目的为： 1 1）肺部）肺部CTCT见右中间支气管腔内似见肿物，支气管镜检查可见右中间支气管腔内似见肿物，支气管镜检查可 以明确病原学诊断；以明确病原学诊断； 2 2）支气管镜下清理术清理右侧支气管腔内阻塞物，通畅气）支气管镜下清理术清理右侧支气管腔内阻塞物，通畅气 道，改善右下肺阻塞性肺炎。道，改善右下肺阻塞性肺炎。 会诊意见9191 92
37、92 9393 致命性大咯血的发生：致命性大咯血的发生： 口鼻腔内有大量口鼻腔内有大量暗红色血液涌出暗红色血液涌出， 2 2分钟分钟内咯血超过内咯血超过2000ml2000ml！9494 随即行加长型的气管插管，并将气管套管的前端插入随即行加长型的气管插管，并将气管套管的前端插入左主支气管，球囊充气后将左肺保护起来。左主支气管，球囊充气后将左肺保护起来。9595 但观察一段时间后，患者的氧和很好。但右侧主支气管但观察一段时间后，患者的氧和很好。但右侧主支气管的出血仍不端的从气管腔内咯出。的出血仍不端的从气管腔内咯出。9696 怎么办？怎么办？9797 将气管导管后退，使导管的气囊正好嵌在隆突位
38、置。这样在保护将气管导管后退，使导管的气囊正好嵌在隆突位置。这样在保护左肺的同时，也将右肺封闭，以阻止右肺动脉的出血。左肺的同时，也将右肺封闭，以阻止右肺动脉的出血。9898 经过调整气管套管的位置，患者气道内出血停止。经过调整气管套管的位置，患者气道内出血停止。在此过程中，心跳一直未恢复。在此过程中，心跳一直未恢复。9999 经经过过1个个小小时时的的奋奋战战，患患者者气气道道内内出出血血停停止止，氧氧和和稳稳定定。并给予一整套的心肺复苏措施的处理。并给予一整套的心肺复苏措施的处理。 期期间间血血液液科科、心心内内科科、麻麻醉醉科科、胸胸外外科科教教授授陆陆续续赶赶到到现现场场参与抢救，共给
39、患者紧急输血参与抢救，共给患者紧急输血4500ml。 在在抢抢救救到到90分分钟钟，大大家家都都感感到到要要绝绝望望，准准备备要要和和家家属属告告知患者没有生还的希望时，奇迹发生了，患者的心跳恢复。知患者没有生还的希望时，奇迹发生了，患者的心跳恢复。100100 101101 102102 病理所见：支气管粘膜坏死明显，透明软支气管粘膜坏死明显，透明软骨亦可见变性、坏死，坏死组骨亦可见变性、坏死，坏死组织内散在分布大量曲菌菌丝织内散在分布大量曲菌菌丝及孢子（及孢子（HEHE100100）。）。 切除的右中下肺切除的右中下肺 组织实变，肺泡组织实变，肺泡 腔内充满新鲜腔内充满新鲜 （HEHE10
40、0100） 103103 经过这里患者的成功救治，我们心里有经过这里患者的成功救治，我们心里有底了，在我们长海医院不应该因为支气管镜底了，在我们长海医院不应该因为支气管镜相关性出血，而导致患者的死亡。相关性出血，而导致患者的死亡。104104 105105 否则？否则？106106 107107 甚至！甚至！108108 109109 谢 谢110110 谢谢 谢谢111111 112112 113113 114114 115115 欢迎各单位的相关护理人员踊跃参会！116116 恶性气道阻塞支架植入后恶性气道阻塞支架植入后 是否需要取出？是否需要取出？1、如果是一种高度恶性的肿瘤，除非是患者
41、不能、如果是一种高度恶性的肿瘤，除非是患者不能 耐受，一般原则上不建议将支架取出。耐受，一般原则上不建议将支架取出。2、但对于一些低度恶性，且生长相对缓慢的肿、但对于一些低度恶性，且生长相对缓慢的肿 瘤，经过治疗腔内肿瘤得以控制后，可以考虑瘤，经过治疗腔内肿瘤得以控制后，可以考虑 将支架取出，以减少其对气道的刺激和痰液的将支架取出，以减少其对气道的刺激和痰液的 储留。储留。117117 118118 119119 120120 121121 122122 123123 124124 125125 支架取出后一周支架取出后一周126126 支架取出后半年支架取出后半年127127 128128
42、支架取出后一年半支架取出后一年半129129 “暂时性金属支架植入”在恶性气道狭窄支架植入后再狭窄中的应用气管支架腔内为新生肿瘤阻塞，管腔狭窄。130130 支气管镜检查原气管支架腔内为新生肿瘤完全覆盖，肿瘤组织触之易出原气管支架腔内为新生肿瘤完全覆盖，肿瘤组织触之易出血，最窄处直径约血，最窄处直径约4mm，预计肿瘤性狭窄段长约，预计肿瘤性狭窄段长约5cm。131131 置入暂时性气管支架于原气管支架腔内重新置入第于原气管支架腔内重新置入第2枚李氏非覆膜金属支架枚李氏非覆膜金属支架165mm，丝径：，丝径：0.2mm，将肿瘤组织完全撑开，气管管，将肿瘤组织完全撑开，气管管腔重新开放。腔重新开放
43、。132132 2011-03-26 胸片显示气管内有胸片显示气管内有2枚金属支架，支架之间为枚金属支架，支架之间为压迫的肿瘤组织压迫的肿瘤组织133133 支架摘除及后续处理置入支架后第置入支架后第3天，经口取出第天，经口取出第2枚支架，对残留气道腔内肿枚支架，对残留气道腔内肿瘤组织行氩气电凝治疗并清理坏死组织，治疗后气管狭窄段瘤组织行氩气电凝治疗并清理坏死组织，治疗后气管狭窄段直径约直径约11mm。134134 135135 136136 137137 138138 欢迎大家常来苏州、常来金鸡湖！欢迎大家常来苏州、常来金鸡湖！139139 140140 141141 142142 1431
44、43 对右下叶基底段新生物行高频电刀对右下叶基底段新生物行高频电刀40W40W治疗，治疗，治疗过程中并发大出血，急诊行气管插管并局部及治疗过程中并发大出血，急诊行气管插管并局部及全身使用药物，抢救过程中氧饱和度最低至全身使用药物，抢救过程中氧饱和度最低至8585，血压最低血压最低80/50mmHg80/50mmHg，术中出血约，术中出血约800ml800ml，生命体，生命体征稳定后转至麻醉科进一步抢救。征稳定后转至麻醉科进一步抢救。 诊断及建议：右下叶基底段开口新生物，高频诊断及建议：右下叶基底段开口新生物，高频电刀治疗，术中并发大咯血。电刀治疗，术中并发大咯血。144144 大咯血的定义145145 146146 147147 148148 149149
