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1、心脏病人非心脏手术的麻醉2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉特点特点l心血管病变无法彻底纠正；心血管病变无法彻底纠正；l急诊、亚急诊手术的术前准备不充分；急诊、亚急诊手术的术前准备不充分；l无心脏手术时相应的循环支持措施；无心脏手术时相应的循环支持措施；l需要进行的手术及疾病可加重循环负担；需要进行的手术及疾病可加重循环负担；l心功能损害严重并伴有其他脏器损害的病人麻心功能损害严重并伴有其他脏器损害的病人麻醉风险最大。醉风险最大。 2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉术前评估术前评估l先天性心脏病先天性心脏病l左向右分流：代表性疾病为左向右分流：代表性疾病为PDA、ASD、VSDl
2、发育落后发育落后l肺动脉高压形成肺动脉高压形成l肺血流肺血流/体循环血流：体循环血流：1.5、1.5；l分型：动力型、阻塞型分型：动力型、阻塞型l形成机制、活动受限情况、心衰发作情况、X-ray片表现、心导管检查：PAP、PVR、血流分流方向、吸氧试验、降压试验l活动受限，有心衰史活动受限，有心衰史l艾森曼格氏综合症艾森曼格氏综合症2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉术前评估术前评估l先天性心脏病先天性心脏病l右向左分流：代表性疾病为右向左分流：代表性疾病为TOF1)Hb200g/L, Hct60%2)明显杵状指和紫绀，明显杵状指和紫绀，SaO2 70%3)频繁蹲踞频繁蹲踞4)主主A骑跨
3、骑跨50%5)肺血管及左心室发育差肺血管及左心室发育差6)缺氧性发作缺氧性发作2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉术前评估术前评估l瓣膜病瓣膜病1)病变性质：狭窄比关闭不全危险性大；病变性质：狭窄比关闭不全危险性大；2)严重程度：狭窄程度、返流率大小；严重程度：狭窄程度、返流率大小；3)心肌损害：有无心衰；心肌损害：有无心衰；AS伴有晕厥、心绞痛、心伴有晕厥、心绞痛、心衰三联症提示病情严重；衰三联症提示病情严重；4)肺动脉受累情况：是否伴有肺动脉高压；肺动脉受累情况：是否伴有肺动脉高压；5)综合因素如下：综合因素如下：2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉术前评估术前评估l瓣膜病瓣膜
4、病l综合因素判断：综合因素判断： 瓣口狭窄程度瓣口狭窄程度 MS（cm2）轻：）轻：2.51.5；中：；中：1.51.0；重：；重：1.0。 AS（cm2/m2）轻：）轻：0.8；中：；中：0.50.8；重：；重：0.5。 反流率反流率 MI 轻：轻：30%；中：；中：3060%；重：；重：60%。肺肺A 高压（高压（mmHg)：轻：轻：3040；中：；中：4070；重：；重：70。心衰史及心功能低下心衰史及心功能低下多种心律失常多种心律失常心胸比例心胸比例50%2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉术前评估术前评估l瓣膜病瓣膜病l综合因素判断中的几个注意点：综合因素判断中的几个注意点：l
5、MS： LAP12mmHg, 血管外肺水开始增多；血管外肺水开始增多；LAP25mmHg, 血管外肺水血管外肺水100%增多；肺动脉高压形成，病增多；肺动脉高压形成，病情加重，且易诱发右心衰情加重，且易诱发右心衰lMI：随二尖瓣环扩大，反流率增多，心脏再度扩大，扩：随二尖瓣环扩大，反流率增多，心脏再度扩大，扩大越明显，心功能越差大越明显，心功能越差lAS：左室肥厚，顺应性下降；跨瓣压差：左室肥厚，顺应性下降；跨瓣压差(mmHg) 轻：轻：40；中：；中：4075；重：；重：75。晕厥（。晕厥（3-4Y）、心绞痛）、心绞痛（50%合并合并CAD）、心衰（）、心衰（2-3Y）三联症；心脏骤停，必）
6、三联症；心脏骤停，必须电复律，心脏按压往往不能奏效须电复律，心脏按压往往不能奏效lAI：心脏扩大在所有瓣膜病中最显著，临床上称之为：心脏扩大在所有瓣膜病中最显著，临床上称之为“牛牛心心”2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉术前评估术前评估l冠心病冠心病l不稳定心绞痛，运动不稳定心绞痛，运动ECG阳性阳性l级级: 日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。级级: 日常生活稍受限，平地行走日常生活稍受限，平地行走2条街区或蹬楼梯条街区或蹬楼梯2层可诱发心绞痛。层可诱发心绞
7、痛。级级: 日常生活体力明显受限，平地行走日常生活体力明显受限，平地行走12条街区条街区或上一层楼梯即发生心绞痛。或上一层楼梯即发生心绞痛。级级 : 稍活动甚或休息即发生心绞痛。稍活动甚或休息即发生心绞痛。不稳定性心绞痛，尤其不稳定性心绞痛，尤其-级者，围手术期心梗发级者，围手术期心梗发生率可达生率可达28且死亡率高。且死亡率高。 2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉术前评估术前评估l冠心病冠心病36月内急性心肌梗塞（美国心脏协会、美国心脏医师协会：月内急性心肌梗塞（美国心脏协会、美国心脏医师协会：6周）周）充血性心衰充血性心衰顽固性心律失常顽固性心律失常EF35%左主干或多支冠脉狭窄左
8、主干或多支冠脉狭窄心脏扩大，活动后有呼吸困难、应激超声心动图阳性心脏扩大，活动后有呼吸困难、应激超声心动图阳性休息状态休息状态ECG缺血表现缺血表现伴有中伴有中重度高血压重度高血压2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉术前评估术前评估l心功能判断心功能判断1.NYHA 1.NYHA 心功能分级心功能分级 19941994年年，美美国国纽纽约约心心脏脏学学会会（NYHANYHA）对对心心功功能能分分级级进进行行了了修修订订，并并收收入入了了加加拿拿大大心心血血管管病学会关于心绞痛症状分级的内容病学会关于心绞痛症状分级的内容 级级： 患患者者有有心心脏脏病病，但但体体力力活活动动不不受受限限制
9、制。一一般般的的体体力力活活动动不不引引起起过过度度的的疲疲劳劳、心心悸悸、呼吸困难或心绞痛（心功能代偿期）呼吸困难或心绞痛（心功能代偿期）2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉术前评估术前评估l心功能判断心功能判断1.NYHA 1.NYHA 心功能分级心功能分级 级级：患患者者有有心心脏脏病病，体体力力活活动动稍稍受受限限制制。休休息息时时感感觉觉舒舒适适，但但一一般般的的体体力力活活动动会会引引起起疲疲劳劳、心心悸悸、呼呼吸困难或心绞痛（吸困难或心绞痛（度或轻度心衰）度或轻度心衰） 级级：患患者者有有心心脏脏病病，体体力力活活动动大大受受限限制制，休休息息时时尚尚感感舒舒适适，但但比比
10、一一般般为为轻轻的的体体力力活活动动就就会会引引起起疲疲劳劳、心悸、呼吸困难或心绞痛（心悸、呼吸困难或心绞痛（度或中度心衰）度或中度心衰） 级级：患患者者有有心心脏脏病病，体体力力活活动动能能力力完完全全丧丧失失。休休息息时时仍仍可可存存在在心心力力衰衰竭竭症症状状或或心心绞绞痛痛。进进行行任任何何体体力力活动都会使症状加重（活动都会使症状加重（度或重度心衰）度或重度心衰）2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉术前评估术前评估l心功能判断心功能判断2. Killip 2. Killip 泵功能分级泵功能分级 急急性性心心肌肌梗梗塞塞发发生生泵泵衰衰竭竭时时，Killip等等按按其其程程度度
11、将将之之分分为为四四级：级： 级级：无无心心力力衰衰竭竭的的症症状状及及体体征征，但但PCWP可可轻轻度度升升高高。病病死率死率05% 级级：轻轻至至中中度度心心力力衰衰竭竭，肺肺部部罗罗音音出出现现范范围围小小于于两两肺肺野野的的50%，可可出出现现第第三三心心音音、奔奔马马律律或或其其他他心心律律失失常常，有有肺肺淤淤血血的的X线表现。病死率线表现。病死率1020% 级级：重重度度心心力力衰衰竭竭，肺肺部部罗罗音音范范围围大大于于两两肺肺野野的的50%，可可出现急性肺水肿。病死率出现急性肺水肿。病死率3540% 级级：心心源源性性休休克克，血血压压12kPa（90mmHg），少少尿尿（20
12、ml/h），皮皮肤肤湿湿冷冷，紫紫绀绀，呼呼吸吸急急促促，脉脉率率100bpm。病病死率死率8595%2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉术前评估术前评估l心功能判断心功能判断3.Forrester3.Forrester分型分型 Forrester等等提提出出，血血流流动动力力学学指指标标肺肺毛毛细细血血管管嵌嵌压压（PCWP）与临床表现肺淤血、肺水肿有相关关系：）与临床表现肺淤血、肺水肿有相关关系： 当当PCWP升至升至1820mmHg时，开始出现肺淤血；时，开始出现肺淤血； PCWP在在2025mmHg时，出现中度肺淤血；时，出现中度肺淤血； PCWP在在2530mmHg时，出现重度
13、肺淤血；时，出现重度肺淤血； PCWP30mmHg时出现急性肺水肿。时出现急性肺水肿。2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉术前评估术前评估l心功能判断心功能判断3.Forrester3.Forrester分型分型型：既无肺淤血，又无末梢血流灌注不足，心功能处型：既无肺淤血，又无末梢血流灌注不足，心功能处于代偿状态。无泵衰竭的临床症状及体征。于代偿状态。无泵衰竭的临床症状及体征。CI2.2L/minm2，PCWP18mmHg。型：有肺淤血，临床表现有气促、肺部罗音、型：有肺淤血，临床表现有气促、肺部罗音、X线胸线胸片示肺淤血征象；但无末梢组织血流灌注不足表现。片示肺淤血征象；但无末梢组织血
14、流灌注不足表现。为常见的临床类型，早期可无明显的临床表现。为常见的临床类型，早期可无明显的临床表现。CI2.2L/minm2，PCWP18mmHg。2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉术前评估术前评估l心功能判断心功能判断3.Forrester3.Forrester分型分型型型：有有末末梢梢血血流流灌灌注注不不足足的的表表现现，如如神神经经迟迟钝钝、皮皮肤肤湿湿冷冷、尿尿少少、血血压压降降低低等等；但但无无肺肺淤淤血血症症状状。CI2.2L/minm2，PCWP18mmHg。型型：此此型型兼兼有有肺肺淤淤血血和和末末梢梢组组织织血血流流灌灌注注不不足足，CI2.2L/minm2， PCW
15、P18mmHg。2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉术前评估术前评估l心功能判断心功能判断4. 射血分数（射血分数（ejection fraction EF） 即即心心室室每每搏搏量量与与心心室室舒舒张张末末期期容容积积的的比比值值，是是目目前前临临床床上上最最常常用用的的心心功功能能指指标标。其其正正常常值值右右心心室室为为48%6.0%，左心室为，左心室为60%7.0%。 在在临临床床上上，一一次次心心梗梗无无心心衰衰者者，EF0.40.55；EF0.250.40，绝绝大大部部分分病病人人心心功功能能为为级级，EF0.25时时，心心功功能能为为级级。LVEDP18mmHg，表表明明左
16、左室心功能差。室心功能差。2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉术前评估术前评估l心功能判断心功能判断5.舒张功能舒张功能 在在超超声声心心动动图图测测定定过过程程中中所所显显示示出出的的E峰峰和和A峰峰分分别别反反映映左左室室舒舒张张早早期期和和晚晚期期的的最最大大充充盈盈率率。左左室室舒舒张张功功能能降降低低时时，舒舒张张早早期期充充盈盈减减少少，晚晚期期充充盈盈增增加加，因因而而E峰峰降降低低，A峰峰增增高高，E/A比比值值降降低低（正正常常参参考考值值E/A1.20.4）。）。2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉术前评估术前评估l心脏病以外因素心脏病以外因素l高龄高龄l高危手
17、术：高危手术：急诊大手术，尤其老年人；急诊大手术，尤其老年人；主动脉或其他大血管手术；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；外周血管手术；长时间手术长时间手术(4h)、大量体液移位和、大量体液移位和(或或)失血较多。失血较多。 l脑血管疾病史脑血管疾病史l术前胰岛素治疗术前胰岛素治疗l术前血清肌酐术前血清肌酐2mg/dl 2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉麻醉前准备麻醉前准备l抗感染，尤其是肺部感染，对某些先心和瓣膜病人非抗感染，尤其是肺部感染，对某些先心和瓣膜病人非常重要；常重要；l心功能不全患者调整心功能（洋地黄、磷酸二酯酶抑心功能不全患者调整心功能（洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂、儿茶
18、酚胺类、钙增敏剂等）；制剂、儿茶酚胺类、钙增敏剂等）；l冠心病患者的冠脉血流维护与心肌氧耗的控制；冠心病患者的冠脉血流维护与心肌氧耗的控制；l心律失常的治疗；心律失常的治疗；l相关疾病的治疗（糖尿病、高血压等）；相关疾病的治疗（糖尿病、高血压等）；l术前用药术前用药2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉麻醉方法麻醉方法l椎管内麻醉椎管内麻醉l全身麻醉全身麻醉l复合麻醉复合麻醉2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉麻醉管理麻醉管理l先天性心脏病先天性心脏病l左向右分流病人手术的麻醉管理要点：左向右分流病人手术的麻醉管理要点：l控制肺血流量（椎管内麻醉、保持足够的麻醉控制肺血流量（椎管内麻
19、醉、保持足够的麻醉深度、血管扩张药、防止输液过量）深度、血管扩张药、防止输液过量）l大的缺损、肺动脉高压、双向分流大的缺损、肺动脉高压、双向分流肺血流量肺血流量肺动脉压肺动脉压左心室容量负荷左心室容量负荷肺间质水肿肺间质水肿2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉麻醉管理麻醉管理l先天性心脏病先天性心脏病l右向左分流病人手术的麻醉管理要点：右向左分流病人手术的麻醉管理要点：l在室缺水平减少右向左分流在室缺水平减少右向左分流l右室流出道的处理（防止肺动脉圆锥痉挛缺氧右室流出道的处理（防止肺动脉圆锥痉挛缺氧性发作）性发作）l侧枝循环与肺内血流量侧枝循环与肺内血流量l静脉通路防止气栓和血栓形成静脉
20、通路防止气栓和血栓形成lSaO2的控制的控制l麻醉深度麻醉深度2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉麻醉管理麻醉管理l瓣膜病瓣膜病lMS病人手术的麻醉管理要点：病人手术的麻醉管理要点：l液体容量控制液体容量控制l避免头低位避免头低位l控制心室率控制心室率l避免使用强力扩血管药避免使用强力扩血管药l对于伴有肺动脉高压患者注意诱发肺动脉压升高因素（组对于伴有肺动脉高压患者注意诱发肺动脉压升高因素（组织胺、织胺、5-羟色胺、儿茶酚胺、羟色胺、儿茶酚胺、CO2 、缺氧、麻醉浅等）、缺氧、麻醉浅等）l维持胶体渗透压维持胶体渗透压2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉麻醉管理麻醉管理l瓣膜病瓣膜病
21、lMI病人手术的麻醉管理要点：病人手术的麻醉管理要点：l控制略偏快的心率，减少返流率，即减少左心控制略偏快的心率，减少返流率，即减少左心室向左心房返流的血量室向左心房返流的血量l维持适当的体循环阻力，增加前向性血流维持适当的体循环阻力，增加前向性血流l避免心肌抑制，必要时强心避免心肌抑制，必要时强心l维持胶体渗透压维持胶体渗透压2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉麻醉管理麻醉管理l瓣膜病瓣膜病lAS病人手术的麻醉管理要点：病人手术的麻醉管理要点：l控制并保持窦性心律控制并保持窦性心律l避免麻醉过浅避免麻醉过浅l可以使用选择性扩张冠脉的药物可以使用选择性扩张冠脉的药物l避免使用强力扩血管药
22、避免使用强力扩血管药2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉麻醉管理麻醉管理l瓣膜病瓣膜病lAI病人手术的麻醉管理要点：病人手术的麻醉管理要点：l维持略偏快的心率维持略偏快的心率l注意前负荷的控制注意前负荷的控制l舒张压不宜过高或过低舒张压不宜过高或过低l避免心肌抑制，必要时强心避免心肌抑制，必要时强心l全麻控制性正压通气时，注意对心脏的影响全麻控制性正压通气时，注意对心脏的影响2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉麻醉管理麻醉管理l冠心病冠心病l麻醉方法选择：麻醉方法选择：l椎管内麻醉或神经阻滞麻醉：椎管内麻醉或神经阻滞麻醉：心脏功能尚好，病人能配合心脏功能尚好，病人能配合手术范围较局
23、限手术范围较局限l全身麻醉：全身麻醉：l上腹部以上手术上腹部以上手术l估计术中血容量有较大波动估计术中血容量有较大波动l心功能差或极度紧张病人心功能差或极度紧张病人 2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉麻醉管理麻醉管理l冠心病冠心病l麻醉方法选择：麻醉方法选择：l硬膜外麻醉与全身麻醉联合应用：硬膜外麻醉与全身麻醉联合应用： 综合两种方法的优点，具有应激反应轻，血压心率综合两种方法的优点，具有应激反应轻，血压心率平稳，由于减少全麻用药病人术后清醒快，苏醒期间有良平稳，由于减少全麻用药病人术后清醒快，苏醒期间有良好镇痛保证因此苏醒过程平稳，兼可提供术后镇痛。应用好镇痛保证因此苏醒过程平稳，兼
24、可提供术后镇痛。应用中应注意掌握硬膜外用药浓度和用量，注意避免麻醉诱导中应注意掌握硬膜外用药浓度和用量，注意避免麻醉诱导期低血压。抗凝治疗病人应掌握硬膜外麻醉适应症。期低血压。抗凝治疗病人应掌握硬膜外麻醉适应症。 全麻方法很多，不存在适用于所有病人的全麻方法很多，不存在适用于所有病人的最佳麻最佳麻醉方法醉方法。宜根据病人具体情况选择适宜麻醉方法和药。宜根据病人具体情况选择适宜麻醉方法和药物。物。 2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉麻醉管理麻醉管理l冠心病冠心病l有关指标控制：有关指标控制：HR、BP、CONSTRACTION2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉麻醉管理麻醉管理l冠
25、心病冠心病l心肌氧供需平衡的维持：心肌氧供需平衡的维持：血压的变化（升高或降低不应超过术前数值的血压的变化（升高或降低不应超过术前数值的20。平均动脉压（平均动脉压（MAP）肺毛细血管嵌压（）肺毛细血管嵌压（PCWP）55mmHg。MAP（以（以mmHg计）与心率的比值计）与心率的比值1；维持收缩压在维持收缩压在90mmHg以上。以上。尤其应避免在心率增快的同时血压下降。尤其应避免在心率增快的同时血压下降。2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉麻醉管理麻醉管理l冠心病冠心病l心肌缺血的预防：心肌缺血的预防：l预防性应用硝酸甘油预防性应用硝酸甘油1g/kg/min可显著减少围可显著减少围术期心肌缺血发生率。钙通道阻滞剂也有相同术期心肌缺血发生率。钙通道阻滞剂也有相同功效。功效。l容量控制：容量控制：lLVEDP16mmHg，心肌氧耗显著增加，尤其，心肌氧耗显著增加，尤其以心内膜血流减少最为明显以心内膜血流减少最为明显 2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉麻醉管理麻醉管理l冠心病冠心病l心律失常的治疗：心律失常的治疗：l快速型快速型l慢速型慢速型l麻醉药的选择麻醉药的选择l静脉药静脉药l吸入麻醉药吸入麻醉药l术后镇痛术后镇痛2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉给大家拜早年2024/7/25心脏病人非心脏手术的麻醉心脏病人非心脏手术的麻醉
