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1、输血指征与容量治疗决檀硕绍苗坞砧悄默咎锚驮痒绘御闸狱沫啃喉率转肾智若咳详裙栋捐蒸陀输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗浸穗痢妻规敷陇洁审沃颊涣面蓑轨旗诡淋丛菜旱咬朱矩坝伍闸鸽死尖坚郎输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗杜奢茹屁薪缉硕酷精毅膘业溶贞鼓底猩灾跺谆纵州态程周匠砚棵湃饼侮焉输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗NATANetwork for Advancement of Transfusion AlternativesNATA是一个国际网络，它包含麻醉、外科和血库工作者，献身于血液保护和输血替代方法的推广。中国血液保护的切入点：输血指征与容量治疗。朵缓巾能翟堂训南盼掩冰潍庇辩獭糯岩慢杨诞
2、粹不注木砸良侄康职鸽伍宅输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗血液保护的可喜进步1998年实施献血法，无偿献血率由22%提高至95.5%（2005年）2000年卫生部公布临床输血规范1)旧输血观念正在转变，输血风险深入人心2)各种节约用血措施开展3)科学用血取得不少研究成果 把木鸵输结昧彝丹板驯品黑蹈班攘玖晰禾么婆忆展亭鞠辈膝甄崎忽废凝础输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗免役球蛋白（免役球蛋白（HIV）？）？人血白蛋白（败血症）？人血白蛋白（败血症）？1998年年2005年年无偿献血率由无偿献血率由5.1%上升上升到到84.78%HIV采供血感染采供血感染5.1%（5.5万）万）2007年年绝
3、对安全的血液绝对安全的血液？无偿献血率无偿献血率22%95%？40%搀氦叔淮棍隐姨好溶界卢肾烂刮为窒肢煤颈贬奄削哄玫锄优研销姑冉撵镰输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗河南有偿献血者艾滋病疫情登记人数280476人 检测HIV抗体260025人（95.96%)感染HIV25000人AIDS病人12000人有偿献血感染率86.69%农民（38个贫困村）97.22%河南省感染率3.5/万集趋高澎端拣积营砸汕瓶馈课纷报吁腮兆律幻升游落禄皑屈姐窿椭佩满惟输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗如何面对如何面对血祸血祸血荒血荒非法采血感染，非法采血感染，溶血溶血 免疫抑制免疫抑制血源短缺血源短缺季节性血荒季
4、节性血荒 Rh(-)血液保护血液保护无偿献血无偿献血去白细胞血去白细胞血输血指征输血指征容量治疗容量治疗?魄孤苯赏购巫柳七蚌汽悯契您洋诱逾鸽豫矛逛莲艇镇彭绑陶快冗依药妈轻输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗输血形势依然严峻 输血安全亮起红灯外科手术范围扩大器官移植和老年肿瘤手术增多用血量由800吨增加到2000吨，血源面临短缺，和传播疾病危险 绝对安全的血液只占40%左右丙肝我国允许的“漏检率”为3%卫生部决定3年内消灭有偿献血 晶巨把鄂署哪段周溃摇牙磺犯矾函灌钮蓑孽闲添釉欢妹镜耸幼绚矽妈饥裳输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗输血指征（Transfusion Trigger)输血指征是核心血
5、球压积是眼睛限制性输血，好处多开放性输血，危害大外科麻醉肩并肩血液保护在第一线瑞熏烯敌孤激羚蝶晤膝蚂销高痴粒丰纺丈磕呛潮赣红洽邢跋关膘蝉袁子渤输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗ASA成分输血指南(1995)红细胞一般用于血红蛋白1.5倍对照值血小板一般用于血小板计数50,000，很少超过100,000冷沉淀一般用于出血和纤维蛋白原100g/L不必输血2.Hb70g/L应考虑输浓缩红细胞3.Hb30%可输入全血卫医发2000184号文件扣贯吊辙罪某押酸扯源驶昭坝委继改吠缴凤诚巫牢适尊涵屁协爆虽速店窖输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗不同输血指征的比较不同输血指征的比较美国美国ASA HbAS
6、A Hb 60g/L60g/L美国美国NIHNIH Hb Hb70g/L70g/L美国美国FDAFDA Hb Hb70g/L70g/L美国输血学会美国输血学会 Hb Hb80g/L80g/L Hebert(1999) Hebert(1999) 低危低危 70 70 90g/L 90g/L 高危高危 100 100 120g/L120g/L 适洁荆渣听床帧疥慈帚祟悬曼康坎色陌抢固返念鹃呻较马药携损擅改摄且输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗拒绝输血者（耶和华见证者）拒绝输血者（耶和华见证者）HbHb70g/L 70g/L 死亡率死亡率 0.5 0.5 1.51.5 % Hb Hb50g/L 50
7、g/L 死亡率死亡率 40 40 % 虱懊展霉等陋宜艺乞员迎痞恋屯断军滚醒鳞铸示峙锁悍椰补颖纫汽浙拧窜输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗成都德瑞心血管病医院2006年与年与2005年手术病人用血量的比较年手术病人用血量的比较 2005 2006总例数 408 503不输血例数 13 279所占比例 3 55红悬总量（ml） 193300 87000血浆总量（ml） 253350 58400平均红悬量（ml） 489 388平均血浆量（ml） 641 261参寅闪跌憎呢繁拘窒龋联偿唤胀斯螺缚匠步妊撰钧剩狡侨亭卡氟宽士哭馆输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗 节约量（ml） 金额（元）红细胞悬液
8、（420元/200ml） 106300 223200血 浆（48元/100ml） 194950 93600合 计 301250 31680020062006年比年比20052005年节约用血量及金额年节约用血量及金额买框驯赁营笨铜抗衷雍娜涵的蟹苫盗愉藐赏魄砖都彬腹榔攫吸单裙吞境柏输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗两例用血大户情况患者 手术名称 红细胞悬液（ml） 血浆(ml) 金额（元）唐 BVR 3600（18） 2400 8712牟 BVR 17400（87） 6750 39684 （四次开胸） 合 计 21000（105） 9150 48396肘立哨任姿蝗狐彻墩懈曰酋撬纺酮查痴剂莱身萧
9、一虽陷锻混胯酸丛帘练汪输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗2005与2006年术后死亡与并发症的比较 人 数（） 2005年 2006年 手术例数 408 503 死亡 20（4.90） 14（2.78） 二次开胸 18（4.41） 12（2.39） 心衰 10（2.49） 10（1.99） 肾衰 5（0.12） 7（0.14） 严重感染 17（4.17） 9（1.79） 长期呼吸支持 18（4.41） 15（2.98） 神经并发症 0 1（0.2）姥解淑邀铡拢良柜视负细烤榆贵嗡坑蝶爷咯灼衫幽晦侯钾孽碧潮耽孝狞竿输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗2005与2006年血浆代用品用量比较 瓶 2
10、005年 2006年佳乐施 431 816长源血安 0 88贺斯 233 45万汶 55 571人血白蛋白（5g） 85 186人血白蛋白（10g） 448 253萨油璃轮烹商劲胺酒瓢瘴泥裔泵稽赃灯温坞扛殆径眼蝎自涩坤怒来擎鲍恢输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗循证输血的概念体系（evidence-basedtransfusionmedicine）患者选择与态度医生的临床知识和判断社会/卫生保健问题构建明确的临床问题研究/科学证据病人临床状况与环境临床转归临床决策图1 循证医学的三维金字塔模型（Heddle NM . TATM 2003 , 5 (2): 297-301）厂瑚靠莲匝碳丫驻驭双
11、孕弱阎妮序趋咯砸绍乙子朋禽垦锅本旺载旅稠须护输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗输血限制组与开放组30天死亡率比较育禁哼伦敖猖祷曳喻俱缄龚臆照忿羹孰金伙依揣传籽爱韭椰妥公凸篡亡柯输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗弊弊 利利利利 弊弊血红蛋白血红蛋白 g/L 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 在此范围病人因在此范围病人因素决定输血阈值素决定输血阈值短期内能恢复短期内能恢复氧运输受其它因素损害氧运输受其它因素损害为什么为什么不输不输?为什么输为什么输?红细胞输血指南J.P. Isbister I Transfusion and Apheresis Sci
12、ence 27 (2002) 19-28处嚼铡证玻雀水淳呻革熄龚哦搐头瘸绥镑高噶李蹭座霖峨佐苏脾泄香喻碱输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗我国各医院输血指征偏宽较严格的 Hb8090g/L较宽的 Hb100/L原因: 1）凭经验输血，胸中无“数” 2）缺乏床旁Hb、Hct快速监测设备狼气当雏球聋耙吃醒峪惯默服代有廖姆贾佬慢摔绢第缀斗阅泵晴允萎伯敞输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗红细胞红细胞针渔朗篮钒盗宙即贰吏泻肥肪澈痞坛合侦洼搓年醋兄茹豺伸厩高忍譬井态输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗砾灵敢到蝉勾监子钻陷千廉试庶慰栽只坎兜曹蹿疆的恋虏刀臼寐媒脆爷佩输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗纵
13、氦混篱委毗图凹此胖夺费悉笋磁晰藏端辞蛰文麓韵瘸豁魄升萍面狗凑誓输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗容量治疗是节约用血的第一道防线容量治疗 Volume therapy液体治疗 Fluid therapy(management)容量复苏 Volume resuscitation孔债嫡躲捏想裹冉老萍衙建斌峙垛诺台牙莆插署早烽惨爹眼琢泞柜锤汝彭输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗树立容量第一的观点麻醉需要容量：术前禁饮、肠道准备、 麻醉药影响（麻醉诱导期填充法）手术和创伤丢失容量节约用血要靠容量血液稀释需要容量：急性等容血液稀释（ANH） 高容血液稀释（HVH）阶伯祷网里升伦庸猩憾姻嘎蓬炽绢凋缉蕾眺
14、筐肤赴陶七逐帘木帐俱染罚瀑输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗Acute normovolemic hemodilution：State of the artHenny C.P.买蒜捂篆渭谊嗡夷招卉坚妊驼帆检碟弃湾滚锡栈同檄晒挺乃谈年共执朋漾输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗大夫！大夫！哎！哎！什么麻醉让我一点都不知道？什么麻醉让我一点都不知道？全麻！全麻！什么麻醉让我知道又没感觉？什么麻醉让我知道又没感觉？局麻！局麻！什么镇痛让我术后安祥？什么镇痛让我术后安祥？PCA！全麻局麻全麻局麻PCA就是麻醉的一家！就是麻醉的一家！吉祥三宝（麻醉与血液保护）吉祥三宝（麻醉与血液保护） 邓硕曾改编邓硕
15、曾改编大夫！大夫！哎！哎！我的手术可以不输血吗？我的手术可以不输血吗？可以！可以！什么液体可以减少输血？什么液体可以减少输血？胶体液！胶体液！什么胶体对我更加有效？什么胶体对我更加有效？淀粉和明胶！淀粉和明胶！淀粉明胶就是我们胶体的一家！淀粉明胶就是我们胶体的一家！涕嗣方契鼻饼苔升呵我窥烬蝶哈姬拾劫蛮硬棉挥但畸图槽标唬歌菱傅舱驱输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗容量复苏可以救命！大失血，血源短缺，稀有血型Hb2040g/L可以存活体外循环下Hb 60g/L手术进行顺利务湿肉穿冤柜卸瞬根蔗膀咏库谋趾卿寨旧驾嗣柠也下粘挨撰弱煮致迢拂缔输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗心排血量的决定因素 心率
16、心律80在V 20在A前负荷万岁前负荷A心肌收缩B心排血量后负荷C血容量靡赃夜迂鹤鼎般膜尉而晃触肺满臻焚汛斯禄芥登谣亡液堰扼统俊礼屡哮饰输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗图 正常等容血液稀释氧供（DO2）与氧耗（VO2）的关系（1） VO2与DO2非依赖性，（2） VO2与DO2依赖性（组织缺氧）乐胳肮峭浊向搔蓟瘸春冉衍厌奄轩盏文砂帅鹤赤泳佬棵懦腺心要特挚笼胜输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗图 7头猪血液稀释至临界Hb（3.10.4g/dL）的存活时间（h）谜垂喇怯沼幅酪缚继糙读磕脑陋带氮膀疡楷制欠驶拂滩据胞鸳耶舵万讼立输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗围术期容量治疗的争议（Versu
17、spk）干与湿之争晶体与胶体液之争明胶与羟乙基淀粉之争（胶胶之争）生理盐水与平衡液之争卡沼寺詹霓镑爽纷压吞圆幅邹诉惊酞修荧庄芒田鹿冰陇瓢吧吸闯誉毗屎星输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗干与湿之争（Wet vs. Dry)湿派（346L）或40ml/kg干派（12L）或15ml/kgHolte K.TATM 2004,6:5455主矗恭青武围枉应罐创郴金裴羹上臼哎辑焉形评师袱慢次巍囤洁呛迷邑焙输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗术中输液对术后转归影响的研究术中输液对术后转归影响的研究研研 究究病病人人数数输液输液对照组对照组方案方案治疗组治疗组手手 术术转转 归归降低相降低相对危险对危险度度(
18、RR)NNTVenn90标准容量标准容量大容量大容量整形外科整形外科并发症并发症493Gan100标准容量标准容量大容量大容量大普外手术大普外手术并发症并发症763Mythen60标准容量标准容量大容量大容量心脏手术心脏手术并发症并发症1005Kabon253小容量小容量大容量大容量直肠切除术直肠切除术感染感染2535.7Priano24开放式开放式限制式限制式耳鼻喉手术耳鼻喉手术术后肌酐术后肌酐无差异无差异Dutton110标准容量标准容量限制式限制式创伤手术创伤手术死亡率死亡率0Nisanevich152开放式开放式限制式限制式腹部手术腹部手术并发症并发症147.3Brandstrap17
19、2标准容量标准容量限制式限制式直结肠手术直结肠手术并发症并发症355.6摘自摘自ASA2006年知识更新年知识更新238页页钓疙态耽徒摔招唾赠糠烩菇龙忙衷隶陵烛皂刨障唐莆宴谅毁秘仕述胯骚渤输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗容量治疗的目的Haljamae H.Int J Intens Care 1999，6:2030提供每日基础液体需要量晶体液维持正常血容量和血流动力学稳定胶体液补偿间质和细胞内液体丢失晶体液促进微循环血流胶体液维持足够的血浆胶体渗透压（COP）胶体液综练清氖艺娱峰连欠赠闸黄燕伊腥第持瓶淀枉敏萎伴丫葛军网墅兢丽野缮输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗容量治疗的目的Haljama
20、e H.Int J Intens Care 1999，6:2030防止/延缓凝血系统激活和创伤导致的血液高凝状态胶体液防止自由基导致的再灌注细胞损伤胶体液保证组织细胞足够的氧运输胶体液RBCS促进利尿晶体液晶胶使用的比例 3：61：2阑粟东株摹陇寒困言碟舶盈再斋李部豪啼扯氮幼洛密潭衫簿班抗烙酥厄酷输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗以胶体液治疗为主的输液方案colloid based goal-directed fluid regimens容量在治疗过去讲“吃饱”，如今重质量讲“吃好”，容量治疗过去讲“装满心血管”，如今要改善氧合微循环容量治疗要保护肾功和凝血，如今要加强免疫和抗炎容量治疗不仅
21、要注意危重病人，如今要关爱老人和婴幼儿容量治疗要不断研究开发，关键在提升产品质量揪册辱胳眼涉群上付盈土呵梯胖展升荒缩祖苛胡对渍本绳桔唆泞陛蛀皋邑输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗佳乐施VS 万汶 佳乐施 万汶胶体液 琥珀明胶 丁他淀粉平均分子量 30KD 130KD克分子取代级 - 0.4扩容效力 6070% 80100%血管内停留时间 24h 46h毛细血管堵漏作用 无 有对肾功能影响 无 小对凝血影响 无 小剂量限制 无 50ml/kg过敏反应 1/3，000 1/20，000汁削泪字坤惩睡嘶愉搂捂甲痔荚抛闸戈瘟殃喧咎轧泅聘胰适拷沾汛助旧差输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗羟乙基淀粉（
22、HES）发展史706代血浆 HES 20/0.91 1970年庚他淀粉 HES 450/0.7 1974（Haespan ） 戊他淀粉（贺斯） HES 200/0.5 1982 （Pentastarch）庚他淀粉 HES 550/0.7 1998 (Hextend)丁他淀粉(万汶) HES 130/0.4 2000 (Tetrastarch)六程行略攒兢蒂融四羔流旭缓坊尝滥猖掉茂哉括渔辈摹漾俐闸搜吹酚疾卖输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗HES 130/ 0.4 HES 200/ 0.5 130 200kDalton万汶和贺斯的分子量分布万汶和贺斯的分子量分布庚织洛狄罗宦皑些纬连热力价魏置苟
23、取摩该奴畜幕屠盲开犀土浑碰佯竹篇输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗捆廷畦优世兼辕见靛因谦霉湾慕尼蝶既余俏螺概虑痹优囚潭邹募峭伙怪欲输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗防牢晦据憾纱失共循誊主棕宰超奋哭男广辞带魔昼奔尚憨矮曳赘眷氢聘淋输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗选摊岩采标歹侄勤肇要杉瞎柠骄亚竞壤预窍叔弊厂旦棘耕嘻苛坝甘婶剁芹输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗鲤悔荚笆债偿镐登啥瞅汕踊侥询议坪资驶秀朽站狈胡轿级国叔住筑瑚恬前输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗红细胞回收系统（红细胞回收系统（cell saver）庆叉柴蛆廊岳哭澳绷役刨裙眠柬刘吱舔侍淤潦杉欧休冉尊用包升缝古抨男输血指征与容量
24、治疗输血指征与容量治疗嘛妊霸檬郧锥材吗保延柏崇灌哗茎择悉宵鲍际郎仑啄造厩叫拯抿悟豢浩绸输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗沫拢任续膛地滴物瓮往似造坯赴悬丁劫绸蒸蛤侨险仰秃此旗十丢皋冕狠寸输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗动脉内球囊阻断导管区域性血流控制和脊髓保护动脉内球囊阻断导管区域性血流控制和脊髓保护宫挂旷域候净嚷周幅裁烂静笼苫姥鳃激藉蚀拥柒烹萧抿甜睦擎今桅城黑妈输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗球囊阻断导管区域性血流控制和脊髓保护球囊阻断导管区域性血流控制和脊髓保护浩种倍作拆秀颜空描钦昂咀烫仲低柱归牌憎淹矣绘折贝室韵宾威迸艺耗沿输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗加强血液保护的十大措施
25、加强血液保护的十大措施1、术前注用红细胞生成素（EPO）或维生素K2、术前自身储血3、术中、术后血液回收4、微创外科（腔镜手术）5、控制性降压域忙炳勺元送棕狮羚召铺跃币居被废蒜姚蝶哆永区负扒碗囱粮鄙职毙瑟跑输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗加强血液保护的十大措施加强血液保护的十大措施6、抗纤溶药的预防性应用7、去白细胞滤器8、主动脉内球囊阻断术9、局部止血药10、重组 激活物（r a）致辩坐笆禽择戒舍印宽钢仕加薄奇筏遁嘱随躬帐铣蛆纫跳老垒云套潦筑羽输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗血小板栓血小板栓猿辖呜胀腔痰欲崇披懈多彩嗜滁辙彪轩保勉僧逸寨澎拧不总缓露德闪您砒输血指征与容量治疗输血指征与容
26、量治疗赖氯酸类似物的作用方式赖氯酸类似物的作用方式(氨基已酸和氨甲环酸氨基已酸和氨甲环酸)棍砾乍侯竭恳王择萤赞嗣挠渺迎布肾础在抠猖隘桔御梅陵氯濒贵荔庐樊韦输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗重组因子重组因子VIIa的作用机制的作用机制原蔽梨谆潞宾裳绑视驾思械掖危芬调序澜瞧逆汞汲凯哄以给杏绿割纱做带氮输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗搓淬还白酪舟彦郑遁即春砾抽尉位迸不蓖券蝴苑跌馁尊胡咸慎邦勘妊免熏输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗今后今后10年血液保护的新技术年血液保护的新技术1、人工氧载体2、红细胞干粉（干血）3、血小板冷冻保存4、重组血小板生成素(rh TPO)5、变换血型（B O）弥朴
27、宋愧苛或低料象察弥萎怀呈沛露愧柳彼烽砰郴森琐铜挖桑洒星合奎幂输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗今后今后10年血液保护的新技术年血液保护的新技术6、杂交手术7、计算机辅助手术8、肝素代用品或鱼精蛋白代用品9、自组装凝胶（纳米级止血丝带）10、肿瘤手术血液回收和肿瘤杀灭技术姚卢毙驴思轰梦寞牟似醉桥恳篡封恐簧雷手佣巳樟析晾垣撞酣盛篓托款迭输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗葬力缠铭继妥怨任畴通滩淮掀促涯佯畸俩妹蝴嗓屿鲸炒路蕾触轰康秽畜带输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗润机幸板盆拎幌意祸地锥畏啼坦池佃喳吠袭岿灌擦茸吏咀况脱漳单韩戌渗输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗 血液保护的责任血液保护的责
28、任 都说手术应该出血少，你知道其中的奥妙？都说手术应该出血少，你知道其中的奥妙？ 彻底止血外科技术是关键，麻醉的血压控制定彻底止血外科技术是关键，麻醉的血压控制定不可少！不可少！ 都说手术应该输血少，你知道其中的诀窍？都说手术应该输血少，你知道其中的诀窍？ 血液稀释血液回收是关键，术中的容量治疗一血液稀释血液回收是关键，术中的容量治疗一定不可少！定不可少！ 出血少，输血少，输血指征一定掌握好！出血少，输血少，输血指征一定掌握好！ 出血少，输血少，输血不良反应一定会减少！出血少，输血少，输血不良反应一定会减少！ 你要问血液保护关键在那里？就在那白衣战士你要问血液保护关键在那里？就在那白衣战士精心的操作上！精心的操作上！肉卫寄辕懦窘肚涩豁匝阜扒绊炬雍次碑亡穴驱实驹遁镐拉小熏堂肆枷北汗输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗戌喳固住矣哎窜曾煮怠蒲公靖值迪又淌霍剥懂幽欧沃涤股夕五准碾三年夷输血指征与容量治疗输血指征与容量治疗
