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1、冠状动脉造影正常的冠状动脉造影正常的急性心肌梗死急性心肌梗死佳木斯大学附属第一医院佳木斯大学附属第一医院牟春平牟春平1冠状动脉造影正常的急性心肌梗死n n随着我院ACS患者急诊CAG及介入治疗的开展，遇到了多例，临床确诊为ACS的患者，急诊冠状动脉造影正常的病例。现选择一例较典型的病例向各位专家、同道汇报如下，ACS诊断依据:AMI:临床典型胸痛症状，有心电图(ECG) 特征性演变,有心肌酶演变。心绞痛(UA):有典型临床胸痛症状并有ECG或Holter或ECG运动实验表现有缺血依据。2冠状动脉造影正常的急性心肌梗死患者一般情况患者一般情况n n4949岁岁，男男患患，无无吸吸烟烟史史，否否认
2、认糖糖尿尿病病及及高高血血压压病病史史，无无冠冠心心病病家家族族史史，患患病病前前少少量量饮饮酒酒，因因持持续续胸胸痛痛一一小小时时于于晚晚2222时时入入院院，疼疼痛痛以以胸胸骨骨后后为为重重，呈呈闷闷胀胀样样，无无放放散散，伴伴气气短短，微微汗汗，无无其其他他伴伴随随症症状状，心心电电图图：窦窦缓缓，II II III III AVF AVF V V7 7-V-V9 9 STST段段呈呈弓弓背背向向上上型型抬抬高高0.2-0.3mv0.2-0.3mv，诊诊断断为为急急性性下下壁壁，后后壁壁心肌梗死，急诊行冠状动脉造影。心肌梗死，急诊行冠状动脉造影。3冠状动脉造影正常的急性心肌梗死急诊心电图
3、急诊心电图4冠状动脉造影正常的急性心肌梗死5冠状动脉造影正常的急性心肌梗死6冠状动脉造影正常的急性心肌梗死7冠状动脉造影正常的急性心肌梗死胸痛胸痛8小时的心肌酶学情况小时的心肌酶学情况8冠状动脉造影正常的急性心肌梗死54小时后心电图小时后心电图9冠状动脉造影正常的急性心肌梗死10冠状动脉造影正常的急性心肌梗死11冠状动脉造影正常的急性心肌梗死冠状动脉造影情况冠状动脉造影情况12冠状动脉造影正常的急性心肌梗死13冠状动脉造影正常的急性心肌梗死14冠状动脉造影正常的急性心肌梗死15冠状动脉造影正常的急性心肌梗死16冠状动脉造影正常的急性心肌梗死17冠状动脉造影正常的急性心肌梗死讨讨 论论n n该该
4、患患主主动动脉脉造造影影未未见见异异常常，下下台台后后仍仍有有明明确确胸胸痛痛，持持续续近近4 4个个小小时时，给给予予止止痛痛及及解解痉痉治治疗疗，后后无无胸胸痛痛发发作作，心心电电图图可可见见典典型型的的动动态态演演变变过过程程，1010天天后后康康复复出出院院，一一月月后后心心脏脏彩超未见异常。彩超未见异常。n n众众所所周周知知，多多数数急急性性心心肌肌梗梗死死(AMI)(AMI)与与冠冠状状动动脉脉急急性性血血栓栓形形成成阻阻塞塞有有关关，但但有有的的AMIAMI患患者者冠冠状状动动脉脉造造影影正正常常，有有报报道道：比比例例约约为为3%3%6%6%，可可出出现现于于各各个个年年龄龄
5、组组，但但以以年年轻轻人人多多见见，可可能能有有多多种种机机制制参参与与这这种种AMIAMI的的发发生生, ,包包括括冠冠状状动动脉脉痉痉挛挛、栓栓塞塞、自自发发性性冠冠状状动动脉脉夹夹层层、获获得得性性或或内内源源性性凝凝血因子异常等。血因子异常等。18冠状动脉造影正常的急性心肌梗死n n冠冠状状动动脉脉造造影影正正常常的的AMIAMI患患者者常常有有以以下下特特征征相相对对年年轻轻: :尽尽管管可可出出现现于于各各个个年年龄龄组组，但但患患者者多多在在4040岁岁以以下下；无无性性别别差差异异；大大多多为为吸吸烟烟者者：如如果果停停止止吸吸烟烟，多多数数预预后后良良好好；如如果果继继续续吸
6、吸烟烟，或或合合并并有有其其他他心心血血管管危危险险因因素素，可可能能进进展展为为明明显显的的冠冠状状动动脉脉病病变变。部部分分女女性性患患者者与与口口服服避避孕孕药药、妊妊娠娠或或围围产产期期有有关关；与与可可卡卡因因滥滥用用有有关关；较较少少合合并并高高血血压压、糖糖尿尿病病等等；多多数数既既往往无无胸胸痛痛病病史；史；多无冠心病家族史。多无冠心病家族史。19冠状动脉造影正常的急性心肌梗死n n冠冠状状动动脉脉造造影影局局限限性性：冠冠状状动动脉脉造造影影正正常常的的定定义义是是基基于于管管腔腔的的情情况况，常常常常低低估估了了动动脉脉粥粥样样硬硬化化斑斑块块病病变变。冠冠状状动动脉脉造造
7、影影对对斑斑块块检检出出不不敏敏感感的的原原因因之之一一是是动动脉脉粥粥样样硬硬化化与与中中层层的的萎萎缩缩和和管管腔腔的的扩扩张张有有关关，导导致致弥弥漫漫性性病病变变的的血血管管似似乎乎显显示示冠冠状状动动脉脉造造影影正正常常。GlagovGlagov等等提提出出有有时时虽虽然然血血管管壁壁中中形形成成较较大大的的斑斑块块，但但由由于于冠冠状状动动脉脉的的“ “重构重构” ”作用，血管管腔大小可以没有变化。作用，血管管腔大小可以没有变化。20冠状动脉造影正常的急性心肌梗死n n在在疾疾病病的的早早期期，动动脉脉粥粥样样硬硬化化物物质质进进入入到到血血管管壁壁，使使外外弹弹力力膜膜扩扩张张，
8、因因此此虽虽然然已已经经形形成成大大量量的的粥粥样样硬硬化化斑斑块块，但但管管腔腔并并不不狭狭窄窄，仅仅在在疾疾病病的的晚晚期期才才出出现现管管腔腔狭狭窄窄。所所以以在在这这些些情情况况下下，冠冠状状动动脉脉造造影影不不能能正正确确地地诊诊断断病病变变的的存存在在及及其其导导致致的的狭狭窄窄程程度度。相相关关病病理理研研究究表表明明，冠冠状状动动脉脉造造影影所所提提示示的的影影像像，与与病病理理解解剖剖结结果果常常有有很很大大差差异异。此此时时IVUSIVUS却是一个不错的选择，但价格昂贵。却是一个不错的选择，但价格昂贵。21冠状动脉造影正常的急性心肌梗死n n问题问题n n1 1、该该患患前
9、前降降支支却却有有一一处处心心肌肌桥桥，此此次次下下、后后壁壁 AMIAMI是是否否与与其其有有关关，CAGCAG中中给给了了多多项项解解痉痉对对症症的的治治疗疗措措施施，为为何何手手术术结结束束后后仍仍持持续续胸胸痛痛4 4个个小小时时不不缓解？缓解？n n2 2、如如果果该该患患者者没没有有行行急急诊诊CAGCAG，而而是是静静脉脉溶溶栓栓治治疗，是否有害无益，对此类患者如何早期识别？疗，是否有害无益，对此类患者如何早期识别？n n3 3、对对于于此此类类患患者者，如如果果没没有有明明确确的的冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化，是是否否还还需需要要强强化化的的二二级级（一一级级）预预防防用用药药？22冠状动脉造影正常的急性心肌梗死23冠状动脉造影正常的急性心肌梗死
