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1、儿童感染性疾病病原学检查南宁市妇幼保健院检验科第1页，共67页。儿童常见感染病原体类型一、细菌:肠道;呼吸道;神经系统细菌二、病毒：肠道;呼吸道;神经系统病毒三、真菌：肠道;呼吸道;神经系统真菌四、寄生虫：阿米巴原虫、脑囊虫等第2页，共67页。细菌培养标本采集与运送1、血液及骨髓标本采集、运送及处理2、体液、分泌物标本采集、运送及处理3、呼吸道标本采集、运送及处理第3页，共67页。标本采集、运送及处理一、呼吸道分泌物（痰液）一、呼吸道分泌物（痰液） 令患者早上起床后用清水濑口，不要刷牙，立即从下部令患者早上起床后用清水濑口，不要刷牙，立即从下部呼吸道咳出第一口痰，吐在无菌塑料痰盒中，及时送检。
2、呼吸道咳出第一口痰，吐在无菌塑料痰盒中，及时送检。 （二）、尿液（中段尿）（二）、尿液（中段尿） 护理人员协助采取中段尿约护理人员协助采取中段尿约3ml入无菌试管中，及入无菌试管中，及时送检。时送检。 （三）、粪便：取有粘液、脓血部分的粪便置玻璃（三）、粪便：取有粘液、脓血部分的粪便置玻璃大便专用管中，如为稀水便，可直接收集于玻璃管大便专用管中，如为稀水便，可直接收集于玻璃管中，及时送检。中，及时送检。 第4页，共67页。标本采集、运送及处理（四）、眼、耳、鼻、喉拭子：将棉拭子（四）、眼、耳、鼻、喉拭子：将棉拭子沾取少许无菌生理盐水（如沾取的太多，沾取少许无菌生理盐水（如沾取的太多，可在无菌生
3、理盐水瓶壁上挤去多余的水份）可在无菌生理盐水瓶壁上挤去多余的水份），然后采取可疑部位的分泌物，倒悬于无，然后采取可疑部位的分泌物，倒悬于无菌试管内菌试管内,及时送检。及时送检。 （五）、脓液：用沾有生理盐水的棉拭子（五）、脓液：用沾有生理盐水的棉拭子沾取脓液，要尽量多取一些，然后将棉拭沾取脓液，要尽量多取一些，然后将棉拭置于无菌试管中，及时送检置于无菌试管中，及时送检第5页，共67页。标本采集、运送及处理（六）、血液：（六）、血液： 1、凡怀疑菌血症和败血病的患者，采血培养时，应尽量、凡怀疑菌血症和败血病的患者，采血培养时，应尽量在未使用抗菌素前采血，如已使用抗菌素，应尽量选择抗在未使用抗菌素
4、前采血，如已使用抗菌素，应尽量选择抗菌素在体内浓度最低时采血，应在病人第二次使用抗菌素菌素在体内浓度最低时采血，应在病人第二次使用抗菌素之前采集血培养标本。当然在病人发热或寒颤时采集也可。之前采集血培养标本。当然在病人发热或寒颤时采集也可。 2、成人每次采血、成人每次采血510ml，小儿采血，小儿采血23ml； 3、严格消毒病人采血部位和血培养瓶口，抽一定量、严格消毒病人采血部位和血培养瓶口，抽一定量血液后，无菌注入血培养瓶内，轻轻摇匀，血液后，无菌注入血培养瓶内，轻轻摇匀， 4、从抽血到接种入瓶，动作要快，防止血液凝固，、从抽血到接种入瓶，动作要快，防止血液凝固，同时要及时送检。同时要及时送
5、检。第6页，共67页。标本采集、运送及处理（七）、穿刺液：胸腹水、心包液、关节腔液、鞘膜积液：（七）、穿刺液：胸腹水、心包液、关节腔液、鞘膜积液： 严格无菌抽取后，注入含肝素抗凝的无菌试管中，轻轻颠倒试管严格无菌抽取后，注入含肝素抗凝的无菌试管中，轻轻颠倒试管10余余次，使肝素与穿刺液混匀达到抗凝的目的，或直接无菌注入血培养瓶次，使肝素与穿刺液混匀达到抗凝的目的，或直接无菌注入血培养瓶内及时送检。内及时送检。 （八）、胆汁：由专科医生以无菌方法取引流液（八）、胆汁：由专科医生以无菌方法取引流液10ml注入无菌试注入无菌试管。管。 （九）、脑脊液：以无菌方法取脑脊液（九）、脑脊液：以无菌方法取脑
6、脊液3-5ml，置无菌试管内，常，置无菌试管内，常温保存送检，如只做培养可直接无菌注入血培养瓶内，及时送检。温保存送检，如只做培养可直接无菌注入血培养瓶内，及时送检。 。第7页，共67页。标本采集、运送及处理（十）、生殖器官标本：阴道、子宫颈及前列腺等分泌物应由医师采（十）、生殖器官标本：阴道、子宫颈及前列腺等分泌物应由医师采集，收集于无菌试管内送检。如疑为淋病奈瑟菌感染，做培养检查时，集，收集于无菌试管内送检。如疑为淋病奈瑟菌感染，做培养检查时，采集的标本应床旁接种并及时放入孵箱培养。采集的标本应床旁接种并及时放入孵箱培养。 （十一）、烧伤标本：以无菌棉拭子直接采取多个部位创面的脓汁分（十一
7、）、烧伤标本：以无菌棉拭子直接采取多个部位创面的脓汁分泌物放入无菌试管中泌物放入无菌试管中. （十二）、支原体（解脲、人型）培养（十二）、支原体（解脲、人型）培养+药敏的标本采集药敏的标本采集 1、支原体对干、热抵抗力差，标本采集后应尽快接种支原、支原体对干、热抵抗力差，标本采集后应尽快接种支原体运送培养基送检。体运送培养基送检。 2、男性：用细的无菌棉拭子沾取无菌盐水少许深入尿道口、男性：用细的无菌棉拭子沾取无菌盐水少许深入尿道口内内2.5-3cm。 第8页，共67页。标本采集、运送及处理二、标本运送二、标本运送血液和骨髓标本应于采集后立即或24h内运送至细菌室放入培养箱，如不能立即送检，宜
8、室温保存或置于3537环境中，切勿冷藏而导致苛养菌死亡。 三、注意事项三、注意事项1血及骨髓培养宜在使用抗菌药物之前采集标本，并注明标本采集时间，精确到小时。2标本采集过程中必须严格无菌操作，以免将污染菌误以为病原菌。第9页，共67页。标本采集、运送及处理3要保证足够的标本量，以提高血液或骨髓培养的阳性率。4根据患者的具体情况，采用不同的培养瓶，危重患者可同时采用多种培养瓶，以免漏检，必要时增加送检次数。5培养基宜保证高营养，应注意培养菌的检出。第10页，共67页。 检验程序及方法检验程序及方法一、一、血液及骨髓培养标本的细菌学检验程序二、检验方法二、检验方法一般血液或骨髓培养推荐同时送检需氧
9、及厌氧血培养，因厌氧菌血液感染约占菌血症病原菌的5l5。第11页，共67页。(一)传统手工血培养检验方法1培养及转种将血液或骨髓标本注入培养瓶(培养瓶系实验室自行配制或双相血培养瓶)。置于35恒温箱内，每天观察并记录培养瓶的变化，包括肉汤浑浊度、沉淀、菌膜、溶血、色素等，双相培养瓶肉汤如有异常，或琼脂斜面上有菌苔、菌落出现，应及时涂片、革兰染色镜检，并根据涂片的细菌形态与染色性选择相应的分离培养基进行转种。转种培养基分别为血平板、巧克力平板、麦康凯、沙保弱、高渗平板等。通常肉汤培养7d如无菌生长则报告阴性结果。第12页，共67页。检验程序及方法检验程序及方法2如为厌氧培养瓶则瓶内含85N2、1
10、0CO2、5H2，厌氧瓶为密闭型，需逐日观察瓶内肉汤的变化，若需氧瓶无变化，厌氧瓶肉汤有变化，即可考虑有厌氧菌生长，应涂片及转种厌氧血平板后置厌氧环境进行分离培养，应注意避免氧气进入培养瓶。3适当运用盲转法可提高阳性率血培养l2h后如无明显变化，可盲转一次，同时涂片革兰染色镜检，可提高阳性率。第13页，共67页。检验程序及方法检验程序及方法(二)自动血培养系统的培养方法1将血液或骨髓标本注入商品血培养瓶中，置于自动血培养仪进行培养，不同培养仪通过不同原理可监测出培养液的变化，随时发出警铃告示。2用无菌注射器将报警之培养液抽出并转种血琼脂平板和巧克力平板或厌氧血平板，35孵育，同时做涂片镜检和直
11、接药敏试验，再按三级报告程序进行，厌氧培养按厌氧培养法进行操作，如为真菌生长按真菌培养程序进行。3若在预定期限未出现阳性结果，可发出阴性结果报告。第14页，共67页。检验程序及方法检验程序及方法(三)特殊细菌培养方法1分枝杆菌血培养可用特殊培养基接种血标本、BACTECl3A培养基为分离血液中分枝杆菌的专用培养基，采血量为5ml；此外，使用裂解、离心技术、BACTECl28、Bact/Alert(r)MP培养基均可用于分离分枝杆菌。2L型细菌血培养将血液标本注入高渗培养基中进行培养，可分离出细胞壁缺陷病原菌(即L型细菌)。3真菌血培养使用需氧血培养瓶、双相培养基、裂解-离心技术或脑心浸液肉汤均
12、可分离到血液中的真菌，一般念珠菌培养57d即可生长，阴性结果应于2230孵育4周后发出终末报告。第15页，共67页。特殊细菌培养方法4苛养菌培养对疑为某些营养要求苛刻、生长速度迟缓的革兰阴性杆菌(如嗜沫嗜血杆菌、伴放线杆菌、金氏杆菌、军团菌、布鲁菌等)引起的心内膜炎血培养标本，主张延长培养时间至24周，并转种特殊营养培养基进行培养。5营养变异链球菌该菌需在含有巯醇复合物和维生素B。培养基中生长，因此传代培养中宜补充0.001盐酸-吡哆醛和0.050.1L型半胱氨酸促进生长；也可将培养物转种于血琼脂平板上，然后交叉划线接种金黄色葡萄球菌ATCC25923(因其为室内质控标准株，易于获得且较稳定)
13、，在金黄色葡萄球菌周围可见营养变异链球菌卫星样生长菌落。第16页，共67页。血及骨髓常规培养的三级报告方式(1)一级报告：血及骨髓培养当观察到疑有细菌生长时，应以无菌操作方式挑取培养液进行涂片，革兰染色镜检，发现有菌生长并排除污染菌时，应立即转种血平板和巧克力平板；厌氧菌转种厌氧血平板，进行需氧和厌氧培养及药敏试验，并将镜检结果、细菌形态及染色性报告临床医生，以供初步选择使用抗菌药物。(2)二级报告：转种平板培养结果于812h，或获初步鉴定和药物敏感试验报告，应立即通知临床医生，此为二级报告。第17页，共67页。血及骨髓常规培养的三级报告方式(3)三级报告：将分离菌最终鉴定和药敏试验结果与初级
14、报告对比，做出最终正式报告，通知临床以检查用药正确与否或更改治疗方案。(4)不同目的菌的报告时间：一般细菌培养7d无菌生长可发出报告；厌氧菌应培养2周发出报告；亚急性细菌性心内膜炎、布鲁菌、真菌血培养及钩端螺旋体如7d为阴性可继续培养，延至4周发出报告。第18页，共67页。 临床意义临床意义正常人血液和骨髓是无菌的，血与骨髓液培养对血液感染的诊断具有非常重要的意义，被称为金标准。由于现代医学的飞速发展，各种高效广谱抗生素的广泛应用、耐药菌株不断产生和播散、医院感染率不断上升，血培养分离菌的种类及数量不断增加，条件致病菌和非致病菌也可引起免疫功能低下者严重的血液感染，除需氧菌、厌氧菌、真菌菌血症
15、外，有6l5的菌血症为复数菌感染，长期使用抗生素者还会出现L型细菌感染，因此，临床微生物工作者应熟知感染菌变迁的动向，准确、快速地培养和鉴定出血液感染菌，并与临床医生经常沟通，共同研讨最佳抗感染化疗方案，提高临床治疗水平。第19页，共67页。临床意义临床意义一般在排除外界污染，标准的无菌操作下，血液和骨髓培养分离菌应为血液感染病原菌，可根据药物敏感试验结果选择敏感抗生素进行治疗，选药原则为选用敏感性高、价格合理、不良反应小的药物治疗。第20页，共67页。血液感染常见病原菌血液感染常见病原菌血与骨髓培养常见病原菌分为革兰阳性菌和革兰阴性菌二大类型。(一)革兰阳性菌1革兰阳性球菌金黄色葡萄球菌(多
16、为甲氧西林耐药菌株)，凝固酶阴性葡萄球菌(多为甲氧西林耐药菌株)，肠球菌、A群链球菌、B群链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌等。2革兰阳性杆菌产单核李斯特菌、分枝杆菌(包括非典型分枝杆菌)、炭疽芽胞杆菌等。第21页，共67页。血液感染常见病原菌血液感染常见病原菌(二)革兰阴性菌1革兰阴性球菌脑膜炎奈瑟菌、卡他莫拉菌等。2革兰阴性杆菌伤寒沙门菌、非伤寒沙门菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌、气单胞菌、沙雷菌等。铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽寡养单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、流感嗜血杆菌等。(三)真菌白色念珠菌、其他念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。(四)厌氧菌拟杆菌属、具核梭杆菌、丙酸杆菌、消化球菌、
17、韦荣球菌等。第22页，共67页。肠道细菌感染细菌感染肠道菌群：人体肠道的正常微生物，如双岐杆菌，肠道菌群：人体肠道的正常微生物，如双岐杆菌，乳酸杆菌等能合成多种人体生长发育必须的维生素，乳酸杆菌等能合成多种人体生长发育必须的维生素，如如B族维生素（维生素族维生素（维生素B1、B2、B6、B12），维生），维生素素K，烟酸、泛酸等，还能利用蛋白质残渣合成，烟酸、泛酸等，还能利用蛋白质残渣合成非非必需氨基酸必需氨基酸，如天冬门氨酸、丙氨酸、缬氨酸和苏氨酸等，如天冬门氨酸、丙氨酸、缬氨酸和苏氨酸等，并参与糖类和蛋白质的代谢，同时还能促进铁、镁、锌等并参与糖类和蛋白质的代谢，同时还能促进铁、镁、锌等矿
18、物元素的吸收。这些营养物质对人类的健康有着重要作矿物元素的吸收。这些营养物质对人类的健康有着重要作用，一旦缺少会引起多种疾病。用，一旦缺少会引起多种疾病。第23页，共67页。肠道细菌在人身体的体表及其与外界相通的腔道，如口腔、鼻腔系统、咽喉腔、眼结合膜、肠道及泌尿生殖道等部位都有大量的微生物的存在，其中一部分为长期寄居的微生物，在机体防御机能正常时是无害的，称为正常菌群或正常微生物群。正常菌群对人体有益无害，而且是必须的。正常菌群是由相当固定的细菌组成，有规律地定居于身体一些特定部位，成为身体的一个组成部分。正常菌群数量是巨大的，在长期的进化过程中，通过个体的适应和自然选择，正常菌群中不同种类
19、之间，正常菌群与宿主之间，正常菌群、宿主与环境之间，始终处于动态平衡状态中，形成一个互相依存，相互制约的系统，因此，人体在正常情况下，正常菌群对宿主表现不致病。第24页，共67页。肠道细菌除正常菌群外，还有一种称为过路菌群，又称外籍菌群，是由非致病性或潜在致病性细菌所组成，来自周围环境或宿主其它生境，在宿主身体存留数小时，数天或数周，如果正常菌群发生紊乱，过路菌群可在短时间内大量繁殖，引起疾病。人体肠道菌群在肠腔内形成3个生物层：深层的紧贴粘膜表面并与粘膜上皮细胞粘连形成细菌生物膜的菌群称为膜菌群，主要由双歧杆菌和乳酸杆菌组成，这两类菌是肠共生菌，是肠道菌中最具生理意义的两种细菌，对机体有益无
20、害；中层为粪杆菌、消化链球菌、韦荣球菌和优杆菌等厌氧菌；表层的细菌可游动称为腔菌群，主要是大肠杆菌、肠球菌等好氧和兼性好氧菌。第25页，共67页。肠道细菌感染性疾病儿童常见肠道感染的细菌种类主要是杆菌：志贺氏菌属、沙门氏菌属等第26页，共67页。志贺氏菌属（一）致病物质（一）致病物质1侵袭力：志贺氏菌的菌毛能粘附于回肠末端和结肠粘膜的上皮细胞表面，继而在侵袭蛋白作用下穿入上皮细胞内，一般在粘膜固有层繁殖形成感染灶。此外，凡具有K抗原的痢疾杆菌，一般致病力较强。2内毒素：各型痢疾杆菌都具有强烈的内毒素。内毒素作用于肠壁，使其通透性增高，促进内毒素吸收，引起发热，神志障碍，甚至中毒性休克等。内毒素
21、能破坏粘膜，形成炎症、溃汤，出现典型的脓血粘液便。内毒素还作用于肠壁植物神经系统，至肠功能紊乱、肠蠕动失调和氢挛，尤其直肠括约肌痉挛最为明显，出现腹痛、里急后重（频繁便意）等症状。第27页，共67页。志贺氏菌属3外毒素：志贺氏菌A群型及部分2型菌株还可产生外毒素，称志贺氏毒素。为蛋白质，不耐热，75801小时被破坏。该毒素具有三种生物活性：神经毒性，将毒素注射家兔或小鼠，作用于中枢神经系统，引起四肢麻痹、死亡；细胞毒性，对人肝细胞、猴肾细胞均有毒性；肠毒性，具有类似大肠杆菌、霍乱弧菌肠毒素的活性，可以解释疾病早期出现的水样腹泻。第28页，共67页。志贺氏菌属二、所致疾病二、所致疾病细菌性痢疾是
22、最常见的肠道传染病,夏秋两季患者最多。传染源主要为病人和带菌者,通过污染了痢疾杆菌的食物、饮水等经口感染。志贺氏菌所致菌痢的病情较重；宋内氏菌引起的症状较轻；福氏菌介于二者之间，但排菌时间长，易转为慢性。1急性细菌性痢疾：分为典型菌痢、非典型菌痢和中毒性菌痢三型。中毒性菌痢多见于小儿，各型痢疾杆菌都可引起。发病急，常在腹痛、腹泻未出现，呈现严重的全身中毒症状。第29页，共67页。常用病原学检测方法（一）标本（一）标本在用药前取粪便的脓血或粘液部分，标本不能混有尿液。如不能及时送检，应将标本保存于30%甘油缓冲盐水或增菌培养液中。中毒性菌痢可取肛门拭子检查。（二）分离培养与鉴定（二）分离培养与鉴
23、定接种肠道杆菌选择性培养基，37孵育1824小时，挑取无色半透明的可疑菌落，作生化反应和血清学凝集试验，确定菌群和菌型。如遇非典型菌株，须作系统生化反应以确定菌属；第30页，共67页。分离培养与鉴定分离培养与鉴定（一）形态与染色志贺氏菌（一）形态与染色志贺氏菌大小为大小为0.50.723m，无芽胞，无荚膜，无，无芽胞，无荚膜，无鞭毛。多数有菌毛。革兰氏阴性杆菌。鞭毛。多数有菌毛。革兰氏阴性杆菌。（二）培养特性（二）培养特性为兼性厌氧菌，能在普通培养基上生长，形成为兼性厌氧菌，能在普通培养基上生长，形成中等大小，半透明的光滑型菌落。在肠道杆菌选择中等大小，半透明的光滑型菌落。在肠道杆菌选择性培养
24、基上形成无色菌落。性培养基上形成无色菌落。第31页，共67页。分型根据志贺氏菌抗原构造的不同，可分为四群根据志贺氏菌抗原构造的不同，可分为四群48个血清型个血清型（包括亚型（包括亚型（1)A群群:又称痢疾志贺氏菌，通称志贺氏痢疾又称痢疾志贺氏菌，通称志贺氏痢疾杆菌。不发酵甘露醇。有杆菌。不发酵甘露醇。有12个血清型，其中个血清型，其中8型又分为三型又分为三个亚型。个亚型。（2）B群：又称福氏志贺氏菌，通称福氏痢疾杆菌。发酵群：又称福氏志贺氏菌，通称福氏痢疾杆菌。发酵甘露醇。有甘露醇。有15个血清型（含亚型及变种），抗原构造复个血清型（含亚型及变种），抗原构造复杂，有群抗原和型抗原。根据型抗原的
25、不同，分为杂，有群抗原和型抗原。根据型抗原的不同，分为6型，型，又根据群抗原的不同将型分为亚型；又根据群抗原的不同将型分为亚型；X、Y变种没有特变种没有特异性抗原，仅有不同的群抗原。异性抗原，仅有不同的群抗原。第32页，共67页。分型（3）C群：又称鲍氏志贺氏菌（群：又称鲍氏志贺氏菌（Sh.boydii），通称鲍），通称鲍氏痢疾杆菌。发酵甘露醇，有氏痢疾杆菌。发酵甘露醇，有18个血清型，各型间无个血清型，各型间无交叉反应。交叉反应。（4）D群：又称宋内氏志贺氏菌（群：又称宋内氏志贺氏菌（Sh.sonnei），通称宋），通称宋内氏痢疾杆菌。发酵甘露醇，并迟缓发酵乳糖，一般需内氏痢疾杆菌。发酵甘露
26、醇，并迟缓发酵乳糖，一般需要要34天。只有一个血清型。有两个变异相，即天。只有一个血清型。有两个变异相，即相和相和相；相；相为相为S型，型，相为相为R型。型。第33页，共67页。志贺氏菌属抵抗力志贺氏菌属抵抗力本菌对理化因素的抵抗力较其他肠道杆菌为弱。对酸敏感，本菌对理化因素的抵抗力较其他肠道杆菌为弱。对酸敏感，在外界环境中的抵抗力能以宋内氏菌最强，福氏菌次之，志贺在外界环境中的抵抗力能以宋内氏菌最强，福氏菌次之，志贺氏菌最弱。一般氏菌最弱。一般5660经经10分钟即被杀死。在分钟即被杀死。在37水中存活水中存活20天，在冰块中存活天，在冰块中存活96天，蝇肠内可存活天，蝇肠内可存活910天，
27、对化学消天，对化学消毒剂敏感，毒剂敏感，1%石碳酸石碳酸1530分钟死亡。分钟死亡。（六）变异（六）变异1S-R型变异：宋内氏痢疾杆菌易为型变异：宋内氏痢疾杆菌易为R型。当菌落变异时，常伴型。当菌落变异时，常伴有生化反应、抗原构造和致病性的改变。有生化反应、抗原构造和致病性的改变。2耐药性变异：由于广泛使抗生素，志贺氏菌的耐药耐药性变异：由于广泛使抗生素，志贺氏菌的耐药菌株不断增加，给防治工作带来多困难。菌株不断增加，给防治工作带来多困难。3营养缺陷型变异：南斯拉夫营养缺陷型变异：南斯拉夫Mel（1963年）首创的依赖链霉年）首创的依赖链霉素的志贺氏菌株（依链株，素的志贺氏菌株（依链株，Sd）
28、，作为口服菌苗可预防志贺氏菌痢疾。），作为口服菌苗可预防志贺氏菌痢疾。第34页，共67页。志贺氏菌属志贺氏菌属流行状况根据志贺氏菌的菌型分布调查，我国一些根据志贺氏菌的菌型分布调查，我国一些主要城市在过去二、三十年中均以福氏菌主要城市在过去二、三十年中均以福氏菌为主，其中以又为主，其中以又2a亚型、亚型、3型多见；其次为型多见；其次为宋内氏菌；志贺氏菌与鲍氏菌则较少见。宋内氏菌；志贺氏菌与鲍氏菌则较少见。但近年来，志贺氏菌但近年来，志贺氏菌型的细菌性痢疾已型的细菌性痢疾已发展为世界性流行趋势，我国至少在发展为世界性流行趋势，我国至少在10个个省、区发生了不同规模流行。了解菌群分省、区发生了不同
29、规模流行。了解菌群分布与菌型变迁情况，对制备菌苗，预防菌布与菌型变迁情况，对制备菌苗，预防菌痢具有重大意义。痢具有重大意义。第35页，共67页。沙门氏菌肠道沙门氏菌是一种有肠道沙门氏菌是一种有鞭毛鞭毛的的革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌及及沙门氏菌沙门氏菌属属的一员的一员沙门氏菌病，又名副伤寒沙门氏菌病，又名副伤寒(paratyphoid)，是各种动物由，是各种动物由沙门氏菌属细菌引起的疾病总称沙门氏菌属细菌引起的疾病总称伤寒杆菌伤寒杆菌伤寒杆菌是肠道沙门氏菌的一个血清型血清型，亦是伤寒伤寒的病因病因。这种细菌细菌可以经由粪口途径粪口途径传播，即由人类人类排泄的粪便，再经由污染的水源或人不卫生的人与人
30、接触来传播。沙门氏菌具有复杂的抗原结构,一般可分为菌体(O)抗原、鞭毛(H)抗原和表面(Vi)抗原3种。第36页，共67页。沙门氏菌本病菌为且短杆菌，长一至三微米，宽0。5-0。6微米，两端钝圆，不形成荚膜和芽孢，具有鞭毛，有运动性，为革兰氏阴性菌。本菌在变通培养基中能生长，为需氧兼厌氧性菌。在肉汤培养基中变混浊，而后沉淀，在琼脂培养基上24小时后生成光滑、微隆起、圆形、半透明的灰白色小菌落。第37页，共67页。沙门氏菌第38页，共67页。沙门氏菌本菌能抵抗力较强，六十摄氏度经一小时，七十摄氏度经二十分钟，七十五摄氏度经五分钟死亡。对低温有较强的抵抗力，在琼脂培养基上于-10摄氏度，经115天
31、尚能存活。在干燥的沙士可生存2-3个月，在干燥的排泄物中可保存四年之久，在0。1%升汞浴液、0。2%甲醛溶液、3%石炭酸溶液中15-20分钟可被杀死。在含29%食盐的腌肉中，在6-12摄氏度的条件下，可存活四至八个月。第39页，共67页。沙门氏菌沙门氏菌病的病原体。属肠杆菌科，革兰氏阴性肠道杆菌。按其抗原成分，可分为甲、乙、丙、丁、戊等基本菌组。其中与人体疾病有关的主要有甲组的副伤寒甲杆菌，乙组的副伤寒乙杆菌和鼠伤寒杆菌，丙组的副伤寒丙杆菌和猪霍乱杆菌，丁组的伤寒杆菌和肠炎杆菌等。除伤寒杆菌、副伤寒甲杆菌和副伤寒乙杆菌引起人类的疾病外，大多数仅能目引起家畜、鼠类和禽类等动物的疾病。第40页，共
32、67页。沙门氏菌沙门氏菌通过消化道传染致病，统称为沙门氏菌病。引起人类疾病的沙门氏菌大多属于A、B、C、D、E5个血清群，病型有伤寒与副伤寒（统称肠热症）：由伤寒沙门氏菌、甲型和乙型副伤寒沙门氏菌等引起；食物中毒：可由不同菌型引起，以鼠伤寒沙门氏菌、肠炎沙门氏菌、汤卜逊沙门氏菌等最为常见；败血症：由猪霍乱沙门氏菌等引起，此外，还可引起慢性肠炎。第41页，共67页。常用病原学检测方法伤寒及副伤寒沙门菌均为革兰染色阴性杆菌，长约13m，宽0.40.9m，无芽孢，有鞭毛，能运动，多数有菌毛。新分离的伤寒沙门菌和一些丙型副伤寒沙门菌菌体外有荚膜多糖。兼性厌氧，营养要求不高。生长温度1042，最适温度3
33、7，适宜pH为6.87.8。患者和带菌者是伤寒和副伤寒的传染源，带菌时间可达数年之久，尤其是带菌者从事食品加工等行业时，是潜在的，又是重要的传染源。第42页，共67页。常用病原学检测方法1采取标本伤寒、副伤寒在临床上主要表现为不明原因持续发热，除了临床的常规检查以外，主要是从病人或带菌者的血、粪、尿、骨髓、胆汁标本和外环境水、食品标本等材料中分离伤寒、副伤寒沙门菌进行检验。第43页，共67页。常用病原学检测方法血标本宜在病程的第12周采集，只要发热未退，两周以后仍可获得阳性结果。无菌采集静脉血标本，立即接种已在室温（20）平衡的血培养瓶，同时留取部分血标本用于血清分离，测定抗体效价。所有培养瓶
34、在标本采集前必须仔细检查有无变色或混浊，变色或混浊表示已被污染，应更换新的培养基。已接种标本的培养瓶在室温条件下立即送往实验室，最迟不超过2小时。如因某种原因不能立即送检时，应将培养瓶放在室温，切勿放冰箱存放。第44页，共67页。已使用抗生素治疗的患者标本宜使用带抗生素吸附剂的培养基。整个病程均可采集骨髓，特别适用已使用抗生素、病原培养阴性的疑似伤寒、副伤寒病人，以提高检出率。粪便的采集宜在病程的第34周、抗生素治疗前或停药3天后采集，带菌者以粪便检测为主。第45页，共67页。伤寒、副伤寒沙门菌通过污染的食物、水经口进行传播，尤其通过共用的水，容易造成暴发流行。因此在进行传染源或环境污染调查时
35、，应取水样及食品样本。第46页，共67页。病原分离（1）血标本：按110加入血液需氧培养瓶或胆盐葡萄糖肉汤培养瓶，置于361培养，分别于1天、2天、7天转种血琼脂平板或营养琼脂平板。一般增菌12天阳性率高，如至第7天培养物仍清澈透明，经接种培养仍无菌生长，则可判为阴性。（2）粪便：取新鲜粪便标本直接接种到Ma（：（麦康凯）、SS琼脂平板上，或接种于l0mlSF进行增菌后，再接种于上述选择性培养基中分离培养1824小时，如果没有观察到有可疑菌落生长，再继续培养24小时。第47页，共67页。（2）骨髓：取患者骨髓液，直接分离或增菌分离培养。取2滴骨髓液直接滴入血琼脂平板或营养琼脂平板，培养1824
36、小时后，转种血琼脂平板或营养琼脂平板，培养2448小时，如果无可疑菌落生长，再继续培养24小时。增菌分离培养与血标本方法相同。第48页，共67页。（4）水和其他外环境标本：标本增菌管瓶经361培养1824小时后，接种到选择性培养基上，置（361）培养1824小时，如果没有观察到有可疑菌落生长，再继续培养24小时。本菌在血琼脂平板、营养琼脂平板、MaC和SS琼脂平板上形成中等大小、无色半透明、表面光滑、菌落边缘整齐的菌落，血平板上无溶血环。产H2S菌株在DHL、SS、XLD琼脂平板上可形成中心黑褐色的菌落。第49页，共67页。3病原鉴定（1）初步生化鉴定：从上述分离培养平板上挑取至少35个可疑菌
37、落分别接种克氏双糖铁（KIA）斜面或三糖铁（TSI）斜面和动力靛基质一尿素半固体（MIU），观察生化反应。伤寒、副伤寒沙门菌生化反应较有规律，不发酵乳糖、蔗糖，发酵葡萄糖、麦芽糖，甘露醇，但伤寒沙门菌不产生气体，而甲型、乙型和丙型副伤寒沙门菌能产气。吲哚，尿素及V-P试验均阴性，均能产生H2S。（2）血清学分型：初步生化反应符合伤寒或甲、乙、丙型副伤寒沙门菌时，先用AF群沙门菌“O”多价血清作玻片凝集；若发生凝集再选用O2、O4、O7、O9因子血清做玻片凝集，以判定其群别。第50页，共67页。4抗体检测肥达实验常用于伤寒、副伤划的辅助诊断。一般情况下，患者若未经预防接种，而血清伤寒沙门菌0凝集
38、价在180以上，H凝集价在1160以上；甲、乙副伤寒沙门菌的H凝集价在1160以上，方有辅助诊断意义。在感染过程中!最常见的是H与O凝集价同时上升，特别是O抗体逐渐增高。有时只做一次血清学检查，不能确定诊断，还需间隔710天再采血试验，观察血清抗体是否上升。如果凝集效价随病程的延长而逐渐上升，可证实为伤寒或副伤寒沙门菌的感染。第51页，共67页。肠道病毒感染肠道病毒包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒及新型肠道病毒、轮状病毒、腺病毒等肠道病毒脑膜炎的临床表现与其它病毒引起者差异不大，有发热、头痛、呕吐、腹痛，肌痛等症状，常伴发皮疹，12天内出现脑膜刺激征。脑脊液细胞数增加达，初以中性粒细胞
39、占多数，后则以单核细胞为主。蛋白质略高，糖和氯化物正常。病程一般510天。第52页，共67页。临床表现（一）呼吸道感染埃可病毒及柯萨奇病毒的很多型均可引起，以上呼吸道感染为常见，也可引起婴儿肺炎等下呼吸道感染。肠道病毒68型可引起小儿毛细支气管炎和肺炎。（二）疱疹性咽峡炎主要由柯萨奇A群及B群病毒引起，埃可病毒引起较少。本病遍及世界各地，呈散发或流行，但以夏秋季多见。传染性很强。潜伏期平均4天左右，表现为发热、咽痛、咽部充血、咽部有散在灰白色丘疱疹，直径12mm，四周有红晕，疱疹破溃后形成黄色溃疡，多见于扁桃体、软腭和悬雍垂。一般46日后自愈。第53页，共67页。临床表现（三）出疹性疾病又称流
40、行性皮疹病柯萨奇病毒及埃可病毒均可引起。多见于婴儿及儿童，成人较少见。潜伏期36天。出疹前多有上呼吸道症状如发热、咽痛等。皮疹于发热或热退时出现，呈多形性，有斑丘疹、斑疹、猩红热样皮疹、风疹样皮疹、疱疹及荨麻疹样等。不同形态的皮疹可同时存在或分批出现。可伴有全身或颈部及枕后淋巴结肿大。第54页，共67页。临床表现（四）手足口病主要由柯萨奇病毒A5、9、10、16型引起，尤以A16多见。多发生于5岁以下小儿，传染性强，可暴发流行或散发。初起低热、厌食、口痛等。口腔粘膜出现小疱疹，后破溃形成溃疡。多分布于后舌、颊及硬腭，亦可见于齿龈、扁桃体及咽部。多同时在手足皮肤出现斑丘疹，偶见于躯干、大腿及臀部
41、。斑丘疹很快转为小疱疹，较水痘皮疹为小，23日内吸收，不留痂。预后良好，但可复发。有时可伴发无菌性脑膜炎、心肌炎等。（五）脑膜炎、脑炎及瘫痪性疾病柯萨奇病毒A群、B群和埃可病毒的许多型以及肠道病毒71型均可引起此类疾病。第55页，共67页。流行病学（一）传染源为病人、隐性感染及健康带毒者。（二）传播途径病毒由粪便及鼻咽分泌物排出，主要通过密切接触而经口感染。（三）易感人群普遍易感，但发病以小儿为多，成人多为隐性感染，但初发地区亦可见成人间的暴发流行。（四）流行特征本病广泛分布于世界各地，夏秋季发生流行较多，同一地区每年流行的病毒型别常有改变。第56页，共67页。肠道病毒感染（三）实验室检查1病
42、毒分离:从病人体液（胸水、心包液、脑脊液、血液、疱疹液等）或活检及尸检组织分离出病毒有诊断价值。2血清学检查:早期和恢复期血清中和抗体效价增高4倍以上，有诊断价值。3、病毒抗原、抗体检测：胶体金快速检测法，可直接用于粪便检查。第57页，共67页。呼吸道细菌感染1.革兰氏阳性细菌肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠球菌、白喉棒状杆菌、放线菌。2.革兰氏阴性细菌脑膜炎球菌、卡他球菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌、百日咳杆菌。3.肺炎支原体。4.真菌。5.若疑有分支杆菌感染应作结核菌检查。婴幼儿社区获得下呼吸道感染病原菌以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌为
43、主第58页，共67页。急性呼吸道细菌感染咽炎类型及病原体细菌咽炎类型及病原体细菌 相关疾病或症状相关疾病或症状A组溶血性链球菌组溶血性链球菌 扁桃体炎、猩红热C组、组、G组溶血性链球菌组溶血性链球菌 扁桃体炎、猩红热样皮疹混合性厌氧菌混合性厌氧菌 咽峡炎奈瑟氏奈瑟氏淋病球菌淋病球菌 扁桃体炎白喉棒状杆菌白喉棒状杆菌 白喉溶血隐秘杆菌溶血隐秘杆菌 猩红热样皮疹叶尔森氏肠杆菌叶尔森氏肠杆菌 小肠结肠炎鼠疫杆菌鼠疫杆菌 鼠疫土拉弗朗西斯菌土拉弗朗西斯菌 兔热病(口咽型)第59页，共67页。呼吸道细菌感染病原学检查1、标本：痰夜、咽拭子、血液等。2、培养鉴定和药敏试验：所有标本均接种血平板、巧克力平板
44、、中国兰平板、沙保弱平板,3524h(沙保弱3024h48h)培养,对可疑菌进行分纯、生化鉴定及药敏试验。第60页，共67页。急性呼吸道病毒感染病毒鼻病毒病毒鼻病毒 普通感冒冠状病毒冠状病毒 普通感冒腺病毒腺病毒 咽结膜热，单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒1、2型型 齿龈口腔炎副流感病毒副流感病毒 感冒、喉炎科萨奇病毒科萨奇病毒A 疱疹性咽峡炎、手足口病E-B病毒病毒 传染性单核细胞增多症巨细胞病毒巨细胞病毒 巨细胞病毒性单核细胞增多症甲、乙型流感病毒甲、乙型流感病毒 流感支原体肺炎支原体支原体肺炎支原体 肺炎、支气管炎衣原体鹦鹉热衣原体衣原体鹦鹉热衣原体 肺炎衣原体肺炎衣原体肺炎第61页，共67页。
45、呼吸道病毒感染常见的有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、腺病毒、肠道病毒中的可萨奇病毒病毒等。呼吸道合胞病毒肺炎（respiratorysyncytialviruspneumonia）简称合胞病毒肺炎，是一种小儿常见的间质性肺炎，多发生于婴幼儿。第62页，共67页。实验室检查1、标本：鼻咽分泌物、脱落细胞、血清2、检测方法：间接法免疫荧光技术，ELISA、基因芯片技术等均能检测鼻咽分泌及血清中病毒IgM抗体。第63页，共67页。神经系统细菌感染细菌性脑膜炎是由细菌引起的脑膜炎症。细菌性脑膜炎是由细菌引起的脑膜炎症。 80的的细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎由以下三类细菌感染所由以
46、下三类细菌感染所致，即致，即脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌，流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌，肺肺炎链球菌炎链球菌化脓性脑膜炎：新生儿化脓性脑膜炎：新生儿(1个月个月)以以B族链球菌为主族链球菌为主(如缺乳链球菌如缺乳链球菌)。婴幼儿婴幼儿(1个月至个月至4岁岁)以流感杆菌为多。儿童及一般成人则以肺以流感杆菌为多。儿童及一般成人则以肺炎球菌及脑膜炎双球菌多些炎球菌及脑膜炎双球菌多些其它脑膜炎：结核性、梅毒其它脑膜炎：结核性、梅毒新、形隐球菌第64页，共67页。实验检查标本采集与检查内容：抽取脑脊液分三管，第一管为病毒或微生物检查（成人约2ml,幼儿1ml）；第二管为生化免疫学检查（2ml）；第三管为常规检查（2ml）。第65页，共67页。神经系统病毒感染病毒所致的中枢神经系统感染包括单纯疱疹病毒(HSV)脑炎、肠道病毒感染、先天性巨细胞病毒(CMV)感染，中枢神经系统病毒感染的临床表现多种多样，以急性无菌性脑膜炎或脑炎最为常见第66页，共67页。实验室检查脑脊液检查：有核细胞数明显增多，以单个核细胞为主，可有红细胞数增多，除外腰椎穿刺损伤则提示出血性坏死性脑炎；蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常。4脑脊液病原学检查对诊断颇有意义。包括：检测HSV抗原；检测HSV特异性lgM、lgG抗体；检测CSF中HSV-DNA。第67页，共67页。
