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1、慢性慢性肾功能衰竭功能衰竭 CLINICAL APPROCH TO CHRONIC RENAL CLINICAL APPROCH TO CHRONIC RENAL FAILUREFAILURE中国中医科学院西苑医院肾内科中国中医科学院西苑医院肾内科中国中医科学院西苑医院肾内科中国中医科学院西苑医院肾内科 王洪霞王洪霞王洪霞王洪霞内容提要内容提要定义定义定义定义病因病因病因病因诊断诊断诊断诊断临床表现临床表现临床表现临床表现治疗治疗治疗治疗定义定义慢性肾功能衰竭（Chronic Renal failure, CRF):各种原因导致肾脏慢性进行性损害，使其不能维导致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持
2、基本功能，临床以代谢产物和毒素潴留，水、持基本功能，临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征的等表现为特征的一组综合征病因病因我国病因排序我国病因排序我国病因排序我国病因排序 肾小球肾炎肾小球肾炎肾小球肾炎肾小球肾炎(49.9%) (49.9%) 糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病(14.5%)(14.5%) 高血压肾病高血压肾病高血压肾病高血压肾病(9.6%)(9.6%) 间质性肾炎间质性肾炎间质性肾炎间质性肾炎 多囊肾多囊肾多囊肾多囊肾(2.8%)(2.8%) 梗阻性肾病梗阻性肾病梗阻性肾病梗阻性肾
3、病发病机制发病机制慢性肾衰竭进行性恶化的机制慢性肾衰竭进行性恶化的机制慢性肾衰竭进行性恶化的机制慢性肾衰竭进行性恶化的机制 健存肾单位学说健存肾单位学说健存肾单位学说健存肾单位学说 肾小球内三高学说肾小球内三高学说肾小球内三高学说肾小球内三高学说 高灌注、高压力、高滤过高灌注、高压力、高滤过高灌注、高压力、高滤过高灌注、高压力、高滤过 肾小管间质损伤肾小管间质损伤肾小管间质损伤肾小管间质损伤 其他：血脂异常其他：血脂异常其他：血脂异常其他：血脂异常尿毒症各种症状的发生机制尿毒症各种症状的发生机制尿毒症各种症状的发生机制尿毒症各种症状的发生机制 尿毒素学说尿毒素学说尿毒素学说尿毒素学说: :胍类
4、、酚类、胺类、胍类、酚类、胺类、胍类、酚类、胺类、胍类、酚类、胺类、PTHPTH 矫枉失衡学说矫枉失衡学说矫枉失衡学说矫枉失衡学说慢性肾衰竭进行性恶化的机制慢性肾衰竭进行性恶化的机制 健存肾单位学说健存肾单位学说健存肾单位学说健存肾单位学说 肾小球内三高：高灌注、高压力、高滤过肾小球内三高：高灌注、高压力、高滤过肾小球内三高：高灌注、高压力、高滤过肾小球内三高：高灌注、高压力、高滤过 上皮细胞上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，继而发生硬化继而发生硬化 内皮损伤，诱发血小板聚集，导致微血栓形成，损害肾小球而内皮损伤，诱发血小板聚集
5、，导致微血栓形成，损害肾小球而促进硬化促进硬化 肾小球通透性增加，使蛋白尿增加而损伤肾小管间质肾小球通透性增加，使蛋白尿增加而损伤肾小管间质 肾间质损伤肾间质损伤肾间质损伤肾间质损伤 血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素II II 血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常尿毒症各种症状的发生机制尿毒症各种症状的发生机制部分与水、电解质、酸碱失衡有关部分与水、电解质、酸碱失衡有关部分与水、电解质、酸碱失衡有关部分与水、电解质、酸碱失衡有关部分与尿毒症毒素有关部分与尿毒症毒素有关部分与尿毒症毒素有关部分与尿毒症毒素有关 小分子：小分子：小分子：小分子：BUNBUN，肌酐，肌酐，肌酐，肌酐 中分子：中分
6、子：中分子：中分子：PTHPTH 大分子：大分子：大分子：大分子：b b b b2-MG2-MG部分与内分泌功能障碍有关部分与内分泌功能障碍有关部分与内分泌功能障碍有关部分与内分泌功能障碍有关 促红素促红素促红素促红素 骨化三醇骨化三醇骨化三醇骨化三醇尿毒症各种症状的发生机制（二）尿毒症各种症状的发生机制（二）矫枉失衡学说矫枉失衡学说矫枉失衡学说矫枉失衡学说 高磷，低钙，高高磷，低钙，高高磷，低钙，高高磷，低钙，高PTHPTH的调节过程的调节过程的调节过程的调节过程 肾小管排磷减少肾小管排磷减少肾小管排磷减少肾小管排磷减少 血磷增高血磷增高血磷增高血磷增高 过多磷酸钙沉积过多磷酸钙沉积过多磷酸
7、钙沉积过多磷酸钙沉积 血钙降低血钙降低血钙降低血钙降低 PTHPTH增高增高增高增高 肾小管排磷增加肾小管排磷增加肾小管排磷增加肾小管排磷增加临床表现临床表现肾衰的早期往往无症状肾衰的早期往往无症状肾衰的早期往往无症状肾衰的早期往往无症状每个器官系统的功能都可能失调每个器官系统的功能都可能失调每个器官系统的功能都可能失调每个器官系统的功能都可能失调常见表现常见表现常见表现常见表现尿毒症NS中枢/周围心血管血液肌肉骨骼内分泌/代谢酸碱/电解质胃肠道肺皮肤(一）胃肠道症状一）胃肠道症状常见表现常见表现常见表现常见表现 食欲不振是常见的早期症状之一食欲不振是常见的早期症状之一食欲不振是常见的早期症状
8、之一食欲不振是常见的早期症状之一 限制蛋白饮食能减少胃肠道症状限制蛋白饮食能减少胃肠道症状限制蛋白饮食能减少胃肠道症状限制蛋白饮食能减少胃肠道症状 另外可以表现为恶心、呕吐、消化道出血等另外可以表现为恶心、呕吐、消化道出血等另外可以表现为恶心、呕吐、消化道出血等另外可以表现为恶心、呕吐、消化道出血等（二）心血管系统（二）心血管系统 高血压高血压高血压高血压 大部分患者有不同程度的高血压大部分患者有不同程度的高血压大部分患者有不同程度的高血压大部分患者有不同程度的高血压 主要原因是钠水潴留主要原因是钠水潴留主要原因是钠水潴留主要原因是钠水潴留 其次原因是肾素水平增高其次原因是肾素水平增高其次原因
9、是肾素水平增高其次原因是肾素水平增高 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 常见死亡原因之一常见死亡原因之一常见死亡原因之一常见死亡原因之一 原因原因原因原因 钠水潴留钠水潴留钠水潴留钠水潴留 高血压高血压高血压高血压 尿毒症心肌病尿毒症心肌病尿毒症心肌病尿毒症心肌病 尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎 动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化（三）血液系统：（三）血液系统：贫血贫血必有表现必有表现必有表现必有表现正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血程度程度程度程度原因有：原因有：原因有：原因有：肾产生红细胞生成素减少；肾产生红细胞
10、生成素减少；肾产生红细胞生成素减少；肾产生红细胞生成素减少；造血原料缺乏；造血原料缺乏；造血原料缺乏；造血原料缺乏；肾衰时红细胞生存时间缩短；肾衰时红细胞生存时间缩短；肾衰时红细胞生存时间缩短；肾衰时红细胞生存时间缩短；尿毒素对骨髓的抑制等。尿毒素对骨髓的抑制等。尿毒素对骨髓的抑制等。尿毒素对骨髓的抑制等。（四）呼吸系统（四）呼吸系统尿毒症肺：胸片肺门两侧对称性蝴蝶影尿毒症肺：胸片肺门两侧对称性蝴蝶影尿毒症肺：胸片肺门两侧对称性蝴蝶影尿毒症肺：胸片肺门两侧对称性蝴蝶影 肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿 低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症 间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎 心力衰竭心力衰竭
11、心力衰竭心力衰竭其它其它其它其它 肺活量减低肺活量减低肺活量减低肺活量减低 代酸代酸代酸代酸-过度换气过度换气过度换气过度换气 胸膜炎：胸膜炎：胸膜炎：胸膜炎：15-20%15-20%尿毒症患者伴有尿毒症患者伴有尿毒症患者伴有尿毒症患者伴有（五）神经肌肉表现（五）神经肌肉表现 中枢神经病变中枢神经病变中枢神经病变中枢神经病变 尿毒症脑病：尿毒症脑病：尿毒症脑病：尿毒症脑病： 淡漠、乏力、注意力不集中、记忆力减退、失眠、抑郁淡漠、乏力、注意力不集中、记忆力减退、失眠、抑郁淡漠、乏力、注意力不集中、记忆力减退、失眠、抑郁淡漠、乏力、注意力不集中、记忆力减退、失眠、抑郁 躁狂、幻觉、精神错乱、躁狂、
12、幻觉、精神错乱、躁狂、幻觉、精神错乱、躁狂、幻觉、精神错乱、 木僵、抽搐、癫痫发作、昏迷木僵、抽搐、癫痫发作、昏迷木僵、抽搐、癫痫发作、昏迷木僵、抽搐、癫痫发作、昏迷 周围神经病变周围神经病变周围神经病变周围神经病变 尿毒症不安腿综合征：尿毒症不安腿综合征：尿毒症不安腿综合征：尿毒症不安腿综合征： 下肢感觉异常（灼热感、蚁走感）下肢感觉异常（灼热感、蚁走感）下肢感觉异常（灼热感、蚁走感）下肢感觉异常（灼热感、蚁走感） 肌无力和肌萎缩肌无力和肌萎缩肌无力和肌萎缩肌无力和肌萎缩 发病与尿毒素潴留、电解质和酸碱平衡紊乱、感染、体液发病与尿毒素潴留、电解质和酸碱平衡紊乱、感染、体液发病与尿毒素潴留、电
13、解质和酸碱平衡紊乱、感染、体液发病与尿毒素潴留、电解质和酸碱平衡紊乱、感染、体液渗透压改变、精神刺激等有关渗透压改变、精神刺激等有关渗透压改变、精神刺激等有关渗透压改变、精神刺激等有关（六）皮肤表现（六）皮肤表现皮肤瘙痒是常见症状，有时难以忍受。皮肤瘙痒是常见症状，有时难以忍受。皮肤瘙痒是常见症状，有时难以忍受。皮肤瘙痒是常见症状，有时难以忍受。 原因：尿毒素，转移性钙化原因：尿毒素，转移性钙化原因：尿毒素，转移性钙化原因：尿毒素，转移性钙化尿毒症面容：尿毒症面容：尿毒症面容：尿毒症面容： 肤色深：色素沉着肤色深：色素沉着肤色深：色素沉着肤色深：色素沉着 萎黄：贫血萎黄：贫血萎黄：贫血萎黄：贫
14、血 轻度浮肿感轻度浮肿感轻度浮肿感轻度浮肿感肾性骨病肾性骨病透析前透析前透析前透析前 有症状者不及有症状者不及有症状者不及有症状者不及10%10%，可引起骨痛、行走不便和自发性，可引起骨痛、行走不便和自发性，可引起骨痛、行走不便和自发性，可引起骨痛、行走不便和自发性骨折骨折骨折骨折 X X线检查线检查线检查线检查 骨活检骨活检骨活检骨活检透析后：随患者生存时间增加，此问题愈来愈突透析后：随患者生存时间增加，此问题愈来愈突透析后：随患者生存时间增加，此问题愈来愈突透析后：随患者生存时间增加，此问题愈来愈突出。出。出。出。（七）肾性骨病分型（七）肾性骨病分型高转运性骨病，甲旁亢骨病高转运性骨病，甲
15、旁亢骨病高转运性骨病，甲旁亢骨病高转运性骨病，甲旁亢骨病 高高高高PTHPTH 常表现为纤维囊性骨炎常表现为纤维囊性骨炎常表现为纤维囊性骨炎常表现为纤维囊性骨炎 也可同时伴有骨质疏松和骨硬化也可同时伴有骨质疏松和骨硬化也可同时伴有骨质疏松和骨硬化也可同时伴有骨质疏松和骨硬化低转化性骨病低转化性骨病低转化性骨病低转化性骨病 常表现为骨软化和骨质减少常表现为骨软化和骨质减少常表现为骨软化和骨质减少常表现为骨软化和骨质减少混合型混合型混合型混合型肾性骨病肾性骨病分型分型分型分型2 2 纤维囊性骨炎：高纤维囊性骨炎：高纤维囊性骨炎：高纤维囊性骨炎：高PTHPTH 肾性骨软化症：骨化三醇不足，铝中毒肾性
16、骨软化症：骨化三醇不足，铝中毒肾性骨软化症：骨化三醇不足，铝中毒肾性骨软化症：骨化三醇不足，铝中毒 骨质疏松症：代酸，动员骨钙入体液骨质疏松症：代酸，动员骨钙入体液骨质疏松症：代酸，动员骨钙入体液骨质疏松症：代酸，动员骨钙入体液 肾性骨硬化症：机制不明肾性骨硬化症：机制不明肾性骨硬化症：机制不明肾性骨硬化症：机制不明各型混合存在各型混合存在各型混合存在各型混合存在 病因为继发性甲旁亢、骨化三醇缺乏、营养不良、铝病因为继发性甲旁亢、骨化三醇缺乏、营养不良、铝病因为继发性甲旁亢、骨化三醇缺乏、营养不良、铝病因为继发性甲旁亢、骨化三醇缺乏、营养不良、铝中毒、代酸中毒、代酸中毒、代酸中毒、代酸（八）内
17、分泌失调（八）内分泌失调红细胞生成素红细胞生成素红细胞生成素红细胞生成素骨化三醇骨化三醇骨化三醇骨化三醇 VitVit D3 D3 25OH-Vit D 325OH-Vit D 3（肝）（肝）（肝）（肝） 1 1，2525（OHOH）2-VitD 32-VitD 3（肾）（肾）（肾）（肾）（九）感染并发症（九）感染并发症易于发生易于发生易于发生易于发生各系统感染都有可能各系统感染都有可能各系统感染都有可能各系统感染都有可能 肺部感染最多见肺部感染最多见肺部感染最多见肺部感染最多见特殊感染也易发生特殊感染也易发生特殊感染也易发生特殊感染也易发生 TBTB（十）代谢性酸中毒（十）代谢性酸中毒常见表
18、现常见表现常见表现常见表现特征：血阴离子间隙增加，血特征：血阴离子间隙增加，血特征：血阴离子间隙增加，血特征：血阴离子间隙增加，血HCO3-HCO3-浓度下降浓度下降浓度下降浓度下降原因是酸性代谢产物排泄障碍，肾小管泌氢能力原因是酸性代谢产物排泄障碍，肾小管泌氢能力原因是酸性代谢产物排泄障碍，肾小管泌氢能力原因是酸性代谢产物排泄障碍，肾小管泌氢能力差差差差（十一）水、电解质失衡（十一）水、电解质失衡钠、水潴留钠、水潴留钠、水潴留钠、水潴留 常有，轻度常有，轻度常有，轻度常有，轻度 如果摄入过量的钠和水，易引起体液过多，而发生水如果摄入过量的钠和水，易引起体液过多，而发生水如果摄入过量的钠和水，
19、易引起体液过多，而发生水如果摄入过量的钠和水，易引起体液过多，而发生水肿、高血压和心力衰竭。肿、高血压和心力衰竭。肿、高血压和心力衰竭。肿、高血压和心力衰竭。高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症 严重高钾血症是肾衰的急症和特征性表现严重高钾血症是肾衰的急症和特征性表现严重高钾血症是肾衰的急症和特征性表现严重高钾血症是肾衰的急症和特征性表现 直至尿毒症且尿量减少时才会发生高钾血症直至尿毒症且尿量减少时才会发生高钾血症直至尿毒症且尿量减少时才会发生高钾血症直至尿毒症且尿量减少时才会发生高钾血症 肾衰患者：如尿量正常，其血钾多正常肾衰患者：如尿量正常，其血钾多正常肾衰患者：如尿量正常，其血钾多正常肾衰患
20、者：如尿量正常，其血钾多正常 肾衰时残余肾单位远端小管和肠道增加钾的排泄肾衰时残余肾单位远端小管和肠道增加钾的排泄肾衰时残余肾单位远端小管和肠道增加钾的排泄肾衰时残余肾单位远端小管和肠道增加钾的排泄水、电解质失衡水、电解质失衡2钙磷失衡钙磷失衡钙磷失衡钙磷失衡 表现：高磷，低钙，表现：高磷，低钙，表现：高磷，低钙，表现：高磷，低钙，高高高高PTHPTH 高磷，低钙，高高磷，低钙，高高磷，低钙，高高磷，低钙，高PTHPTH的调节过程的调节过程的调节过程的调节过程 肾小管排磷减少肾小管排磷减少肾小管排磷减少肾小管排磷减少 血磷增高血磷增高血磷增高血磷增高 血钙降低（过多磷酸钙沉积）血钙降低（过多磷
21、酸钙沉积）血钙降低（过多磷酸钙沉积）血钙降低（过多磷酸钙沉积） PTHPTH增高增高增高增高 肾小管排磷增加肾小管排磷增加肾小管排磷增加肾小管排磷增加临床表现临床表现临床表现临床表现总结总结总结总结无特异性无特异性无特异性无特异性各个器官组织可能受累各个器官组织可能受累各个器官组织可能受累各个器官组织可能受累有规律有规律有规律有规律 高血压高血压高血压高血压 贫血贫血贫血贫血 水肿水肿水肿水肿 代酸代酸代酸代酸实验室和特殊检查实验室和特殊检查血常规检查血常规检查血常规检查血常规检查: :正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血尿液检查尿液检查尿液检查尿液检查 尿
22、渗透压尿渗透压尿渗透压尿渗透压 尿量尿量尿量尿量 尿蛋白量尿蛋白量尿蛋白量尿蛋白量 尿沉渣检查尿沉渣检查尿沉渣检查尿沉渣检查肾功能检查肾功能检查肾功能检查肾功能检查血生化检查：血生化检查：血生化检查：血生化检查：ALBALB，CaCa，P P，UAUA诊断诊断肾衰有无肾衰有无肾衰有无肾衰有无 依据肾功能检查，可以明确肾衰的诊断依据肾功能检查，可以明确肾衰的诊断依据肾功能检查，可以明确肾衰的诊断依据肾功能检查，可以明确肾衰的诊断明确急慢性肾衰明确急慢性肾衰明确急慢性肾衰明确急慢性肾衰 明确慢性明确慢性明确慢性明确慢性 典型的慢性肾脏病史典型的慢性肾脏病史典型的慢性肾脏病史典型的慢性肾脏病史 双肾
23、萎缩双肾萎缩双肾萎缩双肾萎缩 支持慢性支持慢性支持慢性支持慢性 贫血贫血贫血贫血 高磷血症高磷血症高磷血症高磷血症 高高高高PTHPTH血症血症血症血症慢性肾衰竭的诊断需要包括慢性肾衰竭的诊断需要包括分期分期分期分期病因病因病因病因合并症合并症合并症合并症 上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血 肾性高血压肾性高血压肾性高血压肾性高血压 高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒 心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭 甲状旁腺机能亢进甲状旁腺机能亢进甲状旁腺机能亢进甲状旁腺机能亢进 高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症慢性肾衰竭分期慢性肾衰竭分
24、期k/DOQIk/DOQICKDCKD( (期）期）期）期）GFRGFR(ml/min/1.73m(ml/min/1.73m2 2) )国内采用国内采用国内采用国内采用GFRGFR （%）（）（）（）（ml/min)ml/min)血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐（m m m mmolmol/L/L) )1 1=90=90正常正常正常正常1001002 260-8960-89肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期50-8050-801781783 330-5930-59氮质血症期氮质血症期氮质血症期氮质血症期25-5025-504504504 415-2915-29肾衰竭期肾衰
25、竭期肾衰竭期肾衰竭期10-2510-25450-707450-7075 5 1515( (或透析）或透析）或透析）或透析） 尿毒症期尿毒症期尿毒症期尿毒症期10707707鉴别诊断鉴别诊断-急、慢性鉴别急、慢性鉴别肾衰肾衰肾衰肾衰急性急性急性急性慢性慢性慢性慢性病史病史病史病史肾灌注不足史肾灌注不足史肾灌注不足史肾灌注不足史长期长期长期长期肾脏大小肾脏大小肾脏大小肾脏大小增大增大增大增大萎缩萎缩萎缩萎缩贫血贫血贫血贫血可有可有可有可有常有常有常有常有高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症- -常有常有常有常有高高高高PTHPTH- -可有可有可有可有原发病或加重因素的诊断原发病或加重因素的诊
26、断慢性肾衰急性加重慢性肾衰急性加重慢性肾衰急性加重慢性肾衰急性加重 应寻找有无促使肾衰竭恶化的可逆因素。应寻找有无促使肾衰竭恶化的可逆因素。应寻找有无促使肾衰竭恶化的可逆因素。应寻找有无促使肾衰竭恶化的可逆因素。 原发病未有效控制或加重原发病未有效控制或加重原发病未有效控制或加重原发病未有效控制或加重 饮食饮食饮食饮食 血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足 感染感染感染感染 心力衰竭和严重心律失常心力衰竭和严重心律失常心力衰竭和严重心律失常心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物肾毒性药物肾毒性药物肾毒性药物 急性应激状态急性应激状态急性应激状态急性应激状态鉴别诊断鉴别诊断消化系统消化系统消化系
27、统消化系统贫血贫血贫血贫血皮肤病皮肤病皮肤病皮肤病高血压、心衰高血压、心衰高血压、心衰高血压、心衰神经系统神经系统神经系统神经系统治疗治疗treatment治疗治疗早期治疗早期治疗早期治疗早期治疗 病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗 加重因素治疗加重因素治疗加重因素治疗加重因素治疗 营养治疗营养治疗营养治疗营养治疗 对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗尿毒症期治疗尿毒症期治疗尿毒症期治疗尿毒症期治疗CRF的早期治疗的早期治疗 病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗 SLESLE 梗阻性肾病梗阻性肾病梗阻性肾病梗阻性肾病 诱发因素治疗诱发因素治疗诱发因素治疗诱发因素治疗 饮食饮食饮食饮食 血容量不足血容量不
28、足血容量不足血容量不足 感染感染感染感染 心力衰竭和严重心律失常心力衰竭和严重心律失常心力衰竭和严重心律失常心力衰竭和严重心律失常 肾毒性药物肾毒性药物肾毒性药物肾毒性药物 保护残余肾功能治疗保护残余肾功能治疗保护残余肾功能治疗保护残余肾功能治疗 低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食+ +必需氨基酸必需氨基酸必需氨基酸必需氨基酸 降压治疗降压治疗降压治疗降压治疗饮食治疗饮食治疗热卡：热卡：热卡：热卡：30-35 kcal/kg30-35 kcal/kg低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食 量（量（量（量（0.6-0.8 0.6-0.8 g/kg.dg/kg.d） 质：高生物效价质：高生
29、物效价质：高生物效价质：高生物效价低蛋白饮食低蛋白饮食+必需氨基酸必需氨基酸低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食 减少蛋白质的摄入可以使尿素氮生成减少减少蛋白质的摄入可以使尿素氮生成减少减少蛋白质的摄入可以使尿素氮生成减少减少蛋白质的摄入可以使尿素氮生成减少 缺点：不能保证营养需要和正氮平衡缺点：不能保证营养需要和正氮平衡缺点：不能保证营养需要和正氮平衡缺点：不能保证营养需要和正氮平衡配合加用必需氨基酸配合加用必需氨基酸配合加用必需氨基酸配合加用必需氨基酸 可使尿毒症患者维持较好的营养状态可使尿毒症患者维持较好的营养状态可使尿毒症患者维持较好的营养状态可使尿毒症患者维持较好的营养状态 必需
30、氨基酸和体内氮结合合成蛋白质，减轻氮质血症，必需氨基酸和体内氮结合合成蛋白质，减轻氮质血症，必需氨基酸和体内氮结合合成蛋白质，减轻氮质血症，必需氨基酸和体内氮结合合成蛋白质，减轻氮质血症，改善尿毒症症状改善尿毒症症状改善尿毒症症状改善尿毒症症状可以延缓慢性肾衰竭的发展可以延缓慢性肾衰竭的发展可以延缓慢性肾衰竭的发展可以延缓慢性肾衰竭的发展低蛋白饮食低蛋白饮食+a a-酮酸酮酸a-a-酮酸是氨基酸前体酮酸是氨基酸前体酮酸是氨基酸前体酮酸是氨基酸前体 与氮结合，合成氨基酸与氮结合，合成氨基酸与氮结合，合成氨基酸与氮结合，合成氨基酸与低蛋白饮食与低蛋白饮食与低蛋白饮食与低蛋白饮食+ +必需氨基酸疗法
31、比较必需氨基酸疗法比较必需氨基酸疗法比较必需氨基酸疗法比较 更能有效降低氮质血症更能有效降低氮质血症更能有效降低氮质血症更能有效降低氮质血症 更有效延缓慢性肾衰竭的发展。更有效延缓慢性肾衰竭的发展。更有效延缓慢性肾衰竭的发展。更有效延缓慢性肾衰竭的发展。用量是用量是用量是用量是4-84-8片片片片/ /次，每日次，每日次，每日次，每日3 3次。次。次。次。高血压的治疗高血压的治疗控制高血压控制高血压控制高血压控制高血压 可以延缓肾功能恶化可以延缓肾功能恶化可以延缓肾功能恶化可以延缓肾功能恶化 减少心力衰竭和脑血管意外的发生率减少心力衰竭和脑血管意外的发生率减少心力衰竭和脑血管意外的发生率减少心
32、力衰竭和脑血管意外的发生率目标值：目标值：目标值：目标值： 130/85mmHg130/85mmHg 120/75mmHg (120/75mmHg (尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白1g/d)1g/d)理想药物：理想药物：理想药物：理想药物： 对肾脏的毒副作用小对肾脏的毒副作用小对肾脏的毒副作用小对肾脏的毒副作用小 对左心室肥大有恢复或抑制恶化作用对左心室肥大有恢复或抑制恶化作用对左心室肥大有恢复或抑制恶化作用对左心室肥大有恢复或抑制恶化作用 对肾功能恶化有延缓作用对肾功能恶化有延缓作用对肾功能恶化有延缓作用对肾功能恶化有延缓作用高血压的治疗高血压的治疗-药物选择药物选择 首选：首选：首选：首选：AC
33、EIACEI、ARBARB 益处益处益处益处 降低全身血压降低全身血压降低全身血压降低全身血压 扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，故能直接降低肾小球内扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，故能直接降低肾小球内扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，故能直接降低肾小球内扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，故能直接降低肾小球内高压力高压力高压力高压力 减少蛋白尿减少蛋白尿减少蛋白尿减少蛋白尿 故能延缓慢性肾衰竭的发展故能延缓慢性肾衰竭的发展故能延缓慢性肾衰竭的发展故能延缓慢性肾衰竭的发展 可用苯那普利可用苯那普利可用苯那普利可用苯那普利10mg10mg，或氯沙坦，或氯沙坦，或氯沙坦，或氯沙坦50mg50mg，
34、每日，每日，每日，每日1-21-2次，次，次，次， 血肌酐超过血肌酐超过血肌酐超过血肌酐超过350mmol/L350mmol/L时，最好不用。时，最好不用。时，最好不用。时，最好不用。 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 长效制剂长效制剂长效制剂长效制剂 b b b b受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂 a a a a受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂合并症治疗合并症治疗合并症治疗合并症治疗维持水电解质平衡维持水电解质平衡维持水电解质平衡维持水电解质平衡心血管疾病的防治心血管疾病的防治心血管疾病的防治心血管疾病的防治纠正肾性贫血纠正肾性贫血纠正肾性贫血纠正肾性贫血防治肾性骨病防治肾性
35、骨病防治肾性骨病防治肾性骨病营养不良的防治营养不良的防治营养不良的防治营养不良的防治水、电解质平衡失调的治疗水、电解质平衡失调的治疗 水肿者水肿者水肿者水肿者 应限制盐和水的摄入，应限制盐和水的摄入，应限制盐和水的摄入，应限制盐和水的摄入， 使用速尿使用速尿使用速尿使用速尿20mg20mg，每日，每日，每日，每日3 3次，次，次，次， 水肿较重，而利尿效果不佳者，可试加大其用量。水肿较重，而利尿效果不佳者，可试加大其用量。水肿较重，而利尿效果不佳者，可试加大其用量。水肿较重，而利尿效果不佳者，可试加大其用量。 高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症 首先判断是否由于某些加重因素所致，如酸中毒、药物、
36、或钾摄首先判断是否由于某些加重因素所致，如酸中毒、药物、或钾摄首先判断是否由于某些加重因素所致，如酸中毒、药物、或钾摄首先判断是否由于某些加重因素所致，如酸中毒、药物、或钾摄入过多，并去除之。入过多，并去除之。入过多，并去除之。入过多，并去除之。 如果血钾如果血钾如果血钾如果血钾6.5mmol/L6.5mmol/L，必须紧急处理。，必须紧急处理。，必须紧急处理。，必须紧急处理。 有条件尽快透析治疗。有条件尽快透析治疗。有条件尽快透析治疗。有条件尽快透析治疗。 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗首先用首先用10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml，稀释后缓慢静脉注射；，稀释后缓慢静脉注射；继之用继之用5
37、%碳酸氢钠碳酸氢钠100-125ml静脉推注；静脉推注；然后用葡萄糖加胰岛素静点然后用葡萄糖加胰岛素静点代谢性酸中毒的治疗代谢性酸中毒的治疗HCO3-HCO3-高于高于高于高于13.5mmol/L13.5mmol/L 可以口服碳酸氢钠可以口服碳酸氢钠可以口服碳酸氢钠可以口服碳酸氢钠1-2g1-2g，每日，每日，每日，每日3 3次；次；次；次；HCO3-HCO3-低于低于低于低于13.5mmol/L13.5mmol/L，尤其伴有深大呼吸时，尤其伴有深大呼吸时，尤其伴有深大呼吸时，尤其伴有深大呼吸时， 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠125-250ml125-250ml静脉点滴。静脉点滴。
38、静脉点滴。静脉点滴。心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗休息低盐抗感染，强心利尿扩血管休息低盐抗感染，强心利尿扩血管休息低盐抗感染，强心利尿扩血管休息低盐抗感染，强心利尿扩血管限制水钠摄入限制水钠摄入限制水钠摄入限制水钠摄入强调扩血管强调扩血管强调扩血管强调扩血管血液透析清除过多水分和毒素血液透析清除过多水分和毒素血液透析清除过多水分和毒素血液透析清除过多水分和毒素纠正贫血纠正贫血纠正贫血纠正贫血必要时强心治疗必要时强心治疗必要时强心治疗必要时强心治疗心包炎：透析心包炎：透析心包炎：透析心包炎：透析肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗 补充红细胞生成素的不足补充红细胞生成素的不足补充红细胞生成素的不足补充红细
39、胞生成素的不足 可以静脉或皮下注射，可以静脉或皮下注射，可以静脉或皮下注射，可以静脉或皮下注射， 鼓励皮下给药，因为可以减少鼓励皮下给药，因为可以减少鼓励皮下给药，因为可以减少鼓励皮下给药，因为可以减少1/31/3的红细胞生成素用量。的红细胞生成素用量。的红细胞生成素用量。的红细胞生成素用量。 起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量100u/kg100u/kg 治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标 血红蛋白达到血红蛋白达到血红蛋白达到血红蛋白达到110-120g/L110-120g/L和和和和 血细胞比容达到血细胞比容达到血细胞比容达到血细胞比容达到0.33-0.360.33-0.36 达标后红细胞生成
40、素渐渐减至维持剂量（达标后红细胞生成素渐渐减至维持剂量（达标后红细胞生成素渐渐减至维持剂量（达标后红细胞生成素渐渐减至维持剂量（25-50u/kg)25-50u/kg)，维持血红，维持血红，维持血红，维持血红蛋白和血细胞比容仍在目标值。蛋白和血细胞比容仍在目标值。蛋白和血细胞比容仍在目标值。蛋白和血细胞比容仍在目标值。 配合补充造血原料配合补充造血原料配合补充造血原料配合补充造血原料 口服硫酸亚铁或琥珀酸亚铁口服硫酸亚铁或琥珀酸亚铁口服硫酸亚铁或琥珀酸亚铁口服硫酸亚铁或琥珀酸亚铁0.6g/0.6g/日日日日 静脉补铁：右旋糖酐铁，蔗糖铁静脉补铁：右旋糖酐铁，蔗糖铁静脉补铁：右旋糖酐铁，蔗糖铁静
41、脉补铁：右旋糖酐铁，蔗糖铁 叶酸叶酸叶酸叶酸5-30mg/5-30mg/日日日日肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗控制钙磷平衡失调控制钙磷平衡失调控制钙磷平衡失调控制钙磷平衡失调 限制饮食中磷的摄入限制饮食中磷的摄入限制饮食中磷的摄入限制饮食中磷的摄入 口服碳酸钙，即可降低血磷，也可供给钙。口服碳酸钙，即可降低血磷，也可供给钙。口服碳酸钙，即可降低血磷，也可供给钙。口服碳酸钙，即可降低血磷，也可供给钙。活性活性活性活性VitVit D3 D3 治疗治疗治疗治疗 小剂量补充肾脏内分泌不足小剂量补充肾脏内分泌不足小剂量补充肾脏内分泌不足小剂量补充肾脏内分泌不足 0.250.25m m m mg/g/日日
42、日日 大剂量冲击治疗继发性甲旁亢大剂量冲击治疗继发性甲旁亢大剂量冲击治疗继发性甲旁亢大剂量冲击治疗继发性甲旁亢 口服骨化三醇口服骨化三醇口服骨化三醇口服骨化三醇1-21-2m m m mg g，每周，每周，每周，每周2-32-3次。次。次。次。尿毒症期治疗尿毒症期治疗透析治疗（血透，腹透）透析治疗（血透，腹透）透析治疗（血透，腹透）透析治疗（血透，腹透） 透析指征透析指征透析指征透析指征 紧急透析指征紧急透析指征紧急透析指征紧急透析指征严重水肿严重水肿急性左心衰急性左心衰严重高钾血症严重高钾血症严重失代偿性代酸严重失代偿性代酸 慢性透析指征慢性透析指征慢性透析指征慢性透析指征Ccr10ml/m
43、in肾移植治疗肾移植治疗肾移植治疗肾移植治疗 免疫抑制治疗免疫抑制治疗免疫抑制治疗免疫抑制治疗血液透析原理示意图血液透析原理示意图血液透析装置血液透析装置透析机透析机透析机透析机透析器透析器透析器透析器透析管路透析管路透析管路透析管路血透通道血透通道血透通道血透通道动静脉内瘘动静脉内瘘动静脉内瘘动静脉内瘘 自体自体自体自体 人造人造人造人造中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉-留置双腔导管留置双腔导管留置双腔导管留置双腔导管直接动静脉穿刺直接动静脉穿刺直接动静脉穿刺直接动静脉穿刺血透通道血透通道血透通道血透通道 - -内瘘内瘘内瘘内瘘血液透析中的抗凝治疗血液透析中的抗凝治疗必要性必要性必要性必要性
44、常用抗凝剂常用抗凝剂常用抗凝剂常用抗凝剂 肝素肝素肝素肝素 低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素用法用法用法用法抗凝调节抗凝调节抗凝调节抗凝调节Dialysis Dialysis machinemachine血液透析示意图血液透析示意图血液透析示意图血液透析示意图透析器透析器血路血路显示器显示器准备和运送准备和运送新鲜新鲜的的透析液透析液 运送运送 使用过的使用过的 透析液和超滤透析液和超滤 透析机透析机外部血液回路外部血液回路水路水路ECC超滤超滤腹膜透析示意图腹膜透析示意图腹膜透析示意图腹膜透析示意图腹膜透析示意图腹膜透析示意图腹膜透析示意图腹膜透析示意图腹膜透析腹膜透析 透析疗法透析
45、疗法可以替代肾的排泄功能，。可以替代肾的排泄功能，。可以替代肾的排泄功能，。可以替代肾的排泄功能，。 清除水分，清除毒素清除水分，清除毒素清除水分，清除毒素清除水分，清除毒素不能代替内分泌功能不能代替内分泌功能不能代替内分泌功能不能代替内分泌功能 配合促红素，活性配合促红素，活性配合促红素，活性配合促红素，活性VitD3VitD3等对症治疗等对症治疗等对症治疗等对症治疗肾移植肾移植术前准备术前准备术前准备术前准备 ABOABO血型配型血型配型血型配型血型配型 白细胞抗原白细胞抗原白细胞抗原白细胞抗原(HLA)(HLA)配型配型配型配型 淋巴毒淋巴毒淋巴毒淋巴毒手术手术手术手术移植后免疫抑制治疗
46、移植后免疫抑制治疗移植后免疫抑制治疗移植后免疫抑制治疗肾移植常用免疫抑制药物肾移植常用免疫抑制药物药物药物药物药物作用机制作用机制作用机制作用机制糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素阻断白介素阻断白介素阻断白介素阻断白介素-1-1的表达的表达的表达的表达硫唑嘌呤硫唑嘌呤硫唑嘌呤硫唑嘌呤抑制嘌呤核苷酸合成抑制嘌呤核苷酸合成抑制嘌呤核苷酸合成抑制嘌呤核苷酸合成环孢素环孢素环孢素环孢素G0G0和和和和 G1G1期期期期 淋巴细胞免疫竞争性抑制淋巴细胞免疫竞争性抑制淋巴细胞免疫竞争性抑制淋巴细胞免疫竞争性抑制霉酚酸酯霉酚酸酯霉酚酸酯霉酚酸酯阻断嘌呤核苷酸的经典合成阻断嘌呤核苷酸的经典合成阻断嘌呤核
47、苷酸的经典合成阻断嘌呤核苷酸的经典合成FK506FK506抑制抑制抑制抑制T T细胞繁殖，不影响酶活力细胞繁殖，不影响酶活力细胞繁殖，不影响酶活力细胞繁殖，不影响酶活力中医治疗中医治疗（一）中医辨证论治（一）中医辨证论治（一）中医辨证论治（一）中医辨证论治 中医药疗法对慢性肾衰前三期的患者有疗效相中医药疗法对慢性肾衰前三期的患者有疗效相中医药疗法对慢性肾衰前三期的患者有疗效相中医药疗法对慢性肾衰前三期的患者有疗效相对较好。在治疗上必须抓住标本缓急，以正虚为对较好。在治疗上必须抓住标本缓急，以正虚为对较好。在治疗上必须抓住标本缓急，以正虚为对较好。在治疗上必须抓住标本缓急，以正虚为本，邪实为标。
48、采取急则治标，以祛实邪，缓则本，邪实为标。采取急则治标，以祛实邪，缓则本，邪实为标。采取急则治标，以祛实邪，缓则本，邪实为标。采取急则治标，以祛实邪，缓则治本以固正气，标本并重，则祛邪扶正并举。治本以固正气，标本并重，则祛邪扶正并举。治本以固正气，标本并重，则祛邪扶正并举。治本以固正气，标本并重，则祛邪扶正并举。正虚证的治疗正虚证的治疗1 1、脾肾气虚：健脾补肾、和胃化湿；补中益气汤或、脾肾气虚：健脾补肾、和胃化湿；补中益气汤或、脾肾气虚：健脾补肾、和胃化湿；补中益气汤或、脾肾气虚：健脾补肾、和胃化湿；补中益气汤或保元汤加减。保元汤加减。保元汤加减。保元汤加减。2 2、脾肾阳虚：补益脾肾；温脾
49、汤加减。、脾肾阳虚：补益脾肾；温脾汤加减。、脾肾阳虚：补益脾肾；温脾汤加减。、脾肾阳虚：补益脾肾；温脾汤加减。 3 3、肝肾阴虚：滋养肝肾；六味地黄汤加味。、肝肾阴虚：滋养肝肾；六味地黄汤加味。、肝肾阴虚：滋养肝肾；六味地黄汤加味。、肝肾阴虚：滋养肝肾；六味地黄汤加味。4 4、气阴两虚：益气养阴；参芪地黄汤加减。、气阴两虚：益气养阴；参芪地黄汤加减。、气阴两虚：益气养阴；参芪地黄汤加减。、气阴两虚：益气养阴；参芪地黄汤加减。5 5、阴阳两虚：阴阳两补；金匮肾气丸加味。、阴阳两虚：阴阳两补；金匮肾气丸加味。、阴阳两虚：阴阳两补；金匮肾气丸加味。、阴阳两虚：阴阳两补；金匮肾气丸加味。 邪实证邪实证
50、1、水湿内停：利水化湿；香砂六君子合五、水湿内停：利水化湿；香砂六君子合五苓汤加味。苓汤加味。2、湿浊中组：和胃化湿；砂六君子加减。、湿浊中组：和胃化湿；砂六君子加减。 3、湿热中阻、湿热中阻 ：清化湿热，和胃止呕；黄：清化湿热，和胃止呕；黄连温胆汤加减。连温胆汤加减。4、腑气不通：通腑降浊；承气汤加减。、腑气不通：通腑降浊；承气汤加减。 正虚诸证和邪实诸证通常是同时出现，正虚诸证和邪实诸证通常是同时出现，治疗应该攻补兼治疗应该攻补兼 中成药中成药人工冬虫夏草菌丝制剂：百令胶囊，每次人工冬虫夏草菌丝制剂：百令胶囊，每次人工冬虫夏草菌丝制剂：百令胶囊，每次人工冬虫夏草菌丝制剂：百令胶囊，每次5
51、51010粒，每日粒，每日粒，每日粒，每日3 3次；金水宝，每次次；金水宝，每次次；金水宝，每次次；金水宝，每次4 4粒，每日粒，每日粒，每日粒，每日3 3次。次。次。次。新清宁片：功效：通腑降浊，每次新清宁片：功效：通腑降浊，每次新清宁片：功效：通腑降浊，每次新清宁片：功效：通腑降浊，每次2424粒，每次粒，每次粒，每次粒，每次2323次。次。次。次。尿毒清颗粒：温肾健脾、通腑降浊。每次尿毒清颗粒：温肾健脾、通腑降浊。每次尿毒清颗粒：温肾健脾、通腑降浊。每次尿毒清颗粒：温肾健脾、通腑降浊。每次510510克，每日克，每日克，每日克，每日3434次：次：次：次：海昆肾喜：祛湿化浊。每次海昆肾喜
52、：祛湿化浊。每次海昆肾喜：祛湿化浊。每次海昆肾喜：祛湿化浊。每次2 2粒克，每日粒克，每日粒克，每日粒克，每日3 3次。次。次。次。肾衰宁肾衰宁肾衰宁肾衰宁 ：功效：益气活血、通腑降浊。每次：功效：益气活血、通腑降浊。每次：功效：益气活血、通腑降浊。每次：功效：益气活血、通腑降浊。每次4 4粒，粒，粒，粒，每日每日每日每日3 3次。次。次。次。 中医外治法中医外治法1. 1. 中药灌肠疗法：由生大黄中药灌肠疗法：由生大黄中药灌肠疗法：由生大黄中药灌肠疗法：由生大黄30g30g、蒲公英、蒲公英、蒲公英、蒲公英30g30g、生牡蛎生牡蛎生牡蛎生牡蛎30g30g、炮附子、炮附子、炮附子、炮附子10g
53、10g、川芎、川芎、川芎、川芎20g20g、广木香、广木香、广木香、广木香10g10g组成）灌肠治疗。先将上药加水至组成）灌肠治疗。先将上药加水至组成）灌肠治疗。先将上药加水至组成）灌肠治疗。先将上药加水至500ml500ml，煎至，煎至，煎至，煎至200ml200ml。待药液温度降至。待药液温度降至。待药液温度降至。待药液温度降至37.037.0时灌肠，保留时灌肠，保留时灌肠，保留时灌肠，保留30306060分钟。每日分钟。每日分钟。每日分钟。每日1 1次，以病人每天排便次，以病人每天排便次，以病人每天排便次，以病人每天排便2 23 3次为次为次为次为宜。连续宜。连续宜。连续宜。连续1414
54、天为天为天为天为1 1个疗程，观察治疗个疗程，观察治疗个疗程，观察治疗个疗程，观察治疗2 2个疗程。个疗程。个疗程。个疗程。2. 2. 针灸疗法：针刺关元、足三里、上脘穴，留针针灸疗法：针刺关元、足三里、上脘穴，留针针灸疗法：针刺关元、足三里、上脘穴，留针针灸疗法：针刺关元、足三里、上脘穴，留针2020分钟。适用于慢性肾衰恶心呕吐者分钟。适用于慢性肾衰恶心呕吐者分钟。适用于慢性肾衰恶心呕吐者分钟。适用于慢性肾衰恶心呕吐者 治疗总结治疗总结慢性肾衰的早期治疗慢性肾衰的早期治疗 病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗 加重因素治疗加重因素治疗加重因素治疗加重因素治疗 营养治疗：营养治疗：营养治疗：营养治疗：LPD + EAALPD + EAA，LPD + LPD + a a a a-KA-KA 对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗 高血压，肾性贫血，肾性骨病高血压，肾性贫血，肾性骨病高血压，肾性贫血，肾性骨病高血压，肾性贫血，肾性骨病 心力衰竭，高钾血症，代酸心力衰竭，高钾血症，代酸心力衰竭，高钾血症，代酸心力衰竭，高钾血症，代酸尿毒症期治疗尿毒症期治疗 透析治疗透析治疗透析治疗透析治疗 肾性贫血肾性贫血肾性贫血肾性贫血 继发性甲旁亢继发性甲旁亢继发性甲旁亢继发性甲旁亢 肾性高血压肾性高血压肾性高血压肾性高血压 中医治疗中医治疗中医治疗中医治疗
