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1、甲状腺癌的围手术期护理甲状腺癌的围手术期护理甲状腺简介甲状腺简介甲状腺是人体最大的内分泌腺体，呈薄薄的一层，位于甲状软骨下紧贴在气管第三，四软骨环前面，由两侧叶和峡部组成，平均重量成大约20-25g，女性略大略重。甲状腺后面有甲状旁腺4枚及喉返神经。血液供应主要有四条动脉，即甲状腺上下动脉，所以甲状腺血供较丰富，腺体受颈交感神经节的交感神经和迷走神经支配。甲状腺分左、右甲状腺分左、右两叶两叶，位于甲状软骨下方、气管的两，位于甲状软骨下方、气管的两旁，中间以峡部相连。旁，中间以峡部相连。峡部峡部有时向上伸出一有时向上伸出一椎体叶椎体叶，可与舌骨相连。可与舌骨相连。甲状腺由两层被膜包裹着：甲状腺由
2、两层被膜包裹着： 内层被膜叫甲状腺固有被膜；内层被膜叫甲状腺固有被膜； 外层被膜又叫甲状腺外科被膜外层被膜又叫甲状腺外科被膜。正常情况下不能清除正常情况下不能清除 地看到或摸到甲状腺地看到或摸到甲状腺 甲状腺位置甲状腺位置甲状腺两叶的背面，在两层被膜间的间隙内，甲状腺两叶的背面，在两层被膜间的间隙内， 附附有有4 4个个甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺分泌甲状旁腺素，甲状旁腺分泌甲状旁腺素， 调节体内钙的代谢，维持调节体内钙的代谢，维持 血钙和血磷的平衡。如果血钙和血磷的平衡。如果 甲状旁腺被误伤或切除，甲状旁腺被误伤或切除， 可表现出低钙抽搐。可表现出低钙抽搐。甲状腺位置甲状腺位置甲状腺甲状腺上动脉
3、上动脉（颈外动脉的分支）（颈外动脉的分支）甲状腺甲状腺下动脉下动脉（锁骨下动脉的分支）（锁骨下动脉的分支）甲状腺甲状腺上上、中中、下静脉下静脉甲状腺的血液供应甲状腺的血液供应甲状腺癌甲状腺癌- -概述概述 甲状腺癌 (thyroidcarcinoma)(thyroidcarcinoma) 是最常见的甲状腺恶性肿瘤。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。甲状腺癌危险人群分层甲状腺癌危险人群分层甲状腺癌甲状腺癌- -概述概述甲状腺癌甲状腺癌- -分型分型1、乳头状癌乳头状癌 约占成人甲状腺癌总数的70%，而儿童甲状腺癌常常都是乳头状癌。乳头状癌常见于中青年女性，以21-40岁的妇女最多见
4、。该类型分化好，生长缓慢，恶性程度低。争取早期发现和积极治疗，预后相对较好。2、滤泡状癌滤泡状癌 约占15%，多见于50岁左右的妇女。此型发展较快，属中度恶性，且有侵犯血管倾向。颈淋巴结转移仅占10%，因此预后不如乳头状癌。3、未分化癌未分化癌 约占5%-10%，多见于老年人，发展迅速，高度恶性，且约50%便有颈部淋巴结转移，或侵犯喉返神经、气管或食管，常经血运向远处转移。预后很差，平均存活3-6个月，一年存活率仅5%-10%。4、髓样癌髓样癌 少见。发生于滤泡旁细胞(C细胞)，可分泌降钙素。细胞排列呈巢状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样沉着，呈未分化状，但其生物学特性与未分化癌不同
5、。恶性程度中等，可有颈淋巴结转移和血运转移。不同病理类型甲状腺癌有各自的临床特点：（1）乳头状腺癌最常见，约占甲状腺癌的60%70%，女性和40岁以下患者较多。恶性度低，病程发展缓慢，从发现肿块至就诊时间，5年以上者占31.8%，病程最长者可达20年以上。肿瘤多为单发，原发灶可以很小。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、可有囊性变。甲状腺乳头状腺癌预后好。甲状腺癌甲状腺癌- -临床表现临床表现（2）滤泡性腺癌本病约占甲状腺癌的15%-20%，可见于任何年龄，平均年龄较乳头状腺癌高，多见于中年女性。恶性程度较高，易发生远处转移，以血行转移为主，常转移到肺和骨。原发瘤一般较大，多为单侧
6、。淋巴结转移一般较迟发生，多为较晚期的表现。甲状腺癌甲状腺癌-临床表现临床表现（3）髓样癌 本病约占甲状腺癌的5%-10%，较少见，常易误诊为未分化癌。 甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程10天至20 年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊 不适，部分病者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状， 少数患者有远处转移症状。 MTC来源于滤泡旁细胞（C细胞），能产生降钙素（CT）、前 列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIP）等。 患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调 的表现。甲状腺癌甲状腺癌- -临床表现临床表现（4）未分化癌
7、 未分化癌又称间变癌，是一种高度恶性的肿瘤，约占甲状腺癌 的8% 。其发病平均年龄一般在60岁以上。病情进展迅速为其最 主要的临床特征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳嗽、 吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见甲状腺及颈部弥漫性 巨大实性肿块，质硬、固定、边界不清，广泛侵犯周围组织。 颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。甲状腺癌甲状腺癌- -临床表现临床表现甲状腺癌甲状腺癌- -治疗要点治疗要点1.手术治疗 甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。甲状腺的切除范围目前仍有分歧，范围最小的为腺叶加峡部切除，最大至甲状腺全切除。2.内分泌治疗3.放射性核素治疗4.放射外照射治
8、疗 。术前护理术前护理做好呼吸道准备 (1)有吸烟史者于术前2周戒烟； (2)注意保暖，防止感冒、咳嗽； (3)练习深呼吸及有效咳嗽。术前练习床上排尿排便指导患者练习术中体位 目的：充分暴露切口，预防术中误伤，同时还可预防手术时间长而导致患者头面部肿胀、颈部肌肉受损等。练习的方法：患者取平卧位，肩下垫一软枕约58cm高，使头部后仰过伸体位，以能持续超过30分钟为佳，练习3次以上。术前护理术前护理心理护理 说明手术的必要性、手术方法、术后恢复过程及预后情况。术前做好访视工作，积极做好心理护理，消除患者心理顾虑，简单介绍手术过程以及麻醉的配合，动员家属一起安抚患者，保持情绪稳定，以便顺利接受手术。
9、手术开始前多与其沟通交流，分散其注意力，尽量放松心情。手术前晚20:00禁食，24：00禁水，防止麻醉后出现呕吐，呕吐物吸入肺内或堵塞气道而出现意外。保证病人术前晚充分休息和睡眠，术前晚给予镇静安眠类药物，保证病人身心处于最佳状态。术日晨备皮，清除手术区域毛发，减少伤口感染机会更换病号服，接往手术室前测量脉搏、血压，嘱病人取下首饰，并排空膀胱等其他常规准备。 术中护理术中护理麻醉方式：全身麻醉手术体位：垂头仰卧位 术后护理术后护理 一、一般护理一、一般护理饮食：患者手术当天禁食水，以防止因进食吞咽导致出血及进食后呕吐发生，病情平稳后，可少量饮水，第一口凉开水，第一天流质，逐步过渡为半流质饮食及
10、软食。体位：病人血压平稳后，给予半卧位，鼓励床上活动。患者翻身时应轴线翻身，头、颈和躯干在一条线上。在变换体位时保护颈部：从床上坐起或弯曲颈部、移动颈部时，将手放于颈后支撑头部重量。术后23天后，可做点头、仰头、伸展和左右旋转颈部，但左右旋转幅度不超过45角。 术后护理术后护理 二、二、 病情观察病情观察监测病人的生命体征。了解病人的发音和吞咽情况。及时更换潮湿敷料，并估计渗血量。妥善固定颈部引流管，保持通畅。观察并记录引流液的量、颜色及性状并记录。若有异常，及时通知医生。每日在无菌操作下倾倒引流液,防逆行感染。术后护理术后护理三、 床旁备气管切开包 对于甲状腺手术，尤其颈淋巴结清扫术的病人，
11、床旁必须备气管切开包。甲状腺肿块较大、长期压迫气管病人，术后可能出现气管软化而出现窒息症状，故术后严密观察病人的呼吸情况，一旦出现窒息，立即配合医生进行床旁抢救。若出现颈部血肿并压迫气管，立即配合医生床旁抢救，拆除切口缝线，清除血肿。四、 心理护理 根据病人术后病理结果，指导病人调整心态，配合后续治疗。甲状腺癌根治术甲状腺癌根治术- -护理措施护理措施潜在并发症：甲状腺危象潜在并发症：甲状腺危象与术后甲状腺素大量释放有关护理措施护理措施：（1）临床表现：术后1236小时内，出现高热、脉细速（120次/分）、烦躁、谵妄、甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。（2）应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，6
12、h内应将体温控制在38.5以下，若体温超过38.5、脉搏120次/min、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等。甲状腺癌根治术甲状腺癌根治术- -护理措施护理措施潜在并发症：有潜在并发症：有呼吸困难呼吸困难窒息的危险：窒息的危险： （1）伤口出血（2）喉头水肿（3）气管塌陷（4）痰液阻塞（5）双侧喉返神经损伤护理措施护理措施（1）按需输氧，床旁备气管切开包。（2）术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因。（3）若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾吸入，必要时行气管切开术。（4）如出
13、现声嘶、进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，窒息时，提示喉返神经损伤，即通知医生处理。（5）床头备气管切开包、无菌手套和吸引器，以备急用。 甲状腺癌根治术甲状腺癌根治术- -护理措施护理措施潜在并发症：音调降低、声音嘶哑或失音：潜在并发症：音调降低、声音嘶哑或失音：与损伤喉上神经外支与喉返神经前支有关护理措施护理措施（1）手术返室后询问病人，让病人讲话。（2）做好解释工作，音调降低一般三个月后可逐渐恢复，配合理疗、针炙可促进恢复。甲状腺癌根治术甲状腺癌根治术- -护理措施护理措施潜在并发症：手足抽搐：潜在并发症：手足抽搐：与术中误切或挫伤甲状旁腺出现低钙抽搐有关护理措施护理措施（1）多发生于术后12天
14、，面部、口唇周围和手足针刺感和麻木甚至抽搐。（2）遵医嘱抽血查钙、磷以明确诊断。（3）饮食适当控制，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。给予病人高钙低磷食物，如绿叶蔬菜、豆制品和海味等，症状轻者，口服钙片和VitD2，每周测血钙或尿钙一次，随时调整用药剂量，抽搐发作时，应立即静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙氯化钙1020ml，以解除痉挛。出院指导出院指导饮食饮食指导指导(1)养成良好的饮食习惯：均衡饮食；(2)高蛋白、高热量、高维生素的食物为主，如瘦肉、鱼类、禽蛋、豆制品等、多吃蔬菜和水果；(3)忌刺激、辛辣油炸的食物； (4)海带及紫菜等高碘食物宜少食；(5) 禁烟禁酒。出院指导出院指导伤口指导伤口指导伤口出现红，肿，热，痛，渗液，应及时就医。拆线后2周即可洗澡；衣着应注意勿穿高领及颈部过紧的衣服，以防摩擦伤口，天气过冷外出时可使用围巾以保护伤口。切口愈合后开始进行肩关节和颈部的功能锻炼，可防止疤痕收缩，持续至出院后3个月。出院指导出院指导用药指导用药指导告知全甲状腺切除的病人，应遵医嘱服用甲状腺制剂作替代疗法。服药期间若出现心慌、怕热等不适时，应及时到医院检查复诊指导复诊指导教会病人自行检查颈部。若出现颈部肿块或淋巴结肿大等，及时就诊 。指导病人定期复诊，在术后3个月、6个月、1年进行复查，以后每年随诊1次，共5年，此后可每2-3年随诊1次。
