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1、 静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞症症 (VTE) 深州市医院妇产三科深州市医院妇产三科 刘俊勉刘俊勉 VTE是对人类健康严重的威胁是对人类健康严重的威胁n n 在西方国家。每16秒就有1个人发生VTE,每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人数超过843,000。n n PE(肺栓塞）是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%。n n VTE包括深静脉血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE),是继缺血性心脏病和卒中之后位于第三的最常见的心血管疾病。VTE的概念及分类n n概念概念概念概念：简称：简称VTE,VTE,是指血液在静脉内不正常的是指血液在静脉内不正常的n n 凝固，使管腔部分或完全阻塞凝固，使管
2、腔部分或完全阻塞 。n n分类：分类：分类：分类：1.1.深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVT）n n 近端近端DVT-DVT-膝关节以上静脉膝关节以上静脉n n 远端远端DVT-DVT-膝关节以下静脉膝关节以下静脉 2. 2.肺栓塞（肺栓塞（肺栓塞（肺栓塞（PEPE） 3. 3.静脉血栓后综合征静脉血栓后综合征静脉血栓后综合征静脉血栓后综合征n nVTEVTE为常见病症，是患者发病和死亡的重要原因为常见病症，是患者发病和死亡的重要原因之一。之一。 深静脉血栓形成（DVT）n nDVTDVT发生在深静脉，腿部静脉发生率最高，约发生在深静脉，腿部静脉发生率
3、最高，约90%90%，也有见于手臂、骨盆。按所累及的静脉，也有见于手臂、骨盆。按所累及的静脉位置分为远端位置分为远端DVTDVT和近端和近端DVTDVT。n n 远端远端DVTDVT：包括胫前静脉、胫后静脉：包括胫前静脉、胫后静脉n n 和和 腓静脉，发生部位低腓静脉，发生部位低n n 于膝盖。于膝盖。n n 近端近端DVTDVT：包括腘静脉、股深静脉、：包括腘静脉、股深静脉、 n n 股浅静脉、股总静脉以及股浅静脉、股总静脉以及n n 髂外静脉。发生于腘静脉或以髂外静脉。发生于腘静脉或以n n 上的静脉血栓。上的静脉血栓。肺栓塞（PE）n n肺栓塞是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分
4、支导致的肺循环和呼吸功能障碍性疾病。n n肺栓塞是骨科围手术期死亡的重要原因之一，在我们妇产科，孕产妇血液本身就是高凝状态，所以近年在妇产科肺栓塞的病历也时有发生。临床统计近50%的近端DVT进展为PE，79%的PE患者合并下肢DVT.针对高危、高死亡率的VTE，妇产科病人又是该病的一组高危人群，那么我们护理人员该咋办？ n n认识VTE的危险因素n nVTE的风险分级评估及预防n n预防n n治疗VTE的危险因素n n原发性危险因素原发性危险因素n n抗凝血酶缺乏（）抗凝血酶缺乏（）n n先天性异常纤维蛋白原症（）先天性异常纤维蛋白原症（）n n血栓调节因子异常（）血栓调节因子异常（）n n
5、高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症n n抗心脂抗体综合征抗心脂抗体综合征n n纤溶酶原激活物抑制因子过量（）纤溶酶原激活物抑制因子过量（）n n纤溶酶原纤溶酶原20210A20210A基因突变（）基因突变（）n n纤溶酶原不良血症（）纤溶酶原不良血症（）VTE的危险因素n n继发性危险因素继发性危险因素n n骨折骨折/ /创伤创伤n n肾病综合征肾病综合征n n手术（）手术（）n n恶性肿瘤（）恶性肿瘤（）n n口服避孕药口服避孕药/ /妊娠（）妊娠（）n n中心静脉插管中心静脉插管n n心衰心衰n n肥胖（）肥胖（）n n血小板异常（）血小板异常（）n n高龄（）高龄（）n n真性红细胞增
6、多症真性红细胞增多症认识认识VTE的危害的危害n n外科因素外科因素外科因素外科因素：手术、恶性肿瘤手术、创伤、：手术、恶性肿瘤手术、创伤、n n 怀孕和产褥期。怀孕和产褥期。n n内科因素内科因素内科因素内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合n n 征、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性征、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性n n 血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病。血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病。n n治疗相关危险因素治疗相关危险因素治疗相关危险因素治疗相关危险因素：肿瘤化疗或放疗、雌激素或孕激：肿瘤化疗或放疗、雌激素或孕激 n n 素替代治疗、选择性
7、雌激素受体素替代治疗、选择性雌激素受体n n 调节剂、促红细胞生成素、中心静脉导管、调节剂、促红细胞生成素、中心静脉导管、n n 机械通气。机械通气。n n患者因素患者因素患者因素患者因素：卧床：卧床33天、既往有天、既往有VTEVTE病史、老年（病史、老年（7070岁）、脱岁）、脱n n 水病人、肥胖、遗传性或获得性易栓症水病人、肥胖、遗传性或获得性易栓症VTE风险分级评估及预防建议风险分级评估及预防建议n n 风险风险分级分级等级标准等级标准建议预防措施建议预防措施低危低危小手术，能够活动小手术，能够活动内科患者，能够活动内科患者，能够活动无需特殊预防无需特殊预防尽早活动，物理预防尽早活动
8、，物理预防 中危中危大部分普外科病人伴有大部分普外科病人伴有VTEVTE危危险因素，脊柱外科、妇产科、险因素，脊柱外科、妇产科、泌尿外科手术伴有其他高危因泌尿外科手术伴有其他高危因素。素。内科患者，卧床或危重患者内科患者，卧床或危重患者以上危险因素伴有出血风险以上危险因素伴有出血风险低分子肝素低分子肝素低剂量普通肝素（每日两次）低剂量普通肝素（每日两次）联合物理预防（弹力袜或气压联合物理预防（弹力袜或气压泵预防）泵预防）物理预防，出血风险降低后联物理预防，出血风险降低后联合药物预防合药物预防高危高危全髋关节置换术、全膝关节置全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部骨折、大创伤、脊换术、髋部骨折、大
9、创伤、脊髓创伤。髓创伤。盆腔、腹腔、胸腔的恶性肿瘤盆腔、腹腔、胸腔的恶性肿瘤根治性手术根治性手术以上危险因素伴有出血风险以上危险因素伴有出血风险低分子肝素低分子肝素低剂量普通肝素（每日两次）低剂量普通肝素（每日两次）联合物理预防（弹力袜或气压联合物理预防（弹力袜或气压泵预防）泵预防）物理预防，出血风险降低后联物理预防，出血风险降低后联合药物预防合药物预防临床上临床上DVE的症状和体征的症状和体征n nDVEDVE可能是可能是“ “隐匿性隐匿性” ”的，不表现出任何症状或体征，只的，不表现出任何症状或体征，只有大约有大约28%28%的患者表现出症状或体征，近的患者表现出症状或体征，近50%50%
10、的有症状的有症状的的DVEDVE患者伴有无症状的患者伴有无症状的PEPE。一定要警惕这类病人。一定要警惕这类病人。n nDVTDVT患者症状无特异性，患者的小腿或大腿往往会出现以患者症状无特异性，患者的小腿或大腿往往会出现以下一至多项异常感觉：肿胀感、触觉异常、疼痛。下一至多项异常感觉：肿胀感、触觉异常、疼痛。n nDVTDVT的临床表现包括：单侧水肿甚至皮肤发红、皮肤温热、的临床表现包括：单侧水肿甚至皮肤发红、皮肤温热、压痛、栓塞的静脉绳索样硬化、足背屈曲时小腿疼痛。压痛、栓塞的静脉绳索样硬化、足背屈曲时小腿疼痛。PE的症状 体征n n从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位及患者
11、的基础心肺功能等。n n症状体征：呼吸困难/气急、胸痛、咯血、晕厥/休克、烦躁不安、惊恐等等。诊断诊断n n警惕警惕：n n 下肢肿胀n n 下肢疼痛n n 不明原因的低氧血症n n 呼吸困难n n 难治的肺部感染n n 肺不张 DVT可能性评分表 临床表现及病史临床表现及病史评分评分进展期的癌症进展期的癌症1 1下肢瘫痪或近期下肢石膏制动下肢瘫痪或近期下肢石膏制动1 1卧床超过卧床超过3 3天，或天，或1212周内接受过大手术周内接受过大手术1 1沿深静脉走行有局部压痛沿深静脉走行有局部压痛1 1下肢肿胀下肢肿胀1 1胫骨结节下胫骨结节下10cm10cm处周径之差大于处周径之差大于3cm3c
12、m1 1患侧小腿指陷性水肿患侧小腿指陷性水肿1 1静脉侧支循环（无曲张）静脉侧支循环（无曲张）1 1既往既往DVTDVT1 1可作出非可作出非DVTDVT的其他诊断的其他诊断-2-2DVT危险分层：低度0分 中度1-2分 高度3分DVT可能性： 可能2 不可能2分 深静脉血栓形成可能性评估低度可能性D-二聚体检测超声检查中、高度可能性阳性阴性超声检查排除检查阳性阴性诊断成立 影像学检查阳性阴性诊断成立排除诊断阳性阴性诊断成立 排除诊断 PE可能性评分表临床表现及病史临床表现及病史评分评分DVTDVT的临床表现的临床表现3.03.0不能排除不能排除PEPE诊断诊断3.03.0心率心率100100
13、次次/ /分分1.51.5近期手术或制动近期手术或制动1.51.5既往既往PEPE或或DVTDVT病史病史1.51.5咯血咯血1.01.0恶性肿瘤恶性肿瘤1.01.0PE危险分层：低度2分 中度2-6分 高度6分 血栓形成的条件：三要素n n1.血管壁损伤血管壁损伤组织因子释放、接触n n 激活n n2.血流瘀滞血流瘀滞血液淤积、流速变慢n n3.高凝状态高凝状态高危人群（孕产妇、癌n n 症患者等） 血栓的分类n n1.1.白色血栓白色血栓白色血栓白色血栓：主要由血小板（：主要由血小板（PLTPLT）和纤维蛋白原）和纤维蛋白原n n 组成组成n n 在血流快的血管内形成在血流快的血管内形成n
14、 n 一般见于动脉血栓一般见于动脉血栓n n2.2.红色血栓红色血栓红色血栓红色血栓：主要由红细胞（：主要由红细胞（RBCRBC）和纤维蛋白原）和纤维蛋白原n n 组成组成n n 在血流慢的血管内形成在血流慢的血管内形成n n 一般见于静脉血栓一般见于静脉血栓n n3.3.混合血栓混合血栓混合血栓混合血栓 动脉血栓和静脉血栓的区别动脉血栓形成动脉血栓形成静脉血栓形成静脉血栓形成位置位置动脉动脉静脉静脉组成组成主要为主要为PLTPLT和纤维蛋白和纤维蛋白主要为主要为RBCRBC和纤维蛋白和纤维蛋白原因原因斑块破裂、斑块破裂、PLTPLT激活和高激活和高凝状态凝状态淤血、高凝状态和血管壁损伤淤血、
15、高凝状态和血管壁损伤危险因危险因素素血脂异常、糖尿病、高血血脂异常、糖尿病、高血压、吸烟压、吸烟手术、创伤、长时间制动、癌手术、创伤、长时间制动、癌症、妊娠症、妊娠临床表临床表现现ACSACS、卒中、周围动脉疾、卒中、周围动脉疾病病深静脉血栓形成、浅静脉血栓深静脉血栓形成、浅静脉血栓形成、形成、PEPE治疗治疗抗血小板、抗凝药物抗血小板、抗凝药物抗凝药物抗凝药物 静脉血栓栓塞症的预防n n高危病人抗凝治疗高危病人抗凝治疗高危病人抗凝治疗高危病人抗凝治疗：低分子肝素、普通肝素、：低分子肝素、普通肝素、n n 华法林华法林( (围产期禁用，有围产期禁用，有n n 致畸形作用致畸形作用) )、阿司匹
16、林、阿司匹林n n下肢主动运动下肢主动运动下肢主动运动下肢主动运动：踝泵练习（腓肠肌每次：踝泵练习（腓肠肌每次n n 收缩驱动就能有收缩驱动就能有90ml90ml血血n n 液回流）液回流）n n下肢被动运动下肢被动运动下肢被动运动下肢被动运动：1.1.逐级加压弹力袜逐级加压弹力袜n n 2. 2.气压治疗仪气压治疗仪n n 3. 3.足底静脉泵足底静脉泵 静脉血栓栓塞症的治疗n n1.一般处理：n n2.抗凝治疗：n n3.溶栓治疗：n n4.介入治疗：n n5.外科手术治疗：静脉血栓栓塞症抗凝治疗分期n n三阶段模式：初始、长期和持续治疗三阶段模式：初始、长期和持续治疗三阶段模式：初始、长
17、期和持续治疗三阶段模式：初始、长期和持续治疗n n初始治疗初始治疗初始治疗初始治疗：0707天，至少天，至少5 5天天n n长期治疗长期治疗长期治疗长期治疗：7373个月，抗凝治疗个月，抗凝治疗/ /二级二级n n 预防，至少预防，至少3 3个月个月n n持续治疗持续治疗持续治疗持续治疗：3 3个月以上，持续治疗个月以上，持续治疗/ /二级二级n n 预防，大于预防，大于3 3个月，根据情况个月，根据情况n n 持续数年，甚至终生，阶段性（如持续数年，甚至终生，阶段性（如n n 每年）重新评估。每年）重新评估。 静脉血栓栓塞症的护理 正常分娩的产妇产后2小时指导其下床活动，尤其是产程较长的产妇
18、，在生产过程中，双下肢被动受压时间较长，血液回流缓慢，再加上产妇血液本身的高凝状态，都是促使下肢深静脉血栓形成的主要因素。正常分娩的产妇正常分娩的产妇 静脉血栓栓塞症的护理n n1.1.剖宫产术后回房指导病人家属配合为病人按摩双下肢、给病人剖宫产术后回房指导病人家属配合为病人按摩双下肢、给病人n n 穿戴弹力袜、气压驱动治疗。穿戴弹力袜、气压驱动治疗。n n2.2.术后术后6 6小时指导病人在床上进行自主活动四肢，做踝泵练习，小时指导病人在床上进行自主活动四肢，做踝泵练习，n n 每每2 2小时翻身一次，轻微活动，这些动作可以在家属协助下进小时翻身一次，轻微活动，这些动作可以在家属协助下进n
19、n 行，还要在病人耐受程度之内。行，还要在病人耐受程度之内。n n3.3.术后一天在床上坐伸展运动，每天五、六次，尿管拔出后，指术后一天在床上坐伸展运动，每天五、六次，尿管拔出后，指n n 导病人早下床活动，床上坐起导病人早下床活动，床上坐起1 1分钟，床边再坐分钟，床边再坐1 1分钟，床旁活分钟，床旁活n n 动动1 1分钟，然后扶床行走，每次不超过分钟，然后扶床行走，每次不超过2020分钟；指导家属每日分钟；指导家属每日n n 两次温水泡脚。两次温水泡脚。n n4.4.剖宫产术后病人一般不在下肢进行静脉输液。剖宫产术后病人一般不在下肢进行静脉输液。n n 剖宫产术后病人剖宫产术后病人 肝素
20、、低分子肝素的注射n n肝素、低分子肝素注射不当可能造成注射部位瘀斑、皮下血肿、疼痛、发红等，严重者造成注射部位的硬结，甚至是坏死。 肝素、低分子肝素的注射n n注射部位注射部位：取脐部U状区域，部位在脐n n 上下5cm，左右5cm，脐旁n n 1cm以外四个象限轮换注射。n n 掌握左上、右上、左下、右n n 下的轮换原则，禁止在瘢痕、n n 损伤、硬结部位注射。 肝素、低分子肝素的注射n n排气方法排气方法：排气不当造成药液外溢，药n n 液将附着于针头表面而带入n n 针眼直至皮内，则可能出现n n 注射部位针眼出血、皮下淤n n 血，甚至血肿。所以在排气n n 时可以留气体。 肝素、
21、低分子肝素的注射n n注射方法注射方法：垂直注射回抽法，注射者左n n 手拇指、食指以5-6cm的距n n 离提起腹部皮肤，形成皱 褶，右手持针垂直进针约 1cm，回抽无血，缓慢注 射，再回抽后快速拔针。 肝素、低分子肝素的注射n n按压的方法按压的方法：先快速拔针，再用棉签压n n 迫止血。如果先压迫后拔n n 针，那样容易出血多。使n n 用棉签优于棉球，用棉签n n 按压深度1cm，时间约3分n n 钟即可。 肝素、低分子肝素的注射n n对注射部位发红、瘙痒、出血、硬结的处理：对注射部位发红、瘙痒、出血、硬结的处理：对注射部位发红、瘙痒、出血、硬结的处理：对注射部位发红、瘙痒、出血、硬结
22、的处理：n n1.1.少数病人会出现以上症状，用碘伏擦拭即可少数病人会出现以上症状，用碘伏擦拭即可n n 减轻瘙痒症状。减轻瘙痒症状。n n2.2.云南白药贴敷能降低注射部位出血的发生云南白药贴敷能降低注射部位出血的发生n n 率，并减轻出血程度。方法：用云南白药粉率，并减轻出血程度。方法：用云南白药粉n n 剂涂撒在输液贴上，拔针后棉签按压剂涂撒在输液贴上，拔针后棉签按压3 3分分n n 钟，在用输液贴压迫贴敷。钟，在用输液贴压迫贴敷。n n3 3病人出现硬结可用欧来凝胶、消脱止等涂擦病人出现硬结可用欧来凝胶、消脱止等涂擦n n 注射部位，可以缓解肿胀疼痛。注射部位，可以缓解肿胀疼痛。n谢谢大家谢谢大家
