肾性骨病的诊断治疗.ppt

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1、肾性骨病的诊断与治疗肾性骨病的诊断与治疗同济大学同济大学杨浦医院肾内科杨浦医院肾内科科内讲座科内讲座王晴王晴概述：人体怎样进行正常骨代谢骨的功能是为肌肉收缩提供附着处及保护内脏等重要的生命器官。一般认为骨在细胞水平上是不活跃的，事实上骨的细胞在不停地进行着细胞代谢，不仅骨的细胞之间会相互作用，还存在骨髓中的红细胞生成细胞、基质细胞相互作用，以进行骨的改建和重建。有二种细胞在骨代谢中起着重要的作用，一种是吸收骨基质的破骨细胞，另一种是合成骨基质的成骨细胞。该两者分布在骨膜、骨小梁及骨皮质处。 概述：人体怎样进行正常骨代谢人体正常的骨代谢过程是骨组织不断进行改建活动的人体正常的骨代谢过程是骨组织不

2、断进行改建活动的一个复杂过程，包括骨吸收和骨形成两个方面。该过程的一个复杂过程，包括骨吸收和骨形成两个方面。该过程的顺序一般认为是：激活顺序一般认为是：激活骨吸收骨吸收骨形成。首先，参与骨骨形成。首先，参与骨吸收的吸收的破骨细胞破骨细胞大量被激活，大量被激活，破骨细胞破骨细胞将基质溶解，并把将基质溶解，并把骨中钙移出，形成骨吸收骨中钙移出，形成骨吸收; ;随后在骨吸收的表面形随后在骨吸收的表面形成骨细成骨细胞胞，成骨细胞成骨细胞合成非矿化的骨基质，同时把钙运至钙化区合成非矿化的骨基质，同时把钙运至钙化区; ;最后，钙、磷结晶逐渐沉积在骨基质中，骨基质钙化，最后，钙、磷结晶逐渐沉积在骨基质中，骨

3、基质钙化，形成骨组织。在骨代谢的过程中，每天都有一定量的骨组形成骨组织。在骨代谢的过程中，每天都有一定量的骨组织被吸收，又有相当数量的骨组织合成，两者保持着动态织被吸收，又有相当数量的骨组织合成，两者保持着动态的平衡，当骨吸收大于骨形成时，可出现骨丢失，发生的平衡，当骨吸收大于骨形成时，可出现骨丢失，发生骨骨质质疏松疏松、骨软化等、骨软化等; ;当骨形成而无相应的骨吸收时，则可当骨形成而无相应的骨吸收时，则可出现出现骨质硬化骨质硬化。 概述一、与骨转换有关的生化检查一、与骨转换有关的生化检查(一一) )反映骨形成的生化指标反映骨形成的生化指标 1 1、血清总碱性磷酸酶（、血清总碱性磷酸酶（TA

4、LPTALP）和骨碱性磷酸酶（）和骨碱性磷酸酶（BALPBALP） 碱性磷酸酶是一种磷酸单酯酶，在体内主要分布于骨骼、碱性磷酸酶是一种磷酸单酯酶，在体内主要分布于骨骼、肝、肾、小肠和肺等组织中。血清碱性磷酸酶肝、肾、小肠和肺等组织中。血清碱性磷酸酶5050来源于来源于骨。其余骨。其余5050血清碱性磷酸酶主要来自肝脏。骨骼中的碱血清碱性磷酸酶主要来自肝脏。骨骼中的碱性磷酸酶是由成骨细胞分泌，主要集中在骨化部位，即在性磷酸酶是由成骨细胞分泌，主要集中在骨化部位，即在骨骺线和骨膜下。骨的碱性磷酸酶是骨形成的特异性指标骨骺线和骨膜下。骨的碱性磷酸酶是骨形成的特异性指标物，半衰期为物，半衰期为1212

5、天。骨质疏松患者的碱性磷酸酶减少极天。骨质疏松患者的碱性磷酸酶减少极为少见，绝大多数是血清碱性磷酸酶活性增高。骨碱性磷为少见，绝大多数是血清碱性磷酸酶活性增高。骨碱性磷酸酶与肝型碱性磷酸酶不同，一般实验室方法主要反映肝酸酶与肝型碱性磷酸酶不同，一般实验室方法主要反映肝型碱性磷酸酶。为了鉴别肝胆疾病和成骨细胞活性增高的型碱性磷酸酶。为了鉴别肝胆疾病和成骨细胞活性增高的骨病，最好作碱性磷酸酶同功酶测定。当然肝功能正常时，骨病，最好作碱性磷酸酶同功酶测定。当然肝功能正常时，血清碱性磷酸酶也能反映成骨细胞的功能。血清碱性磷酸酶也能反映成骨细胞的功能。血清碱性磷酸酶和骨碱性磷酸酶增高常见于甲状腺功能亢进

6、、甲状旁腺功能亢进、骨转移癌、佝偻病、软骨病、骨折、畸形性骨炎、氟骨症、高骨转换型的骨质疏松患者。肝胆疾病时，血清总碱性磷酸酶升高，骨碱性磷酸酶正常。绝经期后碱性磷酸酶增高，但不超过正常值的一倍。骨碱性磷酸酶也可用于骨转移癌患者的病程和治疗效果的监测。（二）反映骨吸收的生化指标（二）反映骨吸收的生化指标1 1、血浆抗酒石酸酸性磷酸酶：（、血浆抗酒石酸酸性磷酸酶：（TRAPTRAP）：）：主要反映破骨细胞活性和骨吸收状态。主要反映破骨细胞活性和骨吸收状态。增高增高：见于原发性甲状旁腺机能亢进、慢性肾功能：见于原发性甲状旁腺机能亢进、慢性肾功能不全、畸形性骨炎、骨转移癌、卵巢切除术后、不全、畸形性

7、骨炎、骨转移癌、卵巢切除术后、高转换率的骨质疏松患者。高转换率的骨质疏松患者。降低降低：见于骨吸收降低的疾病，如甲状旁腺功能降：见于骨吸收降低的疾病，如甲状旁腺功能降低。低。2 2、尿羟脯氨酸（、尿羟脯氨酸（HOPHOP）：）： 增高增高见于儿童生长期、甲状旁腺功能亢进、骨转移见于儿童生长期、甲状旁腺功能亢进、骨转移癌、慢性肾功能不全、畸形性骨炎、高转换的骨癌、慢性肾功能不全、畸形性骨炎、高转换的骨质疏松患者、佝偻病和软骨病。质疏松患者、佝偻病和软骨病。二、与骨矿有关的生化检查二、与骨矿有关的生化检查骨是由骨矿物质与骨基质两大部分组成。骨矿物质主要由无定型钙磷混合物和钙磷羟磷灰石晶体构成。其他

8、如镁、锌、铜、锰、氟、铝、硅、锶等元素也参与骨代谢。临床通过测定血、尿中这些矿物质的含量可以间接了解骨代谢的状况。但由于人体机能状态的调节及其他脏器的影响，从而使依靠测定血清中这些元素的变化来反映骨代谢疾病受到限制。三、其他代谢指标三、其他代谢指标三、其他代谢指标三、其他代谢指标、甲状旁腺素（甲状旁腺素（甲状旁腺素（甲状旁腺素（PTHPTHPTHPTH）：）：）：）： PTH PTH是由甲状旁腺主细胞合成分泌的激素。是由甲状旁腺主细胞合成分泌的激素。生理作用生理作用：增强破骨细胞活性，促进骨吸收，使骨钙释：增强破骨细胞活性，促进骨吸收，使骨钙释放入血，伴随破骨细胞活性增强，成骨细胞活性也相应增

9、放入血，伴随破骨细胞活性增强，成骨细胞活性也相应增强；它减少近端肾小管对磷的重吸收，而增加钙的重吸收；强；它减少近端肾小管对磷的重吸收，而增加钙的重吸收；促进肾的活性维生素促进肾的活性维生素D D的转化，间接促进肠钙吸收。的转化，间接促进肠钙吸收。PTHPTH与与骨质疏松关系密切。骨质疏松关系密切。PTHPTH具有调节体内钙离子浓度、维持具有调节体内钙离子浓度、维持胰岛胰岛细胞、全身神经肌肉等各种细胞活性的机能。而细胞、全身神经肌肉等各种细胞活性的机能。而PTHPTH合成和分泌又受钙水平的调节，血钙降低能刺激合成和分泌又受钙水平的调节，血钙降低能刺激PTHPTH的的合成和分泌。而合成和分泌。而

10、PTHPTH合成和分泌又受钙水平的调节，血钙合成和分泌又受钙水平的调节，血钙降低能刺激降低能刺激PTHPTH的合成和分泌。的合成和分泌。PTHPTH的分泌与的分泌与型（绝经后）型（绝经后）和和型（老年性）骨质疏松皆有关。甲状旁腺腺瘤、甲状型（老年性）骨质疏松皆有关。甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺增生及少数腺癌，其旁腺增生及少数腺癌，其PTHPTH分泌过多，导致骨吸收增强，分泌过多，导致骨吸收增强，易患骨质疏松。易患骨质疏松。PTHPTH的分泌与血钙离子浓度呈负反馈机制，的分泌与血钙离子浓度呈负反馈机制，即钙离子浓度降低，即钙离子浓度降低，PTHPTH分泌增多，反之，分泌增多，反之，PTHPTH分泌减少

11、。分泌减少。其他代谢指标其他代谢指标甲状旁腺素（甲状旁腺素（PTHPTH）：）：PTHPTH可使血钙浓度上升的理由有三，可使血钙浓度上升的理由有三，其一，其一，PTHPTH可使骨中的钙融出；可使骨中的钙融出；其二，其二，PTHPTH尽量使尿钙不排泄或少排出；尽量使尿钙不排泄或少排出；其三，其三，PTHPTH在肾内使活性维生素在肾内使活性维生素D D尽快合成，尽快合成，从而加速肠钙吸收，正因如此，原发性甲状旁腺从而加速肠钙吸收，正因如此，原发性甲状旁腺机能亢进者，其病情愈重，血钙浓度愈高，而甲机能亢进者，其病情愈重，血钙浓度愈高，而甲状旁腺机能低下者，结果相反，病情愈重，血钙状旁腺机能低下者，结

12、果相反，病情愈重，血钙浓度愈低。浓度愈低。将血浆将血浆PTHPTH放免测定和血钙测定二者放免测定和血钙测定二者结合起来进行分析，可大大提高诊断的敏感性和结合起来进行分析，可大大提高诊断的敏感性和特异性，对区别原发性甲旁亢及慢性肾功衰竭所特异性，对区别原发性甲旁亢及慢性肾功衰竭所致继发甲旁亢，甲旁减和癌瘤所致高血钙症等有致继发甲旁亢，甲旁减和癌瘤所致高血钙症等有重要价值。重要价值。其他代谢指标其他代谢指标其他代谢指标其他代谢指标2 2降钙素（降钙素（降钙素（降钙素（CTCT） 降钙素是甲状腺C细胞分泌的、由32个氨基酸组成的多肤激素。它与PTH作用相反，使血钙向骨中移动和“沉着”而降低血钙。CT

13、的主要作用是抑制骨吸收，在破骨细胞上存在有CT受体，CT作用破骨细胞，使其骨吸收受抑；同时，CT又能抑制PTH和活性维生素D的活性，降低血钙的浓度。 肾性骨病是尿毒症病人的常见合并症。多数慢性肾功能衰竭的病人均合并有骨病，尿毒症病人几乎100有骨病的改变。近20年来，随着血液净化技术的开展和进步，尿毒症患者的存活率和生活质量明显改善，但肾性骨病的发生率仍然较高。是当今影响透析病者生活质量的重要问题之一。一、肾性骨病的分类和特点一、肾性骨病的分类和特点 （一）高骨转化型 是最常见的骨病类型。由于甲状旁腺增生和功能亢进，甲状旁腺素（PTH）分泌过多，产生高运转型的骨病如纤维性骨炎等，同时伴有1，2

14、5（OH）2 D3的缺乏。典型的生化改变包括血钙的降低及血磷、碱性磷酸酶、骨钙素的升高，血PTH水平显著升高。一、肾性骨病的分类和特点（一）高骨转化型 骨X线:可见骨膜下吸收、骨硬化等特征表现。骨组织活检示纤维性骨炎为主要改变，成骨和破骨细胞数目和活性增加，骨重建增加，骨矿物化过程加速，骨小梁形状和排列不规则，骨组织失去其规则的板层状结构甚至形成布纹状骨：胶原纤维在骨小梁区聚集，骨面积大量增加，整个骨小梁区以至骨髓发生纤维化。纤维性纤维性骨炎骨炎 纤维性骨炎是由于慢性肾衰继发性甲状旁腺功能亢进，引起的高转运型骨病。临床上主要表现为晚期骨骼病变、皮肤瘙痒、自发性肌腱断裂、软组织钙化、近端肌无力近

15、端肌无力近端肌无力近端肌无力等。等。 纤维性纤维性骨炎骨炎 软组织钙化（转移性钙化）多因持续性钙磷沉积增高所致。软组织钙化（转移性钙化）多因持续性钙磷沉积增高所致。（1 1）血管钙化）血管钙化）血管钙化）血管钙化 最早可见于足背，也可侵犯前臂、腕、手、眼、内脏、关最早可见于足背，也可侵犯前臂、腕、手、眼、内脏、关节和盆腔等处的任何动脉。多见于节和盆腔等处的任何动脉。多见于4040岁以上患者。一般说来，发病常岁以上患者。一般说来，发病常随着透析时间的延长而增多。严重时脉搏不能触及，血压测不到。随着透析时间的延长而增多。严重时脉搏不能触及，血压测不到。（2 2）眼钙化）眼钙化）眼钙化）眼钙化 眼钙

16、化是眼钙化是慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭作血透治疗者最常见的软组织钙作血透治疗者最常见的软组织钙化。钙在眼中沉积可导致炎症和局部刺激形成红眼，常为一过性，但化。钙在眼中沉积可导致炎症和局部刺激形成红眼，常为一过性，但可反复出现。更为常见者为眼结膜无症状性白色钙化斑点，角膜也可可反复出现。更为常见者为眼结膜无症状性白色钙化斑点，角膜也可以钙化而形成以钙化而形成 带状带状角膜病角膜病 。（3 3）内脏钙化）内脏钙化）内脏钙化）内脏钙化 内脏钙化可见于肺、胃、心肌、骨骼肌和肾脏而产生严内脏钙化可见于肺、胃、心肌、骨骼肌和肾脏而产生严重的临床症状。心肌内或心传导系统钙的沉积可导致重的临床症状。心肌内或

17、心传导系统钙的沉积可导致心力衰竭心力衰竭、心律心律失常失常和传导阻滞。肺钙化可引起肺功能失常，甚至和传导阻滞。肺钙化可引起肺功能失常，甚至肺纤维化肺纤维化，肺动脉肺动脉高压高压和右心室肥厚。和右心室肥厚。（4 4）关节周围钙化）关节周围钙化）关节周围钙化）关节周围钙化 关节周围钙化可见于慢性肾衰透析患者，其发病率关节周围钙化可见于慢性肾衰透析患者，其发病率随透析持续时间的增多而上升，可见于肩、腕、指、趾关节和踝关节。随透析持续时间的增多而上升，可见于肩、腕、指、趾关节和踝关节。偶尔可见关节周围大的肿块，也可为无痛性，但可使关节活动受限。偶尔可见关节周围大的肿块，也可为无痛性，但可使关节活动受限

18、。进食含磷多的食物如牛奶可促进其发展，限磷或甲状腺次全切除可使进食含磷多的食物如牛奶可促进其发展，限磷或甲状腺次全切除可使病情缓解。病情缓解。（5 5）皮肤钙化）皮肤钙化）皮肤钙化）皮肤钙化 皮肤钙化是引起瘙痒的原因之一，皮肤活检有助于诊断，皮肤钙化是引起瘙痒的原因之一，皮肤活检有助于诊断，甲状旁腺次全切除可能使皮肤内钙的含量减少。甲状旁腺次全切除可能使皮肤内钙的含量减少。肾性骨病的分类和特点 （二）低骨转化型: 是以铝沉积为突出表现的骨生成和骨矿物化是以铝沉积为突出表现的骨生成和骨矿物化障碍的低运转型骨病。根据骨活检的改变主要障碍的低运转型骨病。根据骨活检的改变主要有两种不同的组织学类型：有

19、两种不同的组织学类型： 1 1骨软化病：骨软化病： 以骨矿物化障碍为主要特征。以骨矿物化障碍为主要特征。最主要的原因是最主要的原因是铝中毒铝中毒，而，而1 1，2525（OHOH）2 2 D D3 3 的缺乏亦是骨矿物化减少导致肾性骨病的主要的缺乏亦是骨矿物化减少导致肾性骨病的主要原因之一。原因之一。生化检查生化检查示血钙水平多正常，血磷示血钙水平多正常，血磷增高，血铝水平通常升高，而血碱性磷酸酶、增高，血铝水平通常升高，而血碱性磷酸酶、骨钙素及骨钙素及iPTHiPTH水平多降低。水平多降低。骨骼骨骼X X线线检查主要检查主要表现为假性骨折。表现为假性骨折。（二）低骨转化型_ 1 1骨软化病骨

20、软化病骨软化病骨软化病骨软化病骨软化病骨活检骨活检的特征性改变的特征性改变：是骨的运转率降低，成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低，骨的生成和吸收减少，骨矿化率和生成率降低，钙化骨面积减少，骨前质相对增多，一般不会出现骨髓纤维化的改变，但铝染色有明显的铝在骨前质和矿化骨间沉积，90的低骨运转型病人属于此型骨病。（二）低骨转化型_ 2动力缺失型： 2 2动力缺失型：动力缺失型：动力缺失型：动力缺失型： 以骨生成显著减少为主要表现。以骨生成显著减少为主要表现。其主要病因是铝在骨组织的沉积。其主要病因是铝在骨组织的沉积。PTHPTH生成减生成减少及其它因素如骨生长因子的缺乏也是本型的少及其它因素如骨生长

21、因子的缺乏也是本型的原因之一。病人没有继发性甲旁亢的表现，多原因之一。病人没有继发性甲旁亢的表现，多有钙和有钙和1 1，2525（OHOH）2 2DD3 3治疗过度，或糖尿病、治疗过度，或糖尿病、铝中毒。血钙水平多正常或轻度降低，血磷水铝中毒。血钙水平多正常或轻度降低，血磷水平通常在正常范围，碱性磷酸酶，骨钙素和平通常在正常范围，碱性磷酸酶，骨钙素和iPTHiPTH水平多正常或偏低。水平多正常或偏低。 （二）低骨转化型_ 动力缺失型骨组织学改变：主要为骨细胞活动力缺失型骨组织学改变：主要为骨细胞活性明显降低，成骨细胞面积和骨生成率减少，骨性明显降低，成骨细胞面积和骨生成率减少，骨前质的形成和矿

22、物化均受抑制，骨小梁面积减少。前质的形成和矿物化均受抑制，骨小梁面积减少。（三（三 ） 混合型混合型 以上两种因素均存在，既有高骨转化型骨损害，又有低骨转化型骨损害的特点，为两者不同程度改变的混合性骨病。组织学表现为纤维性骨炎和骨软化并存。多数透析病人（占45-80）及非透析的终末期肾衰患者的骨病变多属于此型。 骨质疏松症骨质疏松症是一种系统性骨病，其特征是骨骨质疏松症是一种系统性骨病，其特征是骨量下降和骨的微细结构破坏，表现为骨的脆性增量下降和骨的微细结构破坏，表现为骨的脆性增加，因而骨折的危险性大为增加，即使是轻微的加，因而骨折的危险性大为增加，即使是轻微的创伤或无外伤的情况下也容易发生骨

23、折。骨质疏创伤或无外伤的情况下也容易发生骨折。骨质疏松症是一种多因素所致的慢性疾病。在骨折发生松症是一种多因素所致的慢性疾病。在骨折发生之前，通常无特殊临床表现。该病女性多于男性，之前，通常无特殊临床表现。该病女性多于男性，常见于绝经后妇女和老年人。随着我国老年人口常见于绝经后妇女和老年人。随着我国老年人口的增加，骨质疏松症发病率处于上升趋势，在我的增加，骨质疏松症发病率处于上升趋势，在我国乃至全球都是一个值得关注的健康问题。国乃至全球都是一个值得关注的健康问题。 骨质疏松症 1. 1.特发性（原发性）特发性（原发性）特发性（原发性）特发性（原发性）: :幼年型成年型、经绝期、老年性。幼年型成

24、年型、经绝期、老年性。2. 2.继发性继发性继发性继发性: : 内分泌性内分泌性内分泌性内分泌性 皮质醇增多症、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症、原发性原发性甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进症、症、肢端肥大症肢端肥大症、性腺功能低下、性腺功能低下、糖尿糖尿病病等等妊娠妊娠妊娠妊娠、哺乳。、哺乳。、哺乳。、哺乳。营养性营养性营养性营养性 蛋白质缺乏、维生素蛋白质缺乏、维生素C C、DD缺乏、低钙饮食、缺乏、低钙饮食、酒精中毒酒精中毒等。等。遗传性遗传性遗传性遗传性 成骨不全成骨不全染色体染色体异常。异常。肝脏病。肝脏病。肝脏病。肝脏病。肾脏病肾脏病肾脏病肾脏病 慢性慢性肾炎肾炎血液

25、透析。血液透析。药物药物药物药物 皮质类固醇、抗癫痛药、抗肿瘤药（如甲氨蝶呤）、肝素皮质类固醇、抗癫痛药、抗肿瘤药（如甲氨蝶呤）、肝素等。等。废用性废用性废用性废用性 全身性全身性骨质疏松骨质疏松见于长期卧床、截瘫、太空见于长期卧床、截瘫、太空飞行等；局部性的见于飞行等；局部性的见于骨折骨折后、后、SudecksSudecks骨萎缩、伤后骨萎骨萎缩、伤后骨萎缩等。缩等。胃肠性胃肠性胃肠性胃肠性 吸收不良胃切除。吸收不良胃切除。类类类类风湿性关节炎风湿性关节炎风湿性关节炎风湿性关节炎。肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤转移癌、单核细胞性转移癌、单核细胞性白血病白血病、Mast-CellM

26、ast-Cell病等。病等。其他原因其他原因其他原因其他原因 骨质减少、短暂性或迁徙性骨质减少、短暂性或迁徙性骨质疏松骨质疏松。骨质疏松症 1.实验室检查（1 1）血钙、磷和碱性磷酸酶）血钙、磷和碱性磷酸酶）血钙、磷和碱性磷酸酶）血钙、磷和碱性磷酸酶 在原发性骨质疏松症中，血清在原发性骨质疏松症中，血清钙、磷以及碱性磷酸酶水平通常是正常的，钙、磷以及碱性磷酸酶水平通常是正常的，骨折骨折后数月碱后数月碱性磷酸酶水平可增高。性磷酸酶水平可增高。（2 2）血甲状旁腺激素）血甲状旁腺激素）血甲状旁腺激素）血甲状旁腺激素 应检查甲状旁腺功能除外继发性骨质应检查甲状旁腺功能除外继发性骨质疏松症。原发性骨质

27、疏松症者血甲状旁腺激素水平可正常疏松症。原发性骨质疏松症者血甲状旁腺激素水平可正常或升高。或升高。（3 3）骨更新的标记物）骨更新的标记物）骨更新的标记物）骨更新的标记物 骨质疏松症患者部分血清学生化指标骨质疏松症患者部分血清学生化指标可以反应骨转换（包括骨形成和骨吸收）状态，这些生化可以反应骨转换（包括骨形成和骨吸收）状态，这些生化测量指标包括：骨特异的碱性磷酸酶（反应骨形成）、抗测量指标包括：骨特异的碱性磷酸酶（反应骨形成）、抗酒石酸酸性磷酸酶（反应骨吸收）、骨钙素（反应骨形成）酒石酸酸性磷酸酶（反应骨吸收）、骨钙素（反应骨形成）、型原胶原肽（反应骨形成）、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉型原胶原肽（

28、反应骨形成）、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉（反应骨吸收）、（反应骨吸收）、型胶原的型胶原的N-C-N-C-末端交联肽（反应骨吸末端交联肽（反应骨吸收）。收）。（4 4）晨尿钙）晨尿钙）晨尿钙）晨尿钙/ /肌酐比值肌酐比值肌酐比值肌酐比值 正常比值为正常比值为0.130.010.130.01，尿钙排量过多，尿钙排量过多则比值增高，提示有骨吸收率增加可能。则比值增高，提示有骨吸收率增加可能。骨质疏松症 2.辅助检查（1 1）骨影像学检查和骨密度）骨影像学检查和骨密度）骨影像学检查和骨密度）骨影像学检查和骨密度 摄取病变部位的摄取病变部位的摄取病变部位的摄取病变部位的X X线片线片线片线片XX线可以发现骨折

29、以及其他病变，线可以发现骨折以及其他病变，如如骨关节炎骨关节炎、椎间盘疾病以及脊椎前移。骨质减少（低骨、椎间盘疾病以及脊椎前移。骨质减少（低骨密度）摄片时可见骨透亮度增加，骨小梁减少及其间隙增密度）摄片时可见骨透亮度增加，骨小梁减少及其间隙增宽，横行骨小梁消失，骨结构模糊，但通常需在骨量下降宽，横行骨小梁消失，骨结构模糊，但通常需在骨量下降30%30%以上才能观察到。大体上可见椎体双凹变形，椎体前以上才能观察到。大体上可见椎体双凹变形，椎体前缘塌陷呈楔形变，亦称压缩性骨折，常见于第缘塌陷呈楔形变，亦称压缩性骨折，常见于第1111、1212胸椎胸椎和第和第1 1、2 2腰椎。腰椎。骨密度检测骨密

30、度检测骨密度检测骨密度检测 骨密度检测是骨折的预测指标。测量何部位的骨密度检测是骨折的预测指标。测量何部位的骨密度，可以用来评估总体的骨折发生危险度；测量特定骨密度，可以用来评估总体的骨折发生危险度；测量特定部位的骨密度可以预测局部的骨折发生的危险性。部位的骨密度可以预测局部的骨折发生的危险性。骨质疏松症-诊断诊断 绝经后和老年性骨质疏松症的诊断，首先需排除其他各种原因所致的继发性骨质疏松症，如甲状旁腺功能亢进和多发性骨髓瘤、骨质软化症、肾性骨营养不良、儿童的成骨不全、转移瘤、白血病以及淋巴瘤等。 骨质疏松症-鉴别诊断鉴别诊断1.1.1.1.骨软化症骨软化症骨软化症骨软化症 临床上常有胃肠吸收

31、不良、脂肪痢、胃大部切除病史或临床上常有胃肠吸收不良、脂肪痢、胃大部切除病史或临床上常有胃肠吸收不良、脂肪痢、胃大部切除病史或临床上常有胃肠吸收不良、脂肪痢、胃大部切除病史或肾病肾病肾病肾病病史。早期骨病史。早期骨病史。早期骨病史。早期骨骼骼骼骼X X X X线常不易和骨质疏松区别。但如出现假骨折线（线常不易和骨质疏松区别。但如出现假骨折线（线常不易和骨质疏松区别。但如出现假骨折线（线常不易和骨质疏松区别。但如出现假骨折线（LooserLooserLooserLooser带）或骨骼变形，带）或骨骼变形，带）或骨骼变形，带）或骨骼变形，则多属骨软化症。生化改变较骨质疏松明显。则多属骨软化症。生化

32、改变较骨质疏松明显。则多属骨软化症。生化改变较骨质疏松明显。则多属骨软化症。生化改变较骨质疏松明显。（1 1 1 1）维生素维生素维生素维生素D D D D缺乏所致骨软化症缺乏所致骨软化症缺乏所致骨软化症缺乏所致骨软化症则常有血钙、血磷低下，血碱性磷酸酶增高，尿则常有血钙、血磷低下，血碱性磷酸酶增高，尿则常有血钙、血磷低下，血碱性磷酸酶增高，尿则常有血钙、血磷低下，血碱性磷酸酶增高，尿钙、磷减少。钙、磷减少。钙、磷减少。钙、磷减少。（2 2 2 2）肾性骨病变肾性骨病变肾性骨病变肾性骨病变多见于肾小管病变，如同时有肾小球病变时，血磷可正常或偏多见于肾小管病变，如同时有肾小球病变时，血磷可正常或

33、偏多见于肾小管病变，如同时有肾小球病变时，血磷可正常或偏多见于肾小管病变，如同时有肾小球病变时，血磷可正常或偏高。由于血钙过低、血磷过高，患者均有继发性甲状旁腺机能亢进症。高。由于血钙过低、血磷过高，患者均有继发性甲状旁腺机能亢进症。高。由于血钙过低、血磷过高，患者均有继发性甲状旁腺机能亢进症。高。由于血钙过低、血磷过高，患者均有继发性甲状旁腺机能亢进症。2.2.2.2.骨髓瘤骨髓瘤骨髓瘤骨髓瘤典型患者的骨骼典型患者的骨骼典型患者的骨骼典型患者的骨骼X X X X线表现常有边缘清晰的脱钙，须和骨质疏松区别。患者血碱性线表现常有边缘清晰的脱钙，须和骨质疏松区别。患者血碱性线表现常有边缘清晰的脱钙

34、，须和骨质疏松区别。患者血碱性线表现常有边缘清晰的脱钙，须和骨质疏松区别。患者血碱性磷酸酶均正常，血钙、磷变化不定，但常有血浆球蛋白（免疫球蛋白磷酸酶均正常，血钙、磷变化不定，但常有血浆球蛋白（免疫球蛋白磷酸酶均正常，血钙、磷变化不定，但常有血浆球蛋白（免疫球蛋白磷酸酶均正常，血钙、磷变化不定，但常有血浆球蛋白（免疫球蛋白M M M M）增高）增高）增高）增高及尿中出现本及尿中出现本及尿中出现本及尿中出现本- - - -周蛋白。周蛋白。周蛋白。周蛋白。3.3.3.3.遗传性遗传性遗传性遗传性成骨不全成骨不全成骨不全成骨不全症症症症可能由于成骨细胞产生的骨基质较少，结果状如骨质疏松。血及尿中钙、

35、磷及碱可能由于成骨细胞产生的骨基质较少，结果状如骨质疏松。血及尿中钙、磷及碱可能由于成骨细胞产生的骨基质较少，结果状如骨质疏松。血及尿中钙、磷及碱可能由于成骨细胞产生的骨基质较少，结果状如骨质疏松。血及尿中钙、磷及碱性磷酸酶均正常，患者常伴其他先天性缺陷，如性磷酸酶均正常，患者常伴其他先天性缺陷，如性磷酸酶均正常，患者常伴其他先天性缺陷，如性磷酸酶均正常，患者常伴其他先天性缺陷，如耳聋耳聋耳聋耳聋等。等。等。等。4.4.4.4.转移癌性骨病变转移癌性骨病变转移癌性骨病变转移癌性骨病变临床上有原发性癌症表现，血及尿钙常增高，伴尿路结石。临床上有原发性癌症表现，血及尿钙常增高，伴尿路结石。临床上有

36、原发性癌症表现，血及尿钙常增高，伴尿路结石。临床上有原发性癌症表现，血及尿钙常增高，伴尿路结石。X X X X线所见骨质有侵袭。线所见骨质有侵袭。线所见骨质有侵袭。线所见骨质有侵袭。二、肾性骨病的发病机理 1 磷潴留 肾功能减退时肾脏排磷减少，血磷升高。高血磷促进钙在骨质沉积，肠道钙吸收减少，血钙降低。低血钙和高血磷均刺激PTH分泌增多，导致甲状旁腺功能亢进；同时高血磷抑制了近端小管细胞线粒体中1羟化酶的活性，使肾脏1，25（OH）2 D3产生减少。二、肾性骨病的发病机理二、肾性骨病的发病机理 2 低钙血症 血清中总钙含量和离子钙水平的降低对PTH分泌具有显著的刺激作用，PTH增高，从而促进钙

37、的重吸收，并使尿磷排泄增多。但终末期慢性肾衰时即使PTH增加亦不能增加磷从肾小管排 泄 而 出 现 高 磷 血 症 ， 且 因 1，25（OH）2 D3生成障碍，肠道吸收钙减少。血钙降低，进而PTH持续分泌亢进而发生甲旁亢。二、肾性骨病的发病机理 3 1，25（OH）2 D3降低 1，25（OH）2 D3和PTH之间具有相互调 节 作 用 。 PTH可 促 进 肾 脏 生 成 1，25（OH）2 D3，而1，25（OH）2 D3产生后又反馈抑制PTH的合成和分泌。但在慢性肾衰病人，1，25（OH）2 D3生成减少，反馈抑制作用减弱或消失，致PTH过度产生，发生继发性甲状旁腺功能亢进；而PTH分

38、泌过多亦抑制1，25（OH）2 D3产生,活性D3的产生进行性降低，钙吸收减少，血钙降低，造成骨矿物化减少。二、肾性骨病的发病机理 4 甲状旁腺功能亢进 慢肾衰时磷的潴留、血钙的降低及1，25（OH）2 D3合成的减少均刺激甲状旁腺组织增生，造成甲旁亢；产生过多的PTH,使破骨细胞及成骨细胞增生活跃，骨吸收和形成增加，纤维性骨炎形成。PTH分泌亢进（甲旁亢）和1，25（OH）2 D3缺乏影响骨矿质代谢，是引起肾性骨病的主要因素。二、肾性骨病的发病机理 5铝在骨的积聚致骨矿物化障碍 被铝污染的透析用水所配制的透析液以及服用含铝的磷结合剂是导致骨软化和再生障碍性骨病的主要原因。二、肾性骨病的发病机

39、理二、肾性骨病的发病机理 6慢性代谢性酸中毒 酸中毒时骨钙动员增加，骨组织中钙离子与磷离子减少，骨组织加速溶解吸收作用，减少骨生成和骨矿物化。酸中毒时通过在近曲小管的 PTH抑制 l羟化酶致其活性明显降低，影响1，25（OH）2 D3的合成。二、肾性骨病的发病机理二、肾性骨病的发病机理 7其它 新近研究表明，一些细胞因子如白细胞介素（IL-l、IL-4、IL-6、IL11），肿瘤坏死因子，内皮素，成骨蛋白-1,胰岛素样生长因子，2微球蛋白等参与影响骨的重建，在肾性骨病的发生中可能起重要作用，但其具体作用机制尚在进一步研究中。 三、诊断三、诊断 肾性骨病发生率高，早期诊断不易，需结合病史、临床表

40、现、实验室和影像学检查综合判断。 骨活检是目前确诊不同类型骨病的唯一方法。四、治疗四、治疗肾性骨病的治疗目的：（1）尽量维持血钙磷水平正常； （2）防止和纠正甲旁亢及甲状旁腺 增生； （3）预防和逆转骨外钙化； (4) 减少铝在骨的沉积； (5) 促进儿童的生长发育； (6) 纠正代谢性酸中毒。 传统的治疗方法传统的治疗方法 （一） 降低血磷和补充钙剂： 1限制饮食中磷的摄入 慢肾衰时控制血磷在45-6mgdl水平，对于升高血清1，25（OH）2D3、降低PTH水平，预防继发性甲旁亢的进展及软组织钙化是有效的。虽然血液透析和腹膜透析能从血液中清除大量的磷，但90终末期肾衰病人仍需控制饮食中磷（

41、主要为肉和乳制品）的摄入。每日磷的摄入量不应超过800mg。传统的治疗方法传统的治疗方法 2磷结合剂的使用和补充钙剂 氢氧化铝凝胶作为传统的肠道磷结合剂，长期应用有铝中毒的可能，碳酸钙是目前公认最好的磷结合剂，它既能结合磷，又能补充钙，尚可纠正酸中毒，有效剂量为4-12gd。此外，常用的钙剂尚有乳酸钙、葡萄糖酸钙、醋酸钙等。传统的治疗方法传统的治疗方法（二）常规剂量:1，25（OH）2D3的使用 1，25（OH）2D3能明显升高血钙浓度，抑制甲状旁腺激素基因转录，从而抑制轻、中度的甲旁亢，减少骨的吸收和矿物化增加，在很大程度上纠正骨组织对PTH的抵抗性，改善骨病。常规剂量025- 0.5g d

42、口服治疗，可明显纠正低钙血症和高磷血症，减少肾性骨病的发生率。（二）常规剂量（二）常规剂量1，25（OH）2D3的使用的使用 部分患者存在以下问题 而限制了1，25（OH）2D3的使用： 1高钙血症 2难于纠正高PTH血症3对于有严重纤维性骨炎或有症状的继发性 甲旁亢病人效果欠佳。4转移性钙化 传统的治疗方法传统的治疗方法 (三)其他 对铝沉积为主的病理类型用去铁胺（DFO）去除骨组织中铝的沉积，DFO可与铝结合，动员骨铝进入血液，经血透或腹透加以清除。血透病人用量为1520mgkg，每周3次，透析中静脉输注，2小时输完：或透析前12小时肌注1g，每周1次；腹透者可用40mg/kg加入每袋2L

43、透析液中。一般3个月后骨铝显著降低，临床症状改善。副作用少见。 传统的治疗方法传统的治疗方法(四)甲状旁腺切除术 适用于有生化、X线及组织学证据的严重继发性甲旁亢并能排除铝相关骨病可能的患者。当内科治疗不能奏效时，通过手术切除甲状旁腺，消除PTH过度产生对骨的作用。传统的治疗方法传统的治疗方法 (五)肾移植 可使肾功能恢复，通过恢复体内维生素D活性产物的生成而反馈抑制PTH，血钙磷恢复正常水平，缓解肾性骨病，甚至痊愈。 1，25（OH）2D3冲击治疗冲击治疗 （一）冲击治疗的理论基础 1在肾衰病人，血1，25（OH）2D3的降低可能是PTH升高的直接原因。有学者发现，部分尚未出现高磷或低钙血症

44、的病人，已有血1，25（OH）2D3的降低和PTH的升高。提示早期的高PTH血症可能主要与血1，25（OH）2D3降低有关。1 1，2525（OHOH）2 2DD3 3冲击治疗冲击治疗（一）冲击治疗的理论基础（一）冲击治疗的理论基础 2口服冲击治疗，1，25（OH）2D3 （2-5g/次，2-3次/周）或静脉给药（每次透后1-3g，3次/周）。这两种方法均是间断大剂量给药，使血中1，25-（OH ）2D3迅速升高形成峰浓度，远远高于持续口服剂量的药物浓度。尿毒症患者由于甲状旁腺组织中（尤其结节性增生部位）维生素D受体数目减少或受体后缺陷，导致对普通治疗浓度耐受，只有极高血药浓度才有可能恢复甲状

45、旁腺的反应性。1 1，2525（OHOH）2 2DD3 3冲击治疗冲击治疗（一）冲击治疗的理论基础（一）冲击治疗的理论基础3、1，25-（OH）2D3具有起效慢（24小时）、作用维持时间长（96小时）的特点。4、静脉给药因避开肝脏代谢直接进入血循环，药物活性高，疗效好。 1，25（OH）2D3冲击治疗冲击治疗 (二)冲击治疗的效果 显著改善低钙血症和高磷血症； 骨组织学改变明显改善； 临床症状如骨痛等明显减轻； 副作用较少，高钙血症的发生率低； 口服冲击治疗可取得和静脉注射相同的效果。1，25（OH）2D3冲击治疗冲击治疗(三） 使用过程中应注意的问题： 1首先必须控制高磷血症，以避免钙磷乘积

46、过高导致难于逆转的转移性钙化。 2磷结合剂 氢氧化铝凝胶一般不宜使用，以免引起铝的贮积。高磷血症控制后，维持治疗期间以使用碳酸钙为宜；如钙磷乘积不高，应首先选用碳酸钙，尽量避免使用铝剂。 1，25（OH）2D3冲击治疗冲击治疗 3要定期观察血钙，以免血钙过高造成的损害，当血钙大于275mmolL时应及时停药。 4适当降低透析液中钙的浓度：如透析液中钙离子浓度小于1.25-l75mmolL （57mgdl），可显著减少高钙血症的发生率。 5对于未曾使用的病人，首先选择小剂量治疗。如果效果欠佳或病人出现难于纠正的高PTH血症，可考虑使用静脉或口服冲击治疗方案。 五肾性骨病未来的治疗方向五肾性骨病未来的治疗方向 1.选择性新型1，25（OH）2D3衍生物： 与骨化三醇相比，具有相似的安全性和有效性，选择性更高，毒性降低，高钙血症、高磷血症等不良反应明显减少。 2新型磷结合剂 RenalGel：通过离子交换和氢键结合磷用于铅中毒。 肾性骨病未来的治疗方向肾性骨病未来的治疗方向 3钙受体激动剂 4NPS R568：是苯烷基胺类化合物作为激动剂（钙）在细胞表面的钙受体（CAR）,间歇性抑制PTH分泌，刺激降钙素释放，可避免非动力性骨病的发生。