内科学课件：肺部感染性疾病1

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1、肺部感染性疾病肺部感染性疾病第六章第六章目的与要求(一)掌握：1.社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊断标准；常见致病菌。2.重症肺炎诊断标准及治疗原则。3.常见细菌性肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的影像学表现。(二)熟悉：1.肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义。2.肺炎的诊断程序。4.常见病原菌肺炎的临床特点与抗生素合理应用。5.病毒性肺炎的临床特点。（三）了解：真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗。病例病例1男性，508363，49岁 因“发热半月”入院。T38.4，P 78次/分，BP 106/64mmHg，R 28次/分。肺部体检：语颤左侧增强，无胸膜摩擦感

2、和皮下捻发感。叩诊左上浊音，听诊左肺呼吸音增强，左下肺可闻及湿性啰音，右肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。原有“糖尿病”史10余年，用胰岛素注射，血糖控制不良。否认结核病史和结核接触史，无药物过敏史。无烟酒嗜好。血常规：白细胞18.4X109/L，中性粒百分数0.851;HB131g/L；PLT150X109/LC-反应蛋白106.20mg/L；血沉91mm/h血生化和电解质，心肌酶谱正常D-dimer2.1mg/L血肿瘤系列正常胸片病例病例 2A35-year-oldmanwithHIVisadmittedtotheICUwithrespiratoryfailure.Hewasingoodhea

3、lthuntil5dayspriortoadmissionwhenhedevelopedafeverandshortnessofbreath.Hestartedazithromycin,500mgdailyfor3days,hissymptomsimprovedfor1dayandthenworsened.Hecomestotheemergencydepartmentwhenhisshortnessofbreathandfeverbecomesevere.HisHIVisnotwellcontrolledontenofovir/emtricitabine/efavirenzoncedaily;

4、hislastCD4countwas120/ul.IntheED,histemperatureis38.7C，pulse145/min;BP110/60mmHg;andrespiratoryrate32/min.HisoxygenSaturationsare82%onroomair,heisusingaccessorymusclesofrespiration.Heonlyspeakstwotothreewordsatatime.Onlungexamination,finecracklesarepresentintheleftlowerandrightlowerlung.HisWBCcounti

5、s13700/ul,HCT33%,PLT101109/L.HisarterialABGrevealsaPaO250mmHg,PaCO225mmHg,PH7.35onroomair.1).Whatisthemostlikelydiagnosisofthispatient?Andwhy?2).Whatistheimportantmanagementofthispatient?问问 题题是肺炎吗？是肺炎吗？如果是，可能的病原菌是细菌性、病毒性、如果是，可能的病原菌是细菌性、病毒性、或其它？或其它？如果是，是社区获得性肺炎吗？如果是，是社区获得性肺炎吗？如果是，是重症肺炎吗？如果是，是重症肺炎吗？如果

6、是，治疗原则如何？如果是，治疗原则如何？定义定义：肺实质的炎症，肺实质的炎症， 终末气道终末气道 肺泡腔肺泡腔 病病因因：1.感感染染：最最常常见见，如如细细菌菌、病病毒毒、 真真菌菌、寄寄生生虫虫. 细细菌菌性性肺肺炎炎常常见见,常常称称肺肺部部感染感染 2.理化因素理化因素 3.免疫损伤免疫损伤 4.过敏过敏 5.药物药物第一节第一节 肺炎概述肺炎概述抗生素使用抗生素使用：肺炎发病率、病死率：肺炎发病率、病死率下降下降近年发病率与死亡率近年发病率与死亡率与如下有关与如下有关 1. 病原体变迁病原体变迁 2.易感人群结构变化易感人群结构变化 3.医院获得性肺炎增加医院获得性肺炎增加 4.病原

7、学诊断困难病原学诊断困难 5.不合理使用抗生素不合理使用抗生素耐药性耐药性 6.基础疾病和免疫功能低下基础疾病和免疫功能低下流行病学流行病学病因、发病机制、病理病因、发病机制、病理病原菌病原菌下呼吸道下呼吸道繁殖繁殖肺泡肺泡CAP充血、水肿充血、水肿纤维蛋白及细胞渗出、浸润纤维蛋白及细胞渗出、浸润全身症状全身症状: 发热等发热等支气管炎症表现支气管炎症表现: 咳嗽、咳痰等咳嗽、咳痰等肺泡炎症表现肺泡炎症表现: 气促、肺浸润气促、肺浸润 及及X线表现线表现局部防御抑制局部防御抑制全身免疫力下降全身免疫力下降各种因素各种因素出现坏死出现坏死死病变死病变纤维化纤维化好转吸收好转吸收不留瘢痕，结构功能

8、如前不留瘢痕，结构功能如前葡萄球菌葡萄球菌G-菌菌病理病理临床临床转归转归毒力和数量毒力和数量空气吸入、血行、空气吸入、血行、局部误吸、局部蔓延局部误吸、局部蔓延病因分类病因分类解剖分类解剖分类患病环境分类患病环境分类（* *）分分 类类（一）（一） 细菌性肺炎：细菌性肺炎：最常见，占最常见，占40%以上以上需氧需氧G+球菌：球菌： 肺炎链球菌肺炎链球菌， 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌， 甲型溶血型链球菌甲型溶血型链球菌需氧需氧G-菌：菌： 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌（近年（近年），）， 流感嗜血杆菌，流感嗜血杆菌， 绿脓杆菌，肠杆菌属，绿脓杆菌，肠杆菌属， 大肠埃希菌，变形杆菌属等大肠埃希

9、菌，变形杆菌属等厌氧杆菌厌氧杆菌: 如棒状杆菌，梭形杆菌等如棒状杆菌，梭形杆菌等一、病因分类一、病因分类(二二) 病毒性肺炎：病毒性肺炎：腺病毒，呼吸道合胞病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒，麻疹病毒，冠状病毒流感病毒，麻疹病毒，冠状病毒巨细胞病毒，单纯疱疹病毒巨细胞病毒，单纯疱疹病毒(三三) 非典型病原体肺炎：非典型病原体肺炎：支原体支原体衣原体衣原体军团菌军团菌(四四) 真菌性肺炎：真菌性肺炎：白色念珠菌，曲菌，卡氏肺孢子菌、放线菌白色念珠菌，曲菌，卡氏肺孢子菌、放线菌(五五) 其它病原体所致肺炎：其它病原体所致肺炎：立克次体，衣原体，弓形体，寄生虫（肺吸虫，血吸虫）立克次体，衣原体，

10、弓形体，寄生虫（肺吸虫，血吸虫）六、物理化学及过敏因素所致肺炎六、物理化学及过敏因素所致肺炎 放射线损伤肺组织放射线损伤肺组织（20GY） 化学吸入：刺激性气体与液体化学吸入：刺激性气体与液体 过敏原：过敏原：外界侵入，外界侵入， 感染灶，感染灶， 自身免疫性自身免疫性 变态及异常免疫反应变态及异常免疫反应(一一)大叶性肺炎大叶性肺炎（肺泡性）（肺泡性）病理病理：肺泡渗出肺泡渗出（不累及支气管）（不累及支气管） cohn孔向周边扩散孔向周边扩散 肺段肺叶炎症肺段肺叶炎症（典型者肺实变）（典型者肺实变）病因病因：1.肺炎球菌：最常见肺炎球菌：最常见 2.葡萄球菌葡萄球菌 3. 部分部分G-杆菌杆

11、菌X线线：叶、段实变阴影叶、段实变阴影 二二. 解剖分类解剖分类大叶性肺炎大叶性肺炎大体病理标本大体病理标本右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎正侧位片Alveolarpneumonia(二二)小叶性肺炎小叶性肺炎（支气管性）（支气管性）病理病理：经支气管入侵经支气管入侵 (有罗音，无实变体征）有罗音，无实变体征） 细支气管、终末细支气管、肺泡炎症细支气管、终末细支气管、肺泡炎症基础病因基础病因：多有基础疾病多有基础疾病，如慢支，支扩，如慢支，支扩， 上呼吸道病毒感染，其它重症上呼吸道病毒感染，其它重症病原病原：肺炎球菌，葡萄球菌，腺病毒，：肺炎球菌，葡萄球菌，腺病毒， 流感病毒，肺炎衣原体流感病毒，

12、肺炎衣原体X线：线：沿肺纹理的不规则班片阴影沿肺纹理的不规则班片阴影支气管肺炎支气管肺炎大体病理标本大体病理标本支气管肺炎支气管肺炎右下肺野的播散性斑点状阴影经抗生素治疗后完全吸收右下肺野的播散性斑点状阴影经抗生素治疗后完全吸收BronchopneumoniaAcute bronchopneumoniae:notice nodule attribution(三三)间质性肺炎间质性肺炎：病理病理：以：以肺间质为主炎症肺间质为主炎症弥散障碍弥散障碍 体征少体征少 呼吸道症状轻呼吸道症状轻病因病因：1.并发其它疾病并发其它疾病 2.细菌及病毒引起细菌及病毒引起（CMV，军团菌）军团菌）X线线：不规则

13、条索状影或磨玻璃样改变：不规则条索状影或磨玻璃样改变InterstitialpneumoniaPneumocystis jiroveci pneumonia. Axial HRCT image shows multifocal bilateral ground-glass opacity in a patient with AIDS, fever, and progressive shortness of breath. Sputum induction recovered P jiroveci.间质性肺炎间质性肺炎X片片上述解剖分类的表现及上述解剖分类的表现及X线：线：根据：根据： 支气管受

14、累支气管受累：出现罗音，咳嗽、咳痰：出现罗音，咳嗽、咳痰 肺泡受累肺泡受累：实变，少罗音：实变，少罗音 间质受累间质受累：弥散障碍、体征少、：弥散障碍、体征少、 早期呼吸道症状轻早期呼吸道症状轻 有不同症状、体征及有不同症状、体征及X线表现线表现三、患病环境分类三、患病环境分类 按发生环境可按发生环境可分为：分为： 1 1、社区获得性肺炎（、社区获得性肺炎（community accquired community accquired pneumoniapneumonia， CAPCAP） 2 2、医院获得性肺炎（、医院获得性肺炎（hospital accquired hospital acc

15、quired pneumoniapneumonia， HAPHAP）1 1、社区获得、社区获得性肺炎（性肺炎（CAPCAP）CAPCAP是指在医院外罹患的是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症感染性肺实质炎症，包，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎均潜伏期内发病的肺炎肺炎球菌（肺炎球菌（40%40%）非典型病原菌非典型病原菌革兰阴性杆菌（革兰阴性杆菌（20%20%），其中最常见的是肺炎克，其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌，次为金黄色葡萄球菌雷伯杆菌，次为金黄色葡萄球菌CAP诊断依据诊断依据(1)(1)新出现咳嗽咳痰或原呼吸症状加重、脓

16、痰；新出现咳嗽咳痰或原呼吸症状加重、脓痰；伴或不伴胸痛伴或不伴胸痛(2)(2)发热发热 (3)(3)肺实变和肺实变和/ /或湿罗音或湿罗音(4)WBC10.0(4)WBC10.010109 9/L/L或或4 4 10109 9/L/L(5)(5)胸片异常胸片异常以上以上14项中任一项加第项中任一项加第5项项并排除其他肺疾病，即可诊断并排除其他肺疾病，即可诊断HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院期，而于入院4848小时后在医院内发生的肺炎小时后在医院内发生的肺炎包括包括：VAP、HCAP2、医院获得医院获得性肺炎性肺炎（HAP）占全部院内感染的第

17、占全部院内感染的第3 3位位革兰染色阴性杆菌革兰染色阴性杆菌（50%50%）：铜绿假单胞铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肠杆菌属等肺炎球菌肺炎球菌（30%30%）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（10%10%）免疫受损宿主（免疫受损宿主（ICHICH）HAP诊断依据诊断依据X线出现线出现新新的或的或进展进展的肺部浸润影的肺部浸润影下列二个或以上：下列二个或以上：发热超过发热超过38C血白细胞增多或减少血白细胞增多或减少脓性气道分泌物脓性气道分泌物肺不张肺不张心力衰竭心力衰竭肺水肿肺水肿基础疾病肺侵基础疾病肺侵犯犯药物性肺损伤药物性肺损伤肺栓塞

18、肺栓塞ARDSARDS排除下列疾病排除下列疾病发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀肺实变及胸水体征肺实变及胸水体征革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶常累及双肺下叶肺炎临床表现肺炎临床表现变化大、可轻可重，决定于病原菌和宿主的状态变化大、可轻可重，决定于病原菌和宿主的状态肺炎的诊断程序肺炎的诊断程序确定肺炎诊断确定肺炎诊断评估严重程度评估严重程度确定病原菌确定病原菌首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感首先，把肺炎与上呼吸道感染和

19、下呼吸道感染区别开来：染区别开来：无肺实质的浸润，无肺实质的浸润，X X线或线或CTCT可以鉴别可以鉴别一、确定肺炎诊断一、确定肺炎诊断其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病相区别其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病相区别 1 1、肺结核、肺结核 2 2、肺癌、肺癌 3 3、急性肺脓肿、急性肺脓肿 4 4、肺血栓栓塞症、肺血栓栓塞症 5 5、非感染性肺部浸润、非感染性肺部浸润一、确定肺炎诊断一、确定肺炎诊断肺结核：肺结核：全身中毒症状全身中毒症状X线：病变在上肺，可形成空洞或播散线：病变在上肺，可形成空洞或播散痰中可找到结核分枝杆菌痰中可找到结核分枝杆菌一般抗菌治疗无效一般抗菌治疗无效肺癌：阻塞性肺炎、

20、同部位反复出现肺癌：阻塞性肺炎、同部位反复出现无全身中毒症状无全身中毒症状痰中带血痰中带血白细胞不高白细胞不高痰中找到癌细胞痰中找到癌细胞急性肺脓肿：急性肺脓肿：大量脓臭痰大量脓臭痰X线有液平线有液平早期相似早期相似肺血栓栓塞症：肺血栓栓塞症：有危险因素有危险因素可咳血、晕厥、呼吸困难、颈静脉充盈可咳血、晕厥、呼吸困难、颈静脉充盈CTPA、D-二聚体、二聚体、ECG等可以鉴别等可以鉴别非感染性肺部浸润：非感染性肺部浸润：间质纤维化、血管炎、肺水肿等间质纤维化、血管炎、肺水肿等1、病史病史2 2、体征、体征3 3、实验室和影像学异常、实验室和影像学异常4 4、重症肺炎的诊断标准、重症肺炎的诊断标

21、准二、评估严重程度二、评估严重程度目的：目的： 门诊？住院？门诊？住院？ICU?影响因素：影响因素：局部炎症程度局部炎症程度 肺部炎症的播散肺部炎症的播散 全身炎症反应程度全身炎症反应程度二、评估严重程度二、评估严重程度重症肺炎：重症肺炎：需要通气支持需要通气支持循环支持循环支持需要加强监护和治疗需要加强监护和治疗ATS2007指南中的标准主要标准：主要标准：需要有创机械通气需要有创机械通气感染性休克需要血管收缩剂治疗感染性休克需要血管收缩剂治疗符合符合1 1项主要标准或项主要标准或3 3项次要标准项次要标准-可诊断可诊断次要标准呼吸频率呼吸频率3030次次/ /分分氧合指数（氧合指数（PaO

22、2/FiO2PaO2/FiO2）250250多肺叶浸润多肺叶浸润意识障碍意识障碍/ /定向障碍定向障碍氮质血症氮质血症白细胞减少（白细胞减少（ 4.0*104.0*109 9/L/L）血小板减少（血小板减少（10万万*10*109 9/L/L ）低体温（低体温（36）低血压（需要强力的液体复苏）低血压（需要强力的液体复苏）三、确定病原体三、确定病原体 1 1、痰、痰2 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引3 3、防污染样本毛刷、防污染样本毛刷4 4、支气管肺泡灌洗、支气管肺泡灌洗5 5、经皮细针抽吸、经皮细针抽吸6 6、血和胸腔积液培养、血和胸腔积液培养痰标本痰标本1

23、、标本控制：深部咳出、标本控制：深部咳出、2小时送检等小时送检等2、标本质量：鳞状上皮：白细胞、标本质量：鳞状上皮：白细胞3、判断标准：细菌浓度、判断标准：细菌浓度104 107/ml经纤维支气管镜或人工气道吸引经纤维支气管镜或人工气道吸引: : 细菌浓度105/ml防污染样本毛刷防污染样本毛刷: :细菌浓度103/ml支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗:细菌浓度104/ml经皮细针抽吸、开胸肺活检：经皮细针抽吸、开胸肺活检：敏感性和特异性好，但有一定创伤性血和胸腔积液培养：血和胸腔积液培养：同时培养到相同细菌可确定同时培养到相同细菌可确定血培养：血培养：胸腔液培养胸腔液培养注意皮肤污染注意皮肤污染

24、治治 疗疗抗感染治疗是最主要的环节抗感染治疗是最主要的环节重症肺炎首选广谱强力抗菌药物重症肺炎首选广谱强力抗菌药物48487272小时后应对病情进行评价小时后应对病情进行评价并根据培养结果选择针对性抗生素并根据培养结果选择针对性抗生素抗感染治疗是最主要的环节抗感染治疗是最主要的环节经验治疗经验治疗病原菌治疗病原菌治疗其它因素：其它因素：年龄、基础疾病、住院病区年龄、基础疾病、住院病区及时间、严重程度等及时间、严重程度等抗生素选择抗生素选择无基础疾病的无基础疾病的CAP青壮年青壮年有基础疾病的有基础疾病的CAP老年人老年人需要住院的需要住院的CAPHAP肺炎的抗菌治疗应尽早进行肺炎的抗菌治疗应尽

25、早进行一旦怀疑马上给于首剂抗菌药物一旦怀疑马上给于首剂抗菌药物病情稳定时改静脉为口服病情稳定时改静脉为口服疗程疗程7-10天天体温正常体温正常48-72小时，肺炎临床稳定可停药小时，肺炎临床稳定可停药重症肺炎首选广谱强力抗菌药物重症肺炎首选广谱强力抗菌药物广谱、强力、足量、联合广谱、强力、足量、联合治疗不足治疗不足治疗不合理治疗不合理延迟治疗延迟治疗影响病死率等影响病死率等48487272小时后应对病情进行评价小时后应对病情进行评价治疗有效：治疗有效： 体温下降、症状改善、临床稳定、白细体温下降、症状改善、临床稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常胞逐渐降低或恢复正常X线病灶线病灶：吸收较迟：吸收较迟

26、72小时无改善的原因小时无改善的原因:药物未覆盖致病菌、细菌耐药、特殊病药物未覆盖致病菌、细菌耐药、特殊病原菌、并发症、药物热、非感染性疾病原菌、并发症、药物热、非感染性疾病预 防加强体育锻炼，增强体质加强体育锻炼，增强体质减少危险因素减少危险因素注射流感或肺炎疫苗注射流感或肺炎疫苗思考题1、肺炎诊断的程序。2、肺炎的环境分类及定义，诊断标准。3、重症肺炎的诊断标准及处理原则。4、MDR,PDR的定义Email: 第二节第二节 细菌性肺炎细菌性肺炎肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎1. 由肺炎球菌（肺炎链球菌）所引起由肺炎球菌（肺炎链球菌）所引起2. 占院外感染占院外感染40%3. 肺叶、肺段急性炎症，

27、实变肺叶、肺段急性炎症，实变4. 高热、寒战、咳嗽、咳痰及胸痛为高热、寒战、咳嗽、咳痰及胸痛为 特征，起病急骤特征，起病急骤5. 由于抗生素使用，常见并不典型由于抗生素使用，常见并不典型肺炎链球菌电镜图片肺炎链球菌电镜图片肺炎链球菌显微镜图片肺炎链球菌显微镜图片 病因、发病机制及病理病因、发病机制及病理86个血清型个血清型:儿童：儿童：6、14、19、23型为主型为主成人：成人：19，及，及12型为主，型为主，3型毒力最强型毒力最强肺炎球菌肺炎球菌下呼吸道下呼吸道毒素毒素(无无)荚膜荚膜不引起坏死不引起坏死与多糖结构及含量有关与多糖结构及含量有关病毒感染病毒感染劳累淋雨劳累淋雨受寒受寒生存力生

28、存力阳光直射阳光直射1小时小时石炭酸敏感石炭酸敏感加热加热5210分钟分钟干燥痰中存活数月干燥痰中存活数月机体免疫功能受损机体免疫功能受损口腔及鼻咽部正常菌群口腔及鼻咽部正常菌群大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）正常肺组织病理切片 肺泡壁水肿肺泡壁水肿白细胞白细胞红细胞渗出红细胞渗出充血期充血期红肝变期红肝变期灰肝变期灰肝变期支气管肺炎支气管肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎胸膜炎胸膜炎支气管症状支气管症状全身症状全身症状肺实质症状肺实质症状胸膜症状胸膜症状菌血症菌血症吸收吸收脑膜炎脑膜炎关节炎关节炎心瓣膜炎心瓣膜炎肺外感染肺外感染消散期消散期机化性肺炎机化性肺炎未用抗生素未用抗生素感染性休克感染性休克

29、完全吸收完全吸收DIC,ARDS肺炎球菌肺炎球菌全身表现：全身表现：1.起病起病：急骤：急骤2.诱因诱因：受凉、淋雨、疲劳、醉酒，：受凉、淋雨、疲劳、醉酒，V感染史感染史3.高热、寒战高热、寒战：3940，下午高峰，稽留热，下午高峰，稽留热4.心率加快、肌肉酸痛心率加快、肌肉酸痛5.面颊潮热、干燥面颊潮热、干燥6.口鼻周围可见单纯疱疹口鼻周围可见单纯疱疹7.严重时紫绀严重时紫绀临床表现临床表现局部表现：局部表现：1）支气管受累）支气管受累：早期早期: 少少 中晚期中晚期：少许咳痰，铁锈色痰，罗音：少许咳痰，铁锈色痰，罗音2）肺实质受累）肺实质受累： 症状症状：呼吸费力，胸闷：呼吸费力，胸闷 体

30、征体征：早期早期无异常，或胸部呼吸动力下降，无异常，或胸部呼吸动力下降， 轻度叩浊，呼吸音减低，胸膜摩擦音轻度叩浊，呼吸音减低，胸膜摩擦音 实变期实变期：（望、触、叩、听）扣浊，：（望、触、叩、听）扣浊， 触觉语颤增强，支气管呼吸音触觉语颤增强，支气管呼吸音 吸收期吸收期：可闻及少许湿罗音：可闻及少许湿罗音(3)胸膜受累胸膜受累：胸痛、放射痛胸痛、放射痛（肩，上腹部（肩，上腹部 疑急腹痛）疑急腹痛） 腹部腹部：恶心、呕吐、腹泻等、：恶心、呕吐、腹泻等、 压痛（腹部）压痛（腹部）其他其他:(4)菌血症菌血症：肺外感染肺外感染：脑、心、关节：脑、心、关节(5)感染灶休克、败血症感染灶休克、败血症：

31、皮肤、粘膜出血：皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染点，巩膜黄染(6)ARDS等等病程：病程：2周（同时体温自行骤降），周（同时体温自行骤降）， 用药后用药后13天体温正常天体温正常并发症并发症少见少见：因抗生素使用较早因抗生素使用较早 1.感染性休克感染性休克 2.胸膜炎，脓胸胸膜炎，脓胸 3.肺脓肿肺脓肿 实验室实验室1.血血wbc: 1）12万万/dl 2）N80%， 3）核左移核左移 4）中毒颗粒中毒颗粒 5）老年人等免疫低下者，老年人等免疫低下者， wbc不升高，但不升高，但N增高增高2.痰涂片检查痰涂片检查：G+，带荚膜，双球菌带荚膜，双球菌3.培养培养：2448小时小时4.PCR、荧光标记

32、抗体检测荧光标记抗体检测注注意意标标本本送送检检方方法法：1.器器皿皿干干燥燥无无菌菌，2.用用药药之之前前收收集集，3.避避免免污污染染,4.取取深深部部咳咳出出痰痰，脓脓、血性痰，血性痰，5.漱口后送检漱口后送检充血期充血期：1.肺纹理增粗，肺纹理增粗， 2.或肺段、肺叶模糊或肺段、肺叶模糊实变期实变期：1.支气管气道征，支气管气道征， 2.肋膈角消失肋膈角消失消散期消散期：吸收而出现假空洞，吸收而出现假空洞， （34周后完全吸收）周后完全吸收）机化性肺炎机化性肺炎：消散延迟消散延迟X线检查线检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断诊断：1.典型症状及体征，典型症状及体征，X线表现线表现 初步

33、诊断初步诊断2.病原学检测病原学检测 -确诊主要依据确诊主要依据3.老年人、有基础疾病者老年人、有基础疾病者 表现不典型，需认真鉴别表现不典型，需认真鉴别1.干酪样肺炎干酪样肺炎 相似相似：临床表现及：临床表现及X线实变表现线实变表现 鉴别鉴别： 1）结核常为低热、乏力）结核常为低热、乏力 2）痰中易找到结核菌）痰中易找到结核菌 3）结核多肺尖、锁骨上下位）结核多肺尖、锁骨上下位 4）病灶密度不均，易虫蛀样空洞）病灶密度不均，易虫蛀样空洞 5）消散缓慢，伴肺内播散）消散缓慢，伴肺内播散鉴鉴 别别2.其它病原体所致肺炎其它病原体所致肺炎 1）金葡球菌及克雷白肺炎：症状严重）金葡球菌及克雷白肺炎：

34、症状严重 2）G-常见于院内感染，多见基础疾病常见于院内感染，多见基础疾病 ,病病原诊断可鉴别原诊断可鉴别 3）病毒、支原体肺炎：病情轻，）病毒、支原体肺炎：病情轻，wbc无明无明显增高，病原分离可鉴别，但较困难显增高，病原分离可鉴别，但较困难3.急性肺脓肿急性肺脓肿相似相似：早期临床表现相似早期临床表现相似鉴别鉴别：1）病情进展）病情进展：咳出大量脓臭痰：咳出大量脓臭痰(特征特征) 2）病原）病原多为金葡球菌，肺炎克雷白，多为金葡球菌，肺炎克雷白， G-，厌氧菌厌氧菌 3）X线线：为见液平，空洞：为见液平，空洞4. 肺肺CaA. 周围型肺周围型肺Ca： 相似相似: X线表现与肺炎相似线表现与

35、肺炎相似 鉴别鉴别：1）无急性感染中毒症状）无急性感染中毒症状 2）wbc不高不高 3）痰中早期癌细胞可确诊）痰中早期癌细胞可确诊B. 肺肺Ca伴阻塞性肺炎伴阻塞性肺炎 鉴别鉴别：1）治疗后出现肿瘤病灶或）治疗后出现肿瘤病灶或LN肿大、肿大、不张不张 2）反复出现或消退缓慢，应随访。）反复出现或消退缓慢，应随访。5.其它：其它： 胸痛：胸痛：渗出性胸膜炎，渗出性胸膜炎， 肺梗死肺梗死 鉴别鉴别 腹痛：腹痛：膈后病变膈后病变等等治疗治疗一、抗菌药物治疗：即刻予以抗生素治疗一、抗菌药物治疗：即刻予以抗生素治疗1.首选青霉素首选青霉素G： 1）80万万u im Bid q8h 2）240480万万u

36、/d，分次静滴分次静滴 3）重症：）重症：10003000万万u/d，分分4次静滴次静滴2.青霉素过敏青霉素过敏： 1）氟喹诺酮类：口服，静滴）氟喹诺酮类：口服，静滴 2）先锋霉素）先锋霉素V：24g/d静滴静滴 3）万古霉素等万古霉素等3.疗程疗程：1）57天，天， 2）热退后）热退后3天停药或改口服天停药或改口服二、支持疗法及对症治疗二、支持疗法及对症治疗1.卧床休息：补足蛋白、能量及维生素卧床休息：补足蛋白、能量及维生素2.胸痛：酌情应用镇痛，胸痛：酌情应用镇痛， 不用阿司匹林等，免出汗、脱水不用阿司匹林等，免出汗、脱水3.补充水、电解质平衡补充水、电解质平衡4.严重者：给氧严重者：给氧

37、5.腹胀等：胃肠减压，热敷、肛管排气腹胀等：胃肠减压，热敷、肛管排气6.神志不安、失眠：安定神志不安、失眠：安定三、并发症处理三、并发症处理1. 体温降而复升体温降而复升2. 三天后体温仍不降三天后体温仍不降 -应考虑肺外感染应考虑肺外感染 （脓胸、心包炎、关节炎）（脓胸、心包炎、关节炎）3.持续发热：持续发热：混合感染，混合感染， 药物热，药物热， 并有其它疾病：如肿瘤并有其它疾病：如肿瘤四、感染性休克的治疗四、感染性休克的治疗1.补充血容量：补充血容量： 制剂制剂: 低右低右-减低血液粘滞度减低血液粘滞度 防止防止DIC 调节调节: 血压、尿量、尿比重、血细胞比容、血压、尿量、尿比重、血细

38、胞比容、 全身情况、中心静脉压全身情况、中心静脉压2.血管活性药物的应用血管活性药物的应用 1）低血压）低血压：多巴胺、异丙、去甲肾上腺素：多巴胺、异丙、去甲肾上腺素 阿拉明阿拉明-收缩血压收缩血压90100mmHg 2）补足血容量时）补足血容量时：微循环不良时，亦可用：微循环不良时，亦可用 血管扩张药物血管扩张药物 3）心衰时）心衰时：利尿，正性肌力药物：利尿，正性肌力药物3. 控制感染：控制感染： 1）诊断明确时）诊断明确时：加大敏感药物剂量：加大敏感药物剂量 2）诊断不明确者）诊断不明确者：严重感染：广谱兼顾：严重感染：广谱兼顾G+4. 糖皮质激素的应用：糖皮质激素的应用： 可短期应用可短期应用: D.X.M 、氢可、甲强氢可、甲强5. 纠正水、电解质、酸碱平衡纠正水、电解质、酸碱平衡6. 防止心衰、肾衰等出现防止心衰、肾衰等出现预后预后1. 良好良好2. 差差：老年，基础疾病者，：老年，基础疾病者， 体温及白细胞不升者，体温及白细胞不升者， 免疫缺陷者，病变严重者，免疫缺陷者，病变严重者， 严重并发症者严重并发症者预防预防1. 避免各种诱因避免各种诱因2. 荚膜抗原疫苗荚膜抗原疫苗：保护期：保护期15年年!