《心肌梗死PPT课件3》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心肌梗死PPT课件3（82页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第二章 循环系统疾病 二、心肌梗死二、心肌梗死（myocardial infarction，MI）广州中医药大学第二临床医学院潘光明1.。教学目的教学目的 掌握：急性心肌梗死的抢救。n了解：中医病因病机和治疗以及本病的西医病因和发病机制2. 定定义 心肌心肌持持续而而严重的急性重的急性缺血缺血导致的心肌致的心肌坏死坏死。临床表床表现为持久的熊骨持久的熊骨头后后剧烈疼痛，急性循烈疼痛，急性循环功能障碍，心律失常，血清心肌坏死功能障碍，心律失常，血清心肌坏死标记物增高物增高以及心以及心电图进行性改行性改变概述：概述： 冠心病的冠心病的严重重类型型 发病率逐年上升病率逐年上升 死亡率极高死亡率极高3
2、.基本病因：冠脉基本病因：冠脉ASAS冠脉狭窄且冠脉狭窄且侧枝循枝循环尚未充分尚未充分建立建立急急剧减少或中断减少或中断心肌持久缺血达心肌持久缺血达20-30min20-30min以上以上不不稳定的粥定的粥样斑斑块破破溃、出血，急性血栓形成，或、出血，急性血栓形成，或冠状冠状动脉持脉持续痉挛，使冠状，使冠状动脉完全脉完全闭塞。塞。急性冠急性冠脉脉综合征的共同合征的共同发病机制。病机制。病因和病因和发病机制病机制其它病因：冠状其它病因：冠状动脉栓塞，主脉栓塞，主动脉脉夹层累及冠状累及冠状动脉，冠脉，冠 状状动脉炎，冠状脉炎，冠状动脉先天崎形脉先天崎形4.促使斑促使斑块破裂及血栓形成的破裂及血栓形
3、成的诱因因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加交感活性增加时，HRHR、BPBPl饱餐后（脂肪餐），血粘度餐后（脂肪餐），血粘度l重体力活重体力活动，情，情绪激激动或用力大便或用力大便时l休克、脱水、出血、手休克、脱水、出血、手术严重心律失常等、重心律失常等、 COCOAMIAMI也可也可发生在无心生在无心绞痛病史的患者痛病史的患者5.（一）冠状（一）冠状动脉病脉病变 AS + AS + 闭塞性血栓（塞性血栓（ 95% 95% ）病病 理理6.STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死不不稳定心定心绞痛及非痛及非ST段段抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死CK- MB或肌或肌钙蛋白升高蛋白升高
4、STEMI肌肌钙蛋白升高蛋白升高NSTEMI 或者不升高或者不升高UA7. （二）心肌病（二）心肌病变 冠脉冠脉闭塞后：塞后：202030min30min少数坏死，少数坏死，1 12 2小小时绝大部分呈凝固大部分呈凝固性坏死，肌溶解性坏死，肌溶解肉芽形成肉芽形成 Q Q波心肌梗死波心肌梗死/ /透壁性心梗透壁性心梗: :累及心室壁的全程或大部分，常累及心室壁的全程或大部分，常见 非非Q Q波心肌梗死：波心肌梗死：STST，无，无Q Q波，小范波，小范围心梗，灶性分布，不心梗，灶性分布，不完全完全闭塞或早期再通塞或早期再通 NSTEM:STNSTEM:ST，坏死，坏死标志物志物，仅累及心内膜下累
5、及心内膜下 心室破裂或室壁瘤形成心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死旧性或愈合性心肌梗死 坏死坏死组织在在6 68 8周形成瘢痕愈合周形成瘢痕愈合 病理演病理演变8.急性心肌梗死急性心肌梗死分分类演演变: : 80 80年代以前年代以前 透壁透壁/ /非透壁（心内膜下）非透壁（心内膜下） 80-9080-90年代年代 Q-Q-波波/ /非非Q Q波波9090年代以后年代以后 STST段抬高段抬高/ /非非STST段抬高段抬高9.血流血流动力学力学变化：化： 左心室舒左心室舒张和收和收缩功能障碍功能障碍, ,取决于梗死部位、程度、范取决于梗死部位、程度、范围 EFEF值 、SV SV 、
6、CO CO 、Bp Bp 、心律失常、心律失常 泵衰竭衰竭 （ KillipKillip分分级 ）：）： 级 无明无明显心衰心衰 级 左心衰，肺部左心衰，肺部啰音音5050肺野肺野 级 有急性肺水有急性肺水肿 级 有心源性休克（死亡率高）有心源性休克（死亡率高）心室重构：心室重构： 心腔心腔扩大、心壁大、心壁变薄、非梗死区心肌增厚、心力衰竭甚至心源性休克薄、非梗死区心肌增厚、心力衰竭甚至心源性休克病理生理病理生理10.中医认识n属 “真心痛”、“厥心痛”、“卒心痛”范畴。n病因n年老体衰、情志内伤、饮食不节、 寒邪内侵n病机n正虚：气虚、阳虚、阴虚，以心气虚为主n邪实：寒凝、气滞、血瘀、痰阻，
7、以血瘀为主n病位在心，与肝、脾、肾相关n病情凶险，易生危变11. 先兆先兆 以新以新发生心生心绞痛，或原有心痛，或原有心绞痛加重痛加重为最突出最突出 症状症状 1. 1. 疼痛疼痛: :程度重、程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效、休息或含化硝酸甘油无效、烦躁、出躁、出汗、汗、濒死感死感 2. 2. 全身症状全身症状: :发热、心、心动过速速 3. 3. 胃胃肠道症状道症状: :恶心、呕吐、上腹心、呕吐、上腹胀痛痛 4. 4. 心律失常心律失常: :24h24h内最多内最多见，尤其室性早搏；房室，尤其室性早搏；房室传导阻滞阻滞 5. 5. 低血低血压和休克和休克: :休克休克约20%,20%
8、,主要主要为心肌广泛坏死心肌广泛坏死40%40%，心排血，心排血量急量急剧下降所致下降所致 6. 6. 心力衰竭心力衰竭: :主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。严重者可重者可发生肺生肺水水肿。右室。右室MIMI右心衰右心衰临床表床表现12.AMI临床表现n典型：典型： n中年以上男性，中年以上男性，绝经以后女性；以后女性； n严重重长时间胸痛或不适胸痛或不适压迫、迫、紧压、重、重压、挤压、带状状紧缩、烧灼。灼。n部位：胸骨后，放射至心前区、部位：胸骨后，放射至心前区、颈、下、下颌、上、上腹、肩胛腹、肩胛间区、肩部、上臂区、肩部、上臂 n伴随症状：伴随症状：恶心、
9、呕吐、出汗、气短、虚弱、心、呕吐、出汗、气短、虚弱、焦焦虑、末日感、末日感觉。 13.AMI临床表现n不典型：不典型： n胸外疼痛：臂、肩、背、下胸外疼痛：臂、肩、背、下颌、牙、牙齿、上腹；、上腹；n胃胃肠道症状：道症状：恶心、呕吐、腹痛、心、呕吐、腹痛、烧心；多心；多见于下壁于下壁AMIAMIn心悸、眩心悸、眩晕、晕厥；厥； n突突发急性左心衰、肺水急性左心衰、肺水肿、休克；、休克； n脑梗塞、肢体栓塞；梗塞、肢体栓塞； n急性神志不清、精神症状；急性神志不清、精神症状；n显著乏力、虚弱、焦著乏力、虚弱、焦虑、神、神经质； n无症状无症状特特别是老年、是老年、DMDM、女性、女性、围手手术期
10、病人。期病人。 14. 体征体征 心心脏体征体征: : 心界心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；至中度增大、心率多增快，少数可减慢； S1S1减弱；奔减弱；奔马律；律；2-32-3天天时心包摩擦音；心尖区心包摩擦音；心尖区SMSM 血血 压: :一般都降低，高血一般都降低，高血压者且可能不再恢复者且可能不再恢复 其其 他他: :可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征AMIAMI临床表床表现15.n乳乳头肌功能失肌功能失调或断裂或断裂 高达高达50%50%， 二尖瓣脱垂并关二尖瓣脱垂并关闭不全不全n心心脏破裂破裂 13030minmin,
11、,伴出汗、面色伴出汗、面色苍白，含白，含NTG 1-2NTG 1-2不不缓解，解，ECGECG前壁（前壁（V1-6V1-6）、下壁（）、下壁（IIII、 IIIIII、 AVFAVF、 V7-9V7-9）导联STST 或或CLBBBCLBBB即可确即可确诊。不必等待。不必等待酶学学结果。果。只有只有临床症状不典型，或床症状不典型，或ECGECG改改变难以判断以判断时，方依，方依赖酶学的支持来确学的支持来确诊。急性心肌梗死急性心肌梗死诊断断38.AMI心功能分心功能分级（Killip分分级）分分级临床表床表现发病率病率(%)住院死亡率住院死亡率(%) 级无心衰表无心衰表现404050506 6
12、级肺淤血，肺部肺淤血，肺部啰音音5050肺野肺野303040401717 级急性肺水急性肺水肿，肺部，肺部啰音音5050肺野肺野101015153838 级心源性休克心源性休克5 51010818139. 心心绞痛痛 急性主急性主动脉脉夹层 急性肺急性肺动脉栓塞脉栓塞 急腹症急腹症 急性心包炎急性心包炎心肌梗死心肌梗死鉴别诊断断40.AMI治治疗历程程n院前：心律失常（院前：心律失常（VFVF）死亡）死亡为主，主，3040%3040% n1960s1960s以前以前 保守治保守治疗，住院死亡率可高达，住院死亡率可高达3030n1960s 1960s CCU CCU 有有效效治治疗心心律律失失常
13、常， 住住院院死死亡亡率率约为1515n1980s 1980s 冠冠脉脉内内及及随随后后的的静静脉脉溶溶栓栓，住住院院死死亡亡率率10%10%左右左右n1990s 1990s 直直接接PTCAPTCA及及/ /或或支支架架置置入入，住住院院死死亡亡率率5 5左右左右41.挽救挽救濒死的心肌，防止梗死死的心肌，防止梗死扩大大保保护和和维持心持心脏功能功能及及时处理理严重心律失常、重心律失常、泵衰竭和各种衰竭和各种并并发症症防止猝死防止猝死心肌梗死心肌梗死治治疗原原则42.n监护和一般治和一般治疗: : 休息、吸氧、休息、吸氧、监测、护理、建立静脉通路、理、建立静脉通路、 阿司匹林阿司匹林150-
14、300mg150-300mgn解除疼痛解除疼痛: :度冷丁度冷丁/ /吗啡；硝酸制啡；硝酸制剂 心肌再灌注心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛法可有效地解除疼痛 再灌注再灌注疗法法: 90%: 90%95%95%是由于冠脉内急性血栓形成是由于冠脉内急性血栓形成所致，而冠脉急性所致，而冠脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一塞至心肌透壁性坏死有一时间窗，大窗，大约为6h6h。 3 36h6h内内, ,疗效最佳，最多效最佳，最多12h12h治治 疗43.心肌梗死的再灌注治心肌梗死的再灌注治疗 原原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受受损心肌，减少梗死面心肌，减少梗死面积和
15、保和保护心功能心功能 “时间就是心肌，就是心肌，时间就是生命！就是生命！” 44.STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死溶栓溶栓溶栓溶栓直接直接直接直接PCIPCI溶栓后溶栓后溶栓后溶栓后PCIPCICABGCABG STEMI STEMI再灌注方法再灌注方法45. PCI术前前PCI术后后直接直接PCIPCI不不进进行溶栓而直接行行溶栓而直接行PCIPCI46.直接直接PCIPCI优点点n梗死相关血管开通率高，梗死相关血管开通率高，约9090；nTIMI 3TIMI 3级血流率高达血流率高达8585以上；以上；n残余狭窄残余狭窄轻、缺血复、缺血复发和再和再闭塞率低塞
16、率低n禁忌症很少，至少适合禁忌症很少，至少适合9090的患者的患者n能更好地保能更好地保护左室功能左室功能n脑出血并出血并发症减少症减少n明明显降低病死率降低病死率47.适适应证: : 1 1、症状、症状发生生12h12h或或12h12h但缺血症状持但缺血症状持续（I I类） 要求：要求：能在入院后能在入院后90min90min球囊球囊扩张； 术者每年独立者每年独立PCIPCI3030例；例； 医院每年医院每年PCIPCI100100例；例； 有心外科条件有心外科条件2 2、AMIAMI并并发心源性休克，年心源性休克，年龄7575岁，发病病36h36h，能在休克，能在休克 发生生18h18h内
17、能完成内能完成PCIPCI者（者（I I类）3 3、符合再灌注、符合再灌注标准而溶栓禁忌者（准而溶栓禁忌者（IIaIIa类）直接直接PCI48.补救性救性PCI PCI n补救救性性PCI PCI (rescue (rescue PCI) PCI) : : 溶溶栓栓失失败者者紧急急行行PCIPCI，前前壁壁梗梗死死可可能能更更有有益益，对无无症症状状下下壁壁AMIAMI者可能无益。者可能无益。49.溶栓治溶栓治疗机制：机制：STEMISTEMI冠脉内新冠脉内新鲜血栓血栓-红血栓急血栓急性性闭塞占塞占90%90%95%95%，溶栓，溶栓剂能溶解新能溶解新鲜纤维蛋白血栓蛋白血栓( (红血栓血栓)
18、)已已证实溶栓治溶栓治疗能能显著降低住院死亡率著降低住院死亡率（死亡率（死亡率约8%8%10%10%） 50.优优点：点：点：点：n国内已普及和推广；国内已普及和推广；n方便，不需特殊的方便，不需特殊的仪器器设备和和专业人人员；n基基层医院也可开展；医院也可开展；n再通率可达再通率可达50-8050-80。缺点：缺点：缺点：缺点：n有禁忌症；有禁忌症；仅33%-50% AMI33%-50% AMI患者适合并接受溶栓治患者适合并接受溶栓治疗，而不能溶栓者病，而不能溶栓者病死率大大增加死率大大增加nTIMI 3TIMI 3级血流血流仅353555%55%n缺血复缺血复发或冠脉再或冠脉再闭塞率达塞率
19、达15-30%15-30%n出血并出血并发症，症，颅内出血内出血0.5-1.0%0.5-1.0%。n不能精确判断是否再通不能精确判断是否再通溶栓治溶栓治疗51.溶栓适溶栓适应证-class I -class I 典型胸痛持典型胸痛持续3030分分钟以上，含服硝甘无效；以上，含服硝甘无效； 两个或两个以上相两个或两个以上相邻导联 STST抬高（肢抬高（肢导0.1mv0.1mv，胸，胸导 0.2mv0.2mv），或提示），或提示AMIAMI病史伴病史伴LBBB (LBBB (影响影响STST分析分析) )； 发病病12h12h； 年年龄7575岁52.溶栓治溶栓治疗适适应证- Class IIa-
20、 Class IIann对对发发病病12-24h12-24h，仍仍有有缺缺血血症症状状和和至至少少两两个个胸胸导导联联或肢体或肢体导联导联STST段抬高段抬高0.1mv0.1mv的患者也可溶栓治的患者也可溶栓治疗疗 年年龄 75 75 岁患者患者 , AMI , AMI 死亡危死亡危险性增高性增高, , 溶栓溶栓 获益相益相对降低。慎重降低。慎重权衡利弊后仍可考衡利弊后仍可考虑溶栓治溶栓治疗。53.2.2.溶栓禁忌溶栓禁忌证n绝对禁忌症：n既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；n颅内肿瘤；n近期有活动性内脏出血；n可疑主动脉夹层n相对禁忌症（必须评估利弊）：n入院时有严
21、重且未控制的高血压（180/110mmHg）或有慢性严重高血压病史；n正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；n近期创伤史；n近期外科大手术；n近期曾行不能压迫部位的大血管穿刺术；n活动性消化性溃疡54.溶栓溶栓剂分分类n n 第一代：第一代：尿激尿激酶(UK) (UK) , ,链激激酶(SK)(SK)n 第二代：第二代：重重组组织型型纤溶溶酶原激活原激活剂（ rtrtPAPA）n 第三代：第三代：t-PAt-PA衍生物如衍生物如r-PAr-PA（瑞替普（瑞替普酶）、）、 n-PAn-PA（兰替普替普酶）、）、TNK-tPATNK-tPA（替耐普（替耐普酶）目前国内目前国内临床使用只有三种溶
22、栓床使用只有三种溶栓药：UK、r-SK 和和 r-tPA55.尿激尿激酶(UK)(UK)：150-200150-200万万U 30min U 30min 内滴入，内滴入，6h6h后后测APTT70SAPTT50%50%或恢复至等或恢复至等电位位 血清心肌血清心肌酶CK-MBCK-MB峰峰值提前至提前至发病后病后14h14h以内以内 2h2h内出内出现再灌注心律失常（室性心律失常或再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）阻滞等） 具具备上上述述4 4项中中2 2项或或以以上上者者考考虑血血管管再再通通，但但第第2 2、3 3两两项组合不能判断合不能判断为再通再通。 直接指征：直接指征： 冠状冠
23、状动脉造影脉造影证实原来原来闭塞的血管恢复前向血流塞的血管恢复前向血流57.n出血：出血：最常最常见并并发症症。1)1)轻度出血度出血 :皮肤、粘膜、血尿、或小量咯血、呕血等皮肤、粘膜、血尿、或小量咯血、呕血等 ；2)2)重度出血重度出血 :大量咯血或消化道大出血等引起失血性低血大量咯血或消化道大出血等引起失血性低血压或休克或休克,需要需要输血者。上消化道出血血者。上消化道出血1-2；3)3)危及生命部位的出血危及生命部位的出血 :颅内出血内出血0.4-1.2%；（；（SK：0.1-0.4%, tPA家族家族:0.6-1.2%，23倍于前者倍于前者 ）n过敏：敏：SK常常见，寒，寒颤、发烧、支
24、气管哮喘和皮疹；、支气管哮喘和皮疹；n低血低血压：SK、rSK多多见，也可能是下、后壁，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。的再灌注所致。溶栓并溶栓并发症症58.外科搭外科搭桥手手术59. 药物治物治疗 硝酸硝酸酯类减减轻心心脏前后前后负荷，减荷，减轻心肌缺血、防治冠脉心肌缺血、防治冠脉痉挛、保、保护心心功能、抑制左室功能、抑制左室扩大和重构；大和重构；常用常用药物：硝酸甘油、异舒吉、物：硝酸甘油、异舒吉、爱倍等；倍等；硝酸甘油硝酸甘油 ivgtt 10-20ivgtt 10-20 g/min g/min 4848小小时，同，同时用口服制用口服制剂；对AMI AMI 伴再伴再发性心肌缺血、充血
25、性心力衰竭或需性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血理的高血压患者更患者更为适宜适宜副作用：副作用：头胀、头痛、反射性心痛、反射性心动过速和低血速和低血压，右室心梗，右室心梗时易易发生。生。禁忌禁忌证：AMI AMI 合并低血合并低血压( (收收缩压90mmHg) 90mmHg) 或心或心动过速速( (心心率率 100 100 次次/ min) ,/ min) ,下壁伴右室梗死下壁伴右室梗死时即使无低血即使无低血压也也应慎慎用。用。60. 抗血小板治抗血小板治疗n抗血小板治抗血小板治疗已成已成为AMI AMI 的常的常规治治疗n阿司匹林（阿司匹林（ASAASA）：）：所有患者都所有患者都应使
26、用；急性期使用；急性期150150300mg300mg 3 3天，天，再改再改757510100 0mg Qd mg Qd 终身服用；身服用；n氯吡格雷：新型吡格雷：新型ADP ADP 受体拮抗受体拮抗剂，在阿司匹林的基，在阿司匹林的基础上推荐口服上推荐口服氯吡格雷吡格雷75 mg/d75 mg/d。建。建议口服口服负荷量的荷量的氯吡格雷吡格雷300 mg300 mg。61.抗凝抗凝治治疗n抗凝（肝素、抗凝（肝素、LWMHLWMH）可）可预防静脉血栓形防静脉血栓形成和成和脑栓塞，有助于栓塞，有助于IRCAIRCA再通或保持通再通或保持通畅，应常常规使用。使用。n肝素作肝素作为AMI AMI 溶
27、栓治溶栓治疗的的辅助治助治疗, ,随溶随溶栓制栓制剂不同用法亦有不同不同用法亦有不同n常用常用药物：依物：依诺肝素肝素62.他汀他汀类药物物n1.1.稳定斑定斑块n2.2.降低胆固醇降低胆固醇n3.3.抗炎抗炎n阿托伐他汀阿托伐他汀n瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀n普伐他汀普伐他汀n氟伐他汀氟伐他汀63. - -受体阻滞受体阻滞剂使使HRHR、SBPSBP和心肌耗氧量和心肌耗氧量 ；缩小梗塞面小梗塞面积；减少室性心律失常；减少室性心律失常；降低急性期病死率；降低急性期病死率；无禁忌症，无禁忌症，必必须使用使用，可口服或，可口服或IVIV（根据具体情况而定），（根据具体情况而定），剂量量需个体化；需个体化
28、；常用常用药物：美托洛物：美托洛尔、阿替洛、阿替洛尔等；等；副作用；副作用；窦缓、AVBAVB、使心衰加重。、使心衰加重。禁忌症：禁忌症：心率心率 60 60 次次/min ; /min ; 收收缩压 100mm Hg ; 0.24s ; 0.24s ; 严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘; ; 末梢末梢循循环灌注不良。相灌注不良。相对禁忌禁忌证为: : 哮喘病史哮喘病史; ; 周周围血管疾病血管疾病; ; 胰胰岛素依素依赖性糖尿病。性糖尿病。64. 血管血管紧张素素转换酶抑制抑制剂(ACEI):(ACEI):减减轻AMIAMI后的心室后的心室扩张和重构，减少心衰和重构，减
29、少心衰发生；生；AMI AMI 早期使早期使用用ACEI ACEI 能降低死亡率能降低死亡率, , 而前壁心肌梗死伴有左心室功能不而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者全的患者获益最大。益最大。AMIAMI无禁忌无禁忌证者，血者，血压稳定后即可开始使用；用量宜从小到定后即可开始使用；用量宜从小到大，逐大，逐渐增加到目的增加到目的剂量；量；常用常用药物：卡托普利、依那普利、雷米普利等；物：卡托普利、依那普利、雷米普利等；副作用：低血副作用：低血压、咳嗽和、咳嗽和肾功能功能损害；害；禁忌禁忌证: AMI : AMI 急性期急性期动脉收脉收缩压 90mm Hg ; 265mol/ L) ; 265m
30、ol/ L) ; 有双有双侧肾动脉狭窄病史者脉狭窄病史者;对ACEI ACEI 制制剂过敏者敏者; ; 妊娠、哺乳妊娠、哺乳妇女等。女等。65.血管血管紧张素受体拮抗素受体拮抗剂（ARBSARBS）血管血管紧张素受体素受体1 1（AT1AT1）阻滞）阻滞剂在受体水平阻断在受体水平阻断Ang IIAng II的作用，能完全阻断的作用，能完全阻断RAARAA系系统，能减少，能减少AMIAMI的左室重塑的左室重塑常用常用药物：物：氯沙坦、沙坦、缬沙坦、伊沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等沙坦和坎地沙坦等无咳嗽副作用无咳嗽副作用临床上可作床上可作为ACEIACEI的替代品，用于不能耐受的替
31、代品，用于不能耐受ACEIACEI患者的治患者的治疗66. 钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂钙拮抗拮抗剂在在AMI AMI 治治疗中不作中不作为一一线用用药AMIAMIAMIAMI时时禁用硝苯地平，禁用硝苯地平，禁用硝苯地平，禁用硝苯地平，因可因可因可因可反射性增加心率，反射性增加心率，抑制心抑制心脏收收缩力和降低血力和降低血压，增加死亡率；，增加死亡率；，增加死亡率；，增加死亡率；特殊情况下，如冠脉反复特殊情况下，如冠脉反复特殊情况下，如冠脉反复特殊情况下，如冠脉反复痉挛痉挛，可用地，可用地，可用地，可用地尔尔硫卓硫卓硫卓硫卓；AMI AMI 并并发心房心房颤动伴快速心室率伴快速心室率, ,且且无无
32、严重左心功能障碍的患者重左心功能障碍的患者, ,可使用静脉可使用静脉地地地地尔尔硫卓硫卓硫卓硫卓, ,对于于AMI AMI 合并左心室功能不全、房室合并左心室功能不全、房室传导阻滞、阻滞、严重重窦性心性心动过缓及低血及低血压( ( 90mm Hg) 90mm Hg) 者，者，地地地地尔尔硫卓硫卓硫卓硫卓为禁忌。禁忌。67.n消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:Atropine/起搏 n控制休克 补液/升压药/IABP+PTCA or CABG n治疗心力衰竭其他治其他治疗68.R on TR on T室
33、性早搏室性早搏69.n右心室心肌梗死和功能不全右心室心肌梗死和功能不全n并并发症的症的处理理n非非STST段抬高的段抬高的AMIAMI的危的危险分分层及及处理理其他治其他治疗70.中医治中医治疗n辨证论治n（1）气滞血瘀：n症见：胸中痛甚，胸闷气促，烦躁易怒，心悸不宁，脘腹胀满，唇甲青紫，舌质紫暗，或有瘀斑，脉沉弦涩或结代。n治法：活血化瘀，通络止痛n方药：血府逐瘀汤加减（桃仁、红花、当归、生地黄、赤芍、枳壳、桔梗、牛膝、川芎、柴胡、甘草）71.n（2）寒凝心脉：n症见：胸痛掣背，心痛如绞，胸闷憋气，形寒畏冷，四肢不温，冷汗自出，心悸短气，舌质紫暗，苔薄白，脉沉细或沉紧。n治法：散寒宣痹，芳香
34、温通n方药：当归四逆汤合苏合香丸加减（当归、桂枝、芍药、细辛、通草、甘草、大枣）72.n（3）痰瘀互结：n症见：胸痛剧烈，如割如刺，胸闷如窒，气短痰多，心悸不宁，腹胀纳呆，恶心呕吐，舌苔浊腻，脉滑。n治法：豁痰活血，理气止痛n方药：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减（瓜蒌、薤白、半夏、桃仁、红花、当归、熟地黄、白芍药、川芎）73.n（4）气虚血瘀：n症见：胸闷心痛，动辄加重，神疲乏力，气短懒言，心悸自汗，舌体胖大，有齿痕，舌质暗淡，苔薄白，脉细弱无力或结n治法：益气活血，祛瘀止痛n方药：补阳还五汤加减（黄芪、桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、地龙）74.n（5）气阴两虚：n症见：胸闷心痛，心悸不宁，气
35、短乏力，心烦少寐，自汗盗汗，口干耳鸣，腰膝酸软，舌红，苔少或剥脱，脉细数或结代。n治法：益气养阴，通脉止痛n方药：生脉散合左归饮加减（人参、麦冬、五味子、熟地、山药、枸杞、炙甘草、茯苓、山茱萸）75.n（6）阳虚水泛：n症见：胸痛胸闷，喘促心悸，气短乏力，畏寒肢冷，腰部、下肢浮肿，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡胖或紫暗，苔腻，脉沉细。n治法：温阳利水，通脉止痛n方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减（茯苓、芍药、白术、炮附子、生姜、葶苈子、大枣）76.n（7）心阳欲脱：n症见：胸闷憋气，心痛频发，四肢厥逆，大汗淋漓，面色苍白，口唇发绀，手足青至节，虚烦不安，甚至神志淡漠，或突然昏厥，舌质青紫，脉微欲
36、绝。n治法：回阳救逆，益气固脱n方药：参附龙牡汤加减（人参、炮附子、龙骨、牡蛎）77.二二级预防防应全面全面综合考合考虑，为便于便于记忆归纳为A A、B B、C C、D D、E E为符号的符号的5 5个方面：个方面： A A Aspirin Aspirin 抗血小板聚集（或抗血小板聚集（或氯吡格雷）吡格雷） AntiAntianginals anginals 抗心抗心绞痛硝酸痛硝酸类制制剂 B B Betaloe Betaloe 预防心律失常，减防心律失常，减轻心心脏负荷等荷等 Blood pressure Blood pressure 控制好血控制好血压 C C Cholesterol Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette Cigarette 戒烟戒烟 D D Diet Diet 控制控制饮食食 Diabetes Diabetes 治治疗糖尿病糖尿病 E E Education Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise Exercise 鼓励有鼓励有计划、适当的运划、适当的运动锻炼78.复复习思考思考题1、急性心肌梗死应如何诊断与分型？2、急性心肌梗死的处理措施。3、溶栓治疗的指征、禁忌证和疗效判断。 79.谢谢80.81.谢谢您的观看！82.
