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1、消化系统疾病护理 消化系统是人体获得能源维持生命的一个重要系统，有消化管和消化腺两大部分组成。 重要的脏器：胃肠、肝、胆、胰等。 liverSmall intestineEsophagusStomachPancreas 主要疾病：食管、胃肠、肝、胆胰等脏器的器质性或功能性疾病；危重患者主要面临的有消化道出血、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎及急性肠道疾病等。非消化系统重症患者在急性发病期间也常因炎症反应、应激反应及激素的使用等易出现胃肠道的合并症。如不及时观察、治疗和护理，可导致严重的感染、休克，危及生命甚至死亡。 第一节 护理评估 病史身体评估实验室检查影像学检查一、 病史 消化系统重症疾病常发
2、生在胃肠、肝脏、胰腺及胆囊。针对出入院的重症患者需要仔细评估其消化功能，包括询问患者日常饮食习惯，如摄入量，有无食物过敏、忌食、特殊饮食，吞咽困难及饮酒过量等生活饮食习惯；评估疾病相关症状，是否曾经有厌食、消化不良、恶心、呕吐、疼痛、黄疸、便秘、腹泻、出血及痔疮等症状。评估症状发生的时间、范围、性状、伴随症状；症状加重时是否求医，如何解除症状。此外，近期体重、排便习惯的改变，相关用药史、手术史，健康情况，以及家族史等都是入院时需要评估的资料。二、 身体评估腹部视诊可观察患者腹部的对称性，有无可见的肿块及搏动，同时观察腹部皮肤的颜色、水肿、皮疹、瘢痕或扩张的静脉，咳嗽时有否疝块，有无脐周皮肤呈淡
3、蓝色（Cullen症脐周或脐周或下腹皮肤发蓝，是腹腔大出血时血液渗到皮下下腹皮肤发蓝，是腹腔大出血时血液渗到皮下常见于宫外孕破裂或出血性胰腺炎常见于宫外孕破裂或出血性胰腺炎），即腹内出血。由于重症患者常因疾病的严重性需要气管插管，因此进行口腔检查是必需检查。 腹部视诊腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张病因腹壁静脉曲张病因 门静脉高压门静脉高压 上腔静脉回流受阻上腔静脉回流受阻 下腔静脉回流受阻下腔静脉回流受阻门脉阻塞门脉高压时门脉阻塞门脉高压时在脐部可见一簇曲张静在脐部可见一簇曲张静脉，向四周放射，如水脉，向四周放射，如水母头状。此处可听到静母头状。此处可听到静脉血管杂音。脉血管杂音。腹部视诊-胃肠型和
4、蠕动波肠蠕动波和肠型见于机械性肠梗阻时蠕动波增强，伴高调肠鸣或见于机械性肠梗阻时蠕动波增强，伴高调肠鸣或金属音。金属音。 小肠梗阻小肠梗阻蠕动波在脐周蠕动方向不一致，此起彼蠕动波在脐周蠕动方向不一致，此起彼伏。胀大的肠袢呈管状隆起横排于脐周，组成多梯伏。胀大的肠袢呈管状隆起横排于脐周，组成多梯形肠型。形肠型。 结肠远端梗阻结肠远端梗阻蠕动波出现在腹部周边。蠕动波出现在腹部周边。 腹部视诊-胃肠型和蠕动波正正 常常 人人 看不到胃肠型和蠕动波看不到胃肠型和蠕动波, , 皮肤菲薄或松皮肤菲薄或松弛的老年人弛的老年人, ,经产妇或极度消瘦者可能见到。经产妇或极度消瘦者可能见到。胃胃 肠肠 型型 胃肠
5、道梗阻时梗阻近端的胃或肠段饱满胃肠道梗阻时梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起而隆起, ,显出各自的轮廓显出各自的轮廓. .胃蠕动波 幽门梗阻时胃蠕动增强，可见自左肋缘幽门梗阻时胃蠕动增强，可见自左肋缘下开始向右推进的蠕动波至右腹直肌下下开始向右推进的蠕动波至右腹直肌下( (幽门区幽门区) )消失消失.( .(自左向右自左向右) )正蠕动波正蠕动波. .逆蠕动波逆蠕动波 自右向左的蠕动波自右向左的蠕动波, ,可见胃型可见胃型, ,见于剧烈见于剧烈呕呕吐者。吐者。 （二）听诊 有助于了解肠蠕动的情况肠鸣音的频率和特征。听肠鸣音要在触诊前，以避免干扰肠蠕动。肠鸣音可在四部位处分别听诊，频率可每分钟不规律，
6、数次到数十次，因此至少听诊5分钟，才能确立有无肠鸣音的现象。机制 肠蠕动时气体和液体流动 正常 - 每分钟 45 次 亢进每分钟超过10次 蠕动增快 减弱数分钟 1 次 肠蠕动减弱 消失无肠鸣音 蠕动消失听到腹主动脉、肾动脉、和股动脉杂音(血管扩张或狭窄产生湍流)，需停止做叩诊和触诊，立即通知医生。( 三） 叩、触诊 常用来评估肝脏及脾脏大小，评估腹常用来评估肝脏及脾脏大小，评估腹部有无不正常的液体聚集部有无不正常的液体聚集(腹水量在 1000 ml 以上 移动性浊音)，胀气，胀气和肿块。和肿块。 叩诊方法叩诊方法 间接叩诊间接叩诊叩诊音叩诊音 间接叩击间接叩击叩击痛叩击痛 叩诊音叩诊音 鼓音
7、鼓音 空腔脏器含气空腔脏器含气 腹膜腔内存在气体腹膜腔内存在气体 浊音或实音浊音或实音 实质脏器或肿瘤实质脏器或肿瘤 腹膜腔内存在液体腹膜腔内存在液体 初开始触诊，浅部触诊可检查腹部皮初开始触诊，浅部触诊可检查腹部皮肤温度，腹肌紧张度，肿块区域和包肤温度，腹肌紧张度，肿块区域和包块。块。 深部触诊可检查压痛、反跳痛和肿块深部触诊可检查压痛、反跳痛和肿块性质。性质。部位部位 所在部位与该处脏器多所在部位与该处脏器多相关连相关连大小大小 纵长纵长 横宽横宽 深厚深厚 可用实可用实物比喻物比喻形态形态 形状形状 轮廓轮廓 边缘边缘 表面表面质地质地 柔软柔软 中等硬度中等硬度 质硬质硬压痛压痛 炎性
8、明显炎性明显 肿瘤不明显肿瘤不明显搏动搏动 提示动脉瘤提示动脉瘤移动度移动度 随呼吸移动随呼吸移动 用手推动用手推动 不移动不移动 腹壁紧张度（1） 正 常 人 腹壁柔软 紧张度适中 腹壁紧张度增加的原因 腹腔内容物增加 腹壁 张力增大（如 胀气、人工气腹、大量腹水）腹膜炎局限性紧张度增加 脏器炎症波及局部腹膜 右上腹急性胆囊炎 右下腹急性阑尾炎 上腹及左上腹急性胰腺炎等腹壁紧张度-2全腹紧张度增加 板 状 腹 腹壁明显紧张，硬如木板 急性腹膜炎（急性胃肠穿孔、脏器破裂） 揉 面 感 具有抵抗力，犹如揉面团 腹膜炎症、 增厚 、粘连及血腹等全腹紧张度减低 腹壁松软无力 失去弹性慢性消耗性疾病，
9、年老体弱，脊髓损伤，重症肌无力等 压痛 反跳痛（1）腹壁压痛 压痛位置提示病变部位 见于脏器炎症 淤血 肿瘤破裂 扭转腹部常见压痛点胃炎和溃疡 十二指肠溃疡 胰腺炎或肿瘤胆囊 阑尾点压痛 反跳痛（2）小肠疾病 膀胱或子宫病变 回盲部炎症、结核 乙状结肠炎症或肿瘤 脾或结肠脾曲病变 肝或结肠肝曲病变 胰腺炎的腰部压痛点压痛压痛 反跳痛（反跳痛（3 3）压痛点不指示病变部位 急性阑尾炎的早期 压痛点上腹部或脐周 肺下叶炎症 季肋部压痛 胆囊病变 右腰部压痛 胰体胰尾部炎症 左腰部压痛 反跳痛 液波震颤腹壁反跳痛 是炎症波及壁层腹膜的征象腹膜刺激征 压痛 反跳痛 腹肌紧张液波震颤 当腹腔大量液体时
10、用手触及腹部感到的液体波动震颤见于腹水34升以上 三、 实验室检查粪便检查胃液分析幽门螺杆菌检测肝脏功能试验胰腺分泌功能测定小肠功能测定其他：腹水检查，肿瘤标志物等 四、 影像学检查X线和钡餐检查胃肠道内镜检查超声、CT和MRI检查其他检查：X线肝动脉和门静脉造影 第二节 常见重症疾病患者的 监测与护理一、 急性上消化道出血 上消化道出血是指十二指肠悬韧带以上的消化道，包括食管胃十二指肠胰腺胆道或胃空肠吻合术的空肠等病变引起的出血。 表现可为慢性隐性出血或急性显性出血。 急性上消化道出血主要表现包括呕血和（或）黑便，常常伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是最常见的临床急症之一，发病率及病死
11、率高。（一） 病因及危险因素消化性溃疡 最常见食管胃底静脉曲张破裂出血胃炎胃肿瘤其他：急性胃黏膜病变、食管贲门黏膜撕裂综合征、胆道出血等（二） 评估 上消化道出血患者一般病情危急，若有休克症状，应积极抢救，迅速补充液体，在监测生命体征的同时抓紧时间询问病史和进行必要的体格检查。1.既往病史与临床表现的评估 临床表现取决于出血量和速度，包括全身症状和胃肠道症状等。（1）胃肠道症状呕血、黑便。出血量50-70ml以上时，可发生黑便出血量250-300ml以上时，可发生呕血鲜红色棕褐色咖啡色当发生快速而大量的出血，加之肠蠕动过快，可发生便血，鲜红色、暗红色或紫红色，需与下消化道出血相鉴别发生呕血者必
12、然会出现黑便，而黑便者未必会发生呕血，从出血停止到黑便消失，需3-4天 （2）全身症状和体征&小量而缓慢的出血，一般无明显全身症状或仅有轻度头晕、乏力。&急性大量出血，可出现周围循环衰竭征象以及发热。 & 周围循环衰竭征象包括：心率加快、血压降低、脉压减小、晕厥、口干、尿量减少、冷汗、烦躁、面色苍白、皮肤湿冷等。 &短期内失血量超过总循环血量的1/3，可危及生命。（3）原发病症状和体征 原发病常常有其特征性的病史和临床表现，应仔细询问病史，对明确出血部位和出血病因极有帮助。注意询问上腹痛史，肝炎病史，血吸虫以及酗酒药物史等体检应特别注意肝、脾、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等2.辅助检查（1
13、）实验室检查： *血常规 *肝肾功 *凝血功能 *内镜检查 首选的诊断方法 *胃肠钡餐检查 *选择性腹腔动脉造影 * 放射性核素扫描 常用99Tc标记细胞 分级分级轻轻度度中度中度重度重度失血量占总血量10%-15%成人1500ml血压基本正常收缩压下降收缩压在10.6kPa以下脉搏正常100次/分钟左右120次/分钟；细弱或摸不清血红蛋白无变化7-10g/dl7g/dl临床表现一般不引起全身症状或仅头晕、乏力一时性眩晕、口渴、心悸、尿少、肤色苍白神志恍惚、四肢厥冷、少尿或无尿3、病情评估失血量和活动性出血是评估病情的重要方面。 （1）失血量的评估 见表 （2）活动性出血的判断 多位间歇性 临
14、床上下列表现，应认为有继续出血： 1.反复呕血或黑便次数增多或排出暗红以至鲜红色血便 2.周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降 3.红细胞计数血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高； 4.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 5.胃管内抽出有较多新鲜血； 6.伴有肠鸣音活跃，但该指征仅作参考，因胃肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃 变量 评 分 0 1 2 3 年龄(岁) 80 休克 无 休 克(SBP 心动过速(SBP 低血压(SBP 100mmHg,脉搏 100mmHg,脉搏 100b
15、pm) 100bpm) 100bpm) 伴发病 无 心力衰竭缺血性 肝衰竭肾衰 心脏病和任何主要 竭和癌肿播散 的伴发病 内镜诊断 Mallory-Weiss 综 所有其它诊断 上消化道恶性 合征,无病变,无显 疾病 著近期出血迹象 内镜下近期 无或有黑点 上消化道中有血 出血迹象 液,粘附血凝快, 可见血管出血或 喷血（三） 处理原则 基本处理原则为评估失血程度稳定血流动力学，有效补充液体，血制品，以防休克诊断出血原因制定和实施治疗方案 若患者出现血流动力学不稳定征候时，或仍然有持续性出血时，血红蛋白可能低于8g/dl，收缩压低于100mmHg，意识障碍，凝血酶原时间延长时需立即执行以下具体
16、措施：建立输液通道内镜治疗胃腔灌注血管加压素降低胃酸纠正低凝状态保暖三腔气囊压迫止血外科治疗（四）上消化道出血护理诊断/问题及措施 1.液 体不足 与急性循环血量丧失有关 （1）护理目标： 在诊断后12小时内，患者应有稳定的循环血量，动脉均压应维持70mmHg,心跳维持每分钟60-100次，微细静脉充盈时间0.5ml/每公斤体重/小时。 （2）护理措施有：迅速建立静脉通路，补充血容量抽血送血型与血交叉试验，准备输血在输血前，可先输入血浆代用品颈内静颈内静颈内静颈内静脉脉脉脉股静脉股静脉股静脉股静脉锁骨下静锁骨下静锁骨下静锁骨下静脉脉脉脉锁骨下静锁骨下静锁骨下静锁骨下静脉脉脉脉颈内静颈内静颈内静
17、颈内静脉脉脉脉股静脉股静脉股静脉股静脉在输血输液过程中应密切观察，避免过快，引起急性肺水肿或诱发再次出血，同时密切评估患者呼吸音，是否出现湿罗音，颈静脉怒张，周边肢体水肿等液体补充过量的情况门脉高压患者，输液多时有增加门脉压力而诱发再出血的可能，应予避免同时密切观察低血容量的生理指标,预防患者进入低血容量休克2. 心排血量减少 与长时间大量出血或血管加压素诱发的冠状血管收缩，降低前负荷和心机缺血有关（1）护理目标： 在患者治疗后24小时内，患者的心排血量需恢复正常，心电图显示正常窦性心率，动脉均压维持70mmHg （2）护理措施：a、密切观察患者的血气预防低血氧，如PaO255、血乳酸脱氢酶6
18、00、血糖10、WBC 15*10、BUN16、Ca 3 2、 PaO2 60）局部评分系统：该系统包括了胰腺和胰外病变，定量较为准确、简单、实用，最有代表性处理原则解痉镇痛维持水电解质平衡抗生素控制感染抑制胰酶分泌和抑制胰酶活性营养支持疗法中药治疗胰腺炎合并症治疗解痉镇痛可用如下药物：1、镇痛剂，如派替啶、曲马多和强痛定等，剧烈疼痛时可使用鸦片类止疼剂，可通过静脉PCA泵给与止痛药物。2、抗胆碱能剂，如阿托品和654-2等。3、非甾体类抗炎药，如消炎痛栓等。维持水电解质平衡应注意保持血容量，补充水和电解质。血容量不足和休克是急性胰腺炎早期死亡的主要原因之一，因此补充液体，维持水、电解质平衡是
19、治疗的首要措施。抗生素控制感染急性胰腺炎以化学性炎症为主，抗菌药物并非必要；但多数胰腺炎与胆道疾病有关，且重症患者常有胰腺坏死组织继发感染或邻近脏器功能失常合并感染，故多常规应用抗生素。抑制胰酶分泌和抑制胰酶活性1.禁食和胃肠减压：重症胰腺炎患者需禁食2周以上，同时应插鼻胃管进行持续胃肠减压。2.生长抑素：目前临床上常采用8肽生长抑素（如奥曲肽，善宁）或14肽生长抑素（如施他宁）治疗重症胰腺炎。3.抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂4.胰酶抑制剂：抑肽酶、加贝酯5.其他：如前列腺素族（包括PGE1 、PGE2及PGI2） 返回营养支持疗法轻症胰腺炎患者通常在4-6天可恢复低脂蛋白流食，
20、重症患者至少数周不能进食。因此必须根据患者的具体情况，补充相应的糖、蛋白质、脂肪、维生素和其他人体必须的营养素。中药治疗：采用的中药制剂主要有柴芍承气汤和丹参液胰腺炎合并症治疗处理MODS：可针对多个脏器功能障碍或衰竭的具体表现进行功能监测及对症治疗腹腔灌洗疗法：清除腹腔内渗出物和各种活性酶、血管活性物质、细菌和毒素外科手术治疗：根据具体病情考虑手术治疗护理体液不足：体液不足：与体液外渗到腹腔、组织坏死导致出血及液体摄取不足有关。疼痛：与胰酶对腹膜及周边组织的化学侵害有关。营养失调：低于机体需要量，与禁食、恶心、呕吐有关。有感染的危险：与胰腺酶破坏组织，导致组织坏死有关。组织完整性受损：与胰腺酶侵蚀肠道及周边组织，包括腹膜有关。焦虑：与疾病过程、疼痛、禁食、疾病预防不确定感有关。潜在并发症：与疾病过程、感染、低血容量、心、肺、肾及肠胃功能受损有关。
